營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，大多數(shù)因能量和（或）蛋白質(zhì)不足引起，所以也叫蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良最初表現(xiàn)為體重不增或減輕，皮下脂肪減少，逐漸出現(xiàn)消瘦，體格增長(zhǎng)速度減慢直至停頓；長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)影響身高增長(zhǎng)，全身各部位的皮下脂肪消減按一定順序發(fā)生，最先是腹部，以后是軀干、臀部、四肢相繼減少，最后是面部，所以不脫衣服不容易看出小孩的消瘦程度；隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕，皮下脂肪減少更容明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變，在重度營(yíng)養(yǎng)不良是皮下脂肪消失殆盡，皮包骨樣，面如老人，體溫低，智力、體力均落后，消化吸收功能低下，常發(fā)生嘔吐，腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良與消化紊亂互為因果，成為惡性循環(huán)。

1.缺鐵性貧血，缺鈣和VitD致骨軟化，此外還有低蛋白血癥，低血糖等； 2.易誘發(fā)妊娠并發(fā)癥如妊高癥、早產(chǎn)、胎膜早破、感染等； 3.分娩時(shí)容易有子宮收縮乏力、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等； 4.產(chǎn)后易患產(chǎn)褥感染、乳汁不足等； 5.營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)胎兒的影響。 胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限 1.出生時(shí)體重低 2.影響智力的發(fā)育 3.先天缺陷與營(yíng)養(yǎng) ·嚴(yán)重碘缺乏 克汀病 ·葉酸缺乏 神經(jīng)管缺陷 ·嚴(yán)重鐵缺乏 智力發(fā)育受損 ·維生素D缺乏可致胎兒佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良 ·維生素E缺乏可致流產(chǎn)、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂 4.胎兒死亡率增加

營(yíng)養(yǎng)不良的危害大家可能都意識(shí)到了，那么如何判斷營(yíng)養(yǎng)不良？怎么治療營(yíng)養(yǎng)不良呢？診斷營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，專家是按照三級(jí)診斷體系，包括營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、綜合測(cè)定，那么朋友們?cè)诩胰绾闻袛酄I(yíng)養(yǎng)不良呢？有沒有相對(duì)比較簡(jiǎn)單的方法？▲體質(zhì)指數(shù)（BMI）法這是比較容易操作的方法：BMI=體重(kg)/身高2(m2)根據(jù)中國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.50 kg/m2是體重過低BMI處于18.50 kg/m2～24.0 kg/m2為正常BMI處于24.0 kg/m2～28.0 kg/m2為超重BMI≥28.0 kg/m2是肥胖。所以如果計(jì)算出BMI<18.50 kg/m2的朋友就需要注意了，這是營(yíng)養(yǎng)不足?！⊥葴y(cè)量法站立，雙腳稍分開，用軟皮尺水平測(cè)量小腿部最大圍（或“膝蓋”下緣10cm）。一般小于30.5cm就要引起重視了?！⑿蜖I(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法（MNA—SF）根據(jù)下表中的問題計(jì)算總分，12~14分是正常營(yíng)養(yǎng)狀況，8~11分有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0~7分是營(yíng)養(yǎng)不良。小于11分時(shí)，就需要盡早咨詢專家了，及時(shí)進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療。表1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法上述是相對(duì)比較簡(jiǎn)單的方法，還有幾種測(cè)量的指標(biāo)和幾種評(píng)定量表，在此就不一一介紹了。如果初步判斷自己可能有營(yíng)養(yǎng)不良，那么最好向?qū)I(yè)人士咨詢，以便明確診斷，盡快治療。治療營(yíng)養(yǎng)不良，基本要求是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，就是要求四項(xiàng)都達(dá)標(biāo)。如何治療營(yíng)養(yǎng)不良呢？根據(jù)腫瘤患者的攝入量選擇不同的營(yíng)養(yǎng)治療，遵循五階梯治療原則（如圖 2）：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，就是學(xué)習(xí)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，然后依次向上選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)（TEN）、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3-5天時(shí)，應(yīng)該向上選擇。圖 2營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式具體的方法和選擇第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育（學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)）飲食方面，可以通過體重（非肥胖患者的實(shí)際體重，下同）計(jì)算所需能量及蛋白質(zhì)。治療起始，計(jì)算能量（非目標(biāo)需要量）一般按照20-25kcal/（kgd）。目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、應(yīng)激狀況等調(diào)整。計(jì)算蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1-1.2g/（kgd），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可按1.2-2g/（kgd）。需要學(xué)習(xí)的營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容如圖3，可以對(duì)照思考一下自己是不是存在相關(guān)的問題呢？圖3營(yíng)養(yǎng)教育內(nèi)容第二階梯：飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充如果飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量，則應(yīng)選擇飲食＋口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是除了正常飲食以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以補(bǔ)充日常飲食的不足。研究發(fā)現(xiàn)，每日通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充提供能量大于400-600kcal才能更好的發(fā)揮作用，且大量研究已經(jīng)證實(shí)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果，可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。第三階梯：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在完全沒有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供就是全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如發(fā)生了食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱等情況下全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最好的選擇。第四階梯：部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)如發(fā)生厭食、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應(yīng)等，不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，就選擇第四階段的方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受越好，可以提供的能量就越多。第五階梯：全腸外營(yíng)養(yǎng)如發(fā)生完全腸梗阻、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良等情況時(shí)，可以選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)。主觀整體評(píng)估的重度營(yíng)養(yǎng)不良或白蛋白<25g/L應(yīng)實(shí)施全腸外營(yíng)養(yǎng)。具體什么時(shí)候應(yīng)該選擇哪項(xiàng)治療方法呢？見下表就明白啦！表4 營(yíng)養(yǎng)治療的不同階梯簡(jiǎn)單來說，治療營(yíng)養(yǎng)不良有五種手段，原則是由下往上依次進(jìn)行，一般先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，這也是基礎(chǔ)，在家里的營(yíng)養(yǎng)不良的患者朋友大部分應(yīng)該選擇飲食+營(yíng)養(yǎng)教育，而口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是營(yíng)養(yǎng)教育外首選的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)途徑，圍手術(shù)期選擇第四階梯。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，在于對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，予以營(yíng)養(yǎng)支持，早期發(fā)現(xiàn)，積極實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等；對(duì)于不存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的，可以避免過度醫(yī)療，減少住院費(fèi)用。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查通常由醫(yī)護(hù)人員對(duì)每一位入院患者進(jìn)行，根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，評(píng)估其是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的措施，如制定腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。 NRS2002總評(píng)分包括三個(gè)部位的總和，即疾病評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下： （各項(xiàng)最高分作為該項(xiàng)評(píng)分最高三分，總分最高分7分） 若總分值≥3分表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持，由主管醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師共同制定方案； 若總分值＜3分，患者每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，如患者準(zhǔn)備進(jìn)行大手術(shù)，應(yīng) 進(jìn)行預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，這樣可以減少營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良是一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲嬰幼兒，80%以上屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良。 引起營(yíng)養(yǎng)不良最常見的原因是喂養(yǎng)不當(dāng)和疾病。例如母乳不足，喂養(yǎng)的質(zhì)、量不適當(dāng)，未能及時(shí)添加輔食，不良的飲食習(xí)慣等。疾病多見于慢性消化道疾病如慢性腹瀉、幽門肥大性狹窄、遷延性肝炎等，其他疾病如反復(fù)呼吸道感染、結(jié)核、唇腭裂等皆可造成營(yíng)養(yǎng)不良。如若先天不足和生理功能低下，如多產(chǎn)、多胎、雙胎、早產(chǎn)等更易引起營(yíng)養(yǎng)不良。 體重不增或減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的最初癥狀，病久者身長(zhǎng)也低于正常，皮下脂肪層逐漸減少或消失。明顯消瘦是本病的特點(diǎn)。此外還表現(xiàn)有皮膚干燥、蒼白、松弛和失去彈性，運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩，智力發(fā)育呆滯，初期往往多哭而煩躁，繼之變?yōu)榇翕g，睡眠不佳，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)較差。營(yíng)養(yǎng)不良患兒的抵抗力低下，易于繼發(fā)多種感染。常伴有貧血及多種維生素缺乏癥，從而使?fàn)I養(yǎng)不良與疾病形成惡性循環(huán)。 防治措施： （1）調(diào)整飲食：大力提倡母乳喂養(yǎng)；對(duì)母乳不足及無母乳者，應(yīng)及時(shí)采用混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)，并盡量用奶粉喂哺嬰兒，及時(shí)添加輔食，尤其注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。隨著小兒年齡的增長(zhǎng)，逐步添加各種輔助品，尤其注意斷奶前后的喂養(yǎng)，以滿足小兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 （2）病因治療：積極防治小兒各種急、慢性疾病，對(duì)小兒的疾病要及早發(fā)現(xiàn)，積極治療。 （3）對(duì)癥治療：為促進(jìn)消化，改善代謝給予多種酶(胃蛋白酶、胰酶等)以助消化。也可采用中醫(yī)藥治療。 （4）合理安排生活制度，保證小兒充足的睡眠和休息，適當(dāng)安排戶外活動(dòng)及鍛煉身體，養(yǎng)成不挑食，不偏食，少食零食的飲食習(xí)慣。 （5）預(yù)防各種感染性疾病，按時(shí)完成傳染病的預(yù)防接種，注意環(huán)境衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，防止呼吸道感染，小兒腹瀉及腸道寄生蟲病。做好皮膚、口腔清潔衛(wèi)生。 （6）發(fā)育監(jiān)測(cè)：每周測(cè)體重1-2次，每月測(cè)身長(zhǎng)1次。