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2023年04月27日
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 營養(yǎng)不良是起因于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。常見的營養(yǎng)不良包括蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及微量元素營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良顯示出身體內(nèi)能量和蛋白質(zhì)的可利用量或吸收量不足。微量元素營養(yǎng)不良顯示出一些必需營養(yǎng)素的可利用量不足，例如身體內(nèi)少量而不可或缺的維生素和微量元素。腎臟病患者尤其是腎衰竭患者因嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食、食欲差、代謝性酸中毒、炎癥狀態(tài)、透析過程中丟失等主要呈現(xiàn)出蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及各種營養(yǎng)素流失，甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。 腎病患者營養(yǎng)不良的危害 營養(yǎng)不良可導(dǎo) 致腎病患者機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染、心血管事件等相關(guān)并發(fā)癥，不利于治療的順利進(jìn)行 ，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全。營養(yǎng)不良易導(dǎo)致低蛋白血癥、浮腫、容量超負(fù)荷、腸道菌群失調(diào)等表現(xiàn)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，這些情況在透析患者中最為常見。患者的這種蛋白能量消耗狀態(tài)單純提高其能量、蛋白等其他營養(yǎng)素的攝入不能完全糾正，早期的營養(yǎng)評估、干預(yù)在預(yù)防其發(fā)生有著一定的幫助。 腎病患者營養(yǎng)評估方法 患者的營養(yǎng)評估的方法很多，包括人體測量學(xué)指標(biāo)、人體成分分析、生物電阻抗和實(shí)驗(yàn)室生化檢查等 。 進(jìn)行營養(yǎng)評估時(shí)應(yīng)認(rèn)真了解患者的病史，詳細(xì)詢問可能影響患者的體重變化及飲食攝入的因素等，某些疾病和藥物可能干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用。營養(yǎng)物質(zhì)攝入的評估可提供關(guān)于慢性腎病患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入情況的信息，有助于識別發(fā)生營養(yǎng)不良的高危患者，一般使用標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率來對營養(yǎng)物質(zhì)攝入進(jìn)行評估。人體測量學(xué)指標(biāo)包括身高和體重、皮下脂肪厚度、上臂中點(diǎn)肌圍、體重指數(shù)等。慢性腎病患者的人體成分分析可因蛋白質(zhì)能量代謝、微量元素及組織水分含量的變化而變化，因此是評估腎病患者營養(yǎng)狀態(tài)和判斷臨床預(yù)后的一種有用的方法。生物電阻抗可通過細(xì)胞內(nèi)液和外液來估計(jì)患者的脂肪和肌肉量，是一種快速、簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全，在任何地方均可操作的方法。此外雙能 X 線吸收法 提供了一種測量人體 成分的精確方法，受腎病患者水負(fù)荷異常的影響較小，是臨床上反應(yīng)蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)狀態(tài)的有效的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)評估人體的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)最常用的為血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，其他還包括血紅蛋白、血肌酐、膽固醇、血磷、胰島樣生長因子等。 如何預(yù)防腎臟病患者的營養(yǎng)不良 腎病患者推薦蛋白攝入量為1.2g/kg.d，其 中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白，即食物中富含必需氨基酸，如蛋類、肉類與 奶制品。每日熱量攝入為35kcal/kg.d，體力活動較多者應(yīng)酌情增 加熱量的攝入。推薦每日食用油攝入量為20~25g/d，部分總熱量 攝入不足的患者可酌情增加油脂的攝入，并注意監(jiān)測患者的血脂 情況。指導(dǎo)患者計(jì)算每日飲水量，每日飲水量=500ml+前24h尿量。給患者發(fā)放鹽勺，指導(dǎo)患者控制鹽攝入 量在3g以內(nèi)，并避免食用含鈉高的食物。由于腹透患者代謝的改 變，加上飲食攝入不足，患者常出現(xiàn)維生素缺乏的現(xiàn)象，以缺乏 水溶性維生素為多見。因此，在補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上，注意復(fù)合維生素的補(bǔ)充。同時(shí)，評估患者的骨代謝狀態(tài)及血磷、血鈣 的情況，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。透析患者需加強(qiáng)透析使透析充分。臨床醫(yī)生應(yīng)向患者宣教飲食的重要性及要求，使患者了解并掌握營養(yǎng)指南、食物成分、食物的重量及熱量估算等知識。評估患者的營養(yǎng)狀況，制定有針對性的個(gè)體化護(hù) 理方案，使患者了解營養(yǎng)與疾病預(yù)后之間的關(guān)系。遵醫(yī)囑定期抽 取血標(biāo)本以檢測患者各類生化指標(biāo)，并及時(shí)調(diào)整飲食方案。定期對患者進(jìn)行回訪，及時(shí)詢問并解決患者的營養(yǎng)問題，心理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)支持可顯著改善腎病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，需要腎臟科醫(yī)師及營養(yǎng)科醫(yī)師共同協(xié)同解決慢性腎病患者的營養(yǎng)問題。 機(jī)體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命活動的重要保證，任何的代謝紊亂或營養(yǎng)不良，都可影響組織、器官功能，進(jìn)一步惡化可以使器官功能衰竭。對于慢性腎病患者 , 由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入的個(gè)體差異及病情 、藥物使用和營養(yǎng)狀況的不同 , 需要設(shè)計(jì)個(gè)體化營養(yǎng)治療方案，既要考慮到患者的營養(yǎng)支持 , 又要最大程度地降低對腎臟的負(fù)擔(dān) , 且要容易被患者所接受 。 結(jié)合每位患者的特定情況 及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)， 加強(qiáng)飲食宣教等各種手段，盡最大可能改善患者營養(yǎng)不 良的狀況延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高和改善了腎臟病患者的治療效果和預(yù)后。2021年03月16日4063
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