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劉馳主治醫(yī)師 上海葦渡門診部 整形科 銀屑病是一種常見且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《2023版中國(guó)銀屑病診療指南》。本文將詳細(xì)解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時(shí)，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點(diǎn)與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學(xué)張學(xué)軍團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了38個(gè)銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過80個(gè)，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點(diǎn)相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點(diǎn)相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點(diǎn)滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細(xì)胞在這一過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機(jī)制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過激活信號(hào)傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進(jìn)角蛋白K17的表達(dá)。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤(rùn)性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積?；颊叱０橛腥戆Y狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴(yán)重程度分級(jí)銀屑病的嚴(yán)重程度分級(jí)主要通過以下幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）PASI是評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)。PASI評(píng)分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評(píng)估病情嚴(yán)重程度?；颊邌蝹€(gè)手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評(píng)價(jià)）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤(rùn)的整體情況進(jìn)行評(píng)分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評(píng)分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評(píng)估銀屑病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強(qiáng)調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長(zhǎng)期使用中相對(duì)安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對(duì)于那些對(duì)傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細(xì)列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是重度銀屑病患者。常見的心血管共病包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時(shí)，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時(shí)，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對(duì)合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評(píng)估，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴(yán)重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。尤其是在使用可能對(duì)腎功能有影響的藥物時(shí)，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國(guó)銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強(qiáng)調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對(duì)于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來的研究進(jìn)展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的診療建議。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì).中國(guó)銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.2024年08月27日
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陳濱副主任醫(yī)師 廬江縣人民醫(yī)院 皮膚性病科 ｜指南與共識(shí)｜膿皰型銀屑病診療中國(guó)專家共識(shí)（2022版）膿皰型銀屑病是銀屑病的特殊類型，臨床表現(xiàn)以紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰為特征，病因涉及遺傳、免疫及感染等多種因素。膿皰型銀屑病分為局限性和泛發(fā)性兩個(gè)主要亞型。局限性膿皰型銀屑病以外用藥物治療為主，療效欠佳者可采用系統(tǒng)治療和光療；泛發(fā)性膿皰型銀屑病（generalizedpustularpsoriasis，GPP）通常需要系統(tǒng)治療，可聯(lián)合外用藥物治療和光療。在國(guó)內(nèi)外最新指南及共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的診療現(xiàn)狀，本專家委員會(huì)重點(diǎn)在膿皰型銀屑病的臨床表現(xiàn)及分型、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療等方面形成共識(shí)，以進(jìn)一步形成規(guī)范化診療模式。一、膿皰型銀屑病的病因及發(fā)病機(jī)制膿皰型銀屑病的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及遺傳和免疫應(yīng)答異常等多種因素。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素36RN（IL-36RN）基因可能是GPP最常見的致病基因，其中c.115+6T>C是一突變熱點(diǎn)，與國(guó)外研究結(jié)果一致。掌跖膿皰?。╬almoplantarpustulosis，PPP）是局限性膿皰型銀屑病的特殊類型，在北方漢族人群中，其發(fā)病與CARD14的多個(gè)罕見變異相關(guān)。二、膿皰型銀屑病的臨床表現(xiàn)及分型（一）局限性膿皰型銀屑?。和ǔ＞窒抻谡契呕蛑?，伴或不伴經(jīng)典的斑塊狀皮損，包括PPP和連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuahallopeau，ACH）兩個(gè)類型。1.PPP：僅發(fā)生于掌跖，多對(duì)稱分布，以成年發(fā)病為主，兒童很少累及，且女性患者較多見，半數(shù)患者在皮疹加劇前有嚴(yán)重的掌跖瘙癢，少數(shù)有疼痛和腫脹，一般無系統(tǒng)癥狀。2.ACH：發(fā)病前常有局部外傷史，好發(fā)于中年人，但老幼均可累及，女性多見，以指、趾部無菌性膿皰為特征，除灼痛、瘙癢感外，一般無系統(tǒng)癥狀。甲損害是ACH的關(guān)鍵特征。（二）GPP：有5個(gè)臨床類型，急性GPP、妊娠期GPP、嬰幼兒膿皰型銀屑病、環(huán)狀膿皰型銀屑病及GPP的局限型。1.急性GPP：又稱vonZumbusch型GPP，成人發(fā)病前多伴有尋常型銀屑病病史，而兒童發(fā)病前多無尋常型銀屑病病史。急性期體溫可達(dá)40℃，與皮損進(jìn)展密切相關(guān)。隨疾病進(jìn)展，在紅斑基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)廣泛而密集分布的無菌性膿皰，伴觸痛，皮損累及全身，以軀干為主。2.妊娠期GPP：又稱為皰疹樣膿皰病，妊娠時(shí)反復(fù)發(fā)作是本病的特點(diǎn)，多發(fā)生于妊娠中晚期，也可于產(chǎn)褥期發(fā)病，病程多持續(xù)至嬰兒出生或出生后數(shù)周。臨床和組織病理學(xué)表現(xiàn)與急性GPP相似。3.嬰幼兒膿皰型銀屑?。罕拘团R床表現(xiàn)可呈環(huán)狀或vonZumbusch型。與成人相似，常伴高熱等系統(tǒng)癥狀。4.環(huán)狀膿皰型銀屑?。罕拘推鸩‰A段以環(huán)狀皮損為特征，在進(jìn)展階段，紅斑、鱗屑和膿皰持續(xù)出現(xiàn)，亞急性或慢性病程。5.GPP的局限型：最常見的誘因是銀屑病皮損在治療過程中受到不規(guī)則外用糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、維生素D3衍生物及其他外用藥物等的刺激，導(dǎo)致原皮損加重。三、膿皰型銀屑病的輔助檢查（一）組織病理：GPP和ACH的組織病理學(xué)特點(diǎn)大致相似，存在于顆粒層或棘細(xì)胞層上部的Kogoj海綿水腫性膿皰很小，僅見于早期活動(dòng)性損害。當(dāng)海綿水腫性膿皰中的中性粒細(xì)胞向上移至角質(zhì)層，發(fā)生核固縮，進(jìn)而聚集形成較大的Munro微膿瘍。（二）其他輔助檢查：GPP患者可能存在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，淋巴細(xì)胞相對(duì)減少等情況，與皮損進(jìn)展程度相平行，亦可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)等表現(xiàn)。對(duì)于GPP病程中出現(xiàn)的皮膚外表現(xiàn)，可對(duì)癥行相關(guān)輔助檢查和專科會(huì)診，主要輔助檢查參見表1。四、膿皰型銀屑病的診斷及鑒別診斷（一）診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，包括病情進(jìn)展、伴隨癥狀及治療反應(yīng)等，其中既往史和家族史具有重要參考價(jià)值。必要時(shí)需借助輔助檢查幫助確診。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)際上的指南和共識(shí)，建議膿皰型銀屑病的診斷可參考以下幾點(diǎn)：①原發(fā)的無菌性膿皰；②伴發(fā)或不伴發(fā)系統(tǒng)癥狀；③伴發(fā)或不伴發(fā)尋常型銀屑?。虎軓?fù)發(fā)至少1次或病程持續(xù)（>3個(gè)月）。（二）鑒別診斷：需要與GPP相鑒別的疾病主要有急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、IgA天皰瘡、角層下膿皰性皮病（SneddonWilkinson?。⑹人嵝阅摪捫悦已?、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reiter病）等。需要與局限性膿皰型銀屑病相鑒別的主要有：汗皰疹繼發(fā)感染、手足濕疹、手足癬和SAPHO綜合征。見表2。五、膿皰型銀屑病的病情及療效評(píng)估（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估：對(duì)膿皰型銀屑病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)目前尚無統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。2018年日本膿皰型銀屑病診療指南提出了相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：GPP嚴(yán)重程度評(píng)分總分=皮膚癥狀評(píng)估總分+全身性癥狀評(píng)估/實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估總分，根據(jù)總分（0～17），將病情嚴(yán)重程度分為輕度（0～6）、中度（7～10）及重度（11～17）。目前我國(guó)皮膚科臨床常用的GPP評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為GPP皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（GPPASI）及GPP醫(yī)師總體評(píng)估（GPPGA）；關(guān)于PPP的病情評(píng)估，臨床上使用較多的則是PPP皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PPPASI）評(píng)分。（二）生活質(zhì)量評(píng)估：膿皰型銀屑病患者的生活質(zhì)量評(píng)估與尋常型銀屑病相一致，多采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）量表。六、治療方案治療目的以控制及穩(wěn)定病情、減緩發(fā)展進(jìn)程、減輕臨床癥狀為主。盡可能避免誘發(fā)病情加重的因素，減少治療的不良反應(yīng)，控制與膿皰型銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。局限性膿皰型銀屑病可單獨(dú)外用藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和潤(rùn)膚劑等，療效不佳時(shí)可聯(lián)合系統(tǒng)治療和光療；GPP則以系統(tǒng)治療為主，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和生物制劑等，非急性期也可聯(lián)合光療。（一）PPP：一線局部治療為外用糖皮質(zhì)激素制劑和維生素D3衍生物。局部紫外線光療對(duì)PPP有很好的療效，可采用NB-UVB或PUVA（非急性期）。二線局部治療為外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。一線系統(tǒng)治療以阿維A、甲氨蝶呤和環(huán)孢素最為常用，且有較好療效。本共識(shí)專家組建議，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，阿維A推薦劑量為0.25~0.5mg·kg-1·d-1，環(huán)孢素推薦劑量為2.5~5mg·kg-1·d-1。（二）ACH：糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑是首選外用藥。病情控制后可逐步以潤(rùn)膚劑替代。光療包括NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子光或PUVA。局部治療療效不佳者需采用系統(tǒng)治療，包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，也可選用生物制劑。（三）急性GPP：去除和避免誘發(fā)因素，有感染則應(yīng)盡早采取積極有效的抗感染治療。系統(tǒng)治療推薦使用阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和生物制劑。對(duì)于急性期患者，應(yīng)注意保護(hù)皮損，避免刺激，無需特殊外用藥。皮損較局限的環(huán)狀膿皰型銀屑病可局部外用弱中效糖皮質(zhì)激素乳膏或軟膏。對(duì)處于慢性期GPP患者可酌情采用光療（NB-UVB或PUVA）和洗浴療法（包括溫水浴和淀粉?。┑?。（四）妊娠期GPP：環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、NB-UVB可作為妊娠期GPP的推薦治療方案。阿維A在本型患者是絕對(duì)禁忌證。環(huán)孢素療效肯定，妊娠期可酌情選用。糖皮質(zhì)激素則應(yīng)盡量避免在妊娠早期3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用。（五）嬰幼兒膿皰型銀屑病：阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑和NB-UVB（適用于非急性期）可作為推薦方案。嬰幼兒應(yīng)用阿維A時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，因其可導(dǎo)致骨骺過早閉合、骨肥厚和骨外鈣化。不推薦在2歲以下嬰幼兒中使用甲氨蝶呤。1歲以上的嬰幼兒可優(yōu)先選擇環(huán)孢素，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，推薦劑量為1～3mg·kg-1·d-1。（六）環(huán)狀膿皰型銀屑病和GPP的局限型：病情相對(duì)較輕。在找尋并去除誘因的同時(shí)，可外用糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物。病情加重或療效欠佳時(shí)，可聯(lián)合物理和系統(tǒng)療法。七、中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為膿皰型銀屑病證屬火毒熾盛證，擬以清熱瀉火，涼血解毒?？诜剿帪辄S連解毒湯合五味消毒飲加減。外用中成藥物則適用于各亞型膿皰型銀屑病。藥物外治療法有中藥浸浴療法，中藥濕敷療法，中藥涂擦療法。八、膿皰型銀屑病的預(yù)后GPP是一種嚴(yán)重且可能危及生命的疾病，大多數(shù)患者預(yù)后與診治是否及時(shí)且得當(dāng)密切相關(guān)。發(fā)病年齡小、病程進(jìn)展緩慢者，預(yù)后相對(duì)較好。老年患者、病情相對(duì)頑固、伴發(fā)心力衰竭或呼吸道感染者，預(yù)后相對(duì)較差。九、共識(shí)形成的方法和主要依據(jù)本共識(shí)所有專家堅(jiān)持客觀的立場(chǎng)，經(jīng)過充分討論，全體專家一致同意后形成共識(shí)。本共識(shí)制定的主要依據(jù)包括近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的銀屑病診治指南或?qū)＜夜沧R(shí)、國(guó)內(nèi)外注冊(cè)藥物的臨床研究數(shù)據(jù)、專家個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)等。十、局限性近年來膿皰型銀屑病的診療發(fā)展迅速，隨著新的檢測(cè)手段和高效生物制劑、小分子靶向治療藥物的出現(xiàn)，本共識(shí)需要定期進(jìn)行修訂、更新。此共識(shí)內(nèi)容僅代表制定專家對(duì)膿皰型銀屑病的診療建議，供臨床醫(yī)生參考。2022年12月19日325
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王瓊副主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 銀屑病患者使用生物制劑前需要做哪些檢查呢？銀屑病患者使用生物制劑前需要做哪些檢查呢？主要有以下幾項(xiàng)第一，血常規(guī)、尿常規(guī)，第二，肝腎功，第三，結(jié)核病的篩查，胸部X線檢查，第四，乙肝、丙肝的篩查，第五，梅毒、艾滋病的篩查。還有特殊人群需要做一些腫瘤的篩查?？赡芤恍┎∮褧?huì)問，為什么要做這么多檢查呢？能不能不做呢？首先明確回答必須要做，因?yàn)樯镏苿?duì)人體免疫功能有很大的影響，如果患者的身體不符合篩查結(jié)果，使用生物制劑可能會(huì)誘發(fā)或者加重這些疾病，所以使用生物制劑前必須進(jìn)行檢查。2022年12月07日292
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 【基本信息】男，57歲?！炯膊☆愋汀裤y屑?。ㄖ兄囟劝邏K型）【就診時(shí)間】2022年3月【治療醫(yī)院】北京地壇醫(yī)院（三甲）【治療方案】司庫奇優(yōu)單抗治療?！局委熤芷凇恐委?周，隨訪1月【治療效果】經(jīng)過司庫奇優(yōu)單抗治療，患者癥狀明顯緩解。一、初識(shí)患者一個(gè)春光明媚的午后，戴著口罩的羅老先生一臉無奈的走進(jìn)了診室，聲音中充滿了對(duì)疾病長(zhǎng)久無法治愈的無奈，原來，羅老從20年前就出現(xiàn)了全身紅色丘疹上覆成層疏松的銀白色鱗屑，并伴有明顯的瘙癢不適，既往有口服過激素藥物治療但是效果一般，又因常年忙于工作一直也沒有好好檢查治療。最近一個(gè)月前，羅老因即將退休，看著美好的春光想到處走一走看一看，可是周身疼痛太過難忍，這次終于下定決心去醫(yī)院好好治療，所以找到了我。二、治療過程我在接診羅老的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他滿面愁容，耐心地詢問了一些情況，發(fā)現(xiàn)有20年的銀屑病病史。仔細(xì)問過治療經(jīng)過才發(fā)現(xiàn)羅老從未科學(xué)規(guī)律治療過，我寬慰羅老：“沒事的，銀屑病屬于常見的慢性皮膚病，需要正規(guī)治療，現(xiàn)在既然準(zhǔn)備好好治療就會(huì)慢慢好起來的，要有信心?！彼в衅诖鼗卮穑骸靶量啻蠓蛄耍疫@病真的好幾年了，實(shí)在是難受，長(zhǎng)期一直這樣全身疼，老伴也看著這個(gè)難受都不想和我一起住，快退休了，我真想好好感受美好生活，希望這次能好好治治?！蔽易屑?xì)詢問了他，這幾天患者總是覺得全身疼痛又加重了，四肢可見大片斑塊型皮損（見圖1：皮膚表現(xiàn)），上面有白色鱗屑，面部，頭皮也有皮損。我再讓羅老做了一些必要的血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血沉、傳染病、胸部CT等相關(guān)檢查，免疫提示基本正常（見圖2：免疫檢查），其余沒有異常。銀屑病皮膚損傷處邊界清楚，周圍有炎性紅暈，表面覆蓋多層干燥的灰白色或銀白色鱗屑，每天都癢得受不了，患者常常會(huì)不停抓撓直到抓出血，結(jié)合羅老主要分布在頭皮、背部和四肢伸側(cè)的大面積凹凸不平的皮疹特點(diǎn),以及逐漸擴(kuò)大、自覺瘙癢疼痛的進(jìn)展性表現(xiàn)，較容易診斷為斑塊型銀屑病。羅老患病已經(jīng)有20年了，根據(jù)疾病嚴(yán)重度分類的診斷，羅老全身皮損在四肢、頭面廣泛分布，已經(jīng)超過皮膚總面積10%，且嚴(yán)重影響生活，羅老這次前來就是期望治療能改善生活質(zhì)量，屬于中重度銀屑病。根據(jù)免疫學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果淋巴細(xì)胞+干擾素（T、N、P）三項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，結(jié)核桿菌Y干擾素161pg/ml已高出正常范圍的0-14，結(jié)合入院前做過的肺部CT檢查排除結(jié)核病引起的結(jié)果異常，應(yīng)屬于銀屑病引起的免疫指標(biāo)異常。雖然血沉7mm/H（正常范圍：0-15）、血常規(guī)沒有明顯異常、肝腎功能正常，血糖6.44mmol/L（正常范圍：3.90-6.10）、膽固醇5.84mmol/L（正常范圍：0-5.17）、甘油三酯3.57mmol/L（正常范圍：0-1.69）均稍高考慮存在代謝功能異常屬于銀屑病常見的代謝性并發(fā)癥。結(jié)合皮損面積日漸擴(kuò)大，面部、頭皮、四肢新增加的皮膚損害逐漸增多，明顯屬于銀屑病進(jìn)展期，可以采用免疫抑制劑或是中效或強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素藥物治療。圖1：皮膚表現(xiàn)圖2：免疫檢查入院診斷：銀屑病（中重度斑塊型）十分明確了，由于羅老病史久、病程長(zhǎng)，對(duì)于常規(guī)治療無效，治療上應(yīng)該采用司庫奇尤單抗注射治療。我和羅老溝通并告訴他需要生物制劑司庫奇尤單抗治療，羅老說道：“大夫我知道這個(gè)是最新的治療方案，你放心，我既然下決心來治療，只要有效果我一定好好治療?！蔽倚χf：“你相信我，堅(jiān)持治療，聽從醫(yī)囑。”患者入院后，經(jīng)司庫奇尤單抗皮下注射1周，其全身皮損明顯減輕，不再有新出的皮損。2周后，患者皮損范圍明顯縮小，身體疼痛、皮屑程度改善，可出院。1月之后，羅老復(fù)診，喜笑顏開，興奮地表示皮損基本就沒有了，皮膚疼痛明顯減輕，心情都好了很多。根據(jù)羅老這次就診的描述，能看到整體病情在往好的方向發(fā)展，注意保持皮膚屏障功能便防止復(fù)發(fā)。三、治療效果羅老為老年男性，長(zhǎng)期深受銀屑病的困擾，這次規(guī)范治療后發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期未規(guī)范治療，身體皮損增多，日久反復(fù)出現(xiàn)四肢、頭面多處散發(fā)，屬于中重度斑塊型銀屑病，可以采用生物制劑司庫奇尤單抗治療，最終治療效果不錯(cuò)，癥狀緩解明顯，我也感到很欣慰。四、注意事項(xiàng)1、正確認(rèn)識(shí)銀屑病，正確治療及適當(dāng)鍛煉，可以減少銀屑病的復(fù)發(fā)及抑郁、自殺傾向等心理疾病的發(fā)生。2、預(yù)防感染，銀屑病與感染相關(guān)，其中鏈球菌感染不僅與急性點(diǎn)滴狀、斑塊狀銀屑病關(guān)系密切，與關(guān)節(jié)病型、膿皰型銀屑病都有關(guān)。3、避免受潮著涼，應(yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚，保持居住場(chǎng)所通風(fēng)干燥。4、保護(hù)皮膚屏障功能，銀屑病患者本身存在皮膚屏障明顯受損，因此在治療過程中建議患者每日涂抹潤(rùn)膚霜保護(hù)皮膚屏障，并將屏障功能的修復(fù)作為治療銀屑病必不可少的一部分。5、避免物理性創(chuàng)傷，進(jìn)行期的銀屑病患者對(duì)皮膚的搔抓、磕碰、切割、燒燙等各種創(chuàng)傷都有可能因?yàn)殂y屑病的易感基因而演變成新的患處，臨床上稱之為“同形反應(yīng)”，因此應(yīng)避免皮膚的各種物理創(chuàng)傷。6、避免使用可能導(dǎo)致銀屑病加重的藥物，如β受體阻滯藥、非甾體類抗炎藥、抗瘧藥等。在銀屑病治療方面杜絕偏方，不急于求成，不盲目追求“根治”。7、保持健康的生活方式，工作和生活中學(xué)會(huì)勞逸結(jié)合，保持健康的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、衛(wèi)生、排便習(xí)慣。五、醫(yī)生感悟銀屑病是一種常見的慢性、容易復(fù)發(fā)的皮膚病，具體病因不明，可能和遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素等多種因素有關(guān)。皮膚上有紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑是銀屑病的典型表現(xiàn)。銀屑病可分為斑塊型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型4種類型，其中斑塊型最為常見。不僅有皮膚癥狀，還可累及皮膚附屬器（如甲）和關(guān)節(jié)等部位。常伴有多系統(tǒng)共病，包括抑郁和焦慮（62%）、動(dòng)脈高血壓（36%）、肥胖（18%）、缺血性心臟?。?3%）、糖尿?。?2%）、炎癥性腸?。?%）等。共病有損健康，使患者活動(dòng)能力下降并增加遠(yuǎn)期多器官損害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。生物制劑出現(xiàn)之前，銀屑病患者一般使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類、維A酸類藥物、維生素D3類似物進(jìn)行治療，但是即使是早期就開始治療，療效仍然不佳，加上銀屑病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作都給患者帶來許多困擾。目前，銀屑病治療已經(jīng)進(jìn)入生物制劑的時(shí)代。目前，國(guó)內(nèi)獲批用于銀屑病治療的生物制劑共五種，司庫奇尤單抗在中重度銀屑病以及頭皮、掌跖和甲銀屑病治療中具有快速的起效、持久的療效及安全性的特點(diǎn)，帶來更多的治療選擇和希望。羅老因?yàn)榛疾r(shí)間較久，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了四肢、頭面大片斑塊型皮損上面有白色鱗屑，屬于中重度斑塊型銀屑病，在傳統(tǒng)的銀屑病治療方法中，對(duì)于進(jìn)展期銀屑病缺乏特效的治療方法，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素由于副反應(yīng)明顯而使用受限。為了避免產(chǎn)生刺激，外用藥和光療的應(yīng)用同樣受到很多限制。近期隨著生物制劑的研究，應(yīng)用司庫奇尤單抗治療中重癥銀屑病取得良好效果，羅老皮損在用藥1周內(nèi)停止進(jìn)展，用藥4周后全部皮疹變平，基本消退。銀屑病是個(gè)慢性病，一旦患上該病，很多人幾乎一生都要跟該病打交道，幾乎不能完全擺脫該病的糾纏。因此，作為病人我們一定要了解該病，充分了解誘發(fā)和加重銀屑病的相關(guān)因素，并努力避免之，所謂知己知彼，百戰(zhàn)不殆，戰(zhàn)勝銀屑病也是如此。2022年05月17日988
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李雅芬主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 銀屑病甲常見的臨床表現(xiàn)甲凹點(diǎn):為甲板表面點(diǎn)狀凹陷，與近端甲母質(zhì)角化異常有關(guān)；甲橫嵴/縱嵴:甲在炎癥反應(yīng)期間甲母質(zhì)暫時(shí)停止生長(zhǎng)出現(xiàn)橫向壓痕或縱向病變甲油滴斑:甲板下黃色斑(特征性)甲剝離:當(dāng)銀屑病累及甲下皮時(shí)可發(fā)生甲分離甲床角化過度:角化物鱗屑受到甲板阻礙而無法脫落，導(dǎo)致甲板增厚白甲:甲母質(zhì)中部受累引起，聚集的角化不全細(xì)胞間存在著空隙，隨后空氣進(jìn)入病變部位而呈現(xiàn)白色甲營(yíng)養(yǎng)不良：較嚴(yán)重的甲銀屑病類型甲裂片形出血:深紅色、尖碎細(xì)線狀斑疹，與甲板縱向平行由于甲銀屑病的臨床特征并不特異，臨床需要和甲真菌病鑒別，如合并有銀屑病皮損及關(guān)節(jié)炎有助甲銀屑病診斷。銀屑病甲皮膚鏡檢查可看到紅色邊界；甲周毛細(xì)血管評(píng)估是甲銀屑病另一個(gè)有診斷價(jià)值的輔助手段，甲銀屑病患者普遍存在無血管區(qū)域。甲真菌鏡檢和培養(yǎng)陽性是明確鑒別甲真菌感染的有效手段。甲母質(zhì)或甲床活檢可明確病變組織病理學(xué)特點(diǎn)：甲銀屑病的甲床上皮存在中性粒細(xì)胞，存在角化過度伴角化不全，角化上皮存在滲出物，有局灶顆粒層增厚和甲床銀屑病樣增生?；顧z為有創(chuàng)檢查，通常在臨床表現(xiàn)及其他檢查手段無法明確時(shí)才考慮。2022年03月17日897
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孫占學(xué)主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 皮膚科 大家好，我是皮膚科孫大夫，今天我給大家介紹一下銀屑病治療當(dāng)中需要注意的一些事情。 由于銀屑病是一種紅斑性炎癥性貧困往往要伴隨終生。 那么，也就是說患者在醫(yī)生當(dāng)中可能要不停的奔波于不同的醫(yī)院就診于不同的醫(yī)生。 口服多種藥物外頭多種藥膏，所以在銀屑病治療過程當(dāng)中需要注意以下幾個(gè)方面，第一，要定期查肝功，防止藥物性肝損傷也得是藥三分毒，第二要定期查腎功能，防止藥物性腎損害，第三，要定期查血常規(guī)，因?yàn)橛行┧帉?duì)造血功能有影響。 防止藥物性造血功能障礙，所以呢，在治療銀屑病過程當(dāng)中一定要查肝功腎功和血常規(guī)多長(zhǎng)時(shí)間查一次呢，一般兩個(gè)月或者是一個(gè)月左右查一次。2021年04月05日1086
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石星亮主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 什么是銀屑?。侯櫭剂x，典型的銀屑病患者身上會(huì)出現(xiàn)片狀的銀白色的皮膚損傷。這是一種與免疫紊亂相關(guān)的皮膚疾病，有統(tǒng)計(jì)顯示在美國(guó)，3%的人口患有銀屑病，全球范圍約有1.25億銀屑病患者。銀屑病除了影響皮膚以外，還有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)炎，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，指甲、趾甲變黑、增厚。雖然該病極少導(dǎo)致病人直接死亡，但病情容易反復(fù)，給患者造成很多困擾。銀屑病有哪些癥狀，醫(yī)生是如何診斷該?。恒y屑病的皮膚改變是邊界比較清晰的片狀紅斑，或者是銀白色鱗片狀凸起的斑塊。這些皮膚改變可以出現(xiàn)在全身各個(gè)部位，常見的發(fā)病部位是頭部、軀干、臀部、肘部、膝蓋的皮膚。一般情況下，醫(yī)生可以根據(jù)典型的皮損來診斷銀屑病。對(duì)于診斷比較困難的病人，需要做皮膚病理活檢來協(xié)助診斷。銀屑病還有什么皮膚以外的表現(xiàn)：銀屑病除了影響皮膚，還會(huì)引起關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，僵硬，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)破壞關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變型。另外，指甲、趾甲也容易變黑、變厚，點(diǎn)狀的凹陷或出現(xiàn)指甲斷裂。銀屑病患者得慢性腸炎的幾率也比正常人高，有研究顯示銀屑病和克羅恩?。ㄒ鹇阅c炎的一種免疫性疾病），有共同的易感基因。銀屑病的患者也常常會(huì)因?yàn)椴∏榉磸?fù)，而出現(xiàn)各種情緒病，如情緒低落、緊張、抑郁等。銀屑病患者需要做哪些檢查：銀屑病患者需要做皮膚病原學(xué)的檢查來排除其他皮膚病，如真菌感染。對(duì)于皮疹不典型的患者，需要做皮膚病理活檢幫助診斷。如果合并有關(guān)節(jié)炎，則需要做X線、關(guān)節(jié)彩超或者磁共振來判斷關(guān)節(jié)破壞程度。如果需要長(zhǎng)期口服藥物或者注射藥物，則需要常規(guī)完善肝腎功能、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)等檢查。目前銀屑病的治療手段：對(duì)于輕型的銀屑病，即皮損面積少于全身5%，一般局部涂抹藥物就可以減輕癥狀，常用的藥物有以下幾類：1、類固醇藥物，如地塞米松軟膏、鹵米松軟膏、倍他米松軟膏等。這類藥物可以快速抗炎、抑制皮膚增生、收縮局部血管，作用強(qiáng)大，能夠很快的改善皮疹癥狀。但這類藥物不宜大面積、長(zhǎng)期使用，容易導(dǎo)致體內(nèi)激素水平紊亂，局部皮膚變薄，一般建議癥狀減輕后，就換成其他類型的藥物。2、維生素D類似物：這類藥物能夠抑制皮膚角質(zhì)細(xì)胞的過度增生，常用藥物有鈣泊三醇和卡泊三醇。這類藥物作用較溫和，副作用較少，可能有一過性的皮膚燒灼感或局部皮膚刺激。3、局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：這類藥物可以抑制皮膚中T淋巴細(xì)胞的過度活化，從而達(dá)到抗炎作用。代表藥物有他克莫司和吡美莫司。該類藥物特別適合用于面部皮疹或有破損部位的皮疹，長(zhǎng)期使用不會(huì)導(dǎo)致皮膚變薄。該類藥物不良反應(yīng)主要是皮膚局部刺激，一般發(fā)生在炎癥很重的皮疹。因此對(duì)于這類皮疹，可以先用類固醇軟膏減輕炎癥之后，再用這類軟膏鞏固療效。4、局部角質(zhì)層分離劑：代表藥物有他佐羅汀和水楊酸類軟膏。這類藥物對(duì)抑制角質(zhì)增殖作用較強(qiáng)，適合用于磷片狀的皮疹。配合外用類固醇抗炎，可以更好的控制皮疹。5、光療：即利用特定波長(zhǎng)的光線照射皮損達(dá)到治療作用。例如用UVB（308nm）照射，每周兩次，大約2個(gè)月左右可以明顯減輕皮損。對(duì)于中重度的銀屑病，或者銀屑病累及關(guān)節(jié)、腸道等，則需要用到生物制劑特異性的降低銀屑病關(guān)鍵的炎癥因子，想了解更多，可以參考我的另外一篇科普文章《銀屑病的生物制劑治療》。另外還可配合使用口服免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，加強(qiáng)控制免疫細(xì)胞和炎癥因子。2021年03月05日1300
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2021年02月17日3132
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2020年07月29日1111
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