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2019年04月19日
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 急性乙肝需要住院治療，超過90%的患者經(jīng)過合理治療能夠康復(fù)，少于10%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性肝炎；個(gè)別出現(xiàn)重型肝炎的患者，如果能夠恢復(fù)，大多數(shù)會(huì)遺留肝硬化，需要?？漆t(yī)生進(jìn)行長期或終生管理。慢性乙型肝炎多數(shù)來自新生兒期感染。先后經(jīng)歷“大三陽“、“小三陽”和“恢三陽”三個(gè)階段。其中，“大三陽”先是“健康攜帶”，具體時(shí)間因人而異，然后進(jìn)入“活動(dòng)性肝炎”，出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性肝炎活動(dòng)；“活動(dòng)性肝炎的”不良結(jié)局是，約50%左右的患者將出現(xiàn)肝硬化，約25%的患者發(fā)生肝臟失代償；“活動(dòng)性肝炎”的良性結(jié)局是，進(jìn)入“小三陽”階段。“小三陽”先是“靜止攜帶”，表現(xiàn)為肝炎活動(dòng)停止，受傷的肝臟得以修復(fù)，包括部分已發(fā)生肝硬化的患者，具體時(shí)間也因人而異，然后再次進(jìn)入“活動(dòng)性肝炎”，出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性肝炎活動(dòng)；再次“活動(dòng)性肝炎”的不良結(jié)局仍然是，約50%左右的患者將再次出現(xiàn)肝硬化，約25%的再次發(fā)生肝臟失代償；再次“活動(dòng)性肝炎”的良性結(jié)局是，慢性肝炎進(jìn)入“恢三陽”階段?！盎秩枴蓖ǔ１徽J(rèn)為乙肝已經(jīng)痊愈，其實(shí)不然，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)稱之為“臨床痊愈”。進(jìn)入“恢三陽”的患者，通常表現(xiàn)為持續(xù)性肝炎活動(dòng)停止，受傷的肝臟得到良好修復(fù)；但是，使用強(qiáng)效免疫抑制劑或大劑量糖皮質(zhì)激素或性甾體激素，可能導(dǎo)致肝炎活動(dòng)。無論“大三陽“或“小三陽”或“恢三陽”患者，如果已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化，可能導(dǎo)致持續(xù)存在或進(jìn)行性門靜脈高壓，并且每年有5%-10%的機(jī)會(huì)走向肝細(xì)胞癌；其不良結(jié)局是出現(xiàn)慢性肝臟失代償。肝臟失代償即肝臟的功能不能有效支持機(jī)體正常的生理活動(dòng)。無論肝硬化或肝細(xì)胞癌，均可導(dǎo)致肝臟失代償，屬于終末期肝病，是導(dǎo)致患者死亡的主要主要原因。肝臟相關(guān)不良事件指導(dǎo)致死亡的直接醫(yī)學(xué)事件。肝臟相關(guān)不良事件包括持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的腹水形成、自發(fā)性性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征等。通常認(rèn)為，“肝炎活動(dòng)”是導(dǎo)致肝臟不良事件的主要原因，但也須警惕，不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化也是導(dǎo)致肝臟不良事件的潛在因素。慢性乙型肝炎及其所致肝硬化的自然轉(zhuǎn)歸機(jī)制仍在探索之中。自覺接受?？漆t(yī)生管理是預(yù)防發(fā)生肝臟不良事件最基本的措施，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇合適的干預(yù)策略。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月27日5418
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝硬化不遙遠(yuǎn)：救治一位年輕病人引發(fā)的思考復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科教授尹有寬最近，筆者在臨床治療中遇到一個(gè)病人，感觸尤深。不禁要問：乙肝肝硬化真的離我們很遠(yuǎn)嗎？生活實(shí)例患者小張32歲，因突然大量吐血前來就醫(yī)。診斷后發(fā)現(xiàn)是乙肝肝硬化引起食道靜脈曲張破裂，導(dǎo)致大出血。于是，就為患者大量輸血，實(shí)行止血等搶救措施。經(jīng)過努力，生命才得以挽救。患者家人在痛心疾首的同時(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生想不通：患者才32歲，平時(shí)能吃能喝，并無不適，天天正常上班，怎么會(huì)發(fā)生肝硬化、大出血呢？筆者與患者進(jìn)行深入交流后得知：其母親在35歲時(shí)患慢性乙肝肝硬化、肝癌而去世。此次吐血癥狀出現(xiàn)之前，他也知道自己是乙肝病毒攜帶者。但是，由于沒有不適，就沒有進(jìn)行關(guān)于乙肝方面的任何相關(guān)檢查。僅僅參加了單位體檢，但體檢從沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。醫(yī)生感言數(shù)十年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乙肝病人如果不經(jīng)過抗病毒治療，病情將不斷遷移演變：可由慢性乙肝發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌。近來研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎絕大多數(shù)是乙肝病毒所致。根據(jù)小張母親因慢性乙肝、肝硬化、肝癌去世這一情況，可推斷其母親患了慢性乙肝，因無癥狀而未每年定期進(jìn)行數(shù)次必要的檢查，最終因肝癌晚期而去世。小張可能是通過母嬰傳播而在出生時(shí)就感染了乙肝病毒，成為一名慢性乙肝病人。這些事實(shí)引人深思：明知自己是乙肝病毒感染者，為什么不去?？崎T診定期檢查隨訪呢？明知自己母親因肝癌而去世，自己同樣是乙肝病毒感染者，為什么不多幾分警惕呢？究其原因，一部分慢性乙肝病人癥狀不明顯，或僅有輕度疲勞等癥狀。這類輕微的癥狀往往被病人忽視——誤以為是由于作息不規(guī)律或反復(fù)加班所致，或以為是“感冒”。而且，小張缺乏必要的乙肝方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒有對(duì)自己的健康給予足夠重視。比如，他根本不知道乙肝病毒攜帶者需要每年數(shù)次定期檢查乙肝病毒相關(guān)項(xiàng)目的常識(shí)，未能防患于未然。10大因素增加肝硬化風(fēng)險(xiǎn)一般地說，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治療，有25%的人病情會(huì)轉(zhuǎn)為肝硬化。根據(jù)多年研究，慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化取決于以下幾個(gè)因素：①遺傳免疫因素。與其他慢性乙肝、肝硬化或肝癌病人具有血親關(guān)系；②慢性乙肝反復(fù)發(fā)作；③高病毒載量而不做ALT檢查；④40歲后仍為乙肝大三陽；⑤男性；⑥酗酒；⑦同時(shí)感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒；⑧由于胡亂診治等原因?qū)е碌乃幬镄愿螕p害；⑨有不良生活習(xí)慣，工作勞累，作息不規(guī)律；⑩有心理障礙，如疑神疑鬼、坐臥不寧等。慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化是一個(gè)漫長的過程，往往需要數(shù)十年以上時(shí)間，故肝硬化的發(fā)生多在40歲以后。但遺憾的是，現(xiàn)實(shí)中不少年輕人也在不知不覺中由慢性乙肝發(fā)展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序漸進(jìn)的緩慢過程，也就是不知不覺就發(fā)展到了肝硬化階段。但是，也有短期內(nèi)形成的肝硬化。例如，一次嚴(yán)重肝炎發(fā)作過程后，可以在短期內(nèi)導(dǎo)致大量肝細(xì)胞炎癥壞死而發(fā)生肝硬化。乙肝病毒感染者常用檢查項(xiàng)目HBV DNA乙肝病毒DNA（基因）ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AFP甲胎蛋白超聲顯像檢查肝組織學(xué)檢查乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物其他必要的相關(guān)檢查預(yù)防關(guān)鍵：常檢查，抗病毒慢性乙肝的治療關(guān)鍵是抗病毒治療。抗病毒治療不但可以抑制病毒復(fù)制，而且可以改善肝纖維化和肝硬化的狀況、甚至可以逆轉(zhuǎn)肝硬化。由于慢性乙肝發(fā)病的隱匿性，因而我國制定的《慢性乙型肝炎防治指南》要求乙肝病毒感染者每年定期數(shù)次檢查：①持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行一次HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。②ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個(gè)月檢測一次HBV DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行一次AFP和超聲顯像檢查；必要時(shí)應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。③一旦HBV DNA陽性，同時(shí)ALT達(dá)正常值上限2倍，就必須進(jìn)行抗病毒治療。④對(duì)于年齡40歲以上、肝纖維化嚴(yán)重者或有脾大等病情進(jìn)行性發(fā)展者，ALT異常就應(yīng)該接受抗病毒治療。特別提醒預(yù)防肝硬化的關(guān)鍵是：乙肝病毒感染者每年要定期去做數(shù)次檢查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更應(yīng)該重視。一旦檢查發(fā)現(xiàn)符合抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)積極接受抗病毒治療。2013年06月22日21208
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余海波主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 1、注意休息：乙肝大三陽患者可工作，但不可勞累。勞累過度，影響機(jī)體的免疫功能，易造成病情復(fù)發(fā)或者加重。2、適度鍛煉：適當(dāng)做一些有氧運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、散步、爬山、游泳、呼吸操等，可以保持身體硬朗，正氣充足，對(duì)提高身體免疫力，提高治療效果是有好處的。河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科于靜3、飲食起居：戒酒。辛辣，油膩食物不宜多吃，不可貪睡，也不可熬夜，保持起居規(guī)律。加工食品很多含有防腐劑，應(yīng)少吃或不吃，多食用水果蔬菜，可以增加維生素的攝入，對(duì)機(jī)體是有利的。4、定期檢查：乙肝大三陽、小三陽都應(yīng)定期檢查肝功能等，且應(yīng)定期看醫(yī)生。化驗(yàn)結(jié)果有時(shí)并不能完全代表目前的病情，醫(yī)生親自檢查和建議非常重要，一些早期肝硬化或肝纖維化的患者，生化檢查往往查不出有什么變化，而醫(yī)生的望診會(huì)給以你提示。5、減少藥物的傷害：乙肝大三陽、小三陽患者都不可亂服藥，各種藥物盡量在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下服藥，服藥前仔細(xì)閱讀說明書。以防止和減少藥物性肝損害的發(fā)生。6、保持心情舒暢：保持心情舒暢，對(duì)肝臟疏泄和機(jī)體免疫力的影響是非常明顯的，一些心情爽朗的人有些疾病往往不治而愈，而另一些心情抑郁，整天愁眉苦臉的人，往往久治不愈。我們不能單單指望奇跡的發(fā)生，但是奇跡的發(fā)生與心態(tài)成正比。希望各位乙肝大三陽患者保持良好心態(tài)，做好日常保養(yǎng)，以便能夠按時(shí)停藥。2012年09月22日15997
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毛惠國副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 肝病患者的日常保健除了飲食營養(yǎng)之外,體育鍛煉也很重要。體育鍛煉可以強(qiáng)健筋骨，增強(qiáng)內(nèi)臟的功能，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)抗病能力。乙型肝炎是一種病毒感染造成的傳染病，急性乙肝肝炎進(jìn)展為慢性肝炎是由于機(jī)體免疫功能不強(qiáng)或免疫缺陷造成的，通過體育鍛煉增強(qiáng)機(jī)體的免疫力以后，有助于對(duì)病毒產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，減少其復(fù)制，甚至有可能將其全部清除。因此乙肝病人參加體育鍛煉是十分有意義的。 乙肝病人在進(jìn)行體育鍛煉時(shí)要制定合理的計(jì)劃，量力而行，循序漸進(jìn)。初始運(yùn)動(dòng)量要小，在可耐受的情況下逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，達(dá)到一定程度即適可而止，一般以不感覺疲勞為準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)方式可因年齡而異，年輕人的運(yùn)動(dòng)方式可以是跑步、打羽毛球、乒乓球等，老年人則可以走路、慢跑、打太極拳等。體育鍛煉貴在堅(jiān)持。 需要注意的是,運(yùn)動(dòng)前要考慮身體的狀況，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃,千萬不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。如果患者肝功能異常，則應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)，如癥狀較重就要多休息，但完全臥床休息也未必有益于疾病恢復(fù)，應(yīng)勞逸結(jié)合，在身體條件允許的情況下適當(dāng)活動(dòng)。這樣既可鍛煉身體,又可以促進(jìn)消化功能，還可以振奮精神,并轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，對(duì)康復(fù)當(dāng)然更為有利。當(dāng)然，病情嚴(yán)重時(shí)最好臥床休息，這樣可以增加肝臟血流量，為肝臟帶去更多的氧氣和營養(yǎng)，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。 對(duì)于乙肝患者這樣的慢性病人來說，應(yīng)盡量避免重體力勞動(dòng)、過量運(yùn)動(dòng)和熬夜這些傷肝的行為。同時(shí)應(yīng)有戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。這年頭不是流行“痛并快樂著”嗎？多參加一些專家講座，病友聯(lián)誼或其他社交活動(dòng)可以結(jié)識(shí)更多的戰(zhàn)友，這些戰(zhàn)友可能會(huì)成為你的知心朋友或者運(yùn)動(dòng)伙伴。有了更多的戰(zhàn)友參與，這樣運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目選擇會(huì)更加豐富，而且可以加入一些音樂和舞蹈等互動(dòng)和娛樂元素來增加運(yùn)動(dòng)中的樂趣。肝友們，請記住 ，你們不是孤獨(dú)的。2012年03月26日11354
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孫鳳霞主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 有些乙肝病毒攜帶者經(jīng)常會(huì)問：“我的病毒載量很高，醫(yī)生又說暫時(shí)不進(jìn)行治療，病毒定量越來越高會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？” 乙肝病毒攜帶者處于免疫耐受狀態(tài)，這個(gè)階段進(jìn)行治療，效果往往不滿意，甚至得不償失，所以不建議進(jìn)行治療。乙肝病毒攜帶者的病毒定量是和機(jī)體的免疫狀態(tài)處于一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)。病毒載量一般是相對(duì)穩(wěn)定的，不會(huì)無限制地升高。乙肝病毒攜帶階段是患者一生中病毒載量相對(duì)比較高的階段，以后如果出現(xiàn)肝功異常（也就是進(jìn)入活動(dòng)型肝炎階段）意味著機(jī)體進(jìn)入免疫清除階段，這時(shí)候病毒載量會(huì)逐漸下降而不是升高。所以乙肝病毒攜帶者完全不必要擔(dān)心不進(jìn)行治療病毒載量會(huì)越來越高。2012年02月26日7354
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傅曉晴主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 肝病傳染病傳染科 休息，對(duì)乙肝患者來講，是非常重要的，其價(jià)值甚至超過藥物治療。對(duì)于乙肝發(fā)病期，這毋庸置疑。不管是輕的重的，休息都是第一步的治療，有利于疾病恢復(fù)。高黃疸患者，我們要求絕對(duì)臥床休息，減少能量消耗。對(duì)于穩(wěn)定期的患者，休息也是必須的?？梢哉Ｉ习?，但一定要注意作息時(shí)間，規(guī)律生活，不熬夜、不疲勞、不喝酒、不做劇烈運(yùn)動(dòng)。養(yǎng)成午休習(xí)慣。對(duì)肝病來講，怎樣的休息才算是真正的休息？首先，臥床休息，平臥，這是對(duì)肝臟最有利的休息方式。在平臥時(shí)，肝臟的血流是最充分的，經(jīng)常保持這樣的姿勢休息，能讓肝臟得到最多的氧供，保持最佳狀態(tài)。其次，充分的放松，避免體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)。肝臟是人體的化工廠，所有能量都要通過肝臟代謝而產(chǎn)生。肝臟炎癥壞死時(shí)，能量的產(chǎn)生往往不足以滿足人體的需要，所以人體會(huì)感覺乏力、倦怠。對(duì)于發(fā)病期和恢復(fù)期的患者，一定要減少活動(dòng)，養(yǎng)精蓄銳以確保病情恢復(fù)。最后，飲食要清淡，少量多餐。這也算是讓肝臟休息的一個(gè)措施。食物經(jīng)胃腸道吸收后，都要到肝臟進(jìn)行代謝、轉(zhuǎn)化、合成，所以進(jìn)食過多或者油膩，都會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)；但是如果進(jìn)食太少，又可加重能量的不足。所以一般進(jìn)食7分飽，增加進(jìn)食次數(shù)，以淀粉類、新鮮蔬菜、水果為主，適當(dāng)添加易消化的蛋白質(zhì)如豆制品、蛋、瘦肉、魚類。很多時(shí)候，乙肝發(fā)病和進(jìn)展，都與休息不好有關(guān)。所以，乙肝的朋友們，請一定要注意科學(xué)的休息。2011年12月31日12323
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 在慢性乙型肝炎的治療中以抗病毒最為關(guān)鍵，目前抗病毒藥物主要有兩大類,一類是需要肌肉注射(或皮下注射)的干擾素,另一類是口服的核苷類藥物。兩者均能有效的抑制病毒復(fù)制，但由于干擾素?cái)y帶和使用不方便以及其副作用的限制，許多患者選用的抗病毒藥是核苷類藥物。目前在我國上市的核苷類藥物包括恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯和拉米夫定等,這類藥物最大的優(yōu)點(diǎn)是服用方便，沒有明顯的毒副作用，但由此也增加了患者用藥的隨意性。所以，核苷類藥物的治療管理要比干擾素更加嚴(yán)格，患者用藥過程應(yīng)注意以下問題。1.不可貿(mào)然停藥 核苷類藥物需長期使用,療程不確定,一般來說,“大三陽”患者轉(zhuǎn)成“小三陽”、HBV DNA轉(zhuǎn)陰后仍需鞏固治療6-12個(gè)月方可停藥；而治療前原本就是“小三陽”的患者至少需治療2-3年。“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”是一個(gè)漫長的過程，少則2-3年，多則4-5年，患者在用藥前要有充分的思想準(zhǔn)備。貿(mào)然停藥不僅有引起肝炎復(fù)發(fā)的可能，更重要的是復(fù)發(fā)后病情會(huì)加重，治療會(huì)更棘手。如果確實(shí)因特殊原因?qū)е轮委熾y以為續(xù)者，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下停藥，停藥后必須密切觀察，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。有腹水和黃疸的肝硬化患者需終身服藥。 2．一定要按時(shí)服藥 按時(shí)服藥的目的是為了保持穩(wěn)定的血藥濃度，以便于最大程度地抑制病毒復(fù)制。所有核苷類藥物的劑量都是每天只服用一片，建議患者空腹服用以利于藥物吸收，并且最好固定服藥時(shí)間，比如每天晚上8-9點(diǎn)鐘。為了避免遺忘，可設(shè)定手機(jī)鈴聲提醒。有些患者對(duì)按時(shí)服藥的重要性認(rèn)識(shí)不夠，常常漏服或不按點(diǎn)服藥，這樣三天打魚兩天曬網(wǎng)對(duì)疾病的康復(fù)是不利的,其最終結(jié)果是，HBV DNA遲遲不能轉(zhuǎn)陰，肝功反復(fù)異常，并會(huì)逐漸誘導(dǎo)病毒產(chǎn)生耐藥。3.不要隨意換藥 各種核苷類藥物有各自不同特點(diǎn),在治療中不要隨意換藥,隨意換藥的結(jié)局同樣是容易誘導(dǎo)病毒耐藥。若確實(shí)需要換藥必須有?？漆t(yī)生指導(dǎo)。如果病毒沒有產(chǎn)生耐藥，強(qiáng)效的恩替卡韋、替比夫定和拉米夫定可以互換，作用較弱的阿德福韋酯也可以直接換成任一種強(qiáng)效的抗病毒藥；但若想將強(qiáng)效的核苷類藥物換成阿德福韋酯，則必須兩藥同時(shí)服用3個(gè)月以后才能撤除前一種藥，否則可能出現(xiàn)病毒反彈，肝炎發(fā)作。4.做到定期復(fù)查 在用藥過程中一定要定期復(fù)查，一方面是了解病情及療效，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。拉米夫定和替比夫定可能會(huì)引起骨骼肌肉系統(tǒng)的損害，臨床上表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)酸痛，肌無力等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解，化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)血清肌酸激酶升高。單純血清肌酸激酶升高而無肌肉酸痛等癥狀者，可繼續(xù)服藥，并注意休息,減少運(yùn)動(dòng)量；肌酸激酶顯著升高或有明顯癥狀者則應(yīng)換用其它核苷類藥物（比如恩替卡韋）。長期服用阿德福韋酯對(duì)腎功能可能有一定影響，所以服用阿德福韋酯的患者還應(yīng)定期檢查腎功能和尿常規(guī)，若出現(xiàn)腎功能明顯異常則可能需要減量或換用別的核苷類藥物。5．育齡期乙肝夫婦抗病毒問題 大多數(shù)抗病毒藥都有生殖毒性，有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形，所以在抗病毒治療期間是不允許生育的。對(duì)有生育要求的育齡期乙肝夫婦來說，治療方面有以下選擇:①暫行保肝治療，待生育后再系統(tǒng)抗病毒治療；②若保肝效果不好，選擇療程相對(duì)較短的干擾素抗病毒治療，待療程結(jié)束并且停藥半年后再考慮生育；③選擇生殖毒性小或無生殖毒性的抗病毒藥（如替比夫定），在懷孕三月后使用更為安全；④暫不考慮生育，先行系統(tǒng)抗病毒治療，待達(dá)到治療目的后再生育。2011年12月18日5114
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劉成海主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 肝病科 近日查房時(shí)，遇一中年男性患者訴說自己的苦惱。他2005年檢查發(fā)現(xiàn)慢性乙肝（HBeAg陰性）、病毒復(fù)制（HBV DNA 104-105/ml左右）、影像學(xué)檢查等提示有肝纖維化。于是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院用核苷類藥物抗病毒治療，并結(jié)合保肝治療。出院后一致堅(jiān)持抗病毒治療，而且HBV DAN一直在檢測下限（陰性）。但是，近年來，患者病情仍有發(fā)展，出現(xiàn)肝功能白蛋白低下、肝硬化腹水、食管胃底靜脈曲張、并出現(xiàn)乙肝相關(guān)性腎炎等。到我科住院后，床位醫(yī)生考慮有無HBV病毒變異與耐藥，十分認(rèn)真的不同方法復(fù)查了乙肝病毒復(fù)制情況，結(jié)果HBV DNA低于最靈敏的檢查范圍--10 IU/ml 以下，沒有病毒復(fù)制與變異?；颊呒{悶的是：我一直堅(jiān)持抗病毒，而且檢查也都是陰性，說明抗病毒治療效果不錯(cuò)，為什么病情還在反復(fù)與發(fā)展？毫無疑問，抗病毒病因治療是慢乙肝治療的基石，有效的抑制病毒復(fù)制可明顯改善慢乙肝患者的肝纖維化程度，部分患者可出現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。近年國際上多中心研究表明，拉米夫定（Lamivudine, LVD）、阿德福韋酯（Adefovir Dipivoxil, ADV）、替比夫定（Telbivudine, LdT）和恩替卡韋（entecavir, ETV）治療48周后的Ishak纖維化評(píng)分改善（下降≥1 分）患者的比例可分別為35%-38%[ NEJM, 1998, 339:61-68.]、34%-35%[Gastroenterology. 2006, 131(6):1743-1751.]、41%-48% [替比夫定007GLOBE研究]、和35%-39% [恩替卡韋022, 027, 026研究]。但是，我們可以看到，仍然有相當(dāng)比例的患者肝纖維化沒有得到逆轉(zhuǎn)。可能原因是有效抗病毒患者的體內(nèi)HBV并非完全被清除，依然有少量病毒與cccDNA 存在，依然殘存炎癥和纖維化，可繼續(xù)激活肝星狀細(xì)胞，導(dǎo)致纖維化的進(jìn)一步發(fā)展。慢乙肝肝纖維化的程度并不與病毒復(fù)制水平完全平行，而HBV感染導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能異常、肝細(xì)胞損傷與肝星狀細(xì)胞自活化等在肝纖維化病理發(fā)生起重要作用。而抗病毒治療無效的患者，由于病毒與炎癥持續(xù)存在，更易發(fā)生肝纖維化，繼而向肝硬化、肝癌方向發(fā)展。此外，無抗病毒指征患者，血清HBV DNA陰性、非活動(dòng)性的HBsAg攜帶者，肝纖維化仍在進(jìn)行，也可存在較嚴(yán)重纖維化。因此，對(duì)于慢乙肝，抗病毒是必須的，但是并非病毒一旦陰性就可萬事大吉，仍然需要抗肝纖維化等綜合治療，以延緩或阻止病情向肝硬化的發(fā)展。近年來國際上慢乙肝的抗肝炎病毒治療取得了長足進(jìn)步與肯定療效，越來越多的核苷類與干擾素制劑抗病毒藥物被批準(zhǔn)上市，隨之廣泛的強(qiáng)力宣教，使得當(dāng)下對(duì)于慢性乙型肝炎治療，無論國內(nèi)還是國外，抗病毒治療都是主流強(qiáng)音。對(duì)此現(xiàn)象，2007年的寧波全國中西醫(yī)結(jié)合肝病會(huì)議上，我國現(xiàn)代肝臟病學(xué)的奠基者—王寶恩教授曾經(jīng)提出：許多同志把注意力集中到抗病毒治療上，對(duì)此不少同志的理解與認(rèn)識(shí)是：認(rèn)為對(duì)于慢性乙型肝炎患者抗病毒是基礎(chǔ)、主要的、或者說是唯一的治療，而包括抗纖維化的其他綜合治療可有可無。在這種情況下抗肝纖維化治療還有必要嗎？他通過分析當(dāng)時(shí)國內(nèi)外大量數(shù)據(jù)，提出“對(duì)于慢乙肝患者抗病毒等病因治療是必要的，而抗肝纖維化則是必需的”的著名論點(diǎn)。但是，由于肝纖維化檢測的困難性、抗肝纖維化藥物研發(fā)緩慢性，以及國內(nèi)僅有2個(gè)抗肝纖維化中藥產(chǎn)品的臨床證據(jù)資料不是太多，對(duì)慢乙肝的抗肝纖維化等治療重視依然不夠。4年過去了，我們?nèi)匀环浅Ｐ枰販赝鯇毝鹘淌谥v話精神，重視慢乙肝患者的合理綜合治療。2011年07月10日6950
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