陰莖異常勃起

患者：劉大夫，夜間痛性勃起已經(jīng)折磨我十幾年了，吃過二十多種藥物，基本都耐藥了，快救救我吧，我都活不了了。醫(yī)生：睡眠相關性痛性勃起首選藥物治療，若病程長，多種藥物反復治療無效，可以選擇陰莖海綿體毀損術。?一、病例簡介1.病歷資料男性，47歲，因反復發(fā)作夜間勃起疼痛十余年就診，平均每晚發(fā)作4～5次，痛醒后下床活動可緩解，嚴重影響睡眠。曾服用補佳樂、非那雄安、舍曲林等多種藥物治療無效，后通過好大夫app找到我們，給予巴氯芬治療，起初癥狀有所好轉，但好景不長，數(shù)月后藥物逐漸失效，增加劑量依然療效不佳。多年來遍訪各大醫(yī)院及線上專家就診，嘗試多種藥物治療，如替博龍、異丙嗪、艾司唑侖、曲唑酮、加巴噴丁、比卡魯胺等，最開始有些作用，而后都會耐藥，先后使用20余種不同藥物進行治療，均未見明顯效果。2.治療方案該患者十余年來飽受病痛折磨，嚴重影響睡眠?！斑@十來年我都沒睡過一個安穩(wěn)覺”，由于藥物效果不佳，尋求手術治療。通過近1年的反復溝通交流和藥物治療（如巴氯芬、氯米帕明、佐匹克隆等依然效果不佳），患者強烈要求行海綿體毀損術。我們制定了詳細的計劃和周密的安排，決定行陰莖海綿體毀損+陰莖支撐體植入術，因海綿體毀損術后出現(xiàn)器質性勃起功能障礙，我們一期完成了國產的陰莖支撐體植入。3.隨訪術后應用左氧氟沙星預防感染治療，圍手術期傷口愈合良好，術后一個月復診，效果滿意，夜間勃起疼痛癥狀消失。二、討論睡眠相關性痛性勃起又稱夜間痛性勃起，健康男性入睡之后每晚會有3～5次自發(fā)勃起，與快速動眼睡眠有關，不受意識所控制，不易察覺。而夜間痛性勃起患者因睡眠紊亂/和或勃起信號異常，對夜間勃起反應過于敏感，常因陰莖勃起疼痛或不適而覺醒，每晚發(fā)作數(shù)次，通過下地活動或排尿后方可緩解再次入睡。?（一）臨床表現(xiàn)夜間痛性勃起好發(fā)于中老年男性，因勃起時陰莖疼痛不適而反復覺醒，需要下地活動或排尿后疼痛不適方可緩解，每晚發(fā)作數(shù)次，嚴重影響睡眠質量。本病呈慢性進程，進行性加重，隨著病程延長或治療效果不理想，多數(shù)合并有明顯的精神心理障礙，如焦慮、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情緒。性交、手淫、勞累、飲水、吸煙、飲酒等行為對夜間勃起疼痛的發(fā)生沒有相關性。?（二）診斷與鑒別早診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，每晚發(fā)作數(shù)次勃起疼痛而覺醒，診斷本病并不難，就診后進一步檢查了解第二性征情況，觸診睪丸及陰莖，查血尿常規(guī)、性激素和睪丸超聲除外器質性病變，了解精神心理狀態(tài)。關注繼發(fā)性因素的影響，如血液系統(tǒng)疾病(如慢性粒細胞白血病、鐮刀紅細胞貧血、地中海貧血等)、脊髓損傷或病變、高粘血癥、藻酸雙酯鈉等藥物使用史。（三）治療策略對于反復發(fā)生夜間痛性勃起，一定要正視該疾病屬于慢性進展病程，通過壓制夜間陰莖勃起或抑制REM睡眠，降低睡眠中的陰莖勃起感受，加深睡眠或降低血清睪酮水平或抑制勃起電信號，藥物無效，最終策略是陰莖海綿體毀損術。1.心理干預夜間痛性勃起病因不明，缺乏確切的根治手段，積極進行科普宣教，鼓勵患者正視疾病，心理疏導干預很有必要，充分認識本病慢性進展病程，選擇安全有效的藥物控制癥狀。2.藥物治療（1）解痙止痛劑：如巴氯芬、加巴噴丁。（2）?REM抑制劑：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等。（3）苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等。（4）5羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等。（5）抗雄激素治療：選擇雌激素或雄激素拮抗劑（比卡魯胺等）。（6）促性腺激素釋放激素類似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等。3.手術治療夜間痛性勃起患者藥物治療無效者，充分告知患者及性伴侶，手術治療是無奈之舉，選擇陰莖海綿體毀損術可以祛除夜間勃起，但少數(shù)仍有夜間覺醒不適可能，有性生活需求者建議一期陰莖支撐體植入術以防治術后陰莖海綿體萎縮無法再次手術植入可能。???小結睡眠相關性痛性勃起病因不明，中老年男性夜間反復發(fā)生陰莖勃起痛醒確診本病，就診后通過必要的檢查除外繼發(fā)性因素影響，本病采取藥物治療為主，控制癥狀，提高生活質量。在解痙止痛和改善睡眠以及內分泌干預等多種藥物之間更換交替使用。本病遷延不愈藥物治療無效，選擇陰莖海綿體毀損術祛除病痛，一期手術植入陰莖支撐體改善性功能，促進性和諧。???????

睡眠相關性痛性勃起是發(fā)生在睡眠中陰莖勃起，因疼痛或腫脹而覺醒，下地活動或排尿方可緩解。夜間勃起是正常生理現(xiàn)象，發(fā)生在快速動眼相睡眠期間，一般來說，正常男性每晚會有3~5次夜間勃起，不易察覺，而罹患此病者由于睡眠紊亂或對勃起過于敏感，易被脹醒或痛醒。夜間入睡之后，副交感神經(jīng)興奮促進陰莖勃起，睡眠感覺異常容易覺醒，根據(jù)可能的發(fā)病機制分為原發(fā)性和繼發(fā)性。1.原發(fā)性多見，可能的發(fā)生機制如下：（1）睡眠相覺醒異常：夜間副交感神經(jīng)興奮促進陰莖勃起，由于睡眠覺醒閾值降低或感覺異常，對夜間勃起過于敏感而在睡眠過程出現(xiàn)痛醒；（2）血清睪酮和多巴胺水平：血清睪酮及左旋多巴參與夜間勃起調控，左旋多巴提高中樞多巴胺水平，當血清睪酮水平正常時，左旋多巴可提高夜間勃起頻次和時長；（3）大腦中樞水平的調控：下丘腦室旁核的催產素能神經(jīng)元調控副交感神經(jīng)控制陰莖勃起，腦干的5-羥色胺能神經(jīng)元是陰莖勃起的下行抑制因素，5-羥色胺能神經(jīng)元在夜間勃起發(fā)揮作用。2.繼發(fā)性夜間痛性勃起多合并有血液系統(tǒng)疾病：(如慢性粒細胞白血病、鐮刀紅細胞貧血、地中海貧血等)、脊髓損傷或病變、高粘血癥、藻酸雙酯鈉等藥物使用史，就診后應詳細詢問相關疾病病史和用藥史。睡眠相關性痛性勃起患者每晚發(fā)作數(shù)次，嚴重影響睡眠質量，患者常常合并嚴重的焦慮、抑郁、易怒、精神萎靡等不良情緒，部分患者繼發(fā)ED。睡前性交、手淫、勞累、飲水、吸煙等對夜間痛性勃起的發(fā)生沒有明確的影響。中老年男性是夜間痛性勃起的高發(fā)人群，本病不能自愈，若疑似本病盡早診治。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，睡眠相關性痛性勃起診斷并不困難，就診后要關注男性生殖系統(tǒng)，除外其他器質性病變。對于病因明確的繼發(fā)性夜間痛性勃起在糾正原發(fā)疾病后可以達到臨床治愈，原發(fā)性夜間痛性勃起，以藥物治療為主，做好科普宣教、鼓勵正視疾病、結合心理疏導，選擇安全有效的藥物控制癥狀。治療策略：1.壓制夜間陰莖勃起：降低血清睪酮水平，抑制勃起電信號，抑制REM睡眠；2.降低睡眠中的陰莖勃起感受，加深睡眠。（一）藥物治療1.解痙止痛劑：如巴氯芬、加巴噴丁等，降低陰莖勃起敏感性，對NTP及性生活無影響。推薦巴氯芬：10～30mg口服，1次/每晚。2.REM抑制劑：如文拉法辛、氯米帕明、氯氮平等，調節(jié)REM睡眠，減少NPT發(fā)生。推薦文拉法辛75～150mg口服1次/每晚。3.苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，改善REM睡眠，減少覺醒，推薦氯硝西泮：0.5～1mg口服，1次/每晚。4.5羥色胺再攝取抑制劑：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等，緩解抑郁，減輕焦慮，降低NPT發(fā)生率和時長，推薦舍曲林：25～50mg,1次/每晚。5.抗雄激素治療：選擇雌激素或雄激素拮抗劑（比卡魯胺等）抑制性腺軸，降低血清睪酮水平，減少NPT發(fā)生，適用于無性生活需求者。6.促性腺激素釋放激素類似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等，降低睪酮至去勢水平，有效控制NPT發(fā)生，僅適用于沒有性需求高齡男性患者。（二）手術治療藥物治療無效者，充分告知患者及性伴侶，手術治療是無奈之舉，選擇陰莖海綿體毀損術+陰莖假體植入術，但有部分患者術后仍有癥狀，慎重選擇。睡眠相關性痛性勃起好發(fā)于中老年男性，典型的臨床癥狀是睡眠中發(fā)生的陰莖勃起疼痛或腫脹而覺醒，直至下地活動或排尿后癥狀緩解，每晚發(fā)生數(shù)次。本病機制不明，沒有確切的治療手段，以藥物治療為主，調整心態(tài)，控制癥狀，選擇有效安全的藥物劑量交替使用。原發(fā)性夜間痛性勃起宜單藥小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增加藥物使用劑量，若治療效果不佳，在同類或他類藥物間交替更換使用，單藥治療無效可多藥聯(lián)合治療。繼發(fā)于血液病或脊髓疾病等，積極治療原發(fā)疾病達到臨床治愈。

1勃起是一件復雜而神奇的事情睡眠不僅影響到性沖動，而且會影響到男性夜間正常的“勃起—疲軟—再勃起一再疲軟”生理過程。陰莖的勃起是由一系列條件反射和非條件反射所組成的，如通過回憶、幻想、視、聽、嗅的刺激、興奮，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出性沖動，抵達骶髓中樞，經(jīng)感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)支配了陰莖或是外生殖器等，感覺神經(jīng)的刺激經(jīng)陰部神經(jīng)傳向脊髓的勃起中樞，再沿勃起神經(jīng)傳向生殖器，通過末梢神經(jīng)纖維釋放一氧化氮(N0)、血管活性腸肽(VIP)和前列腺素E(PGE)等神經(jīng)遞質，使陰莖海綿體竇平滑肌松弛，陰莖動脈擴張，血流不斷大量流入陰莖海綿體竇，使陰莖膨脹，陰莖海綿體外面的白膜亦隨之擴張變薄，使該處的靜脈受壓迫，陰莖靜脈回流受阻，當陰莖血壓達到5毫米汞柱時，則出現(xiàn)勃起，加上環(huán)繞陰莖根部骨盆肌肉的收縮，進一步減少陰莖靜脈血的回流而增加陰莖堅挺程度。說明陰莖的勃起是由健康的神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)調節(jié)，使陰莖海綿血液動力學發(fā)生改變來完成的。2痛性勃起與睡眠相關的痛性勃起是一種少見病，其特征為患者在睡眠時特別是快速動眼睡眠時反復出現(xiàn)陰莖痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活及手淫時無痛性勃起，多伴有夜間覺醒、焦慮及易怒。目前，其發(fā)病機制尚不清楚，一些假說包括：睡眠期間自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調、下丘腦前部的損傷或刺激、不完全的脊髓病變、神經(jīng)傳導和內皮功能局部障礙、坐骨海綿體肌和球海綿體肌的神經(jīng)控制失調、導致活動性增強。3痛性特征其勃起功能特征為：①在睡眠時特別是快速動眼睡眠時反復出現(xiàn)陰莖痛性勃起，醒后疼痛消失，而性生活時無痛性勃起，患者青年時發(fā)病可有正常勃起功能。②IIEF-5及NPT均提示患者出現(xiàn)不同程度勃起功能減退。4治療目前本病的治療方法包括：采用藥物抑制勃起，抑制快速動眼睡眠及松弛盆底肌肉。有效的藥物包括：氯氮平、巴氯芬、氯硝西泮和西尼必利。通過LHRH擬似物使血清睪酮降低到去勢水平，使動眼睡眠期勃起頻率、幅度、持續(xù)時間和硬度顯著減低，但其不良反應為降低性欲。巴氯芬是y氨基丁酸激動劑，用于治療痙攣，睡前40mg可完全緩解并保持正常勃起功能。而絕大多數(shù)單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑均可抑制快速動眼睡眠。但是大多數(shù)抗抑郁藥使用幾周至幾個月均無效。非那雄胺(5a還原酶抑制劑)聯(lián)合鹽酸舍曲林(選擇性5羥色胺再攝取抑制劑)治療無明顯效果。