胰頭癌

①應(yīng)激性潰瘍：一般發(fā)生于術(shù)后7-14d，主要表現(xiàn)為嘔血、柏油樣大便，也可從胃管內(nèi)引流出大量血性液?；颊呖沙霈F(xiàn)面色蒼白、口唇干燥、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、尿量減少等。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)師，采取急救措施， 準(zhǔn)備輸新鮮血。②胰瘺：一般發(fā)生在術(shù)后5-7d。主要表現(xiàn)為腹腔引流液增多，引流液呈無色、透明的水樣，其中淀粉酶升高超過 1 000U/ml，伴腹痛、腹脹、高熱等癥狀。此時應(yīng)立即報告醫(yī)師，給予充分引流，并防止胰液積存或腐蝕皮膚，加強切口周圍皮膚的護理，保持切口周圍清潔、干燥。③膽瘺：多發(fā)生在胰瘺后，主要表現(xiàn)為引流管中引流液含有膽汁。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察“T”管引流情況，注意引流液的性質(zhì)、顏色及量，防止引流管阻塞。若發(fā)現(xiàn)“T”管引流量突然增加或減少時，均應(yīng)立即查找原因，報告醫(yī)師。④腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。主要表現(xiàn)為腹痛、高熱、貧血、低蛋白血癥、全身消耗等。兇此，應(yīng)加強觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)師。同時應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，防止過早發(fā)生全身衰竭。

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，膽囊，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)本身風(fēng)險極大，圍手術(shù)期死亡率在5%左右。胰十二指腸切除術(shù)后，患者出院了，術(shù)后的護理也非常的重要：1. 回家后要注意休息，不要做任何重體力活動。2. 出院后要特別注意飲食，3個月內(nèi)以半流質(zhì)、容易消化的食物為主，喝點粥、爛糊面等，可以吃點蝦肉，魚肉，碎肉等有營養(yǎng)的東西。千萬不要貪吃，少吃多餐，吃了后走走。同時，特別注意，不要去吃硬的東西。（有一例胰十二指腸切除的患者，術(shù)后1月自己偷吃饅頭，結(jié)果導(dǎo)致大出血，搶救。）3. 冬蟲夏草等補品，不建議也不反對，要保證來源，目前市面上很多補品重金屬超標(biāo)。有些患者吃了后，出現(xiàn)肝功能異常。4. 不建議常規(guī)吃中藥，可以用中藥調(diào)理身體，建議食補為主。5. 出院后3-4周左右，注意到醫(yī)院復(fù)查，如果為惡性腫瘤的患者，建議盡早行術(shù)后化療，1年內(nèi)建議每3月隨訪一次，以后根據(jù)情況具體處理。6. 出院后藥物的治療：1）建議口服胰酶促進消化。2）建議吃保胃藥3個月左右。7. 由于胰腺切除了一部分，出院后要注意監(jiān)測血糖，有血糖異常的，建議到內(nèi)分泌科就診。手術(shù)方式本文系程合醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

只有清晰“胰頭癌”概念，弄清楚自己得的是哪種疾病，才能爭取最好的療效。 概念：臨床上所謂的“胰頭癌”特指發(fā)生于胰頭、十二指腸、壺腹區(qū)域的惡性腫瘤，其組織起源復(fù)雜（胰腺腺體、胰腺導(dǎo)管、膽總管遠(yuǎn)端、十二指腸乳頭、十二指腸、胰頭周圍各種組織），不同來源、不同分化程度腫瘤的生物學(xué)行為、影像特點、治療原則和預(yù)后差異很大。 難點：由于位置毗鄰，上述腫瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查相互重疊（梗阻性黃疸+胰頭區(qū)域腫塊+CA19-9升高），穿刺細(xì)胞病理常難以區(qū)分是哪種腫瘤，不加區(qū)分地同質(zhì)化治療是胰頭癌整體預(yù)后不佳的主要原因。 分類： 1、依腫瘤起源部位分類 1）胰腺導(dǎo)管起源 胰腺導(dǎo)管腺癌、IPMN，等 2）胰腺實質(zhì)起源 胰腺腺泡癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤，等 3）膽管起源 膽總管遠(yuǎn)端癌、壺腹癌 4）十二指腸起源 十二指腸癌、十二指腸乳頭癌、十二指腸間質(zhì)瘤 5）胰腺旁起源 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥 2、依治療效果、生長速度分類 1）高度惡性腫瘤 生長速度快，包括胰腺導(dǎo)管腺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、胰腺腺泡癌，等。 2）中低惡性程度腫瘤 生長速度慢，包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、IPMN、粘液腺癌，等。 3）良性或潛在惡性 生長速度慢，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、實性假乳頭狀瘤、囊腺瘤、十二指腸間質(zhì)瘤。 結(jié)論“胰頭癌”是以解剖區(qū)域命名的惡性腫瘤，涉及10多種腫瘤，若能加以區(qū)別，則部分腫瘤將得到更好的治療效果。胰腺規(guī)范影像檢查（“薄層動態(tài)掃描+多平面重建+定期隨訪”）的日益普及，使鑒別這些腫瘤的能力大幅提高，分析影像時應(yīng)注意如下要點： 1、定位原始起源：胰腺輪廓是否完整是判定腫瘤起源的重要指標(biāo)，除個別起源于胰腺異常突起的惡性腫瘤外，多數(shù)胰腺外起源的腫瘤中心位于胰腺旁，與胰腺的關(guān)系是相鄰和推壓。 2、觀察遠(yuǎn)端胰腺：不合并胰腺炎者多為胰腺外和胰腺內(nèi)起源的低度惡性腫瘤。 3、了解膽管、胰管：伴有局限性或廣泛胰管擴張者多為胰管、壺腹起源的腫瘤。 4、比較生長速度：以1～2個月為間隔隨訪，病變明顯增大者謂之“生長速度快”，多見于胰腺腺泡起源的惡性腫瘤，其它多數(shù)腫瘤的生長速度并不快。 本文為筆者的臨床實踐總結(jié)，僅列舉了筆者遇到的胰頭區(qū)域惡性腫瘤，如果把少見或罕見的惡性腫瘤以及大量未得到病理證據(jù)的良性病變納入統(tǒng)計，則病種要多許多。如能得到科學(xué)治療，多數(shù)患者可達(dá)到延緩生命的明顯效果。客觀地講，雖然在影像學(xué)細(xì)節(jié)上，這些病變有一定區(qū)別，但經(jīng)驗積累得還很不夠，希望廣大病患理解。（影像科專家的專業(yè)讀片十分重要?。┗颊叩男判氖悄芊瘾@得更好療效的重要保障。

胰頭癌作為一種實體癌癥，爭取腫瘤的手術(shù)完全切除是唯一治愈手段。不過手術(shù)有一定的使用條件，一般來說，早期手術(shù)的治療效果較好；除此之外，許多患者也因為其自身原因（如腫瘤位置、大小、形態(tài)或者患者本身身體因素，如體質(zhì)虛弱、并發(fā)癥）等因素而不能進行手術(shù)或者手術(shù)效果不佳。另外，手術(shù)后可能仍然有殘留的癌細(xì)胞，已經(jīng)發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的病灶也未能去除，所以為了提高療效，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍應(yīng)配合放化療等綜合治療。（一） 手術(shù)治療胰頭癌轉(zhuǎn)移范圍廣泛，方式多樣，涉及許多重要臟器、血管，手術(shù)難度很大，臨床上最常見的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者無論何種術(shù)式死亡率都相當(dāng)高，預(yù)后很差，成為外科亟待解決的難點之一。 胰頭癌常用手術(shù)方式有經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)、胰十二指腸切除加區(qū)域性淋巴結(jié)廓清術(shù)、改良擴大根治術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)、全胰切除加淋巴結(jié)清術(shù)以及姑息手術(shù)。1、胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的年間，不少學(xué)者在關(guān)于切除后消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習(xí)慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡稱為Whipple術(shù)。適應(yīng)癥：對一般狀態(tài)好，無肝轉(zhuǎn)移、無腹水、癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌均適于行PD 。2、全胰切除術(shù)(TP)適應(yīng)癥：癌腫波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對適應(yīng)癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人對疾病的認(rèn)識程度，病人及家屬對術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟狀況等。只有具備上述條件才能決定行TP。3、胰體尾部切除術(shù)(DP)適應(yīng)于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡單，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除時已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。4、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤、胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。5、合理選擇解除黃疸的姑息性手術(shù)方式由于胰腺位置深的解剖特點，胰腺癌早期癥狀比較隱蔽，缺乏早期診斷方法，多數(shù)患者就診時已屬中晚期，根治性手術(shù)切除率低，無法切除者占相當(dāng)大的比例。對于這部分病人，外科姑息性手術(shù)治療仍是目前最主要的治療手段，姑息性手術(shù)治療的目的主要是：（1）解除膽道梗阻；（2）解除十二指腸梗阻；（3）控制和減輕疼痛，起到改善癥狀，提高生存質(zhì)量和延長生命的作用 。因此，選擇合理的姑息性手術(shù)術(shù)式對中晚期胰頭癌治療十分重要。臨床上用于中晚期胰頭癌解除黃疸的常用手術(shù)方式包括膽腸吻合術(shù)、膽管內(nèi)支架支撐術(shù)和膽道外引流術(shù)等。膽腸吻合術(shù)是目前最為常用的手術(shù)方式，其中包括膽囊空腸吻合術(shù)（CJS）和膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）兩大類：（1）膽囊空腸吻合術(shù)（CJS），因操作簡單、手術(shù)時間短、損傷較小而成為最常采用的術(shù)式，但CJS有不足之處：①約10%病人膽囊管開口于膽總管下端，靠近十二指腸，易被腫大的腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫而致梗阻；②有時術(shù)中難以確定膽囊管是否通暢，需經(jīng)術(shù)中造影才能確定，較為費時；③當(dāng)膽囊有炎癥、結(jié)石嵌頓、不充盈或無功能時不適宜行此手術(shù)；④膽囊管引流膽汁相對不暢、術(shù)后復(fù)發(fā)性黃疸和膽管炎的發(fā)生率顯著高于膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）。Rosemurgy等綜合8篇文獻資料顯示，CJS和HDJS緩解黃疸立即成功率分別為89%和97%，黃疸復(fù)發(fā)或膽管炎發(fā)生率分別為20%和8%。因此，認(rèn)為目前臨床上一般最好少使用CJS，而應(yīng)盡量使用HDJS。（2）膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）。原因是：一方面，肝總管-空腸吻合的吻合口位置更高，不易被腫瘤侵犯或壓迫，而且可以提供一個更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明顯減少返流性膽管炎發(fā)生率，從而減輕對肝臟損害。Tanapa等總結(jié)了9807例胰腺癌資料：HDJS手術(shù)死亡率已由34%降至7%，術(shù)后生存期由不到5.7個月增至9.2個月；而CJS手術(shù)死亡率由17%僅降至10%，術(shù)后生存期由4.7個月僅增至6.7個月。另外，HDJS是直接對肝（膽）總管進行引流，不但減黃有效率高，而且術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)黃疸和膽管炎發(fā)生率較低，也說明HDJS的療效明顯優(yōu)于CJS。（3）膽道內(nèi)支架支撐為（4）膽道外引流術(shù)，即膽囊或膽總管造瘺，或經(jīng)皮肝穿刺內(nèi)膽管置管外引流術(shù)。減黃短期效果顯著，但大量膽汁丟失，造成嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡，患者生活質(zhì)量差，現(xiàn)已很少使用。（二）放射治療胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一,術(shù)中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物、盡可能切除腫瘤、移開周圍正常組織情況下，準(zhǔn)確將相應(yīng)限光筒置于腫瘤上，術(shù)中一次大劑量照射15～25Gy，照射時間約4～6分鐘。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線，腹前一野加兩側(cè)野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，劑量40～60Gy/4～6周，可連續(xù)治療，也可分段治療。放療為利用射線對癌細(xì)胞進行殺傷，也對身體有損傷作用，輔以中藥真情散治療來保護正常細(xì)胞，每日三次。（三）化療胰腺癌的化療問題長期以來并沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視，與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學(xué)特性對化療不夠敏感，同時在研究中沒有理想的觀察指標(biāo)，因此臨床醫(yī)生往往對此興趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。1、胰腺癌的系統(tǒng)性化療：目前對胰腺癌較好的化療藥物有吉西他濱（健擇）、5-Fu等。很多文獻報告了對胰腺癌進行聯(lián)合化療的臨床實驗，效果較好的聯(lián)合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。這些聯(lián)合化療方案的敏感率可達(dá)到40％左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。2、胰腺癌的區(qū)域性化療胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈，給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：（1）目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進入胰腺癌組織的藥物太少有關(guān)，而通過區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織；（2）系統(tǒng)性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量?？傊?，通過區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。

患者，男，76歲。因梗阻性黃疸于11月前接受膽管內(nèi)支架置入術(shù)，隨后黃疸逐漸消退。至今體重下降11kg，精神狀態(tài)良好，飲食和大小便正常，復(fù)查CT胰頭癌病灶明顯增大，無特殊不適。繼續(xù)隨訪觀察中?！拘〗Y(jié)】有三位曾接受膽道內(nèi)支架植入減黃姑息治療的老齡胰頭癌患者?；蒯t(yī)院隨訪治療，經(jīng)膽道支架置入術(shù)治療，黃疸消退，病人一般情況較好，除消瘦明顯外，無其它明顯不適，生活質(zhì)量較高。其中，一位老齡病員接受治療近2年時間，仍在繼續(xù)治療觀察中。因此，不適合手術(shù)的胰頭癌患者進行減黃姑息治療，效果還是比較理想的。

2012年4月10日 10：10－經(jīng)濟觀察·股市·健康保健 稿件來源：解放日報 作者：黃新余上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院普外科 黃新余名醫(yī)檔案黃新余教授、主任醫(yī)師。師從國際著名外科學(xué)專家錢允慶教授。從事普外科臨床工作 26年，對普外科常見病、多發(fā)病以及胃腸道腫瘤、甲狀腺疾病診斷和外科治療經(jīng)驗豐富，尤其擅長胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、膽道腫瘤及復(fù)雜膽道疾病、門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金以及市、局級課題多項，在核心期刊上發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文30余篇，其中SCI5篇。參編《胰腺外科學(xué)》、《胰腺外科疾病診斷治療學(xué)》等專著二部。專家門診：周三上午。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高以及科技的進步，人們的預(yù)期壽命顯著延長，上海人均預(yù)期壽命已近83歲，位居全國之首。世界衛(wèi)生組織將65歲作為中年與老年的分界，我國界定60歲以上為老年。然而，老年人又是腫瘤的高發(fā)人群，高齡腫瘤患者逐年增多。過去，對高齡腫瘤患者治療多以保守療法為主，無法根治，但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，高齡患者乃至百歲老人做外科手術(shù)日益增多。下面以胰頭癌及壺腹周圍癌為例，談?wù)劯啐g患者行胰十二指腸切除術(shù)的安全性。胰頭癌及壺腹周圍癌胰頭癌及壺腹周圍癌好發(fā)于吸煙者及高脂飲食的攝入者，長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)或長期患有慢性胰腺炎者也是高危人群。此病在40-44歲人群中發(fā)病率為2/10萬，而80-84歲高達(dá)100/10萬，提高了50倍。目前，此病的發(fā)病原因尚未明確，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為上腹隱痛不適，易被患者及醫(yī)師誤診為胃腸疾病。臨床上，大多數(shù)患者以黃疸為主要癥狀就診。部分患者出現(xiàn)體重下降、劇烈腰背部疼痛、腹部腫塊與腹水等，已多屬晚期。新發(fā)糖尿病是一個非常重要的表現(xiàn)，應(yīng)引起高度重視。此病的早期診斷比較困難，40歲以上患者出現(xiàn)上腹不適，新發(fā)糖尿病或出現(xiàn)黃疸時要將此病考慮在內(nèi)，作進一步檢查，包括血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9的檢測、腹部CT等。胰十二指腸切除術(shù)對胰頭癌及壺腹周圍癌，如果僅采取姑息性手術(shù)、單純放化療，存活時間僅數(shù)月。唯一可治愈的方法是胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，須切除胰頭、全部十二指腸、膽囊、膽總管遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)端胃、部分空腸以及周圍的淋巴結(jié)。胰十二指腸切除術(shù)已有近百年的歷史，一開始手術(shù)死亡率高達(dá)20%-40%。長期以來，此手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，因而開展受限，高齡患者更是望而卻步。然而近年來，外科技術(shù)、麻醉技術(shù)以及重癥監(jiān)護技術(shù)均大幅改善提高，在一些大的醫(yī)療中心，該手術(shù)的死亡率已降至5%以下，不少單位開展了70歲以上患者的胰十二指腸切除術(shù)。高齡不是手術(shù)禁忌84歲高齡的徐先生因上腹隱痛不適、黃疸來就診，CT檢查提示壺腹周圍癌。因為腫瘤阻塞膽管，徐先生入院時黃疸高達(dá)300mmol/dl（正常值18mmol/dl以下）。經(jīng)過術(shù)前一周的膽道引流，黃疸下降至80mmol/dl。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)老先生有許多合并癥，包括高血壓、肺部感染、肺功能減退、凝血功能減退，動態(tài)心電圖還提示有心律失常，心超提示主動脈瓣老年性鈣化伴反流、左室主動松弛延遲。經(jīng)過反復(fù)溝通，告知相關(guān)治療方案以及利弊后，患者及家屬均積極要求手術(shù)。經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備后，我們?yōu)榛颊邔嵤┝艘仁改c切除術(shù)。手術(shù)中適當(dāng)擴大了手術(shù)切口，以利更好暴露，減少牽拉損傷。術(shù)中采用超聲刀切割止血，用吻合器進行胃腸吻合，將手術(shù)時間及創(chuàng)傷降至最少。整個手術(shù)時間僅3小時，出血約100ml，術(shù)中未輸血。術(shù)后送入ICU監(jiān)護，第二天轉(zhuǎn)入普通病房，第三天患者肛門已排氣，可食少量流質(zhì)并下床活動，一周左右康復(fù)出院，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2006年至今。市六醫(yī)院已為18例80歲以上患者進行胰十二指腸切除術(shù)，與同期80歲以下患者比較，并發(fā)癥、死亡率方面無統(tǒng)計學(xué)差異?？梢姡啐g本身不構(gòu)成胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)禁忌。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致精確的完成手術(shù)、圍手術(shù)期正確處理，才是提高療效，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)然，有嚴(yán)重器官功能障礙者無法耐受手術(shù)，有癌性腹水或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的也不能實施此手術(shù)。高齡患者術(shù)前如何準(zhǔn)備雖然高齡老人手術(shù)安全性大大提高，但患者及其家屬也須配合醫(yī)師積極準(zhǔn)備。具體而言，老人確診腫瘤后，家屬要給予積極疏導(dǎo)，消除患者的恐懼心理；要囑咐老人進行適量的輕度運動，給予高蛋白、低糖、低鹽、低脂、多纖維飲食；督促患者規(guī)律睡眠，囑咐老人規(guī)律服藥，協(xié)助老人控制高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。有條件的話，還可引導(dǎo)老人學(xué)會在床上大小便，幫助老人咳嗽、咳痰等。最后，高齡老人動手術(shù)，一定要選擇大的醫(yī)療中心和經(jīng)驗豐富的專業(yè)團隊。

（征求意見稿）2010年8月00001前言本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強制性，其余為推薦性。附錄均為規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：朱繼業(yè)、董家鴻、楊尹默目錄前 言 II一、范圍 1二、術(shù)語和定義 1三、縮略語 1四、胰腺癌診療流程 2五、胰腺癌診斷規(guī)范說明 2（一）診斷依據(jù) 2（二）診斷 4（三）胰腺癌的分類和分期 5（四）鑒別診斷 5六、胰腺癌的治療規(guī)范說明 6（一）治療原則 7（二）手術(shù)治療 7（三）化學(xué)治療 11（四）放射治療 11（五）胰腺癌分期治療模式 12（六）介入治療 13（七）支持治療 15七、隨訪 16附錄A WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006） 17附錄B胰腺癌國際分期UICC/AJCC TNM分期（2002） 19附錄C病人狀況評分 20附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 22附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述 24附錄F胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述 25一、范圍胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤之一，其發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。為了規(guī)范診治流程，改善胰腺癌患者療效，制定了本規(guī)范。本規(guī)范適用于胰腺的外分泌癌，不適用于來源于胰島的內(nèi)分泌腫瘤與類癌。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胰腺癌的診斷和治療二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范胰腺癌（cancerofpancreas）是常見的胰腺腫瘤，半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。三、縮略語下列縮略語適用于本規(guī)范UICC：國際抗癌聯(lián)盟（InternationalUnionAgainstCancer）AJCC：美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）EUS：內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography）ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）FNA：細(xì)針抽吸（FineNeedleAspiration）、四、胰腺癌診療流程圖1胰腺癌規(guī)范化診療流程五、胰腺癌診斷規(guī)范說明（一）診斷依據(jù)1.高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。2.癥狀（1）多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。（2）80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。（3）胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。3.體征（1）胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進展期或晚期。（2）黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。（3）胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。4.輔助檢查（1）血液生化檢查早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查胰腺癌血中CEA、CA19-9升高。（3）影像學(xué)檢查①超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、價格便宜、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗對結(jié)果影響較大。②CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。③MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。④上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。（二）診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查可作為臨床診斷：（1）臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黃疸。②近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。③近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。④近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。⑤突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。⑥突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。⑦自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。⑧如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑胰腺Ca。（3）影像學(xué)檢查超聲、增強CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。2.組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。（三）胰腺癌的分類和分期1.胰腺癌的分類（見附錄A）2.胰腺癌的分期（見附錄B）（四）鑒別診斷1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實質(zhì)密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：（1）因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。（2）十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。六、胰腺癌的治療規(guī)范說明（一）治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況，腫瘤部位，侵犯范圍，黃疸以及肝腎功能水平，有計劃，合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治，控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評分。（見附錄C）。胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過15臺次的醫(yī)療機構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級有該條件的醫(yī)院治療。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會，對這些患者進行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)的清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2.術(shù)前減黃問題（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。（2）對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。3.根治性手術(shù)切除指證（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6.姑息性手術(shù)問題對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸，消化道梗阻，全身條件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的處理及處理原則（1）術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持，生長抑素對胰瘺治療的作用尚有待于進一步研究。（3）胃癱①胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時經(jīng)檢查證實胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。（三）化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量。1.輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2.姑息化療同輔助化療。3.治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（四）放射治療放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院。1.治療原則（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果病人一般情況允許，應(yīng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機會或延長病人生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存病例，應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（五）胰腺癌分期治療模式1.可手術(shù)切除胰腺癌，術(shù)后輔助放療目前沒有定論，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)病例，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果身體狀況允許，有病理證實，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療/參與臨床研究。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，經(jīng)穿刺病理證實，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/參與臨床研究，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7.不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（六）介入治療1.介入治療原則（1）必須在具備數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。2.介入治療適應(yīng)證（1）影像學(xué)檢查估計不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3.介入治療禁忌證（1）相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。②KPS評分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④血象低，白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬。（2）絕對禁忌證：①肝腎功能嚴(yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4.介入治療操作規(guī)范（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5.經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。（七）支持治療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量：1.控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)病人的疼痛程度，按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3—4次；重度疼痛應(yīng)及時應(yīng)用口服嗎啡，必要時請放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質(zhì)常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。七、隨訪對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案。治療后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片。介入治療后3至6周進行隨訪，療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月間，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實性-假乳頭狀腫瘤8452/1惡性導(dǎo)管腺癌8500/3粘液性非囊性癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8560/3未分化（間變性）癌8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌8154/3漿液性囊腺癌8441/3粘液性囊腺癌8470/3非侵襲性8470/2侵襲性8470/3導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌8453/3非侵襲性8453/2侵襲性（乳頭-粘液腺癌）8453/3腺泡細(xì)胞癌8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌8154/3胰母細(xì)胞瘤8971/3實性-假乳頭狀癌8452/3其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤附錄B胰腺癌國際分期UICC/AJCCTNM分期（2002）T-原發(fā)腫瘤Tx不能測到原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*T2腫瘤局限于胰腺，最堧徑≤2cm*T3腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：*經(jīng)CT測量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期：0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N附錄C病人狀況評分C.1Karnofsky評分(KPS，百分法)表C.1Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒?，有輕微癥狀和體征勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1981）：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。2RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)(2000)：2.1靶病灶的評價完全緩解（CR），所有靶病灶消失。部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進展之間。2.2非靶病灶的評價完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。2.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述胰十二指腸（whipple)胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長厘米，小彎長厘米，十二指腸長厘米，周徑厘米，膽總管長厘米，周徑厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(外觀描寫)腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀;浸潤深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）、胃壁所見（必要的陰性所見）、胰腺所見（必要的陰性所見）。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣(標(biāo)記或臨床單送)。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；小彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；胰腺周找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。附錄F胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤范圍（4）脈管浸潤（5）神經(jīng)周浸潤2.切緣（1）遠(yuǎn)端胰腺（2）膽總管（3）近端（胃）（4）遠(yuǎn)端（十二指腸）3.其他病理所見（1）慢性胰腺炎（2）不典型增生（3）化生（4）其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括胃，十二指腸，胰腺旁及單獨送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）