硬腦膜外血腫

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。急救措施對于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為無論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。

今天是10月19日，我收到我指導(dǎo)治療的一個青少年患者的隨訪CT，她的硬膜外血腫幾乎已經(jīng)消失了。10月1日?小美女17歲，10月1日國慶節(jié)夜間，她行走在街道上被汽車撞倒，當時有意識障礙和惡心嘔吐，但很快蘇醒，持續(xù)頭痛惡心。第一時間她被送到某地級市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，頭CT檢查見右側(cè)顳窩急性硬膜外血腫。管理她的年輕神經(jīng)外科主治醫(yī)師十分關(guān)切這個不幸的女孩。他深知硬膜外血腫進展迅速，多數(shù)會發(fā)展成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝前兆。因此，他一方面安撫患者及其家屬，一方面讓做好手術(shù)前準備，隨時準備急診手術(shù)，并給予該患者間斷復(fù)查頭CT，以免血腫增大而未被察覺。10月2日?10月2日我看到患者資料，此時患者完全清醒，但仍有頭痛。主治醫(yī)生給我展示她在不到12小時內(nèi)的三次頭CT復(fù)查結(jié)果，顯示右側(cè)顳葉血腫大約有10ml左右，并無局部骨折（見圖，從上到下的前三行），基本穩(wěn)定了。我獲悉家屬的意愿是“先保守治療，如果一旦血腫增大再手術(shù)”后，為孩子開具了他汀加激素的治療方案。囑咐他們治療1周和2周左右分別復(fù)查1次CT。?眾所周知，急性硬膜外血腫是神經(jīng)外科最兇險的急癥之一，大多數(shù)患者的血腫可在24小時內(nèi)迅速增加，嚴重者可導(dǎo)致腦疝，因此，教科書中對于該病的治療，一直強調(diào)手術(shù)清除血腫。但是，機緣巧合，由于血腫不大且癥狀穩(wěn)定、家長不愿意做手術(shù)等原因，加上家屬從各個渠道獲悉我善于治療血腫（我只是善于治療慢性硬膜下血腫，但老百姓分不清什么血腫，以訛傳訛，大家都以為我也擅長其他各類腦血腫治療）。在此之前，我已經(jīng)先后治療了5例小兒慢性硬膜外血腫，全部是非手術(shù)治療成功。他們之所以沒有首選手術(shù)而是選擇藥物治療，從醫(yī)生的角度，是因為他們均清醒，沒有發(fā)生急性持續(xù)性昏迷，他們的硬膜外血腫量介于可手術(shù)和不手術(shù)之間，還有時間等待我的治療發(fā)揮作用；而從家屬的角度考慮，則因為家屬看孩子還清醒，舍不得孩子受苦，不愿意孩子接受手術(shù)。?讓我印象深刻的是，2009年治療的第一例7歲女孩，是我們自己職工的孩子，當時還沒有發(fā)明他汀加激素治療，只是給予她頭痛醫(yī)痛的對癥治療。雖然她最后成功治愈，如今已是大學(xué)生，但她的完全康復(fù)，是花了不少時間的。而其他4例后來接受我治療的患者，則全部使用了他汀加激素治療，全部都在短時間內(nèi)見證血腫的快速吸收。只是當時一心想治好患者，沒有顧得上收集材料，他們又多數(shù)是外地的，當我想起來要發(fā)表病案供大家參考時，才發(fā)現(xiàn)資料不齊全、發(fā)表困難。其中，我去年10月份曾經(jīng)在微信朋友圈介紹過的因斜坡急性硬膜外血腫導(dǎo)致雙眼外展不能的8歲女童，是在20天左右就達到了血腫基本吸收，她的雙眼內(nèi)收則是在35天左右基本恢復(fù)。10月10日?而這個美女青少年患者，則是處于治療8天左右，幾乎沒有癥狀和體征，雖然此時的CT影像顯示血腫還沒有吸收，甚至因血腫消散，顯得體積有所“增大”（見圖，從上到下的第四行）。10月19日?今天是她接受我的治療方案的第17天，血腫就已經(jīng)幾乎完全消失，血化驗基本沒有異常，她也基本上恢復(fù)了正常（圖中最后一行）。?我的博士生在我指導(dǎo)下，檢索到世界范圍內(nèi)關(guān)于急性硬膜外血腫非手術(shù)治療的幾十篇報道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不知道還有藥物可以促進血腫吸收的前提下，與我們患兒血腫體積大小相似的這些病例，從發(fā)病到血腫吸收的時間約為40~80天，而他汀加激素促進血腫完全吸收時間，則不到他們平均治療時間的一半。當然，我治療的患者數(shù)量還很有限，還不足以說明這個方法就是可適用的標準治療。但是，對于不幸外傷，得了急性硬膜外血腫，又因種種原因不能手術(shù)或者無需手術(shù)的患兒，我的方法可能可以供大家參考采用。??急性硬膜外血腫跟慢性硬膜下血腫不同，它發(fā)病急驟而兇險，絕對是要把手術(shù)治療放在第一位。我今天介紹的經(jīng)驗，只適合特殊的不能手術(shù)和無需手術(shù)的急性硬膜外血腫患者，如手術(shù)風(fēng)險巨大還難以把控并發(fā)癥的血腫（急性斜坡硬膜外血腫），如凝血機制障礙的患者，如血腫體積小而穩(wěn)定暫時沒有威脅到生命、允許觀察的患者，如因種種原因錯過了手術(shù)時機、血腫又遲遲不吸收的患者……在沒有更好的可選擇療法時，不妨參照一下天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的個案經(jīng)驗。個案，有時管用。但切記，治療急性顱內(nèi)血腫，必須有神經(jīng)外科醫(yī)生做安全保障。

分類慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時并發(fā)其他類型血腫。多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因為意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。診斷及鑒別診斷診斷幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故臨床觀察非常重要。著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫時，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫的存在；當病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)：血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號與腦實質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。鑒別診斷需要和以下疾病鑒別1.硬膜下血腫：硬膜下血腫與硬膜外血腫的病因類似，多是外傷致顱骨骨折后板障或者腦膜血管破裂引起，部位是腦膜與顱骨的間隙之間，但不同的是CT表現(xiàn)為范圍較寬的新月形高密度影，可以跨顱縫。2.大腦半球占位病變：如腦內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜外血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。蛛網(wǎng)膜下腔血腫：蛛網(wǎng)膜下腔血腫也是顱內(nèi)占位的常見原因，可以顱壓增高、意識障礙等表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔血腫可分為外傷性的和自發(fā)性兩類：外傷性的可合并硬膜外出血；自發(fā)性的常以劇烈、爆炸樣頭痛起病，其病因多為顱內(nèi)血管畸形或動脈瘤破裂所致。急救措施對于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。這種操作簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。[1]治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為無論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量預(yù)后對于無其他嚴重并發(fā)癥、原發(fā)腦損傷輕者,及時手術(shù),預(yù)后多數(shù)良好。死亡率介于5%～25%之間,不同地區(qū)或單位懸殊較大。急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)，在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率較高。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零。合并有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷患者的死亡率是無并發(fā)癥的4倍。均提示預(yù)后不良。實際上,硬膜外血腫病人死亡的主要原因并非血腫本身,原發(fā)腦損傷的程度和腦疝形成后引起的腦干的繼發(fā)性損傷才是導(dǎo)致病人預(yù)后不佳的主要因素。此外,高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)時間的延誤、嚴重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高均提示預(yù)后不良。護理術(shù)前護理嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房內(nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。術(shù)后護理⑴臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。⑵病情觀察：定時觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。⑶呼吸道護理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒啵０l(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增多！

隨著社會迅猛發(fā)展，汽車數(shù)量的不斷增加引起的車禍傷，兒童娛樂設(shè)施的多樣化加上兒童好動的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見，但小兒硬膜外血腫病情轉(zhuǎn)變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至?xí)＜吧?。且由于兒童神?jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時，家長一定要提高警惕，并在平時教育小兒，受傷一定要告知家長，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內(nèi)看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅韌的雙層膜，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅韌，稱為腦膜層，主要作用是為了保護我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動脈最多見，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險的常為急性動脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內(nèi)部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內(nèi)壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會出現(xiàn)無力甚至癱瘓、失語的癥狀。另外患者還會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內(nèi)壓進一步增高還會伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無力等，有條件可測量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢問是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來醫(yī)生詢問病史時提供參考，后續(xù)醫(yī)院會通過進行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學(xué)檢查來評估患兒疾病的嚴重程度，了解患兒顱內(nèi)情況，從而進一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術(shù)嗎？家長比較關(guān)注的點還有：醫(yī)生，這個病不做手術(shù)行不行，手術(shù)效果好不好，會不會留后遺癥。對此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來看，由于初起患兒意識障礙不典型，易漏診，病情加重時瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應(yīng)該引起家長及醫(yī)生注意。患兒病情轉(zhuǎn)變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉(zhuǎn)為陽性，24h內(nèi)應(yīng)隨時復(fù)查，高度懷疑者可在2～6h復(fù)查CT；(2)初期手術(shù)醫(yī)治是最有效的方式，一經(jīng)確診，當即手術(shù)，初期解除占位和壓迫效應(yīng)，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時期，不適宜行顱骨修補，長期顱骨缺損會給兒童造成龐大的心理、生理負面阻礙，因此應(yīng)盡可能保留骨瓣，不宜過量地進行去骨瓣減壓，對有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當呼吸道不順暢時，可考慮先行氣管切開、輔助呼吸，再行手術(shù)醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時能夠適當放寬手術(shù)指征，關(guān)于起病急、出血量接近或達到常規(guī)手術(shù)指征者都應(yīng)踴躍手術(shù)。(5)小兒硬膜外血腫的預(yù)后多數(shù)較好，因為患兒年齡小,腦組織尚處于發(fā)育時期,恢復(fù)能力強。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關(guān)鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對兒童的致殘、致死。家長醫(yī)生攜起手來，讓兒童更好地健康成長！

這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來源不同，硬膜外血腫出血來源于硬腦膜中動脈，而硬膜下血腫，出血來源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。

硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，兒童少見。其CT特點為在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭邊形，可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變處腦室受壓，變形和移位。硬腦膜下血腫是發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的血腫，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，好發(fā)于額部，顳部以及腦底部。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，也可見同樣的占位效應(yīng)。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

腦外傷后從清醒到昏迷，悲劇一幕一幕重演，家屬不可掉以輕心董月青主任的昏迷促醒中心受到腦外傷后頭腦清醒，用不用去醫(yī)院觀察治療？在我們昏迷促醒中心碰到了太多這樣的例子，本可以避免的悲劇，卻一幕幕重復(fù)上演，有必要提醒廣大家屬，本來是一種治療后預(yù)后非常好的疾病，可能會恢復(fù)到正常，但最終不理解疾病的本身，疏忽，終成“植物人”。這些病人的特點是頭部摔傷或被打擊后，都是短暫昏迷或清醒的，自己行走，打電話報警，一點事都沒有，怎么后來就昏迷了呢？而且后來即使手術(shù)了也沒有清醒過來，成立植物人，這是為什么呢？ 其實這是我們神經(jīng)科一種常見的腦出血，我形容它是“狡猾的”腦外傷出血，被稱為“硬膜外出血”因為它一開始，病人看似沒事，極具迷惑性，而隨著時間的推移，暗含著很大的危險。在這里勸告廣大家屬，頭部外傷切不可掉以輕心。圖1：硬膜外血腫的元兇，腦膜中動脈。血腫在大腦外面而不是在里面。下面我們追查硬膜外出血的元兇，看看的真實面目。這種出血其實叫“硬膜外血腫”以額顳部最為常見，這個部位就是我們說的“太陽穴”，這個地方的骨頭很薄，而且有大的血管，易骨折所撕破血管。受到外傷后，骨折，血管被撕裂，因為大腦受傷較輕，可以清醒或短暫昏迷，然后又清醒，當家屬認為沒事，病人回家休息后，進一步出血，形成大的血腫，壓迫腦組織導(dǎo)致昏迷。圖 2：按道理說清除了血腫人就該醒了，但是為什么會昏迷幾個月甚至一年未醒呢？就是家屬就醫(yī)不及時，出血壓迫大腦時間太長了，所以清醒不過來。有下面這些情況者最好到醫(yī)院就診：（1）意識喪失 （2）惡心、嘔吐 （3）視物模糊 （4）劇烈頭痛最后建議大家，如果病人頭部受到外傷后，最好建議去醫(yī)院進行觀察24-48小時，病人病癥無進展，復(fù)查頭顱，由醫(yī)生決定是否出院。