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崔伯塔副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 關(guān)注微生態(tài)視角下的兒童營養(yǎng)不良圖1｜兩位同齡兒童的合影兩位孩子，都是8周歲，為何身高差異如此明顯？左邊是一位克羅恩病患兒，因疾病反復(fù)發(fā)作，營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致其生長發(fā)育遠不如健康同齡兒童。使用WHO生長曲線對該患兒的體格生長進行評價，發(fā)現(xiàn)其身高和體重水平均位于全球同齡兒童水平的后3%，屬于重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良并不罕見，全世界約有五分之一的兒童營養(yǎng)不良，它與生長受損、神經(jīng)發(fā)育障礙、傳染性疾病發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)，值得關(guān)注。兒童營養(yǎng)不良因能量攝入不足，是生物和環(huán)境因素復(fù)雜混合的結(jié)果。其中，腸道菌群與飲食成分的代謝、生長發(fā)育、免疫系統(tǒng)的訓(xùn)練密切相關(guān)。圖2｜兒童生長發(fā)育與腸道菌群的關(guān)系[1]腸道菌群的成熟受到年齡和發(fā)育階段的巨大影響，會隨著飲食和年齡的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。母乳喂養(yǎng)、增加輔食都會使腸道菌群發(fā)生變化，并且隨著兒童生長發(fā)育，體內(nèi)的腸道菌群也隨之成熟。而腸道菌群成熟受損，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消瘦、發(fā)育遲緩、反復(fù)的感染等營養(yǎng)不良表型。圖3｜腸道菌群隨兒童的生長而成熟[2]營養(yǎng)不良的兒童其腸道菌群的發(fā)育遠不如健康兒童。研究發(fā)現(xiàn)，嚴重營養(yǎng)不良兒童腸道菌群的多樣性降低，且變形菌門的豐度顯著增加，包括致病性屬（如克雷伯氏菌、大腸桿菌、志賀氏菌和鏈球菌）。而靶向腸道菌群的飲食干預(yù)可更快改善兒童營養(yǎng)不良，促進體重增長、提升促進骨骼生長和神經(jīng)發(fā)育的蛋白水平?；谀c道菌群在營養(yǎng)代謝中的作用，營養(yǎng)學(xué)家提出要重視營養(yǎng)治療中的菌群作用，通過重建腸道菌群可能有助于改善營養(yǎng)不良的癥狀。圖4｜健康的腸道菌群與紊亂的腸道菌群糞菌移植（FMT）是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者腸道內(nèi)，重建健康的腸道菌群。洗滌菌群移植（WMT）是糞菌移植發(fā)展的新階段，基于自動洗滌過程，可以定量富集菌群，提高安全性。圖5｜洗滌菌群移植[3]營養(yǎng)不良患兒接受洗滌菌群移植可以重塑其腸道菌群，促進腸道微生態(tài)成熟，為改善營養(yǎng)不良患兒生長發(fā)育帶來了新的希望。圖6｜菌群移植疾病治療譜[3]南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院微生態(tài)醫(yī)學(xué)科救治了大量因“食物不耐受、過敏性腸炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、艱難梭菌感染”的患兒。這些患兒往往因能量攝入不足、吸收障礙、消耗過多，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯，并合并腸道神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致動力障礙。針對這樣的患兒，我們在治療原發(fā)疾病同時，要兼顧并重視營養(yǎng)不良的救治。為此，本團隊以腸道微生態(tài)為基礎(chǔ)，制定涉及營養(yǎng)評估、基礎(chǔ)疾病治療、洗滌菌群移植、營養(yǎng)能量補給計算的整合治療方案，兼顧原發(fā)病和營養(yǎng)不良并發(fā)癥的治療，期望以此讓每一位孩子都能健康成長。圖7｜患者參觀人類菌脈會客廳與此同時，團隊3月17日于“人類菌脈會客廳”正式啟動“MDT-HIM營養(yǎng)不良整合救治計劃”，致力于全生命周期的營養(yǎng)不良的救助，期望通過全國的多中心協(xié)作，讓更多的營養(yǎng)不良患者得到重視和及時的救治。圖8｜營養(yǎng)不良整合救治計劃啟動團隊聯(lián)系方式【聯(lián)系方式1】南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心微生態(tài)醫(yī)學(xué)科團隊門診時間：每周一、周四上午：高級專家門診張發(fā)明主任醫(yī)師門診地點；1號樓4樓高級專家門診區(qū)每周二上午：消化內(nèi)科腸病專病門診崔伯塔/溫泉醫(yī)生門診地點：1號樓2樓24A區(qū)7號診室每周三下午：消化科專家門診崔伯塔副主任醫(yī)師門診地點：1號樓2樓22區(qū)2號診間參考文獻：[1]F.Fontaine,S.Turjeman,K.Callens,O.Koren,Theintersectionofundernutrition,microbiome,andchilddevelopmentinthefirstyearsoflife,NatCommun14(1)(2023)3554.[2]J.Roswall,L.M.Olsson,P.Kovatcheva-Datchary,S.Nilsson,V.Tremaroli,M.C.Simon,P.Kiilerich,R.Akrami,M.Kramer,M.Uhlen,A.Gummesson,K.Kristiansen,J.Dahlgren,F.Backhed,Developmentaltrajectoryofthehealthyhumangutmicrobiotaduringthefirst5yearsoflife,CellHostMicrobe29(5)(2021)765-776e3.[3]Y.Wang,S.Zhang,T.J.Borody,F.Zhang,Encyclopediaoffecalmicrobiotatransplantation:areviewofeffectivenessinthetreatmentof85diseases,ChinMedJ(Engl)135(16)(2022)1927-1939.2023年08月11日
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劉安雷副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 急診科 老年人營養(yǎng)不良的評估和管理診斷：美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會曾在共識指出營養(yǎng)不良的標準診斷：具備以下6個特征中的2個或以上：1能量攝入不足，2體重減輕，3肌肉量減少，4皮下脂肪減少，5可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液，6握力測量顯示功能狀態(tài)下降。體重減輕原因：對于老年人，比起無體重減輕或?qū)MI維持在25-30，體重減輕會使BMI低于30的老年人死亡風(fēng)險增加。然而，肥胖(BMI≥30)依舊會對老年人群的并發(fā)癥和死亡產(chǎn)生負面影響。對于有骨關(guān)節(jié)炎、活動耐力受損、糖尿病或冠心病的肥胖老年人.符合以下參數(shù)的體重減輕被視為有臨床意義：1個月減輕≥2%的基線體重;3個月體重減輕≥5%，或者6個月體重減輕≥10%.非自愿體重減輕可能由多種因素導(dǎo)致，包括：攝食不足;食欲降低(厭食);肌肉廢用或萎縮(肌少癥);疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì)),或上述因素的組合。其他重要軀體性病因包括：內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進、新發(fā)糖尿病)；終末器官疾病(充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭)；胃腸道疾病(乳糜瀉、缺血性腸病、炎癥性腸病、胰腺功能不全、消化性潰瘍病、胃食管反流病)；感染(結(jié)核病)；風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、慢性疼痛)；阿爾茨海默病(尤其是對于伴有行為和心理癥狀者)；酒精或其他物質(zhì)依賴；藥物副作用；另外，老年人的軀體疾病或牙科疾病可能影響進食的能力。腦卒中引起的癱瘓、嚴重的關(guān)節(jié)炎、手震顫和癡呆可能導(dǎo)致患者需要別人輔助日常進食。治療：確定體重減輕的基礎(chǔ)病因后，如抑郁、軀體疾病或不能咀嚼食物，治療相應(yīng)疾病顯然很重要。熱量和蛋白質(zhì)需求?：老年人的熱量需求[估計能量需求可用下面的公式計算：●女性：354.1–[6.91×年齡(y)]+PAC×[9.36×體重(kg)+726×身高(m)]●男性：661.8–[9.53×年齡(y)]+PAC×[15.91×體重(kg)539.6×身高(m)]身體活動系數(shù)按如下方式確定：●久坐PAC=1.0●低水平活動PAC=1.12●活動PAC=1.27●大量活動PAC=1.45蛋白攝入量＞0.8g/(kg·d)有保存四肢骨骼肌量和握力的作用，且能降低功能性殘疾的風(fēng)險。食物攝入量不足?：如果患者的食物攝入量不足：●應(yīng)盡可能解除飲食限制。對于年齡較大且營養(yǎng)風(fēng)險高的糖尿病患者，定期監(jiān)測血糖和調(diào)整用藥優(yōu)于飲食控制甚至是“無糖”飲食處方?！裨谶m當情況下，要確保患者可得到用餐或購物的協(xié)助?！翊_保膳食符合個人口味。建議提供符合患者種族或地區(qū)偏好的食品。●考慮補充患者飲食的方法。提高食物的營養(yǎng)密度。例如，通過添加奶粉、乳清蛋白(可在許多保健食品店里買到)、蛋清或豆腐來增加蛋白質(zhì)含量。在制備醬汁、新鮮或煮熟的蔬菜和谷物/面食時，通過添加橄欖油(或其他“優(yōu)質(zhì)脂肪”)來增加脂肪含量。如果體重沒有增加，可在兩餐之間提供日間零食?！衩咳战o予復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補充劑，直到明確攝入不足的原因?！窨紤]使用液體膳食補充劑。食欲刺激藥：可考慮使用食欲刺激劑(開胃藥)，但需結(jié)合患者器官功能及疾病狀態(tài)謹慎使用。多潘立酮、莫沙必利等需要參見藥品說明書選擇使用，醋酸甲地孕酮是一種孕激素類藥物，已證明該藥能使厭食或惡病質(zhì)的患者體重增加。已證實醋酸甲地孕酮能增加癌癥惡病質(zhì)患者的體重并改善其食欲。米氮平是一種抗抑郁藥，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)類抗抑郁藥相比，米氮平可使患者的體重增加更多，常用于治療老年人抑郁和體重減輕。食欲刺激素類似物(生長激素促分泌素)?—?食欲刺激素是一種內(nèi)源性生長激素促分泌素，已證實可刺激食欲和增加去脂體重。一項關(guān)于卡普瑞林的試驗也發(fā)現(xiàn)受試者的功能性能力增強，如踵趾步態(tài)行走距離和爬樓梯能力。食欲刺激素類似物的不良反應(yīng)包括高血糖、頭暈和惡心。老年人的微量營養(yǎng)素缺乏癥維生素B12缺乏癥?：老年人維生素B12缺乏癥的患病率為10%-20%，維生素B12缺乏癥患者通?？煽诜S生素B12治療，增加食物中維生素B12的攝入也可使其獲益。因為老年人中常見維生素B12吸收不良，且維生素B12缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)可能有顯著影響，所以推薦51歲以上的人群服用含有維生素B12的補充劑，或食用維生素B12強化食品。提倡每日攝入10-15μg維生素B12維生素D缺乏癥?：由于缺乏日照、皮膚合成維生素D原的能力受損，以及隨著年齡增長腎臟的羥基化作用下降，許多老年人處于維生素D缺乏邊緣。維生素D不足與肌無力、功能障礙、抑郁，以及跌倒和骨折的風(fēng)險增加相關(guān)。對于高風(fēng)險老年人，推薦監(jiān)測血清25-OHD水平，使其達到≥30ng/mL的目標。70歲及以下的成年人維生素D的RDA為600IU，71歲以后增加至800IU。鈣攝入不足?：鈣的營養(yǎng)狀況受年齡影響很大。60歲以后胃腸道對鈣的吸收效率顯著下降。70-90歲老年人對鈣的吸收比較年輕成人大約低1/3?？紤]到缺鈣對骨皮質(zhì)丟失的影響，51歲以上人群鈣的適宜參考攝入量已經(jīng)從800mg/d(1989年的RDA)上升至1200mg/d?？偨Y(jié)與推薦●非自愿體重減輕–老年人在1年中平常體重非自愿減輕超過5%-10%是一個重要的臨床體征，提示死亡風(fēng)險增加。因此應(yīng)關(guān)注體重減輕，并尋找原因?！穹亲栽阁w重減輕的原因–非自愿體重減輕通常與以下4種情況的一種或多種相關(guān)：膳食攝入不足、食欲減退(厭食)、肌肉萎縮(肌少癥)或疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì))。?膳食攝入不足可能與社會、心理、醫(yī)療以及生理方面的問題有關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是最常見的相關(guān)疾病，而癌癥則是第二常見原因。?促炎癥細胞因子在老年人中常見，在惡病質(zhì)患者中格外升高。肌少癥常與睪酮和雌激素的減少以及胰島素抵抗的增加相關(guān)?！裨u估–體重減輕的評估內(nèi)容應(yīng)該包括連續(xù)的體重測量、膳食或食欲評估、病史、體格檢查、篩查性實驗室檢查[全血細胞計數(shù)(CBC)、生化指標、甲狀腺檢測]。應(yīng)根據(jù)初始評估結(jié)果進一步檢查，對早飽患者可行上消化道內(nèi)鏡檢查，對不明原因持續(xù)體重減輕的患者可行胸/腹/盆腔CT?！裰委煥C治療應(yīng)該針對基礎(chǔ)病因(即治療抑郁)，并進行飲食調(diào)整。應(yīng)解除營養(yǎng)限制；糖尿病患者可較好適應(yīng)普食和恰當監(jiān)測。應(yīng)提供高熱量的食物。對于調(diào)整配餐及飲食后仍不能恢復(fù)體重的患者，我們建議提供口服營養(yǎng)補充劑?！駹I養(yǎng)過剩-對于70歲以上的老年人，BMI較高(25.0-29.9)對死亡風(fēng)險并沒有顯著影響。對于超重的老年人，減重建議應(yīng)因人而異，要評估體重過多對其生存質(zhì)量的影響，并且應(yīng)該考慮是否需要規(guī)律鍛煉?！裎⒘繝I養(yǎng)素缺乏?維生素B12缺乏–美國60歲以上的老年人中約有15%存在維生素B12缺乏，大多與食物-蛋白質(zhì)-維生素B12復(fù)合物吸收不良有關(guān)。每日口服維生素B12補充劑1000μg，通常能夠糾正老年人的維生素B12缺乏癥。推薦50歲以上人群通過營養(yǎng)補充劑或強化食品每日攝入10-15μg維生素B12。?維生素D和鈣缺乏–維生素D缺乏在老年人中也很常見。應(yīng)該使用維生素D補充劑或強化食品為老年人提供600-800IU/d的維生素D。此外，每日應(yīng)提供1200mg/d元素鈣。?2023年02月22日140
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 不少患者在治療的階段中會發(fā)現(xiàn)化驗單上的白蛋白（血清白蛋白）小于30，這樣的結(jié)果通常是偏低的。白蛋白，其實就是血液中的一種蛋白質(zhì)，正常情況下我們的肝臟會源源不斷地把吃進去的各種氨基酸轉(zhuǎn)化成白蛋白。但是當患者經(jīng)歷手術(shù)或者各種治療時，首先肝臟的功能會受到影響，產(chǎn)生的白蛋白減少，然后身體受到手術(shù)等比較大的打擊時，會消耗更多的白蛋白；所以最終導(dǎo)致了血液里的白蛋白含量降低。那么白蛋白低應(yīng)該怎么糾正？ 白蛋白的主要作用就是修復(fù)發(fā)生損害的身體組織和維持正常的生理功能；也是酶和激素的重要組成，酶和激素雖然數(shù)量不多，但是在人體或活動中占據(jù)非常重要的作用；在營養(yǎng)運輸中也有白蛋白的身影；而且穩(wěn)定血液中的水，不至于全部從血管里漏出去；白蛋白在人體中遇到重金屬離子時，會自動和重金屬離子結(jié)合，減少對人體的毒性。白蛋白降低會導(dǎo)致體重下降，身體消瘦，營養(yǎng)不良，抵抗力下降，甚至?xí)绊懟颊呤中g(shù)后恢復(fù)。而且長期白蛋白低，血液中的水份漏到組織中間，患者會發(fā)現(xiàn)身體越來越腫，同時還老是口渴。 白蛋白低應(yīng)該如何糾正呢？ （1）輕度降低：這時候可以通過食物補充蛋白來提高白蛋白的含量。 ①首先要保證三餐都要吃，而且每頓飯最好都有蛋白質(zhì)，尤其是高質(zhì)量的蛋白質(zhì)：牛肉、羊肉、豬肉、雞肉、魚肉、雞蛋等。雖然吃肉補充蛋白質(zhì)很重要，但是也要注意營養(yǎng)均衡，每天也要注意補充水果、蔬菜、碳水化合物和攝入。 ②奶制品：奶制品中的蛋白質(zhì)含量也很高，可以自己制作干蛋白奶昔，把杏仁奶或者米奶和自己喜歡的水果混合在一起，兩餐之間可以當作零食來吃，但是最好不要影響三餐吃飯。 ③雞蛋：雞蛋中含有蛋白質(zhì)是人體最容易接受的，所以可以每天吃兩個雞蛋補充蛋白質(zhì)。 （2）輸注人血白蛋白：如果患者白蛋白過低已經(jīng)影響到患者的身體健康，醫(yī)生會給患者輸注人血白蛋白，這種治療不到萬不得已是不會使用的。因為人血白蛋白是從人血里提取出來的，輸?shù)交颊叩纳眢w可能會有輕微的排異，所以不可以大量輸注；而且人血白蛋白因為不能工業(yè)化生產(chǎn)，來源比較少，導(dǎo)致價格非常昂貴；所以當患者的白蛋白有點下降時盡可能自己吃飯補充，安全有效還便宜。2020年11月24日5270
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 嬰幼兒營養(yǎng)不良是一種慢性營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲嬰幼兒，80%以上屬于輕度營養(yǎng)不良。 引起營養(yǎng)不良最常見的原因是喂養(yǎng)不當和疾病。例如母乳不足，喂養(yǎng)的質(zhì)、量不適當，未能及時添加輔食，不良的飲食習(xí)慣等。疾病多見于慢性消化道疾病如慢性腹瀉、幽門肥大性狹窄、遷延性肝炎等，其他疾病如反復(fù)呼吸道感染、結(jié)核、唇腭裂等皆可造成營養(yǎng)不良。如若先天不足和生理功能低下，如多產(chǎn)、多胎、雙胎、早產(chǎn)等更易引起營養(yǎng)不良。 體重不增或減輕是營養(yǎng)不良的最初癥狀，病久者身長也低于正常，皮下脂肪層逐漸減少或消失。明顯消瘦是本病的特點。此外還表現(xiàn)有皮膚干燥、蒼白、松弛和失去彈性，運動機能發(fā)育遲緩，智力發(fā)育呆滯，初期往往多哭而煩躁，繼之變?yōu)榇翕g，睡眠不佳，對周圍環(huán)境反應(yīng)較差。營養(yǎng)不良患兒的抵抗力低下，易于繼發(fā)多種感染。常伴有貧血及多種維生素缺乏癥，從而使營養(yǎng)不良與疾病形成惡性循環(huán)。 防治措施： （1）調(diào)整飲食：大力提倡母乳喂養(yǎng)；對母乳不足及無母乳者，應(yīng)及時采用混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)，并盡量用奶粉喂哺嬰兒，及時添加輔食，尤其注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。隨著小兒年齡的增長，逐步添加各種輔助品，尤其注意斷奶前后的喂養(yǎng)，以滿足小兒生長發(fā)育所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)。 （2）病因治療：積極防治小兒各種急、慢性疾病，對小兒的疾病要及早發(fā)現(xiàn)，積極治療。 （3）對癥治療：為促進消化，改善代謝給予多種酶(胃蛋白酶、胰酶等)以助消化。也可采用中醫(yī)藥治療。 （4）合理安排生活制度，保證小兒充足的睡眠和休息，適當安排戶外活動及鍛煉身體，養(yǎng)成不挑食，不偏食，少食零食的飲食習(xí)慣。 （5）預(yù)防各種感染性疾病，按時完成傳染病的預(yù)防接種，注意環(huán)境衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，防止呼吸道感染，小兒腹瀉及腸道寄生蟲病。做好皮膚、口腔清潔衛(wèi)生。 （6）發(fā)育監(jiān)測：每周測體重1-2次，每月測身長1次。2020年05月05日1461
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康軍仁副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 對于想要增重或者已經(jīng)由醫(yī)生判定為營養(yǎng)風(fēng)險/不良者，可以參考下面的策略。第一，正規(guī)醫(yī)院的消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、外科、心理科和營養(yǎng)科就診，明確病因，別“頭痛醫(yī)頭”，治標不治本。經(jīng)常能看見因為“閉經(jīng)”輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院婦科，激素和中藥齊上，折騰好幾年，最后無意中一看營養(yǎng)科才發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)性厭食，白白浪費了寶貴的治療時間，越拖越重……第二，可以考慮對癥治療，比如使用促進消化的藥物和胃腸動力藥物等。第三，腸內(nèi)營養(yǎng)。增重一定不是單純一句使勁兒吃就能解決的問題，直白點，有效的話早就胖了。這種時候在排除病因的同時，可以考慮加用腸內(nèi)營養(yǎng)。名為腸內(nèi)營養(yǎng)，實則是藥品。對于部分疾病而言，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅是營養(yǎng)支持，而是治療手段。通俗的說就是按照制藥工藝把各種營養(yǎng)素匯總到一塊兒，同普通食物相比，成分更明確，營養(yǎng)更全面，稍加消化或無需消化即可吸收，往上溯源，是開發(fā)出來給宇航員使用的。目前國內(nèi)逐步規(guī)范化，一部分沒有藥品注冊的，也叫做特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。形式多樣，有粉狀的，像小朋友喝的奶粉一樣；有液體的，像瓶裝飲料。味道有甜的，有苦的，有比豆汁還難喝的，滿足各種口味和需求。有糖尿病專用的，有腫瘤專用的。通常在醫(yī)院里開具，使用上應(yīng)遵醫(yī)囑。還有兩個細節(jié)可能有幫助：一是要足量，沒有劑量關(guān)系都是耍流氓；二是慢慢喝，啜飲更佳。經(jīng)口增加體重，腸內(nèi)營養(yǎng)是不二選擇。對于嚴重營養(yǎng)不良者，甚至需要胃管等鼻飼來進行腸內(nèi)營養(yǎng)，更嚴重的還要靜脈輸注腸外營養(yǎng)。這些更加專業(yè)，多在醫(yī)院里進行。增減體重，我們是認真的。2020年02月29日2004
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錢素云主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 營養(yǎng)支持，包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，已成為危重患兒治療的重要組成部分，營養(yǎng)支持的風(fēng)險也越來越受到關(guān)注。營養(yǎng)支持的并發(fā)癥包括與營養(yǎng)支持通路相關(guān)的機械性損傷、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受和代謝性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥大部分可以預(yù)防，評估和控制風(fēng)險因素是最有效的預(yù)防方法，預(yù)防和治療并發(fā)癥是保證成功進行營養(yǎng)支持、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。下面就腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防方法做簡單介紹。1、喂養(yǎng)管位置不當和機械性損傷經(jīng)鼻(口)放置胃、鼻十二指腸或空腸置管者，可能誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)。插管時機械性刺激或長期留置導(dǎo)管壓迫鼻咽、食管、胃或小腸黏膜可致黏膜損傷。長期置管妨礙鼻竇口通氣引流及壓迫咽鼓管開口可引起鼻竇炎或中耳炎。嚴格執(zhí)行插管操作程序和原則，輸注營養(yǎng)液前應(yīng)作x線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確并仔細標記、固定。選用質(zhì)地軟、口徑細的導(dǎo)管，操作輕柔，是避免黏膜損傷的主要方法。注意清潔鼻腔可減少鼻竇炎或中耳炎的發(fā)生率。2、喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難堵管的常見原因是膳食或藥物殘渣黏附于管腔內(nèi)，或是藥物與膳食混合液凝固。喂養(yǎng)管留置時間過長，固定不牢，或患者躁動、嚴重嘔吐均可使喂養(yǎng)管脫出。EN時，導(dǎo)管可嵌入胃腸壁黏膜或在胃腸內(nèi)扭結(jié)，造成拔除困難。預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞的方法主要是僅喂養(yǎng)液體食物；喂食藥物前應(yīng)以液體將藥物充分溶解；每次喂養(yǎng)前后用適量的水沖洗喂養(yǎng)管。發(fā)生堵塞后可用溫水、胰酶等沖洗，必要時可用導(dǎo)絲疏通管腔。置管后牢固固定、加強護理與觀察，可避免喂養(yǎng)管脫出。喂養(yǎng)管拔除困難時，可剪斷導(dǎo)管，讓其隨大便自行排出。3、誤吸和吸人性肺炎是EN常見且嚴重的并發(fā)癥，病死率很高。發(fā)病的危險因素包括：昏迷、吞咽功能障礙、存在胃食管反流或胃腸功能紊亂。預(yù)防的關(guān)鍵是對患兒做出誤吸風(fēng)險評估并根據(jù)其誤吸風(fēng)險采用適當?shù)奈桂B(yǎng)途徑。預(yù)防措施主要包括：若無禁忌證將床頭抬高30一45。；采用小腸內(nèi)喂養(yǎng)；胃潴留量多時及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。Metheny等觀察發(fā)現(xiàn)，接受機械通氣及EN支持的患者應(yīng)用上述措施后，誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率分別為39％和19％，采用常規(guī)護理的患者則分別高達88％和48％。另一項研究證實，與喂養(yǎng)管頂端放置在胃內(nèi)相比，將頂端置于十二指腸第一段時，誤吸發(fā)生率下降11．6％，置于十二指腸第二、三段時，誤吸發(fā)生率下降13．2％，置于更遠端時則下降18．o％；吸人性肺炎的發(fā)生率則在喂養(yǎng)管頂端置于十二指腸第二段以下時明顯降低。鼻胃管和經(jīng)口喂養(yǎng)相比、間斷鼻胃管喂養(yǎng)和持續(xù)鼻胃管喂養(yǎng)相比，誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率則無明顯差別。一旦發(fā)生吸人性肺炎，須立即停用EN，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行PN；立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒；積極治療肺水腫；應(yīng)用有效的抗生素防治感染。4、 EN不耐受廣義的EN不耐受包括物理性不耐受和代謝性不耐受，輕者僅引起患者不適，嚴重者可危及生命。為敘述方便，本處僅敘述物理性不耐受，代謝性并發(fā)癥在其后單獨討論。物理性不耐受主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，原因與患者本身因素及喂養(yǎng)的方式、方法和營養(yǎng)制劑配方等有關(guān)。患者本身的因素包括：(1)休克、膿毒癥及使用血管活性藥物導(dǎo)致的胃腸缺血，嚴重的缺血可致胃腸黏膜壞死甚至腸穿孔；(2)胃腸動力減弱：危重患兒常存在胃腸動力減弱，蠕動無力、緩慢，胃排空時間延長；(3)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和高血糖。Nguyen等¨刮報道血糖高于10 mmol／L的危重病患者喂養(yǎng)不耐受的比例遠高于血糖正常者。(4)低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良等也是常見原因。營養(yǎng)制劑本身的問題主要為滲透壓過高、脂肪含量過多和營養(yǎng)制劑味道不適合患者。喂養(yǎng)方式、方法不當主要是喂養(yǎng)速度過快、喂養(yǎng)量過多、營養(yǎng)液的溫度過高或過低等。預(yù)防和治療喂養(yǎng)不耐受應(yīng)根據(jù)病因給予相應(yīng)處理。喂養(yǎng)方式、方法不當時應(yīng)及時調(diào)整，避免速度過快、喂養(yǎng)量過多，保持營養(yǎng)液的溫度適宜，避免營養(yǎng)液被污染。若患兒不能接受營養(yǎng)制劑的氣味，可加入調(diào)味劑或更改營養(yǎng)制劑品種。若營養(yǎng)制劑滲透壓過高或脂肪含量過多，可更換配方或適當稀釋。Chan 提出，應(yīng)首先祛除導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)的可逆性原因，如積極糾正休克、低氧血癥等導(dǎo)致的胃腸灌注不足，使用藥物抑制過度的炎癥反應(yīng)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制血糖，減少或停用不必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。在此基礎(chǔ)上，可使用胃腸動力藥物促進胃腸蠕動，常用藥物包括紅霉素、西沙比利和甲氧氯普胺。Nguyen等認為紅霉素較甲氧氯普胺具有更好的作用。Raphael等則報道西沙比利可改善短腸綜合征患兒的胃腸動力。兒童以紅霉素應(yīng)用最為廣泛，須注意靜脈使用時必須按要求進行稀釋，且要注意用量適當。研究表明紅霉素調(diào)節(jié)胃腸動力的作用與紅霉素的血漿濃度在一定范圍內(nèi)呈負相關(guān)，用量過大可能抑制胃腸蠕動，造成喂養(yǎng)不耐受。5、代謝并發(fā)癥1）、血糖和電解質(zhì)代謝紊亂PN時更多見。低血糖多因營養(yǎng)液輸入突然中斷或輸入葡萄糖速度過慢所致，嚴重低血糖可致腦損害。高血糖則多因輸入葡萄糖速度過快引起，也可因應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生“胰島素拮抗”致使糖代謝紊亂引起。電解質(zhì)紊亂則常見鉀、磷、鎂、氯的異常。EN時高血糖常見于接受高熱卡喂養(yǎng)者；低血糖則多見于突然停止EN，也未及時靜脈補充葡萄糖者。對所有營養(yǎng)支持的患兒均需監(jiān)測血糖和電解質(zhì)EN時應(yīng)先以低熱量開始喂養(yǎng)，逐漸增加；PN則應(yīng)根據(jù)患兒對葡萄糖的耐受情況，先以較低的葡萄糖輸入速度維持血糖在正常范圍，而后逐漸增加葡萄糖輸入速度，以防止高血糖。上述方法不能控制高血糖時，可加用胰島素。盡量避免突然中斷營養(yǎng)支持，必須中斷時應(yīng)注意靜脈補充葡萄糖，以避免發(fā)生低血糖。開始營養(yǎng)支持前應(yīng)首先糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持過程中發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應(yīng)查明原因并予相應(yīng)處理。2）高脂血癥和脂肪超負荷綜合征多見于PN脂肪乳劑輸入量大或速度過快，少數(shù)可能與患者脂肪代謝異常有關(guān)。輕度高脂血癥可無明顯癥狀，嚴重者脂肪在肺毛細血管和巨噬細胞內(nèi)積聚，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、消化道出血、肺部彌漫性浸潤，甚至發(fā)生抽搐、休克，稱脂肪超負荷綜合征。監(jiān)測血清甘油三酯水平最為重要。PN時脂肪乳劑應(yīng)以小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸增加劑量；控制脂肪乳劑的輸入速度，每日的脂肪乳劑輸入時間至少應(yīng)在6 h以上，最好24 h勻速輸入。一旦發(fā)現(xiàn)血清甘油三酯水平增高，應(yīng)及時減少脂肪乳劑的劑量、降低輸入速度，嚴重者應(yīng)暫時停用。3）膽汁淤積和肝功能異常膽汁淤積和肝功能異常是長期PN的主要并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)形式和發(fā)生率在成人和兒童明顯不同。Kelly總結(jié)文獻資料后發(fā)現(xiàn)，接受PN的患者，嬰兒40％～60％發(fā)生膽汁淤積，成人40％～55％發(fā)生肝臟脂肪變性，膽道結(jié)石則在成人和兒童中均可發(fā)生。發(fā)生PN相關(guān)性肝功能損害和膽汁淤積的原因非常復(fù)雜，目前多認為與PN持續(xù)時間長、PN期間發(fā)生膿毒癥、使用單純以大豆油為原料的脂肪乳劑等有關(guān)。盡量縮短PN時間，及早開始EN，是預(yù)防PN相關(guān)陛肝功能損害和膽汁淤積的最好方法。Rangel等心21在總結(jié)大量文獻的基礎(chǔ)上提出：(1)盡管膿毒癥是接受PN患者肝功能損害和膽汁淤積的危險因素，但目前尚無足夠證據(jù)支持常規(guī)使用抗生素來預(yù)防感染；(2)在兒童PN相關(guān)的肝功能損害和膽汁淤積患者，使用以魚油為原料的脂肪乳劑安全有效，可逆轉(zhuǎn)病情；(3)相對于持續(xù)輸入營養(yǎng)液，周期性PN有可能降低PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率，但應(yīng)注意發(fā)生低血糖的風(fēng)險；(4)不推薦常規(guī)使用辛卡利特(sincalide)預(yù)防或治療PN相關(guān)性膽汁淤積；口服膽汁酸可改善PN相關(guān)性膽汁淤積；應(yīng)用紅霉素可改善患兒對EN的耐受，有助于預(yù)防PN相關(guān)性膽汁淤積。5、再進食綜合征（refeeding syndrome)見于長時間禁食后開始營養(yǎng)支持的患者，主要與饑餓導(dǎo)致的病理生理改變有關(guān)，幾乎影響全身所有的器官和組織，臨床主要為電解質(zhì)異常和低血糖引起的相關(guān)表現(xiàn)，常見為低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥。患者可有乏力、貧血等，由于免疫功能受抑制容易發(fā)生感染，嚴重者發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，可導(dǎo)致死亡。Byrnes和Stangenes認為，開始營養(yǎng)支持前對患者進行全面評估以預(yù)防再進食綜合征最為重要，評估的內(nèi)容主要是全面測定電解質(zhì)的水平，如有異常予以糾正。開始營養(yǎng)支持時應(yīng)從低熱量開stream 始，逐漸增加，目前尚無資料提示最佳的初始熱量，但多認為按預(yù)計熱量需求的20％～75％供給權(quán)力遺宜。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥多種多樣，如果家長還有其他問題，可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。2012年11月19日21930
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。2011年11月10日5154
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 對于已經(jīng)患上了維生素C缺乏癥的孩子，我們應(yīng)該進行怎樣的護理呢？輕癥孩子口服維生素C，每次100~150毫克，每日3次。重癥孩子靜脈注射每日一次500毫克，待癥狀減輕后改為口服。一般需持續(xù)用藥2~3周，其后應(yīng)保證每日膳食需要量。同時應(yīng)供給含維生素C豐富的水果或蔬菜，如橘汁，西紅柿汁等。有骨骼病變者應(yīng)固定患肢。本病維生素C療效顯著，治療后24~48小時癥狀改善，一周后癥狀消失，一年后骨骼結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。治愈后一般不遺留畸形。如合并貧血可加大維生素C劑量，并視情況補充鐵劑或葉酸。摘自《兒童營養(yǎng)疾病家庭養(yǎng)護》，人民軍醫(yī)出版社，2009年，王新良主編2010年06月20日4316
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