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2022年09月04日
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屈園園副主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 皮膚性病科 特應(yīng)性皮炎（AD）是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，大多于嬰兒期發(fā)病。2014年中國(guó)12個(gè)城市現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，1~7歲中國(guó)城市兒童AD患病率高達(dá)12.94%［1］。AD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境因素等。環(huán)境因素中，吸入性變應(yīng)原、食物變應(yīng)原、接觸性變應(yīng)原及感染變應(yīng)原是誘發(fā)或加重AD的重要因素。AD患兒食物過(guò)敏發(fā)生率較健康兒童顯著增高，食物過(guò)敏對(duì)AD的發(fā)展、愈后及病情的控制起著重要作用。然而在臨床實(shí)踐中，AD相關(guān)食物過(guò)敏的診斷和管理存在諸多誤區(qū)，如過(guò)敏原檢測(cè)方法選擇不恰當(dāng)、結(jié)果解釋不規(guī)范，AD食物過(guò)敏的過(guò)度診斷會(huì)導(dǎo)致不必要的飲食回避，并對(duì)兒童健康產(chǎn)生潛在影響。為規(guī)范兒童AD相關(guān)食物過(guò)敏的診斷和管理，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)兒童皮膚病專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)組共同組織國(guó)內(nèi)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本共識(shí)?！娟P(guān)鍵詞】皮炎，特應(yīng)性；食物過(guò)敏；診斷；兒童；免疫球蛋白E；口服食物激發(fā)試驗(yàn)一、兒童AD與食物過(guò)敏的相關(guān)性食物過(guò)敏是指由食物蛋白引起的機(jī)體異?；蜻^(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可累及皮膚組織及消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)［2］。在過(guò)去10~15年中，全球食物過(guò)敏的患病率在上升，根據(jù)世界過(guò)敏組織（World Allergy Organization）的數(shù)據(jù)，發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)齡前兒童食物過(guò)敏患病率高達(dá)10%［3］。在AD患兒中，食物過(guò)敏的患病率也顯著增加，美國(guó)0~17歲兒童健康調(diào)查（National Survey of Children’s Health）的結(jié)果顯示，有濕疹和無(wú)濕疹兒童食物過(guò)敏的患病率分別為15.1%和3.6%［4］。北美及歐洲AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)的食物過(guò)敏患病率高達(dá)33%~63%［4-9］，中國(guó)＜2歲的中重度AD患兒經(jīng)食物激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)的食物過(guò)敏患病率為49.7%［10］。此外，多項(xiàng)研究顯示AD患兒發(fā)生食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)與其疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。重度AD發(fā)生1種食物過(guò)敏的可能性是中度AD的3.42倍，多種食物過(guò)敏的可能性為11.67倍［11］。AD疾病嚴(yán)重度評(píng)分（SCORAD）≥20分的AD患兒對(duì)牛奶、雞蛋等食物蛋白過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)是SCORAD評(píng)分＜20分AD患兒的25倍［12］。AD越嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，食物過(guò)敏發(fā)生率也越高［13］。同時(shí)，食物過(guò)敏也會(huì)影響AD發(fā)生。上海市6624例兒童的調(diào)查顯示，食物過(guò)敏使AD患病的風(fēng)險(xiǎn)提高近3倍［14］。盡管AD與食物過(guò)敏具有明顯的相關(guān)性，但兩者之間是共病關(guān)系還是因果關(guān)系存在較大爭(zhēng)議。近年的出生隊(duì)列研究結(jié)果證實(shí)，AD發(fā)生在食物過(guò)敏之前，二者之間存在因果關(guān)系［13］。AD患兒常見(jiàn)的食物過(guò)敏原包括雞蛋、牛奶、小麥、大豆、堅(jiān)果、魚(yú)等［15］。不同年齡AD患兒的食物過(guò)敏原有所不同，＜6月齡AD患兒與雞蛋、牛奶和魚(yú)過(guò)敏高度相關(guān)［15］。對(duì)150例＜2歲中重度AD患兒進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)顯示，66.7%、62.7%、39.0%的患兒分別對(duì)雞蛋、牛奶、大豆過(guò)敏，24.1%對(duì)小麥過(guò)敏［10］。二、AD相關(guān)食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)AD患兒食物過(guò)敏既可表現(xiàn)為單一的皮膚癥狀，也可表現(xiàn)為同時(shí)伴有其他系統(tǒng)的癥狀或特應(yīng)性疾病［16］。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，分為3類。1. 非濕疹樣表現(xiàn)：由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，通常在食物暴露后2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、全身潮紅、風(fēng)團(tuán)乃至血管神經(jīng)性水腫等，自覺(jué)不同程度瘙癢。此外，患兒?？赏瑫r(shí)出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等胃腸道癥狀，噴嚏、流涕、鼻塞、聲音嘶啞、喘息和咳嗽等呼吸道癥狀，眼睛瘙癢、結(jié)膜充血、眼淚增多和眶周水腫等眼部癥狀，甚至是心動(dòng)過(guò)速、低血壓、頭暈或暈厥等過(guò)敏性休克癥狀等［17］。AD患者中40%~60%的食物過(guò)敏病例為非濕疹樣表現(xiàn)［18］。此外，有些患兒可能在最初發(fā)生反應(yīng)后6~8h出現(xiàn)短暫的麻疹樣皮疹，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，被認(rèn)為是“遲發(fā)”的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)［19］。2. 濕疹樣表現(xiàn)：非IgE介導(dǎo)，而是由T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。通常在進(jìn)食致敏食物后6~48h甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀［19-20］。主要表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)即從緩解期進(jìn)入發(fā)作期，或原有的濕疹損害進(jìn)一步加重，出現(xiàn)新發(fā)皮疹或滲出等急性或亞急性濕疹的表現(xiàn)［21］。此外，部分患兒也可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。此型表現(xiàn)發(fā)生于12%~30%的AD伴食物過(guò)敏患兒［9］。3. 混合型表現(xiàn)：是上述兩種類型的混合，約40%的AD伴食物過(guò)敏患兒屬于此種類型［22］?；純和谶M(jìn)食后很快出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的速發(fā)癥狀，隨后又在數(shù)小時(shí)或數(shù)日后繼發(fā)濕疹表現(xiàn)，這類患兒大多合并特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性哮喘或過(guò)敏性鼻炎等。三、AD相關(guān)食物過(guò)敏的診斷我國(guó)1~7歲AD患兒74.6%為輕度［1］，輕度AD患兒如沒(méi)有食物過(guò)敏速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)史或不伴有消化道癥狀，則無(wú)需進(jìn)行食物過(guò)敏篩查。但在以下情況則需要進(jìn)行詳細(xì)的食物過(guò)敏篩查：①患AD并同時(shí)有對(duì)一種或多種食物的速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)史；②持續(xù)中重度AD，即使無(wú)食物速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)史和可疑食物致濕疹反應(yīng)史；③患者或家長(zhǎng)確信食物是加重AD的觸發(fā)因素（即使無(wú)明顯速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)史）。AD患兒食物過(guò)敏的診斷需結(jié)合病史（包括詳細(xì)過(guò)敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查［包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）、血清特異性IgE（sIgE）檢測(cè)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)（APT）及口服食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）］進(jìn)行綜合判斷［23-24］。1. 病史詢問(wèn)：對(duì)AD患兒病史詢問(wèn)應(yīng)包括可疑的誘發(fā)食物及攝入情況、進(jìn)食與癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，既往癥狀（包括初次及最近一次發(fā)生的癥狀）及復(fù)發(fā)情況、受累系統(tǒng)，其他誘發(fā)因素如運(yùn)動(dòng)、藥物等，特應(yīng)性疾病家族史。準(zhǔn)確可靠的病史對(duì)確定由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏有較高價(jià)值，但對(duì)食物過(guò)敏所致的AD遲發(fā)型濕疹樣反應(yīng)診斷價(jià)值有限。因此，當(dāng)AD患兒存在以下情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑食物過(guò)敏的可能［25-26］：①既往曾有過(guò)食物過(guò)敏速發(fā)反應(yīng)癥狀；②AD呈中重度；③AD經(jīng)常規(guī)抗炎治療仍不能控制，尤其是同時(shí)伴有腸道蠕動(dòng)障礙（腹痛、嘔吐、排便習(xí)慣改變）或生長(zhǎng)困難。2. AD嚴(yán)重程度評(píng)分：AD患兒的食物過(guò)敏除表現(xiàn)為經(jīng)典的速發(fā)反應(yīng)癥狀外，40%~60%可表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)或加重。因此，對(duì)病情嚴(yán)重程度的客觀評(píng)價(jià)是診斷AD食物過(guò)敏的重要前提。目前用于AD嚴(yán)重程度的評(píng)估方法包括SCORAD評(píng)分、濕疹面積嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分、研究者整體評(píng)分等。SCORAD評(píng)分包含對(duì)客觀體征和主觀癥狀（瘙癢、睡眠）的評(píng)價(jià)，被臨床廣泛采用。3. 輔助檢查：（1）SPT：用于診斷IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)SPT是檢測(cè)過(guò)敏最方便和經(jīng)濟(jì)的方法。但僅SPT陽(yáng)性不能診斷食物過(guò)敏，其結(jié)果的解釋必須結(jié)合病史，也無(wú)需進(jìn)行盲目的飲食回避，應(yīng)在暴露中觀察。SPT陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＜50%，而陰性預(yù)測(cè)值＞90%［27］，但對(duì)＜1歲嬰兒，SPT陰性結(jié)果需要排除假陰性可能。（2）sIgE檢測(cè)：與SPT相比，sIgE結(jié)果可以客觀定量分析，無(wú)體內(nèi)試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，不受AD皮損、藥物治療等因素的影響。sIgE檢測(cè)和SPT的一致性為85%~95%［28］。sIgE 陽(yáng)性表示患者對(duì)該抗原發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，但不一定產(chǎn)生臨床癥狀，這種情況稱為致敏。sIgE水平越高，與臨床的相關(guān)性越強(qiáng)。盡管多項(xiàng)研究建立了食物抗原sIgE陽(yáng)性預(yù)測(cè)界點(diǎn)值，但在不同年齡、不同食物抗原之間存在較大差異［17，29-31］。（3）APT：對(duì)非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏尤其是小麥過(guò)敏有一定診斷價(jià)值［32-33］。APT特異性高（＞90%），但敏感性較低。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的抗原，其臨床應(yīng)用受到限制［34］，目前僅推薦用于：①sIgE檢測(cè)陰性的AD食物過(guò)敏患兒；②找不到誘因的嚴(yán)重或持續(xù)AD患兒；③多種sIgE陽(yáng)性、但無(wú)法證實(shí)其與臨床相關(guān)性的AD患兒［35］。（4）OFC：OFC是診斷食物過(guò)敏的最可靠方法，分為開(kāi)放性、單盲及雙盲OFC。其中雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)［36］。OFC存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在有搶救設(shè)施的醫(yī)院完成，并在經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生和護(hù)士監(jiān)視下進(jìn)行［37］。AD患兒在OFC前，需先診斷性飲食排除，嚴(yán)格回避可疑致敏食物4~6周，若疑為牛奶蛋白過(guò)敏，建議飲食回避期間使用完全無(wú)過(guò)敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激發(fā)過(guò)程中，除觀察速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，每日需計(jì)算SCORAD評(píng)分。食物誘發(fā)出速發(fā)反應(yīng)癥狀和/或SCORAD評(píng)分增加 ≥ 10分即為陽(yáng)性。（5）其他檢查：部分食物過(guò)敏患兒會(huì)出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，血常規(guī)檢查可能有助于診斷?？乖禺愋訧gG4抗體檢測(cè)：由于無(wú)癥狀食物過(guò)敏患兒及健康人群也可存在該抗體，一般不建議用于食物過(guò)敏診斷［38-39］。對(duì)伴有消化道癥狀者，如腸道蠕動(dòng)障礙（絞痛、嘔吐、排便習(xí)慣改變）、便血或大便潛血等，建議進(jìn)行消化科相關(guān)檢查。4. AD食物過(guò)敏診斷流程：見(jiàn)圖1。圖1. 特應(yīng)性皮炎（AD）食物過(guò)敏診斷流程SPT：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；sIgE：特異性免疫球蛋白E；SCORAD：特應(yīng)性皮炎疾病嚴(yán)重度評(píng)分；APT：皮膚斑貼試驗(yàn)四、AD食物過(guò)敏的管理對(duì)伴有食物過(guò)敏的AD患兒，在常規(guī)濕疹外用藥物和/或系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，需要進(jìn)行長(zhǎng)期而細(xì)致的飲食管理。根據(jù)AD食物過(guò)敏發(fā)生的機(jī)制不同，飲食管理主要包括以下幾方面：1. 基礎(chǔ)健康管理：與所有慢性病患兒一樣，營(yíng)養(yǎng)缺乏和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩在伴食物過(guò)敏的AD患兒較健康兒童更為常見(jiàn)［40］。因此，對(duì)AD患兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，包括身高、體重、頭圍（2歲以下嬰幼兒）。此外，食物過(guò)敏和AD均會(huì)對(duì)患兒及其家庭生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重的睡眠障礙可能導(dǎo)致顯著的心理問(wèn)題（如注意力缺陷多動(dòng)障礙），應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估。2. 皮膚屏障功能管理：皮膚屏障功能障礙在AD患兒食物過(guò)敏發(fā)病中起重要作用，因此AD患兒需要規(guī)范、正確地使用保濕潤(rùn)膚劑，以有效改善皮膚屏障，降低外源性抗原（包括食物過(guò)敏原）經(jīng)皮致敏的可能性。3. AD患兒IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏飲食管理：如果有典型速發(fā)過(guò)敏癥狀發(fā)作史，同時(shí)有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持，應(yīng)高度懷疑IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏。AD患兒應(yīng)嚴(yán)格避免接觸可疑食物，并需要定期隨訪以評(píng)估其過(guò)敏癥狀是否持續(xù)。同時(shí)，應(yīng)該教育所有家庭成員和AD患兒如何識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)的征兆，家中常備抗組胺藥；病歷上注明就近醫(yī)院緊急注射腎上腺素及其劑量（1∶1000腎上腺素0.01mg/kg肌內(nèi)注射，兒童最大劑量0.3mg），反應(yīng)不佳者可在5~15min后重復(fù)注射；對(duì)有嚴(yán)重全身癥狀或哮喘等其他危險(xiǎn)因素的AD患兒，需要告知學(xué)校或早教機(jī)構(gòu)［41］。4. AD患兒非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏飲食管理：對(duì)AD患兒非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏尚無(wú)特異性診斷檢查，致敏食物的確定可根據(jù)食物日記（food diary）、診斷性飲食回避（diagnostic elimination diet）及OFC結(jié)果［13］。一旦明確食物過(guò)敏原與AD的關(guān)系，回避致敏食物同時(shí)兼顧營(yíng)養(yǎng)需求則成為管理的重心。在未明確致敏食物前切不可盲目避食，以免患兒營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)明確致敏食物后，應(yīng)在完全回避致敏原的同時(shí)，尋找營(yíng)養(yǎng)充足、安全可靠的替代品以滿足患兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求。5. AD患兒牛奶蛋白過(guò)敏飲食管理：牛奶蛋白過(guò)敏的AD患兒除了回避牛奶蛋白之外，還需要采用AAF或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。純母乳喂養(yǎng)兒和混合喂養(yǎng)兒的母親應(yīng)回避牛奶蛋白和奶制品。如母親在回避牛奶蛋白和奶制品后，患兒經(jīng)過(guò)規(guī)范抗炎治療仍無(wú)效，可直接采用AAF喂養(yǎng)。建議每6個(gè)月重新評(píng)估患兒是否耐受牛奶蛋白［46］。見(jiàn)圖2。圖2. 牛奶蛋白過(guò)敏的特應(yīng)性皮炎患兒飲食管理方案AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)6. 輔食添加：以往主張推遲食物過(guò)敏患兒的輔食添加，但來(lái)自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Inuences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生隊(duì)列研究的證據(jù)顯示，推遲輔食添加對(duì)預(yù)防食物過(guò)敏無(wú)效，而且缺乏有效證據(jù)證明6個(gè)月后推遲引入輔食可減少嬰兒食物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)輔食（如大米、蔬菜、水果、豬/家禽肉類），無(wú)論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，均可與健康兒童一樣在4~6月齡添加，以每3~5天不超過(guò)一種新食物的速度引入。酸性水果如漿果類、番茄、柑橘類和蔬菜與皮膚接觸后可引起局部的口周反應(yīng)，通常不會(huì)導(dǎo)致全身癥狀，因此不建議延遲攝入這類食物。對(duì)容易引起過(guò)敏的食物如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、堅(jiān)果、魚(yú)、貝類，何時(shí)及如何引入目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。建議先在家中（非幼兒園或餐館）少量品嘗，如果沒(méi)有明顯的反應(yīng)，可以逐漸增加攝入量，以每3~5天一種新食物的速度引入其他新的食物。對(duì)重度AD且在接受治療后控制不佳的患兒，或者有可靠的食物速發(fā)反應(yīng)史的患兒，建議向醫(yī)生咨詢確定輔食的引入［50］。7. 飲食監(jiān)督（dietary supervision）：飲食限制的AD患兒及其母親均需要接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患兒還需接受定期生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，無(wú)監(jiān)督的飲食回避會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲緩、維生素缺乏甚至蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥。8. 預(yù)后及隨訪：大多數(shù)對(duì)雞蛋、牛奶、大豆和小麥發(fā)生IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的AD患兒，隨年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸耐受這些食物，少數(shù)可持續(xù)到成年?；ㄉ?jiān)果和魚(yú)過(guò)敏傾向于持續(xù)到成年［51］。非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏總體上預(yù)后更好，通常在5歲時(shí)達(dá)到耐受［52］。建議每隔6~12個(gè)月對(duì)牛奶和雞蛋過(guò)敏的AD患兒進(jìn)行復(fù)查，花生或堅(jiān)果過(guò)敏應(yīng)每?jī)赡陱?fù)查1次［41］。五、小結(jié)中重度AD患兒食物過(guò)敏常見(jiàn)，其機(jī)制涉及IgE和非IgE因素。全面詳細(xì)的詢問(wèn)病史和有針對(duì)性的輔助檢查對(duì)確定AD患兒食物過(guò)敏和尋找致敏食物具有重要作用。對(duì)合并食物過(guò)敏的AD患兒需要綜合管理，包括尋找誘發(fā)加重因素、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、修復(fù)皮膚屏障和外用足夠的抗炎藥物及必要的系統(tǒng)治療控制癥狀。飲食回避是治療AD食物過(guò)敏的主要手段，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)管下進(jìn)行，并對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，需要皮膚科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、兒科醫(yī)師等多學(xué)科合作。2021年08月12日1725
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鄭敏主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 那么我們的患者朋友提出來(lái)怎么來(lái)確定是不是正品皮，大家好，我是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的皮膚科鄭詩(shī)關(guān)于騰訊皮炎呢，我們已經(jīng)進(jìn)行了很多年的研究，呃，也有許多規(guī)范化的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，比如威廉姆斯之標(biāo)準(zhǔn)，在過(guò)去的幾年當(dāng)中呢應(yīng)用比較廣泛，那么還有張建中教授等提出的中國(guó)可以體驗(yàn)指標(biāo)那么長(zhǎng)，推薦用于成人或者青少年推薦的這種方式標(biāo)準(zhǔn)今天呢就給大家來(lái)介紹一下這些標(biāo)準(zhǔn)首先呢，我們來(lái)看一下規(guī)定博士標(biāo)準(zhǔn)，那么它有主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)呢，就是一條皮膚瘙癢，那么次要標(biāo)準(zhǔn)的話呢，就是曲側(cè)受累，包括這個(gè)中摸摸摸踝前頸部十歲以下的兒童，包括峽部的皮疹消喘或者過(guò)敏性鼻炎的病史或者父母有特應(yīng)性皮炎的三近年來(lái)呢，全身皮膚干燥是由曲側(cè)死者包括面部前額，四肢伸側(cè)。 是怎么兩歲前發(fā)病適用于大于四歲的患者那么確定診斷的話呢是主要標(biāo)準(zhǔn)，加上三條或者三條以上的四條標(biāo)準(zhǔn)，再就是方式，這種標(biāo)準(zhǔn)第一是病程超過(guò)六個(gè)月的對(duì)襯性的設(shè)置，第二行是特應(yīng)性個(gè)人史或者家族史，包括史治過(guò)敏性鼻炎，哮喘，過(guò)敏性結(jié)膜炎，等第三呢，這個(gè)患者的血清啊，這種埃及一直呢升高或者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高格或者過(guò)敏性的特異性的ig養(yǎng)性，那么他這個(gè)過(guò)敏原特異性的ig檢測(cè)2021年08月02日1210
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姚蕾副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。由于患者常合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。AD患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。過(guò)去30年全球范圍內(nèi)AD患病率逐漸增加，發(fā)達(dá)國(guó)家兒童AD患病率達(dá)10% ~ 20%，我國(guó)AD患病率的增加晚于西方發(fā)達(dá)國(guó)家和日本［1］、韓國(guó)［2］，但近10年來(lái)增長(zhǎng)迅速。1998年我國(guó)采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示， 學(xué)齡期青少年（6 ~ 20歲）AD的總患病率為0.70%［3］，2002年10城市學(xué)齡前兒童（1 ~ 7歲）的患病率為2.78%［4］，2012年上海地區(qū)3 ~ 6歲兒童患病率達(dá)8.3%［5］。2014年，采用臨床醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)12個(gè)城市1 ~ 7歲兒童AD患病率達(dá)到12.94%［6］，1 ~ 12月嬰兒AD患病率達(dá)30.48%［7］。為了規(guī)范和指導(dǎo)AD的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組分別于2008年和2014年制定了我國(guó)第1版和第2版AD診療指南。近6年來(lái)，國(guó)內(nèi)外AD的研究進(jìn)展很快，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組和特應(yīng)性皮炎協(xié)作研究中心組織相關(guān)專家對(duì)AD指南進(jìn)行了修訂，希望有助于我國(guó)皮膚科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。 一、病因及發(fā)病機(jī)制AD的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切［8］。父母親等家族成員有過(guò)敏性疾病史是本病的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素［6］，遺傳因素主要影響皮膚屏障功能與免疫平衡。本病患者往往有多種免疫學(xué)異常，其中Th2細(xì)胞活化為重要特征，還可有皮膚屏障功能減弱或破壞如表皮中聚絲蛋白（filaggrin）減少或缺失。環(huán)境因素包括氣候變化、生活方式改變、不正確的洗浴、感染原和變應(yīng)原刺激等?，F(xiàn)代生活方式（過(guò)于衛(wèi)生、西式飲食等）及環(huán)境暴露（環(huán)境污染、被動(dòng)吸煙等）等可能通過(guò)表觀遺傳修飾引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，參與AD的發(fā)病［9-10］。此外，心理因素（如精神緊張、焦慮、抑郁等）也在AD的發(fā)病中發(fā)揮一定作用［8，11］。雖然AD的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為，免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。Th2型炎癥是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介導(dǎo)AD發(fā)病的重要細(xì)胞因子［12］，主要由Th2細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和2型固有淋巴樣細(xì)胞（innate lymphoid cells）等產(chǎn)生。在AD的慢性期，皮損中還可見(jiàn)Th1、Th17和Th22的混合炎癥浸潤(rùn)［13］。Filaggrin等基因突變導(dǎo)致的皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如微生物和過(guò)敏原）易于侵入表皮而啟動(dòng)Th2型炎癥［14］，朗格漢斯細(xì)胞和皮膚樹(shù)突細(xì)胞通過(guò)對(duì)變應(yīng)原的提呈參與了這一過(guò)程［15-17］。Th2型炎癥因子可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能［18］。AD皮損和外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂［19］，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常［20］，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會(huì)導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展［8，11，22］。二、臨床表現(xiàn)本病通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者并不少見(jiàn)。該病呈慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多種多樣，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢。我國(guó)兒童AD患者病情嚴(yán)重度大多為輕度（74.6%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）［6］。根據(jù)在不同年齡段的表現(xiàn)，分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（> 2 ~ 12歲）、青少年與成人期（> 12 ~ 60歲）和老年期（> 60歲）四個(gè)階段。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)；兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變；青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣；老年期是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮?。?3］。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查特征和皮膚炎癥模式，可將AD分為若干類型：①根據(jù)總IgE水平和是否有特異性IgE，分為內(nèi)源型和外源型，內(nèi)源型指血清總IgE水平正常（＜200 KU/L），無(wú)特應(yīng)性疾病史，缺乏過(guò)敏原特異性IgE；外源型指以高水平IgE為特征，有個(gè)人或家族性的特應(yīng)性疾病史及食物和/或吸入性過(guò)敏原特異性IgE水平增高［24］；②根據(jù)皮膚炎癥模式，分為以Th2、Th22、Th17和Th1為主，或者幾種混合的炎癥模式，如兒童期AD以Th2型炎癥為主，而成人期AD則以Th2/Th22型混合炎癥為主，亞裔以Th2/Th17混合炎癥為主［25］。AD患者有一些有助于疾病診斷的特征性表現(xiàn)，包括皮膚干燥、魚(yú)鱗病、毛周角化、掌紋癥、手足部皮炎/濕疹、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、唇炎、復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皺褶處濕疹、眶周黑暈、白色糠疹、出汗時(shí)瘙癢、對(duì)羊毛敏感、過(guò)度蟲(chóng)咬反應(yīng)、白色劃痕等。部分患者可同時(shí)有其他過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎等。我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的AD患者同時(shí)患有哮喘，33.7%同時(shí)患有過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎，這些皮膚以外過(guò)敏性疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)［26］。此外，由于長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［27-29］。三、AD的診斷如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應(yīng)當(dāng)懷疑有AD的可能，需詳細(xì)詢問(wèn)病史、家族史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。必要時(shí)進(jìn)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE、過(guò)敏原特異性IgE、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白及斑貼試驗(yàn)等檢測(cè)。AD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)多種多樣，診斷需要一定標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)［30］和Williams標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：① 屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；② 哮喘或過(guò)敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級(jí)親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③ 近年來(lái)全身皮膚干燥史；④ 有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)病（適用于 > 4歲患者）。確定診斷：主要標(biāo)準(zhǔn) + 3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)）［31］。我國(guó)學(xué)者康克非［32］、張建中等［33］和姚志榮等［7，34］也提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。張建中等［33］提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過(guò)6個(gè)月的對(duì)稱性濕疹；②特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史（包括濕疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏性結(jié)膜炎等）；③血清總IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或過(guò)敏原特異性IgE陽(yáng)性（過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)2級(jí)或2級(jí)以上陽(yáng)性）。符合第1條，另外加第2條或第3條中的任何1條即可診斷AD。此標(biāo)準(zhǔn)在診斷青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。姚志榮等［34］提出的中國(guó)兒童AD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①瘙癢；②典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）或不典型的形態(tài)和部位同時(shí)伴發(fā)干皮癥；③慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程。同時(shí)具備以上3條即可診斷AD。典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）包括兒童面部和肢端受累；非典型的形態(tài)和部位包括：①典型的濕疹樣皮疹，發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；②非典型濕疹樣皮疹，單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性也高于Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn)和Williams標(biāo)準(zhǔn)。Williams標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣。張氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于成人/青少年AD的診斷，姚氏標(biāo)準(zhǔn)推薦用于兒童AD的診斷。AD有典型表現(xiàn)者診斷并不困難，但臨床上有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，勿輕易排除AD的診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查和問(wèn)診，必要時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。AD的鑒別診斷包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚(yú)鱗病、疥瘡、副銀屑病、嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Netherton綜合征、高IgE綜合征、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Wiskott-Aldrick綜合征、AD樣移植物抗宿主?。℅VHD）等。AD嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方法較多，常用的有AD評(píng)分（SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分（EASI）、研究者整體評(píng)分法（IGA）、瘙癢程度視覺(jué)模擬尺評(píng)分（VAS）等。根據(jù)SCORAD評(píng)分，將病情分為輕度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病嚴(yán)重度評(píng)估可作為制定治療方案的依據(jù)。四、治療與管理治療的目的是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使AD癥狀完全消退或顯著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理與患者教育 由于本病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)對(duì)疾病全程管理獲得最佳療效?；颊呓逃种匾t(yī)生應(yīng)向患者和家屬說(shuō)明本病的性質(zhì)、臨床特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。同時(shí)應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找其發(fā)病病因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，以及特異性過(guò)敏原誘發(fā)因素等），告知其回避策略。應(yīng)對(duì)患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定治療方案，力爭(zhēng)在短期內(nèi)控制疾病。醫(yī)生還應(yīng)向患者解釋藥物使用的方法，可期望療效和可能的不良反應(yīng)等。在隨訪過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并通過(guò)維持治療，盡可能長(zhǎng)期控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)［35］。（二）基礎(chǔ)治療1. 洗?。汉侠淼南丛〔粌H可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴溫度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴時(shí)間5 ~ 10 min。推薦使用低敏無(wú)刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）［36］。如皮損有感染傾向，可在盆浴時(shí)加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉浴）以抑制細(xì)菌活性，有助于病情緩解［37］。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜。2. 恢復(fù)和保持皮膚屏障功能：外用保濕潤(rùn)膚劑是AD的基礎(chǔ)治療，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能［38-40］。保濕潤(rùn)膚劑不僅能阻止水分丟失，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度［41］。建議患者選用合適自己的保濕潤(rùn)膚劑［42］，建議足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用。冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤(rùn)膚劑。建議兒童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善環(huán)境：避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時(shí)清除汗液對(duì)皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過(guò)度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18 ℃ ~ 22 ℃；控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動(dòng)物皮屑、花粉等。4. 食物干預(yù)：據(jù)研究，5歲以下兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見(jiàn)食物過(guò)敏原為堅(jiān)果、貝殼類和魚(yú)；青少年和成人食物過(guò)敏少見(jiàn)，個(gè)別人有花粉相關(guān)食物過(guò)敏，如樺樹(shù)花粉相關(guān)的食物如蘋(píng)果、芹菜、胡蘿卜和榛果。如果食物和皮疹間的因果關(guān)系明確，建議避食4 ~ 6周，觀察皮疹改善情況［44］，如患者既往無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史，必要時(shí)進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。除非明確食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過(guò)度避食可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。5. 避免接觸過(guò)敏：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過(guò)敏反應(yīng)在AD患者中常見(jiàn)，發(fā)生率約6% ~ 60%，常見(jiàn)的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議AD患者盡可能避免接觸上述致敏物［45］。（三）外用藥物治療1. 外用糖皮質(zhì)激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度一般可分為四級(jí)（超強(qiáng)效：0.1%氟輕松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；強(qiáng)效：0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氫化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氫化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/軟膏）［46］，初治時(shí)應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法［47］。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損推薦短期（通常3 d，時(shí)間不超過(guò)14 d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者［48-49］，但要注意長(zhǎng)期大面積使用TCS可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)AD患者皮損控制后，應(yīng)過(guò)渡到長(zhǎng)期“主動(dòng)維持治療”（proactive treatment），即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤(rùn)膚劑，能有效減少?gòu)?fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量［50-51］。有不少患者過(guò)于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生要耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除患者顧慮，提高治療的依從性。 2. 外用TCI：此類藥物是治療AD重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動(dòng)維持治療減少?gòu)?fù)發(fā)［52］。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD［53］，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。TCI長(zhǎng)期使用不會(huì)引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐步消失；部分患者（特別是急性期時(shí)）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為TCI維持治療［54］。 3. 其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對(duì)AD也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對(duì)于AD急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國(guó)獲批治療2歲及以上輕度至中度AD［55］。（四）系統(tǒng)治療1. 口服抗組胺藥物：用于AD瘙癢的輔助治療，特別是對(duì)于伴有蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，必要時(shí)可以加倍劑量治療；對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對(duì)睡眠質(zhì)量（快速動(dòng)眼期延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長(zhǎng)期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童［56］。2. 免疫抑制劑：適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時(shí)間多需6個(gè)月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)［57］。環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），療程建議不超過(guò)2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法［58］。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，有條件可檢測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時(shí)進(jìn)行光療。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可頓服，也可分2次服用。用藥前應(yīng)詢問(wèn)肝病史及飲酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先從小劑量開(kāi)始，用藥前需進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因分型檢測(cè)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，若有血紅蛋白和白細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。3. 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類藥物。對(duì)病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，2014版美國(guó)AD治療指南推薦用藥劑量為0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］。考慮到我國(guó)的實(shí)際用藥情況，推薦劑量0.5 mgkg-1d-1（以甲潑尼松龍計(jì)），病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)減量停藥，對(duì)于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過(guò)渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用，以防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［57］。4. 生物制劑：Dupilumab是白細(xì)胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，對(duì)成人中重度AD具有良好療效，已在歐美國(guó)家上市。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長(zhǎng)期維持治療，部分患者用藥后可發(fā)生結(jié)膜炎［57］。5. Janus激酶抑制劑：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號(hào)傳遞。口服和局部外用JAK抑制劑均顯示了良好的療效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度AD，其EASI50應(yīng)答率為61%［60］。Upadacitinib為選擇性JAK1抑制劑，對(duì)成人中重度AD也顯示出較好療效；托法替尼（tofacitinib，選擇性JAK1和JAK3抑制劑）軟膏每天2次外用治療輕中度AD，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除［61］。6. 其他：在我國(guó)，硫代硫酸鈉、復(fù)方甘草酸苷針劑用于急性發(fā)作期控制癥狀，但需要高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)。（五）紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，適用于中重度成人AD患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀［62］。光療后應(yīng)注意使用保濕潤(rùn)膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的AD患者不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。（六）瘙癢的治療瘙癢是AD的最主要癥狀，可引起睡眠障礙甚至身心問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)可能誘發(fā)加重AD，控制瘙癢癥狀是AD治療的主要目的之一。潤(rùn)膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、生物制劑、光療等對(duì)于瘙癢都有良好療效。對(duì)于慢性頑固性瘙癢（尤其夜間劇烈瘙癢）如上述治療控制欠佳者，可嘗試米氮平、普瑞巴林、帕羅西汀、納曲酮等系統(tǒng)止癢藥治療，但要注意其不良反應(yīng)［57，63］。（七）抗微生物治療1. 抗細(xì)菌治療：AD皮損存在金黃色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可減少金黃色葡萄球菌的定植率，只有在有明顯感染征象時(shí)短期系統(tǒng)或外用抗生素治療，系統(tǒng)性抗生素可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇青霉素類或第一代頭孢類抗生素，療程一般1 ~ 2周；外用抗菌藥物也以1 ~ 2周為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致耐藥和過(guò)敏的發(fā)生。2. 抗病毒治療：AD患者容易發(fā)生嚴(yán)重病毒性皮膚感染，發(fā)生皰疹性濕疹時(shí)應(yīng)積極給予系統(tǒng)抗病毒治療如阿昔洛韋、伐昔洛韋等。3. 抗真菌治療：一種“頭頸部”AD亞型或抗馬拉色菌IgE陽(yáng)性患者，馬拉色菌可能參與其發(fā)病，外用或系統(tǒng)使用唑類抗真菌藥可能有效［64］。（八）過(guò)敏原特異性免疫治療盡管證據(jù)級(jí)別不高和研究的異質(zhì)性較強(qiáng)，仍有較多的研究證實(shí)，塵螨過(guò)敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴(yán)重度和減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，降低患者發(fā)生氣道過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏且病情嚴(yán)重的AD患者［65-66］。建議治療周期大于3年。（九）中醫(yī)中藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證施治。在中醫(yī)中藥治療中也應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（十）AD的階梯治療基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過(guò)敏原回避等）。輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI對(duì)癥治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并過(guò)敏癥（蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；對(duì)癥抗感染治療。中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇TCS/TCI控制癥狀，必要時(shí)濕包治療控制急性癥狀；TCS/TCI主動(dòng)維持治療，NB-UVB或UVA1治療。重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治療。參加討論專家名單：曹華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳濤（成都市第二人民醫(yī)院）、陳雪（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、馮愛(ài)平（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、郭書(shū)萍（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、匡葉紅（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李春英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、李小紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李政霄（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、梁俊琴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、梁云生（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、劉宏業(yè)（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所）、劉志（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、龍海（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、呂小巖（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、沈柱（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、施仲香（山東省皮膚病性病防治研究所）、宋志強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、蘇向陽(yáng)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王傲雪（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、王建琴（廣州市皮膚病防治所）、王明悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、王再興（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、夏育民（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝志強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、邢嬛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、熊瑛（臨沂市人民醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、姚煦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、姚志榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、于建斌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、喻楠（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、曾抗（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、張建中（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、趙琰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、趙作濤（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱威（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院）、朱英華（大連市皮膚病醫(yī)院）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）2021年03月16日18004
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禹卉千副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎是一個(gè)慢性、反復(fù)發(fā)作的疾病，發(fā)病機(jī)制和遺傳以及環(huán)境因素有關(guān)，簡(jiǎn)單地說(shuō)和皮膚干燥（皮膚屏障功能缺陷導(dǎo)致過(guò)敏原等刺激物質(zhì)易于進(jìn)入體內(nèi)，接觸到免疫反應(yīng)細(xì)胞誘導(dǎo)免疫反應(yīng)）、過(guò)敏體質(zhì)（免疫異常）以及過(guò)敏原等的接觸有關(guān)。河南省人民醫(yī)院皮膚科禹卉千那么，AD患者需要做那些檢查呢，尤其過(guò)敏原檢查是否需要呢？1、對(duì)于中重度的特應(yīng)性皮炎以及某一部位反復(fù)發(fā)作的特應(yīng)性皮炎，如手的皮炎、唇炎等，過(guò)敏原檢查是非常必要的，主要的過(guò)敏原檢查如下：總IgE、特異性IgE：檢查食物、吸入物引起的過(guò)敏（可以抽血檢查，也可點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)）斑貼試驗(yàn)：檢查接觸物質(zhì)引起的過(guò)敏食物變應(yīng)原：食物過(guò)敏和嬰兒期AD高度相關(guān)，5歲以下兒童常過(guò)敏的食物為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童為堅(jiān)果、貝殼和魚(yú)；青少年和成人食物過(guò)敏少見(jiàn)，個(gè)別人有花粉相關(guān)食物過(guò)敏，如樺樹(shù)花粉相關(guān)的食物如蘋(píng)果、芹菜、胡蘿卜和榛果等。吸入變應(yīng)原：如塵螨、動(dòng)物皮屑、花粉等，其中最重要的是塵螨，如果疾病有季節(jié)加重的特點(diǎn)，可能和花粉樹(shù)粉等有關(guān)，和動(dòng)物接觸有關(guān)的可檢查動(dòng)物毛和皮屑。接觸性變應(yīng)原：部分患者對(duì)鎳鹽過(guò)敏很常見(jiàn)，及香料、合成纖維、毛織品、洗滌劑等2、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（血常規(guī)）以及胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（TARC）檢查，必要時(shí)也可以進(jìn)行免疫狀態(tài)指標(biāo)的檢查。2020年06月26日4911
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吳嚴(yán)主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 執(zhí)筆：牛旭平 審校：吳嚴(yán)春季多風(fēng)，空氣干燥，是皮炎的好發(fā)季節(jié)。經(jīng)常有患者苦惱自己從記事起就開(kāi)始反反復(fù)復(fù)皮膚瘙癢難忍，有時(shí)甚至?xí)袧B出流水，讓人尷尬無(wú)比；久治不愈，令人十分抑郁。對(duì)此，你應(yīng)該提高警惕，這或許不是普通的皮炎，而是特應(yīng)性皮炎。什么是特應(yīng)性皮炎呢？特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)，也稱“異位性皮炎”、“遺傳過(guò)敏性皮炎”，是一種與遺傳過(guò)敏有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為多形性皮損伴滲出傾向，有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，常伴發(fā)哮喘，過(guò)敏性鼻炎。特應(yīng)性皮炎發(fā)病與什么因素關(guān)系密切呢？本病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用并通過(guò)免疫途徑介導(dǎo)該病的發(fā)生發(fā)展。那都叫特應(yīng)性皮炎，我現(xiàn)在的皮炎怎么和小時(shí)候長(zhǎng)得不一樣呢？特應(yīng)性皮炎呈慢性經(jīng)過(guò)，在不同的年齡階段有不同的臨床表現(xiàn)，最基本的特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢，通?？煞譃閶雰浩凇和?、青年成人期、老年期。嬰兒期：皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，后逐漸蔓延至四肢伸側(cè)。兒童期：多由嬰兒期演變而來(lái)，也可不經(jīng)過(guò)嬰兒期而發(fā)生，多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，皮損往往呈慢性期表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。青年成人期：皮損與兒童期類似，也以慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣。老年期：是近幾年來(lái)逐漸被重視的一個(gè)特殊類型，男性多于女性，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病。那你怎么確定我的皮炎就是特應(yīng)性皮炎呢？關(guān)于特應(yīng)性皮炎，我們已經(jīng)進(jìn)行了很多年的研究，也有許多規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比如Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，在過(guò)去數(shù)年中應(yīng)用較廣，還有張建中教授等提出的中國(guó)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于成人/青少年AD的診斷，稱為張氏診斷標(biāo)準(zhǔn)。得了特應(yīng)性皮炎，我該怎么辦呢？由于特應(yīng)性皮炎主要與遺傳因素及外界環(huán)境密切相關(guān)，故其治療的目的主要針對(duì)于緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)及加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。正規(guī)和良好的治療及疾病管理可使特應(yīng)性皮炎癥狀完全消退或顯著改善，可提高生活質(zhì)量。所以一定要規(guī)范化治療，不能因?yàn)榫弥尾挥蛦适判模灾掳l(fā)生其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活。目前的治療是根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，具體包括： 基礎(chǔ)治療：健康教育，使用保濕潤(rùn)膚劑，尋找并避免或回避誘發(fā)因素（非特異因素、過(guò)敏原回避等）。 輕度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司、吡美莫司等）治療，必要時(shí)口服抗組胺藥治療合并癥（過(guò)敏癥如蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎）或止癢；若合并感染時(shí)可外用或口服抗生素治療。 中度患者：根據(jù)皮損及部位選擇糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑控制癥狀，必要時(shí)藥水濕包治療控制急性癥狀；糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑主動(dòng)維持治療，光療（NB-UVB或UVA）治療。 重度患者：住院治療，系統(tǒng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，短期用糖皮質(zhì)激素（控制急性嚴(yán)重頑固性皮損），生物制劑（如Dupilumab），光療（UVA或NB-UVB）治療。 對(duì)于特應(yīng)性皮炎，基礎(chǔ)治療及預(yù)防很重要，包括特應(yīng)性皮炎癥狀完全改善后，仍需要日常進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，以保證皮膚屏障功能處于最佳狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）[J].中華皮膚科雜志.2020.[2]張學(xué)軍，陸洪光，高興華等. 《皮膚性病學(xué)》（第八版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 聲明：此文章內(nèi)容及圖片源于參考文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。作者簡(jiǎn)介：牛旭平，山西醫(yī)科大學(xué)附屬太原中心醫(yī)院副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，山西醫(yī)科大學(xué)附屬太原中心醫(yī)院皮膚性病科副主任。2018年意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。山西省“三晉英才”支持計(jì)劃青年優(yōu)秀人才，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)第十屆皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，山西省專家學(xué)者協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)總干事，山西省專家學(xué)者協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)青年專業(yè)委員會(huì)副主任委員，等。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，省級(jí)課題1項(xiàng)，發(fā)表論文20余篇，其中SCI論著14篇。獲得山西省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)在讀博士，師從中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科吳嚴(yán)教授。2020年04月12日1987
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張斌主任醫(yī)師 河南科大二附院 皮膚病醫(yī)院 特應(yīng)性皮炎是兒童常見(jiàn)的過(guò)敏性皮膚病，這種孩子隨著年齡的增長(zhǎng)容易合并過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性哮喘，所以早期持續(xù)的干預(yù)管理非常重要，家長(zhǎng)怎么判斷孩子患有特應(yīng)性皮炎呢？有一下幾個(gè)癥狀可以幫助大家判斷： 1從小害到大的濕疹，孩子經(jīng)常因?yàn)檫^(guò)敏去看醫(yī)生，多診斷為濕疹，這時(shí)候要考慮特應(yīng)性皮炎的可能性。 2眶周 口周 耳周脫屑性紅斑 3胳膊窩 腿窩濕疹 4干皮癥 最大的表現(xiàn)就是每天晚上脫衣服劇烈的抓撓。 5一定伴有劇烈的瘙癢，這種孩子小時(shí)候可能胖，長(zhǎng)大了一定瘦，脾氣急躁，當(dāng)然都非常聰明。 6實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)高Lge，過(guò)敏原，食物不耐受多有明顯異常，一定要關(guān)注，這牽涉到長(zhǎng)期管理的問(wèn)題。2020年03月04日2661
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