-
鄭捷主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 皮膚科 硬皮病硬皮病是以皮膚硬化或伴有多器官纖維化為特征的結締組織疾病，經歷皮膚水腫、硬化和萎縮三個階段。該病分為局限性和系統(tǒng)性，前者只累及皮膚，出現(xiàn)局部皮膚的硬化；后者多見，又分為肢端型和彌漫型，“肢端型”的硬化始于四肢，“彌漫型”的硬化始于軀干，并可出現(xiàn)惡性高血壓。系統(tǒng)性硬皮病都有皮膚外器官的累及，根據(jù)發(fā)生率和嚴重程度依次為肺、心、消化道、外分泌腺、腎、骨髓和關節(jié)等。雷諾現(xiàn)象（雙手遇冷后變白、發(fā)紫）是系統(tǒng)性硬皮病的特征，幾乎發(fā)生于所有患者。還有一種特殊類型即CREST綜合征，表現(xiàn)為皮膚鈣沉著、雷諾現(xiàn)象、食道蠕動異常、指或趾硬化和毛細血管擴張。該病嚴重影響患者生活質量并危及生命。該病中的多數(shù)病程冗長，只有少數(shù)在短期內死亡，因此必須有長期與疾病斗爭的準備。由于該病病因不明，目前國際上未有統(tǒng)一、有效地治療方案，但瑞金醫(yī)院皮膚科經過長期臨床實踐，總結出一套行之有效的治療方法。系統(tǒng)性硬皮病患者在入院后必須進行“系統(tǒng)評價”，即了解各器官狀況。主要的治療方法如下：一．針對皮膚的治療早期治療是關鍵。大功率UVA1照射對各型皮膚硬化有效，特別是局限性，堅持照射3~6個月，可以痊愈。系統(tǒng)性必須輔以藥物治療，常用的有潑尼松約20mg/日和劑量逐漸遞加的青霉胺，長期服用白芍總苷以及積雪苷片、酮替芬等。二．針對各種癥狀和器官損害的治療 1.雷諾現(xiàn)象 保暖、戒煙至關重要。靜脈滴注丹參或前列腺素以及口服鈣通道阻滯劑等。 2.間質性肺炎 防止受寒和感冒，根據(jù)病變程度選擇治療方案。3.心臟 除嚴重的心肌病外目前均可有效治療，如心包炎、肺動脈高壓等。4.消化道 保持口腔清潔，進食后漱口或嚼口香糖；餐后直立，30分鐘內不要臥位；出現(xiàn)腹瀉、便秘腹痛等及時告知醫(yī)師。5.其它 指或趾出現(xiàn)潰瘍要避免碰擦，指或趾持續(xù)出現(xiàn)紫黑色要及時就診。三．定期門診隨訪 通過門診隨訪調整治療藥物和觀察有無治療藥物的副反應?！帮L濕免疫專病”時間：周四上午。2011年05月08日
10091
0
1
-
賈力副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 硬皮病屬于風濕免疫病的范疇，嚴重者可致殘或死亡。治療難度較大。 來皮膚科就診的多屬于局限型，系統(tǒng)性硬皮病一般在我院的風濕免疫科治療。 硬皮病的發(fā)生、發(fā)展通常經過腫脹期、硬化期、萎縮期，越早治療效果越好。但多數(shù)是硬化時才發(fā)現(xiàn)，如果就診時已經進入萎縮期，甚至導致了骨的破壞，痊愈就很渺茫了。 目前治療方法主要有： 1 內服藥物 可分為西藥、中藥 2 外用藥物 根據(jù)不同的皮損選擇相應的藥物 3 物理療法 目前我科正觀察激光治療局限型硬皮病 西藥一般用激素及免疫抑制劑。中藥根據(jù)病人的“證”選用不同的藥物，多以活血化瘀為主，輔以行氣、除濕、益氣、養(yǎng)陰等治法。 除去治療外，患者本人的護理也非常重要，治療效果的好壞與護理有直接的關系，所以不能認為按照大夫的要求只管吃藥、涂藥就萬事大吉了。 具體說來： 1 保暖 中醫(yī)認為硬皮病可歸屬于“皮痹”的范疇。與風、寒、濕的侵蝕有關，并指出“皮痹不已，內舍于肺”,這與目前所看到的系統(tǒng)性硬皮病最多并發(fā)肺間質纖維化是符合的。而中醫(yī)又認為肺為嬌臟，“形寒飲冷則傷肺”。因此硬皮病患者保護自己的肺臟至關重要。需要從兩方面著手1）衣著合適，過于單薄或厚重均不恰當，過薄不利于保暖；過厚則容易出汗，結果腠理開泄，反而給外邪侵入的機會。2）飲食恰當。水（屬于陰性，尤其是涼水、冰水、綠茶）、冷食、寒性食物和水果均不宜多吃。即使是“上火”，也不宜長時間服用清熱解毒藥物。 2 按摩 硬化本身就是脈絡不通，氣血凝滯，單純依靠藥物來達到疏通氣血的目的已經很困難，如果懶于按摩，治療的效果自然大打折扣了。通過堅持不懈的按摩，幫助氣血流通，對更好、更快的恢復大有裨益。所以想要達到滿意的療效和恢復正常的皮膚外觀的話，絕對不能偷懶?。?3 睡眠 人們每天花在睡眠的時間占了全天的1/3。通過睡眠，白天耗費的精神、氣血得以補充、恢復，為第二天的工作蓄積了能量。所以睡眠是萬萬不能少的，而患病的朋友尤其需要充足的睡眠來為病情的好轉打基礎。人作為大自然的一員，需要與天地同步，所以不能不分白天、黑夜，湊足8小時即可，而需要該睡時睡，該起時起。 4 飲食 除去上面所說的寒性食物外，油膩性食物、粘性食物（主要指糯米、黏米）也要少吃，否則生痰、生濕，阻滯經脈，加重了機體的負擔，對恢復自然是不利了。 5 鍛煉 適度的鍛煉可以幫助氣血的流通，對病情有利。古人又云，過猶不及，就是說過度的鍛煉反而對身體有害。中醫(yī)認為大汗亡陽，又有“五勞”之說（久立傷骨、久行傷筋、久坐傷肉、久視傷血、久臥傷氣）。所以大運動量的鍛煉是有害的，最好能選擇如太極拳、瑜伽等既有練身又能養(yǎng)神的鍛煉方式。 6 洗澡 需要適度，水屬濕，洗澡過多，相當于中醫(yī)所說的冒雨、久坐濕地，容易導致外濕，久而久之，外濕內侵，阻滯氣血，加重了硬皮病的病情。 總之，患了硬皮病不要焦慮，堅持正確的治療和合理的護理，多數(shù)患者可以恢復健康的。2009年09月03日24141
18
34
-
王寶崇主任醫(yī)師 陽泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 硬皮病現(xiàn)稱系統(tǒng)性硬化癥。臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，并累及心、肺、腎、消化道等內臟器官的結締組織病。各年齡均可發(fā)病，但以20-50歲為發(fā)病高峰。女性發(fā)病率約為男性的3-4倍。 硬皮病屬于中醫(yī)之“皮痹”、“肌痹”之范疇，其病因主要是由于素體陽氣虛弱，津血不足，抗病能力低下，外被風寒諸邪浸淫肌膚，凝結腠理，痹阻不通，導致津液失布，氣血耗傷，肌腠失養(yǎng)，脈絡瘀阻，出現(xiàn)皮膚硬如皮革，萎縮，汗孔閉塞不通而有出汗障礙，汗毛脫落等癥狀。皮痹日久不愈，發(fā)生內臟病變。中醫(yī)辨證以脾虛血虛為主，常在健脾益氣，養(yǎng)血活血的方藥中，如黨參，黃芪，白術，當歸，川芎，生熟地，山萸肉，菟絲子等加水蛭10克，有一位患者堅持服藥一年余，右顳部限局性硬皮病，完全痊愈，皮色皮膚均恢復正常?！局饕Y狀】 一、分類 1）局限性硬皮病 包括硬斑病、帶狀硬皮病、點滴狀硬皮病。 2）系統(tǒng)性硬化癥 包括肢端硬皮病、彌漫性硬皮病、CREST綜合征（包括肢端硬化和毛細血管擴張，鈣質沿積，雷諾氏現(xiàn)象，食管蠕動異常癥狀，此為系統(tǒng)性硬化的一個類型，予后較好。） 二、癥狀和體征： 1.局限性硬皮病 (1)硬斑?。憾喟l(fā)生在腰、背部，其次為四肢及面頸部，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的水腫性斑片，初呈淡紅或紫紅，經數(shù)周或數(shù)月逐漸擴大硬化，顏色變?yōu)榈S色或象牙色，局部無汗、毛發(fā)脫落，數(shù)年后轉化為白色或淡褐色萎縮性疤痕。皮膚活檢符合硬皮病改變。 (2)帶狀硬皮?。汉冒l(fā)于兒童和青年，女性多于男性，病變沿肋間和一側肢體呈帶狀分布，可為單條或數(shù)條，病變演變過程同硬斑病。 (3)點滴狀硬斑?。憾喟l(fā)于頸、胸、肩背等處，約綠豆至五分硬幣大小，呈集簇性線狀排列，其演變過程似硬斑病。 2.肢端硬皮病與彌漫性硬皮病 肢端硬皮病有雷諾氏現(xiàn)象，皮損從遠端向近端發(fā)展，軀干、內臟累及少，病程進展慢，預后好；彌漫性硬皮病病變由軀干向遠端擴展，雷諾現(xiàn)象少，內臟受累多。病情重，病變進展快，予后差。 (1)雷諾氏現(xiàn)象：為多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為指（趾）端遇冷或情緒波動時出現(xiàn)發(fā)白→青紫→變紅三相改變，經保暖后可緩解； (2)皮膚：病變過程可分為水腫，硬化和萎縮三期。 【診斷標準】 局限性硬皮病根據(jù)典型皮膚改變即可診斷。 系統(tǒng)硬化癥：美國風濕病學會（ARA）1998年標準： A主要標準：掌指關節(jié)近端的硬皮變化，可累及整個肢體、面部、全身及驅干。 B次要標準： ①手指硬皮?。荷鲜銎つw改變僅限于手指； ②手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失； ③雙肺基底纖維化。 凡是1項主要標準或2項次要標準可診斷，其他有助于診斷的表現(xiàn)：雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛，食管蠕動異常，皮膚病理學膠原纖維腫脹和纖維化，免疫檢查ANA，抗Scl-70抗體、和著絲點抗體（ACA）陽性。 CREST綜合征，具體其中5條癥狀的3條，或3條以上加著絲點抗體陽性可診斷。 【發(fā)病原因】 該病病因、病機不明，可能與下列因素有關： 1、遺傳：在硬皮病患者中，某些HLA-Ⅱ類抗原表達較常人明顯增高。 2、學品與藥物：如聚氯乙烯，有機溶劑、硅、二氧化硅、環(huán)氧樹脂、L色氨酸、博萊霉素、噴他佐辛等可誘發(fā)硬皮與內臟纖維化。 3、免疫異常：本病存在體液免疫和細胞免疫異常，在患者血清中可查到特異性抗Scl-70自身抗體。說明本病的發(fā)生與免疫紊亂密切相關。 4、結締組織代謝異常：本病特征性改變是膠原產生過多，皮膚中膠原含量明顯增多。 5、細胞因子的作用：某些細胞因子參與本病的發(fā)病，如轉化生長因子、表皮細胞生長因子，血小板衍生生長因子等。 6、血管異常：大多數(shù)硬皮病患者均表現(xiàn)有雷諾現(xiàn)象，病理學顯示，小動脈和微血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞。 【實驗室檢查】 可表現(xiàn)為貧乏，血尿，蛋白尿，管型尿，血沉增高，血清白蛋白降低，球蛋白增高。 免設檢查：ANA陽性率>90%，主要為斑點型和核仁型，約20%抗RNP抗體陽性，約50%-90%CREST患者抗著絲點抗體（ACA）陽性，（標記性抗體），20%-40%系統(tǒng)硬化病患者血清SCL-70抗體陽性，（標記性抗體），30%病例RF的性，周圍血T細胞總數(shù)正?；蛏缘?，其中T輔助細胞增多，T抑制細胞減少?！局委煷胧? 本病目前尚無特效療法，部分病例治療后可停止發(fā)展或緩解。兩型在治療上無大的差別。 （一）一般治療 去除感染病灶，加強營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。 （二）血管活性劑 主要用于以擴張血管，降低血粘度，改善微循環(huán)。 1.丹參注射液 每毫升相當原生藥2g，8～16ml加入低分子右旋糖酐500ml內靜脈滴注，每日1次，10次為一療程，連續(xù)或間歇應用。對皮膚硬化、張口和吞咽困難、色素沉著、關節(jié)僵硬和疼痛以及雷諾現(xiàn)象等有一定效果，但有出血傾向或腎功能不良者不宜采用。 2.胍乙啶（guanethidine） 開始量12.5mg/d，漸增加于25mg/d，3周后改為37.5mg/d。對雷諾現(xiàn)象有效（有效率約50%）。 3.甲基多巴 125mg，每日3次（或1～2g/d）。能抑制雷諾現(xiàn)象。 （三）結締組織形成抑制劑 1.青霉胺（D-penicillamine） 能干擾膠原分子間連鎖的復合物，抑制新膠的生物合成。開始服250mg/d，逐漸增至全量1g/d，連服2～3年，對皮膚增厚和營養(yǎng)性改變療效顯著，對微循環(huán)和肺功能亦有改善，并能減少器官受累的發(fā)生率和提高存活率。在服藥過程中，本藥對腎可有刺激，并能抑制骨髓，可出現(xiàn)白細胞和血小板減少。若同時伴服左旋合酰胺（I-glutamine）0.2g，每日3次，其療效較單服青霉胺為佳。 2.秋水側堿（colchicine） 能阻止原膠原轉化為膠原，抑制膠原的積貯。用量為每日0.5～1.5mg，連服3個月至數(shù)年，對皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象及食管改變均有一定療效。用藥期間如有腹瀉可減量或給于半乳糖甙酶（β-galactosidase）。 3.積雷甙（asiaticoside） 為中藥積雪草中提取的一種有效成分，實驗證明能抑制成纖維細胞的活性，軟化結締組織。用法為：片劑（每片含積雪甙10mg）每日服3次，每次3～4片；針劑（每支2ml含積雪甙20mg）肌肉注射，每周2～3次，每次1支。對外國佬化硬皮、消除組織浮腫、緩解關節(jié)疼痛、愈合潰瘍等均有相當效果（有效率約80%），一般1個月左右開始見藥。 （四）抗炎劑 糖皮質激素對系統(tǒng)性硬皮病早期的炎癥、水腫、關節(jié)等癥狀有效。一般常先用潑尼松30mg/d口服，以后漸減于5～10mg/d的維持量。如有蛋白尿、高血壓或氮質血癥存在應避免應用。 （五）免疫抑制劑 如硫唑嘌呤（75～150mg/d）、苯丁酸氮芥（6mg/d）、環(huán)磷酰胺（50～200mg/d）等均可選用，對關節(jié)、皮膚和腎臟病變有一定療效。與糖皮質激素合并應用，?？商岣忒熜Ш蜏p少皮質激素用量。 （六）物理療法 包括音頻電療、按摩和熱浴等，其中音頻電療對本病有較好療效，局限型者可使之完全恢復，系統(tǒng)型亦有軟化肌膚、改善組織營養(yǎng)、愈合潰瘍之效。開始每日治療1～2次，每次持續(xù)20～30分鐘，待病情好轉后可隔日1次，治療時間較久。 （七）其他 如封閉療法、維生素E、復合磷酸酯酶片，以及丙酸睪丸素等均可酌情配合選用。 【預防常識】 本病病因不明，多認為與遺傳、感染、免疫調節(jié)失常、結締組織代謝及血管異常相關。局限型無內臟損害，預后良好。系統(tǒng)型可伴多臟器損害，發(fā)病隱襲，疾病經過緩慢，?？蛇w延數(shù)年乃至數(shù)十年以上，加上食道胃腸損害，肺、心、腎均能累及，最后多因營養(yǎng)障礙、各重要器官功能衰竭及并發(fā)癥而告終。目前治療方法雖多，但效果不一，但藥物可減輕癥狀，延緩疾病進展。我國使用中西醫(yī)結合療法，合理對癥選用藥物，加強患者信心，堅持配合用藥當會有更好療效。 【疾病護理】 1.在心理上：應該充分認識到硬皮病是在治療上反應較差的病種之一，具有長期性，反復性，預后及療效的不確定特點，常影響日常生活，使容貌改變，病情遷延難愈，從而產生了急于治療,又害怕治療效果不佳的矛盾心理,應該對疾病有正確認識,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,樂于接受治療及護理。嚴格掌握口服藥的時間及準確的劑量，并在醫(yī)生的指導下嚴格堅持服藥。 2.在飲食上：有些硬皮病患者對固體食物咽下困難,飲食不慎亦常打嗆,多間歇性,平臥位加重伴胸骨后疼痛。因此這些病人需嚴格飲食管理;應以高蛋白、高維生素流質飲食,多食新鮮水果汁、蔬菜,忌食辛辣及刺激性食物。進食時取頭高腳低20 度傾斜位以減少胃- 食管返流,必要時應用抗返流藥物治療。吞咽困難嚴重者予鼻飼流質或/ 和靜脈營養(yǎng),保證基本能量供應。 3. 雷諾氏現(xiàn)象：手足以棉手套,厚襪子保護,戴帽和多穿衣以防因軀干部位受寒冷刺激而引起的反射性效應。 4.預防皮膚感染：硬皮病患者由于末梢血液循環(huán)差,故肢端易并發(fā)感染,且感染不易控制。應注意患者個人衛(wèi)生,常修減指甲,清潔皮膚,不要用手去摳鼻子,防止抓破皮膚。穿寬松棉制衣服。 5.硬化皮損的護理：按醫(yī)囑使用血管活化劑,結締組織形成抑制劑,吸煙能使血管痙攣,應戒煙。洗澡溫度要適宜,水溫過低易引起血管痙攣,過高組織充血水腫加 重,而影響血液循環(huán)。禁止用熱水燙洗。對皮膚干燥、瘙癢的患者,洗浴后用滋潤皮膚、溫和潤滑劑止癢,如3 %水楊酸軟膏、維生素B6軟膏等避免搔抓、擦破皮膚,保護好受損皮膚的完整性。防止皮損長期受壓。避免強陽光暴曬及冷熱刺激,如潰爛、感染及時治療。 6.呼吸道護理：肺部受累是導致硬皮病患者死亡的首要原因。大多數(shù)患者有肺紋理增多、增粗現(xiàn)象,有肺彌漫性間質纖維化傾向,最終導致肺換氣功能障礙,重要措施之一是預防呼吸道感染,防止勞累。另外應密切觀察病情,特別是呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度,呼吸異常時應做好氣管切開的準備工作。2009年07月23日5938
2
2
-
2008年11月09日30322
24
6
-
孫國民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 系統(tǒng)性硬化 【概述】系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）是一個原因不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結締組織病。除皮膚受累外，它也可影響內臟(心、肺和消化道等器官)。本病女性多見，發(fā)病率大約為男性的4倍，兒童相對少見。本病的嚴重程度和發(fā)展情況變化較大，從伴有迅速發(fā)展且往往為致命的內臟損害的彌漫性皮膚增厚（彌漫性硬皮?。?，到僅有少部分皮膚受累（通常只限于手指和面部）等均可見到。后者進展慢，在內臟典型病變充分顯露之前可經過數(shù)十年之久，被稱為皮下局限性硬皮病或CREST綜合征（指鈣質沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張）。此外還有重疊綜合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化結締組織病等。系統(tǒng)性硬化有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預后各不相同。一般以皮膚受累范圍為主要指標，分為下列幾種，見表1。本文主要討論彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。表1 系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）的分類 1.彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢體遠端和近端外，皮膚增厚還累及軀干 2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮膚增厚限于肘（膝）的遠端，但可累及面部、頸部 3.無皮膚硬化的硬皮?。╯ine scleroderma）：臨床無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有特征性的內臟表現(xiàn)和血管、血清學異常 4.重疊（in overlap syndrome）：上述三種情況中任一種與診斷明確的類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時出現(xiàn) 5.未分化結締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease）：雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和/或血清學特點，但無系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內臟異常 【臨床表現(xiàn)】1、早期癥狀:系統(tǒng)性硬化最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚漸增奪厚。約70%的病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象, 雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀（手指腫脹、關節(jié)炎、內臟受累）1-2年或與其他癥狀同時發(fā)生。多關節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的第一個表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。2、皮膚病變:幾乎所有病例皮膚硬化都從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人胸上部和肩部有緊繃的感覺，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，讓病人仰頭，病人會感到頸部皮膚緊繃，其它疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在幾個月內累及全身皮膚,有的在數(shù)年內逐漸進展,有些呈間歇性進展,通常皮膚受累范圍和嚴重程度在三年內達高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅韌的感覺；硬化期皮膚呈臘樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。3、骨和關節(jié)病變：多關節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關節(jié)炎。約29%可有侵蝕性關節(jié)病。由于皮膚增厚且與其底下關節(jié)緊貼,致使關節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當受累關節(jié)主動或被動運動時,特別在腕、踝、膝處,可覺察到皮革樣摩擦感。長期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄和關節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質疏松。4、消化系統(tǒng)病變:消化道受累為硬皮病的常見表現(xiàn),僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最為常見（90%），肛門直腸次之（50%～70%），小腸和結腸較少（40%和10%～50%）。(1)口腔:張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。(2)食道:食道下部擴約肌功能受損可導致胸骨后灼熱感,泛酸。長期可引起糜爛性食管炎、出血、下食道狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,粘膜下層和固有層纖維化,粘膜呈不等程度變薄和糜爛。食管的營養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些病人發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險性增高。食管功能可用食管測壓、臥位稀鋇鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。(3)小腸:常可引起輕度腹痛、腹瀉、體重下降和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是由于腸蠕動緩慢,微生物在腸液中過度增長所致,應用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產生這些癥狀的主要原因。腸壁粘膜肌層變性，空氣進入腸壁粘膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。(4)大腸:鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%～50%的病人有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘,下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結腸、降結腸可有較大開口的特征性腸炎（憩室）,如肛門括約肌受累,可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。（5）CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。5、 肺部病變：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的癥狀為運動時氣短，活動耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長，肺部受累機會增多，且一旦累及,呈進行性發(fā)展,對治療反應不佳。肺間質纖維化和肺動脈血管病變常同時存在，但往往是其中一個病理過程占主導地位。在彌漫性硬皮病伴抗Scl-70陽性的患者中，肺間質纖維化常常較重；在CREST綜合征中，肺動脈高壓常較為明顯。肺間質纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導。在肺泡炎期，高分辨CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細胞增多。X線胸片示肺間質紋理增粗,嚴重時呈網狀結節(jié)樣改變，在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。肺動脈高壓常為棘手問題，它是由于肺間質與支氣管周圍長期纖維化或肺間小動脈內膜增生的結果。肺動脈高壓常緩慢進展，除非到后期嚴重的不可逆病變出現(xiàn)，一般臨床不易察覺。無創(chuàng)性的超聲心動檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動脈高壓。尸解顯示約29-47%患者有中小肺動脈內膜增生和中膜粘液瘤樣變化。心導管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動脈高壓。6、 心臟病變：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律,竇性心動過速,充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。7、 腎臟病變：硬皮病的腎病變以葉間動脈、弓形動脈及小動脈為最著，其中最主要的是小葉間動脈。血管內膜有成纖維細胞增殖,粘液樣變,酸性粘多糖沉積及水腫。血管平滑肌細胞發(fā)生透明變性。血管外膜及周圍間質均有纖維化。腎小球基膜不規(guī)則增厚及劈裂。硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分病人有多年皮膚及其它內臟受累而無腎損害臨床現(xiàn)象;有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即突然發(fā)生嚴重高血壓，急進性腎功能衰竭,如不及時處理，常于數(shù)周內死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無癥狀，但大部分病人感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正常或增高、蛋白尿和/或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。腎危象的預測因素有下列幾點：①系統(tǒng)性硬皮??；②病程小于4年；③疾病進展快；④抗RNA多聚酶III抗體陽性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高。硬皮病病人出現(xiàn)腎損害癥狀為一惡兆。Cannon等報道硬皮病伴有腎損害者10年內的病死率為60%,不伴有腎損害者10年內的病死率僅為10%?！驹\斷要點】1、實驗室檢查（1）一般化驗無特殊異常。血沉可正?；蜉p度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸收不良、腎臟受累所致,一般情況下少見。可有輕度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫學檢測示血清ANA陽性率達90%以上,核型為斑點型和核仁型。以HEP-2細胞作底片,在CREST綜合征患者,約50-90%抗著絲點抗體陽性,在彌漫性硬皮病中僅10%病例陽性。抗著絲點抗體陽性患者往往傾向于有皮膚毛細血管擴張和皮下鈣質沉積,比該抗體陰性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不隨時間和病程而變化,有助于硬皮病的診斷和分類。約20-40%系統(tǒng)性硬化癥患者,血清抗Scl-70抗體陽性。約30%病例RF陽性,約50%病例有低滴度的冷球蛋白血癥。（3）病理及甲褶檢查：硬變皮膚活檢見網狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內（也可在廣泛纖維化部位）可見T淋巴細胞大量聚集。甲褶毛細血管顯微鏡下顯示毛細血管袢擴張與正常血管消失。2、診斷標準1980年美國風濕病學會（ACR）提出的系統(tǒng)性硬化（硬皮病）分類標準。在保證臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用。但也應注意到，不是所有系統(tǒng)性硬化都滿足這個標準，另一方面，其它疾病也可有近端皮膚硬化，該標準不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。 表2 ACR系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸悩藴? A. 主要條件: 近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。 B. 次要條件: 1．指硬化：上述皮膚改變僅限手指。 2．指尖凹陷性疤痕,或指墊消失:由于缺血導致指尖凹陷性疤痕,或指墊消失。 3．雙肺基底部纖維化：在立位胸片上，可見條狀或結節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。 判定:具有主要條件或兩個以上次要條件者,可診為系統(tǒng)性硬化。此外雷諾現(xiàn)象,多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛,食道蠕動異常,皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化,血清有ANA、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體均有助于診斷。 3、本病應與硬腫?。╯clredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬黏液水腫病(scleromyedema))相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】 本病尚無特效藥物。皮膚受累范圍和病變程度為診斷和評估預后的重要依據(jù),而重要臟器累及的廣泛性和嚴重程度決定它的預后。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累,而晚期的目的在于改善已有的癥狀。1、 一般治療（1）糖皮質激素： 總的說來糖皮質激素對本癥效果不顯著,通常對炎性肌病、間質性肺部疾患的炎癥期有一定療效；在早期水腫期，對關節(jié)痛、肌痛亦有療效。劑量為強的松30-40mg/日，連用數(shù)周，漸減至維持量10-15mg/日。對晚期特別有氮質血癥患者，糖皮質激素能促進腎血管閉塞性改變，故禁用。免疫抑制劑療效不肯定。常用的有環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報道對皮膚關節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質激素合并應用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質激素用量。體外實驗表明g-干擾素可減少膠原合成，開放試驗顯示肌注g-干擾素可減少硬皮病皮膚的硬度。（2）青霉胺（D-penicillamine）:在原膠原轉變成膠原的過程中，需要單胺氧化酶（ＭＡＯ）參與聚合和交叉聯(lián)結。青霉胺能將ＭＡＯ中的銅離子絡合，從而抑制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。青霉胺從每日0.125開始，空腹服用。一般2－４周增加0.125/日,根據(jù)病情可酌用至0.75-1/日。用藥6-12個月后，皮膚可能會變軟，腎危象和進行性肺受累的頻率可能會減低。應維持用藥１－３年。服用本藥約47%的病人會出現(xiàn)藥物不良反應，29%的病人因此而停藥。常見的不良反應有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺異常、皮疹、白細胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。2、 對癥治療（1）雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙，手足避冷保暖?？捎孟醣竭拎た蒯屍?0mg,每日二次。絡活喜是一個新的鈣通道拮抗劑，作用與硝苯吡啶相同，但半衰期更長，每日5-10mg，頓服。如癥狀較重，有壞死傾向，可加用血管擴張劑哌唑嗪，開始劑量0.5mg,每日3-4次,可酌情逐漸增至1-2mg,每日3-4次。靜脈給予前列腺素E1可緩解雷諾現(xiàn)象，治療指端潰瘍。一種新的制劑--用脂微粒包裹前列腺素已問市，據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液（每毫升相當于原生藥２ｇ）８－１６ｍｌ加入低分子右旋糖酐５００ｍｌ內靜脈滴注，每日一次，１０次為一療程，連續(xù)或間歇２－３療程后，能阻止紅細胞及血小板的聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)。潘生丁和小劑量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指壞疽部位可外用硝酸甘油貼膜。此外，血清緊張素受體拮抗劑Ketanserin 40mg，每日三次。或血清緊張素重新攝取抑制劑Fluoxetine對雷諾現(xiàn)象也有較好療效。 （2）反流性食管炎 :告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位?？煞媒M織胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等）或質子泵抑制劑（洛賽克等）降低胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動力藥物。腹部脹滿可間斷服用廣譜抗生素。（3） 硬皮病患者應經常監(jiān)測血壓,發(fā)現(xiàn)血壓升高應及時處理。早期控制血壓增高，可預防腎危象出現(xiàn)。腎小血管受累會影響腎臟血液灌注，進而導致腎小球旁器釋放腎素，通過血管緊張素Ⅱ的作用腎素可引起血管進一步收縮，形成一個惡性循環(huán)。在這種情況下，可用血管緊張素轉換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利、貝那普利等藥物。如發(fā)生尿毒癥，需進行血液透析和腎移植。3．其他：近年來國外采用口服內皮素受體拮抗劑和抗轉移生長因子1（TGF1）治療硬皮病所致的肺動脈高壓已取得一定療效。經CD34+細胞分選的外周造血干細胞移植治療國內外均已用于臨床?！绢A后】病變多變，且不能預料，經常只是緩慢發(fā)展。多數(shù)患者最終出現(xiàn)內臟病變。如果早期發(fā)生心、肺或腎損害，預后不良。CREST綜合征患者，可長期局限而不發(fā)展，預后良好。但直到最后出現(xiàn)其他內臟病變，如血管病變，造成肺動脈高壓，特有的膽汁性肝硬化而預后不良。特別聲明：刊登內容和有關咨詢答復不代表本人診斷和處方，內容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請及時到醫(yī)院就診。轉載于2008年06月27日6451
0
1
硬皮病相關科普號
廖文俊醫(yī)生的科普號
廖文俊 主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
皮膚科
2288粉絲1.6萬閱讀
溫成平醫(yī)生的科普號
溫成平 主任醫(yī)師
浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院
中醫(yī)免疫風濕科
1201粉絲76.9萬閱讀
段行武醫(yī)生的科普號
段行武 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院
皮膚科
1439粉絲21.2萬閱讀