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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一種慢性炎癥性皮膚病。AD的特點是皮膚反復(fù)濕疹（紅色斑塊，起泡結(jié)皮，可導(dǎo)致皮膚結(jié)垢、開裂和增厚）和強烈的瘙癢和不適。由于患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，因而被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病。近年來，特應(yīng)性皮炎（AD）在診斷和治療領(lǐng)域都取得了長足進(jìn)展，多種生物制劑、Janus激酶（JAK）抑制劑層出不窮，新的研究數(shù)據(jù)不斷涌現(xiàn)。AD的診療進(jìn)展01AD診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程——化繁為簡AD臨床表現(xiàn)多樣，診斷依賴于臨床特征：特應(yīng)性皮炎中(A)健康皮膚與(B)非皮損、(C)急性、(D)亞急性和(E)慢性皮損皮膚以及(F-H)相關(guān)特應(yīng)性體征的特寫照片?目前AD診斷尚無特異性的實驗室或組織學(xué)檢查報告，因此診斷完全依賴于臨床特征。AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)繁多，目前我國常用的成人AD診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)，以及在中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）提出的張氏標(biāo)準(zhǔn)?。02眾多新藥密集上市，顯著提高AD療效隨著AD發(fā)病機制的深入研究，生物制劑和JAK抑制劑陸續(xù)進(jìn)入臨床（見圖3），徹底改變了中重度AD系統(tǒng)治療的現(xiàn)狀。圖3：AD目前獲批靶向藥物除了上述藥物之外，目前還有多種針對AD的靶向藥物正在研發(fā)中（見表1、表2）。中重度AD的治療策略01傳統(tǒng)治療VS新型治療：“大刀闊斧”VS“精修細(xì)剪”人體免疫系統(tǒng)就像一棵倒立的樹。主干上的大分支相當(dāng)于上游免疫途徑目標(biāo)，即各種細(xì)胞類型和物理屏障，每個大分支進(jìn)一步分成更小的分支，代表更特異的下游免疫途徑。葉子代表了免疫系統(tǒng)的效應(yīng)器，其特征是免疫功能和免疫介導(dǎo)的疾病。圖4：傳統(tǒng)治療VS新型治療傳統(tǒng)免疫抑制劑類似于斧頭砍大樹枝，抑制上游靶點，在此過程中可能會切斷負(fù)責(zé)某種疾病的免疫成分，也可能切斷抵抗感染或預(yù)防癌癥的分支，從而增加安全性風(fēng)險。而靶向治療類似于剪枝剪，剪下小樹枝，只抑制導(dǎo)致疾病的特定免疫系統(tǒng)紊亂，同時保留其他功能的完整性，從而最大限度地提高療效，最小化副作用。02靶向治療為中重度AD患者帶來新選擇度普利尤單抗是目前國內(nèi)唯一獲批治療6個月及以上人群中重度AD的生物制劑，在改善成人、青少年、兒童患者的癥狀、體征及生活質(zhì)量方面均有良好的療效（見表3）。表3：達(dá)必妥在不同人群中的療效當(dāng)前國內(nèi)獲批的JAK抑制劑有烏帕替尼、阿布昔替尼，主要適用于對其他系統(tǒng)治療（如激素或生物制劑）應(yīng)答不佳或不適宜上述治療的難治性、中重度AD成人患者。JAK抑制劑可針對多種炎癥通路進(jìn)行靶向抑制，可迅速緩解患者的瘙癢癥狀，減輕皮損，顯著改善患者的生活質(zhì)量。在臨床應(yīng)用中，生物制劑和JAK抑制劑各有其獨特的優(yōu)勢和局限性。（見表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制劑的利弊表5：JAK抑制劑的利弊03?中重度AD患者應(yīng)如何選擇治療策略？選擇的相對性：傳統(tǒng)藥物和新型藥物目前，中重度AD已開啟靶向精準(zhǔn)治療模式，在療效和安全性方面顯著優(yōu)于以往的傳統(tǒng)治療手段，顯著改善了AD患者的生活質(zhì)量（見表6）。表6：傳統(tǒng)系統(tǒng)治療和靶向治療對比2024年10月04日
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陳濱副主任醫(yī)師 廬江縣人民醫(yī)院 皮膚性病科 ｜指南與共識｜特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識（2024版）?特應(yīng)性皮炎（AD）是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，遺傳易感性、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂、免疫失調(diào)等因素參與其發(fā)病。AD的治療藥物既往包括外用糖皮質(zhì)激素（TCS）、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）、口服抗組胺藥、系統(tǒng)性免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素（下文簡稱激素）等。為加強臨床醫(yī)生對AD治療藥物的認(rèn)識，優(yōu)化治療方案，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會皮膚醫(yī)學(xué)分會、疑難重癥及罕見病國家重點實驗室和國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心組織相關(guān)專家，基于大量參考文獻(xiàn)及國內(nèi)外相關(guān)指南/共識，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗，對AD治療藥物的臨床應(yīng)用策略、不良反應(yīng)監(jiān)測及管理、特殊人群用藥管理等內(nèi)容進(jìn)行討論，最終形成本共識，供皮膚科及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。?一、AD外用藥物的應(yīng)用管理（一）TCS1.臨床應(yīng)用策略：TCS是目前AD的一線治療方法，合理使用可迅速控制病情。皮膚薄嫩部位首選弱效或中效，掌跖首選中效或強效，但不宜長期大面積使用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：若長期連續(xù)應(yīng)用激素，可能造成的皮膚不良反應(yīng)包括皮膚萎縮變薄、屏障功能破壞、萎縮紋、玫瑰痤瘡、口周皮炎、痤瘡、紫癜、多毛癥、色素沉著、傷口愈合延遲、皮膚感染加重、接觸性皮炎等。應(yīng)定期評估TCS的皮膚不良反應(yīng)，尤其是長期使用強效TCS或皮膚薄嫩部位使用TCS的患者。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS與出生缺陷、早產(chǎn)、胎兒死亡等不良妊娠結(jié)局之間無顯著關(guān)聯(lián)。建議妊娠期/哺乳期把TCS盡可能作為二線治療，且盡量使用弱效/中效TCS。乳房部位用藥后避免立即哺乳，哺乳前注意清潔乳房。兒童患者：外用藥物更容易經(jīng)皮吸收，故不良反應(yīng)風(fēng)險增加。盡可能選擇弱效TCS。老年患者：發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的可能性更高，使用時應(yīng)注意監(jiān)測。（二）TCI1.臨床應(yīng)用策略：TCI的經(jīng)皮吸收率低于TCS，長期使用安全性良好，可作為面頸、褶皺部位及乳房、肛門、外生殖器等敏感部位AD的一線治療。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：最常見的不良反應(yīng)為用藥部位燒灼感，多為輕至中度，持續(xù)治療后皮膚屏障得到改善，通常燒灼感在1周內(nèi)逐漸減弱。?3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：尚無相關(guān)臨床研究，建議妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用藥后立即哺乳，且哺乳前注意清潔乳房。兒童患者：1%吡美莫司乳膏已批準(zhǔn)用于3月齡及以上兒童患者，0.03%及0.1%他克莫司軟膏在1歲以上兒童中的安全性亦被證實。3個月以下兒童應(yīng)用TCI的安全性尚未明確。老年患者：TCI在老年患者中的用藥管理與其他成年患者一致。（三）磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：可用于包括皮膚薄嫩部位和褶皺部位的所有部位皮損。初始可與TCS聯(lián)合使用，如應(yīng)用TCS的間歇期應(yīng)用PDE?4抑制劑，皮損改善后使用PDE?4抑制劑維持治療。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：克立硼羅的常見不良反應(yīng)為用藥部位灼痛或刺痛感，發(fā)生率約4%，大多可自行緩解，使用前冷敷可減輕不適感；其他不良反應(yīng)包括皮膚感染、感覺異常、瘙癢和原有皮損加重等，多為輕至中度，可自行緩解，長期應(yīng)用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏臨床數(shù)據(jù)，安全性尚不明確。哺乳期患者若使用需充分權(quán)衡利弊。兒童患者：2%克立硼羅在國內(nèi)尚未獲批用于2歲以下輕中度AD患兒，在國外已獲批用于3個月至2歲的輕中度AD患兒。地法米司特軟膏在2歲以下兒童患者中的療效和安全性尚不明確。老年患者：尚缺乏臨床數(shù)據(jù)。（四）Janus激酶（JAK）抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：魯索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面積不超過體表面積的20%，總用量不超過60g/周或100g/2周。迪高替尼軟膏每天使用2次，每次使用面積不超過體表面積的30%，每次總用量不超過5g。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：魯索替尼乳膏不良反應(yīng)發(fā)生率≥1%，包括鼻咽炎、支氣管炎等。使用期間建議防曬，定期復(fù)查血常規(guī)。迪高替尼的不良反應(yīng)主要包括涂抹部位紅斑或刺激或瘙癢等，大多不良反應(yīng)較輕微。使用期間若出現(xiàn)毛囊炎、痤瘡及皰疹病毒感染等，則停止在相應(yīng)部位用藥并酌情進(jìn)行抗感染治療。3.特殊人群用藥管理妊娠期或哺乳期患者：缺乏臨床數(shù)據(jù)，建議在使用魯索替尼乳膏治療期間及停用4周內(nèi)避免哺乳。兒童患者：魯索替尼乳膏在12歲以下兒童AD患者中的安全性和有效性尚不明確，迪高替尼軟膏在6月齡以下嬰兒AD患者中的療效和安全性尚不明確。老年患者：魯索替尼乳膏的應(yīng)用同成人患者，迪高替尼軟膏尚無臨床數(shù)據(jù)。?二、AD系統(tǒng)藥物的應(yīng)用管理（一）抗組胺藥1.臨床應(yīng)用策略：單獨使用抗組胺藥治療AD療效尚不明確，常與TCS等外用藥物聯(lián)合使用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：第一代抗組胺藥的常見不良反應(yīng)包括嗜睡、眼壓升高。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥等可加重第一代及某些第二代抗組胺藥的中樞抑制作用，應(yīng)避免同時服用。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：不建議妊娠期患者常規(guī)使用抗組胺藥，尤其避免妊娠前3個月內(nèi)使用。用藥期間建議停止哺乳。兒童患者：建議選擇無中樞抑制作用的二代抗組胺藥。老年患者：盡量避免使用第一代抗組胺藥。肝腎功能不全患者：肝功能不全者首選西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，無需調(diào)整劑量。第一代和部分第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用時應(yīng)減低劑量，嚴(yán)重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。輕度腎功能不全者首選依巴斯汀、非索非那定，無需調(diào)整劑量。其他藥物在腎功能不全者中應(yīng)用均需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者禁用西替利嗪。（二）免疫抑制劑1.環(huán)孢素：?（1）臨床應(yīng)用策略：推薦起始劑量為2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周減少1mg·kg-1·d-1?，逐漸減至最小劑量（0.5~1mg·kg-1·d-1）維持。療程建議不超過1~2年，療程結(jié)束后可考慮間隔3~6個月后開始新的療程。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：常見不良反應(yīng)為高血壓和腎毒性。定期監(jiān)測血壓。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：尚無妊娠期臨床數(shù)據(jù)，使用前應(yīng)充分權(quán)衡利弊。需長期系統(tǒng)治療的重度AD孕婦，環(huán)孢素是一線選擇。用藥期間不宜哺乳。兒童患者：超適應(yīng)證應(yīng)用，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，慎重使用。老年患者：發(fā)生惡性腫瘤和器官毒性的風(fēng)險增加，不建議使用。肝腎功能不全患者：不建議使用。疫苗接種者：建議接種疫苗至少4周后再開始環(huán)孢素治療，環(huán)孢素治療停止后3個月內(nèi)避免接種活疫苗。2.其他免疫抑制劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治療重度AD，但均屬于超適應(yīng)證使用，二者療效類似。使用硫唑嘌呤前建議進(jìn)行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因分型檢測，使用期間嚴(yán)密監(jiān)測血象，若有白細(xì)胞及血紅蛋白減少，應(yīng)立即停藥。甲氨蝶呤用藥前應(yīng)詢問肝病史、血液病史及飲酒史等，使用前及使用期間嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。（三）系統(tǒng)應(yīng)用激素1.臨床應(yīng)用策略：僅用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期AD患者，建議短期應(yīng)用。推薦劑量為0.5mg·kg-1·d-1（以潑尼松計），病情控制后應(yīng)盡快減量或停藥。不能用于誘導(dǎo)病情長期緩解。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：使用前建議進(jìn)行感染篩查。使用期間監(jiān)測感染、睡眠障礙等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)與激素劑量和療程相關(guān)。3.特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：盡量避免使用。兒童患者：風(fēng)險高，需充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。老年患者：發(fā)生高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松風(fēng)險均升高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。肝腎功能不全患者：肝功能不全者優(yōu)先選擇無需經(jīng)肝臟活化的潑尼松龍及氫化可的松，倍他米松、地塞米松、甲潑尼龍均可用于肝功能不全者。腎功能不全者現(xiàn)有指南無明確推薦，激素可用于治療多種腎臟病，但激素引起血壓升高、水鈉潴留可能影響腎功能，需慎重使用。（四）生物制劑1.度普利尤單抗（dupilumab）：?（1）臨床應(yīng)用策略：成人初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射給藥?？蓡斡没蚺cTCS、TCI及光療聯(lián)合應(yīng)用。除用于誘導(dǎo)中重度AD緩解，也可用于維持治療，治療4年療效持久，安全性良好。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：常見不良反應(yīng)包括眼部不良反應(yīng)、注射部位反應(yīng)等。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：不建議妊娠期/哺乳期患者使用。兒童患者：6個月至5歲兒童推薦劑量：體重5~<15kg，初始劑量200mg，后續(xù)200mg每4周1次；15~<30kg，初始劑量300mg，后續(xù)300mg每4周1次。6~17歲兒童推薦劑量：體重15~<30kg，初始劑量600mg，后續(xù)300mg每4周1次；30~<60kg，初始劑量400mg，后續(xù)200mg每2周1次；≥60kg，初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次。在兒童/青少年中的長期安全性與成人患者一致。老年患者：同成人患者，無需調(diào)整劑量。肝腎功能不全患者：在肝功能不全者中尚無數(shù)據(jù)；輕/中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者中的數(shù)據(jù)有限。疫苗接種者：治療期間可接種滅活或非活疫苗。活疫苗和減毒活疫苗與度普利尤單抗同時應(yīng)用的臨床安全性和有效性尚未確定，不建議同時應(yīng)用。2.曲羅蘆單抗（tralokinumab）：?（1）臨床應(yīng)用策略：初始劑量600mg，后續(xù)300mg每2周1次，皮下注射。治療16周后若皮損清除或幾乎清除，可考慮每4周給藥1次。治療16周無應(yīng)答的患者應(yīng)停止治療。（2）不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：安全性和耐受性良好，治療期間無需常規(guī)監(jiān)測。(3)特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：數(shù)據(jù)有限，建議妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分權(quán)衡利弊。兒童患者：尚無在12歲以下兒童AD患者中的安全性和有效性數(shù)據(jù)。老年患者：在75歲以上AD患者中的數(shù)據(jù)有限，不建議調(diào)整劑量。肝腎功能不全患者：輕度肝功能不全者無需調(diào)整劑量，在中/重度肝功能不全者中數(shù)據(jù)有限。輕/中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量，在重度腎功能不全者中數(shù)據(jù)有限。疫苗接種者：治療期間可接種滅活或非活疫苗；活疫苗和減毒活疫苗與曲羅蘆單抗同時應(yīng)用的臨床安全性和有效性尚未確定。（五）JAK抑制劑1.臨床應(yīng)用策略：烏帕替尼在≥12歲且體重≥40kg的青少年和＜65歲的成人中，單獨使用或與外用藥物聯(lián)合使用。阿布昔替尼推薦劑量為100mg每日1次口服，重度患者或未充分應(yīng)答者可調(diào)整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分應(yīng)答則停用。2.不良反應(yīng)監(jiān)測及管理：常見的不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、惡心等。合并活動性結(jié)核病、活動性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并嚴(yán)重感染的患者避免使用。3.?特殊人群用藥管理妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建議使用。兒童患者：烏帕替尼在12歲以下兒童患者中的安全性和療效尚不明確。阿布昔替尼在18歲以下兒童和青少年中的安全性和療效尚不明確。老年患者：烏帕替尼在≥65歲患者中推薦劑量為不超過15mg每日1次，在有其他治療選擇的情況下不建議首選烏帕替尼。肝腎功能不全患者：輕/中度肝功能不全者均無需調(diào)整劑量，重度肝功能不全者不建議使用。烏帕替尼在輕/中度腎功能不全者中無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。疫苗接種者：不建議JAK抑制劑治療開始前4周內(nèi)、治療期間和停藥后1周內(nèi)接種活疫苗和減毒活疫苗。?三、AD患者藥物治療的全病程管理?AD的慢性和復(fù)發(fā)性特征決定了臨床醫(yī)師需要對患者進(jìn)行長期管理，治療及管理策略主要為基于嚴(yán)重程度進(jìn)行的階梯治療及達(dá)標(biāo)治療。根據(jù)AD評分（SCORAD），AD分為輕度（0~24分）、中度（25~50分）、重度（＞50分）。針對AD患者藥物治療的全病程管理，本共識提出以下建議。（一）局部治療及系統(tǒng)治療的時機在保濕潤膚基礎(chǔ)上，根據(jù)患者及皮損特征選擇合適強度和劑型的TCS是輕度患者的一線療法，不適合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制劑代替。中重度患者應(yīng)啟動系統(tǒng)治療。在藥物可及的情況下，生物制劑可作為外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的中重度患者的一線系統(tǒng)用藥。病情程度偏重或經(jīng)其他系統(tǒng)治療控制不佳的難治性中重度患者，若年齡＜65歲且無心血管或惡性腫瘤危險因素，可考慮JAK抑制劑治療。免疫抑制劑適用于常規(guī)療法（如局部治療、抗組胺藥等）無效或不適用的重度患者。系統(tǒng)應(yīng)用激素不能誘導(dǎo)長期緩解，僅考慮用于病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者，且只能短期應(yīng)用。（二）達(dá)標(biāo)治療需系統(tǒng)治療的中重度患者可采用達(dá)標(biāo)治療（T2T）策略進(jìn)行管理。短期目標(biāo)是快速誘導(dǎo)緩解，長期目標(biāo)是維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)?？山邮艿亩唐谀繕?biāo)是3個月瘙癢緩解、皮損改善、生活質(zhì)量改善；優(yōu)化的短期目標(biāo)是6個月瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善。長期治療（6～12個月）的目標(biāo)是瘙癢持續(xù)控制、皮損持續(xù)改善、生活質(zhì)量顯著改善、疾病長期控制。（三）聯(lián)合治療對于采用單一系統(tǒng)療法未獲得滿意效果的患者，可考慮聯(lián)合其他療法，如治療AD的生物制劑聯(lián)合激素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤或窄譜中波紫外線。（四）治療轉(zhuǎn)換接受系統(tǒng)治療的患者若出現(xiàn)療效不足或安全性問題，可考慮轉(zhuǎn)換為其他系統(tǒng)治療藥物。從一種系統(tǒng)治療藥物轉(zhuǎn)換為另一種系統(tǒng)治療藥物時，根據(jù)患者對新藥物的臨床反應(yīng)逐漸減停先前所用藥物，避免病情加重。（五）維持治療皮損控制后應(yīng)過渡到長期主動維持治療，即逐漸調(diào)整系統(tǒng)治療藥物的使用劑量和間隔，同時在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)間歇性使用外用藥物，配合全身外用保濕潤膚劑。（六）瘙癢的管理AD患者通常伴有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，控制瘙癢是AD治療的主要目標(biāo)之一。潤膚劑、TCS及TCI、口服抗組胺藥、系統(tǒng)性免疫抑制劑及激素、光療、生物制劑、JAK抑制劑對于緩解瘙癢均有一定療效，其中JAK抑制劑控制瘙癢速度更快。?2024年08月26日1309
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（AD）/特應(yīng)性濕疹臨床較常見，屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”、?“奶癬”、“胎劍瘡”等范疇，可辨證分型為心脾積熱證、脾虛濕蘊證、心火脾虛證、風(fēng)濕熱蘊證、脾腎陽虛證、脾虛血燥證、肺胃陰傷證、肝腎陰虛證、肝膽濕熱證等。中成藥治療AD可緩解或消除癥狀，緩解AD進(jìn)展，減少與預(yù)防復(fù)發(fā)，改善睡眠，提高生活質(zhì)量。特應(yīng)性皮炎的中成藥用藥如口服制劑、外用藥物。①口服用藥如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤制劑等，可用于急性發(fā)作期以控制癥狀。雷公藤制劑可抗炎、抑制細(xì)胞免疫與體液免疫等，可用于治療AD，對皮疹、瘙癢有一定的緩解作用。可見胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、白細(xì)胞或血小板下降、胃出血、女性月經(jīng)紊亂、急性中毒性肝損傷、生殖毒性、急性腎衰竭等。育齡期有妊娠計劃、嚴(yán)重貧血、妊娠/哺乳期、白細(xì)胞或血小板顯著低于正常值者禁用。復(fù)方甘草酸苷可較強抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫等，可用于治療AD，與其他藥物聯(lián)用療效更優(yōu)。可見假性醛固酮增多癥（如鈉與液體潴留、低血鉀癥、尿量減少、血壓升高、浮腫、體重增加等）、橫紋肌溶解癥癥狀（如肌無力、肌痛、麻痹、四肢痙攣等）。②外用藥物不同分期急性皮炎有滲出可選用中成藥除濕止癢洗液（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）、皮膚康洗液（可清熱解毒、涼血除濕、殺蟲止癢）。亞急性皮炎可選用中成藥皮膚康洗液、兒膚康搽劑（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）。慢性皮炎可選用中成藥青鵬軟膏（可活血化瘀、消腫止痛）、除濕止癢軟膏（可清熱除濕、祛風(fēng)止癢）、冰黃膚樂軟膏（可清熱燥濕、活血祛風(fēng)、止癢消炎）。不同年齡段嬰兒期（0-2歲）推薦使用紫草油、甘草油等中藥油劑。外用中成藥推薦除濕止癢軟膏、川百止癢洗劑（可疏風(fēng)止癢、清熱解毒、燥濕殺蟲）、冰黃膚樂軟膏、復(fù)方蛇脂軟膏（可養(yǎng)陰潤燥、愈裂斂瘡）。兒童期（2-12歲）口服中成藥推薦小兒七星茶口服液（可定驚消滯）、加味啟脾丸顆粒、消風(fēng)止癢顆粒（可消風(fēng)清熱、除濕止癢）。外用中成藥推薦川百止癢洗劑、冰黃膚樂軟膏、除濕止癢軟膏、復(fù)方蛇脂軟膏。中成藥與西藥的聯(lián)合用藥口服服中成藥聯(lián)合西藥可有效緩解瘙癢、改善AD嚴(yán)重程度、降低復(fù)發(fā)率，如潤燥止癢膠囊（可祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血滋陰、潤腸通便）聯(lián)合口服抗組胺藥物、消風(fēng)止癢顆粒（可消風(fēng)清熱、除濕止癢）聯(lián)合口服抗組胺藥物（如西替利嗪）、復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素（TCS）和（或）口服抗組胺藥物。外用中成藥聯(lián)合西藥可有效緩解瘙癢、改善AD嚴(yán)重程度、縮短皮疹的消退時間、降低AD復(fù)發(fā)率，如復(fù)方黃柏液濕敷聯(lián)合口服抗組胺藥物（如氯苯那敏）、馬齒莧藥液塌漬聯(lián)合口服抗組胺藥物（如依巴斯汀）、青鵬軟膏聯(lián)合TCS、除濕止癢軟膏聯(lián)合外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）（如他克莫司軟膏）、黃連膏（可清火解毒）聯(lián)合TCS、復(fù)方蛇脂軟膏聯(lián)合TCS、冰黃膚樂軟膏聯(lián)合西藥。2024年07月21日166
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎(AD)又名特應(yīng)性濕疹或遺傳過敏性濕疹，是一種慢性炎癥性皮膚病，具有復(fù)發(fā)率高的特點。病人或其家簇中常有過敏性疾病史。AD通常始發(fā)于出生后第一年,常于出生后1~2個月發(fā)病，可延續(xù)至成人期甚至老年期發(fā)作。嬰兒期皮損常好發(fā)于面部，兒童期多發(fā)于四肢伸側(cè)、腘窩及肘彎處。然而,即使在使用明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)時,該疾病也可能難以在嬰兒期診斷。而在兒童中，與濕疹相比，特應(yīng)性皮炎的診斷往往意味著更糟糕的結(jié)果。特應(yīng)性皮炎的主要臨床表現(xiàn)：特應(yīng)性皮炎臨床主要表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、滲出以及多形性皮損，反復(fù)發(fā)作，且常合并過敏性鼻炎、哮喘及血清免疫球蛋白E（IgE）增高等。AD的皮損常隨著年齡而發(fā)生改變，常由滲出型向慢性苔蘚樣轉(zhuǎn)變。常伴有輕度魚鱗樣改變，皮膚干燥，掌紋粗重，面色蒼白，眼周有黑褐色暈。中重度的特應(yīng)性皮炎還可能伴有皮膚的肥厚、開裂、感染等。特應(yīng)性皮因其瘙癢明顯，病程慢性，反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的心理和社會功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，使其在非致命性皮膚疾病中位列疾病負(fù)擔(dān)第一。目前被認(rèn)為不再是一個單純的皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機制和影響因素：目前，關(guān)于特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機制尚未完全明確，主要包括環(huán)境因素、遺傳易感性因素、皮膚屏障功能障礙和免疫系統(tǒng)之間的相互作用等。曹蓉等人的表明特應(yīng)性皮炎與變應(yīng)原致敏之間存在密切聯(lián)系。[i]管志偉等人研究證實，皮膚微生物群失調(diào)是特應(yīng)性皮炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素之一；細(xì)菌多樣性的下降和葡萄球菌科相對豐度的急劇增加是其微生物群失調(diào)的主要特征[i]；在吳卓璇等人針對患特應(yīng)性皮炎的嬰兒腸道菌群的研究分析結(jié)果顯示特應(yīng)性皮炎患兒的腸道菌群與正常嬰兒相比有較大的差異性,其弗氏檸檬酸桿菌和產(chǎn)酸克雷伯菌均較健康嬰兒有明顯增加[i]；中醫(yī)則多認(rèn)為特應(yīng)性皮炎是因為胎兒在母體內(nèi)時，母體過食辛辣剌激，肥甘厚味食品等致胎毒遺熱，心火亢盛，或因母體情志內(nèi)傷所致?；蛞蚝筇煳桂B(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致個體脾胃虛弱或脾虛胃熱，稟賦不耐、健運失常，再加上內(nèi)外風(fēng)、濕、熱、邪相搏于皮膚而致病。因而本病具有本虛標(biāo)實，虛實夾雜的特點。特應(yīng)性皮炎的臨床治療針對特應(yīng)性皮炎的治療，臨床有各種不同的治療方案。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常規(guī)給予抗組胺藥、鈣劑、維生素C等口服或注射等方法進(jìn)行非特異性脫敏；急性期可以試用抗纖維蛋白溶解劑如6-氨基己酸、胸腺素等。局部可用醋酸鉛溶液、硼酸溶液外洗或濕敷；或用皮質(zhì)類固醇乳劑、尿素乳膏、免疫調(diào)節(jié)劑他克莫司等外涂[i]。查閱近幾年文獻(xiàn)了解臨床上針對特應(yīng)性皮炎尤其是兒童特應(yīng)性皮炎的治療研究的新進(jìn)展，例如有研究文獻(xiàn)報道顯示：1）、姚超等使用除濕止癢軟膏早晚各一次涂患處并聯(lián)合0.03%他克莫司乳膏每早一次涂患處，研究結(jié)果顯示二者在聯(lián)合治療兒童特應(yīng)性皮炎時，可改善特應(yīng)性皮炎患兒皮膚屏障功能，降低其疾病嚴(yán)重程度，提高臨床療效，減少復(fù)發(fā)，且安全可靠。2）、李俊輝等利用保濕劑維生素E乳膏每日2~3次，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松每日一次，在治療幼兒特應(yīng)性皮炎時，可較單用糖皮質(zhì)激素更能緩解患兒瘙癢癥狀，改善睡眠質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)等[i]；3）、李榮華等在針對接受度普利尤單抗每四周皮下注射一次，聯(lián)合地奈德乳膏每日早晚各一次外涂治療的重度特應(yīng)性皮炎兒童的治療研究結(jié)果顯示：相較單用地奈德，患兒獲得了較佳的臨床效果，嗜酸性粒細(xì)胞水平和EASI評分降低，臨床癥狀緩解時間明顯縮短，且在治療過程中不良反應(yīng)未明顯增加[i]；4）、度普利尤單抗聯(lián)合克立硼羅治療成人中重度特應(yīng)性皮炎時，可增強療效，減輕患者病情，同時可降低免疫球蛋白（IgE）,嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平，且藥物安全性良好[i]；5）、在以西替利嗪滴劑為對照組，以聯(lián)用克立硼羅為治療組的研究結(jié)果顯示克立硼羅的聯(lián)用可降低特應(yīng)性皮炎兒童患者的IL-4、IL-31水平，提高治療效果，且不良反應(yīng)小，安全性較高[i]；6）、在對中重度特應(yīng)性皮炎患者選用Janus激酶（JAK）抑制劑如阿昔替布尼等的治療中，表現(xiàn)出良好的耐受性、安全性和有效性[i]等。這些研究結(jié)果的取得無疑也給我們臨床治療兒童特應(yīng)性皮炎，尤其是一些中、重度型AD提供了治療參考方向。此外，口服耐受誘導(dǎo)療法（oraltoleranceinduction,OTI）（通過主動抑制胃腸道對于抗原的特異性反應(yīng)而建立免疫耐受的過程）[i]、恢復(fù)微生物群的穩(wěn)態(tài)等也可能成為防治特應(yīng)性皮炎的新策略[i]。特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)治療遵循辯證施治的原則，主要以清熱、祛風(fēng)、利濕、養(yǎng)血、潤燥、活血涼血、調(diào)和營衛(wèi)等思路和方法達(dá)到治療的目的。如對癥選擇內(nèi)服龍膽瀉肝湯、參苓白術(shù)丸、萆薢湯、濕毒清、地龍片、蓯蓉片、滋陰補腎片、雷公藤總苷片等。在針對小兒特應(yīng)性皮炎的治療中，針對以胎熱內(nèi)蘊為主的嬰兒期特應(yīng)性皮炎，可以用三心導(dǎo)赤散加減，通過清心導(dǎo)赤、護(hù)陰止癢的方法治之；對以濕熱證為的兒童期特應(yīng)性皮炎，可以采用除濕胃苓湯加減，通過清熱祛濕、扶正止癢的方法治之；對脾虛濕盛型的可以用小兒化濕湯健脾利濕；對陰虛血燥型，則可以用滋陰除濕湯加減以及滋陰除濕、養(yǎng)血潤燥達(dá)到治療的目的。也有研究者提出小兒特應(yīng)性皮炎的核心病機為肝郁脾虛，提出以疏肝健脾，調(diào)血熄風(fēng)為主要治法[i]；另有學(xué)者提出基于“諸痛癢蒼，皆屬于心”的理論，認(rèn)為心神失調(diào)是特應(yīng)性皮炎的關(guān)鍵病機，故認(rèn)為可以通過艾灸鎮(zhèn)心安神、調(diào)養(yǎng)心神來達(dá)到從心論治的目的[i]。特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)外治法一般有：熏洗藥浴法、濕敷、外涂、針刺法、艾灸、推拿法等。如：用青黛膏外敷、馬齒莧合劑濕敷、黑豆餾油、復(fù)方榴蓮皮軟膏、健脾潤膚膏等外治；如在嬰兒期可選用青黛散調(diào)香油外涂；在兒童期可選用鵝黃膏或藜蘆膏等外涂；成人期則可用三黃洗劑及膚護(hù)膏外涂等。也可選用針刺法剌激相應(yīng)的腧穴和經(jīng)絡(luò)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止癢、調(diào)和陰陽的目的。針剌法可單用或聯(lián)合中西藥物使用。根據(jù)針剌法治療特應(yīng)性皮炎使用頻率，近年文獻(xiàn)報道研究結(jié)果顯示排名靠前的幾個穴位主要是：曲池、血海、陰陵泉、照海、關(guān)元、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)和安眠[i]。在針對小兒的特應(yīng)性皮炎治療中，還有用培土清心法推拿治療的研究,報道顯示其對小兒特應(yīng)性皮炎具有良好的治療效果[i]。治療特應(yīng)性皮炎的注意事項：在對特應(yīng)性皮炎實施治療的同時，我們還應(yīng)提醒患者注意做好預(yù)防和護(hù)理。注意環(huán)境衛(wèi)生和避免食用或接觸過敏原。如廣東地區(qū)常見過敏原如雞蛋白、牛奶、貝類、芒果、螨、霉菌組合、葎草、屋塵、艾蒿、矮豚草、蟑螂、貓毛皮屑等[i]。同時避免各種刺激，如熱水、肥皂、搔抓等。4.0小結(jié)目前，臨床上針對特應(yīng)性皮炎的病因病機仍在進(jìn)一步的研究探索中，對特應(yīng)性皮炎的治療除了常規(guī)抗組胺藥物治療、外用抗炎藥物治療，生物制劑和小分子藥物治療，中醫(yī)內(nèi)服、外治或中西醫(yī)結(jié)合治療等方式方法外，一些新的治療手段或方法如口服免疫耐受療法、微生物菌群干預(yù)療法、氫氣輔助治療、心理干預(yù)（如正念訓(xùn)練、催眠）等也正在進(jìn)一步的償試應(yīng)用于臨床，期待未來有更多的突破。2024年07月02日153
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 一、概述（一）定義特應(yīng)性皮炎（atopicdermatitis，AD），也稱特應(yīng)性濕疹（atopiceczema），是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，屬于常見的皮炎濕疹類皮膚病。特應(yīng)性皮炎的特點是反復(fù)發(fā)作、病程遷延，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。在不同的年齡段，患者還常常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病，故被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病，需要按慢性病進(jìn)行長期的病程管理。（二）流行病學(xué)全球范圍內(nèi)特應(yīng)性皮炎患病率差異較大，發(fā)達(dá)國家兒童患病率達(dá)10%~20%，我國特應(yīng)性皮炎患病率也有上升趨勢，2002年10城市1~7歲兒童的患病率為2.78%，2014年12城市1~7歲兒童患病率達(dá)到12.94%，而1~12月齡嬰兒患病率達(dá)30.48%。目前，我國還沒有成人特應(yīng)性皮炎的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，總體上患病率較以前升高，尤其是近些年已關(guān)注到老年患者的增多。二、病因與發(fā)病機制（一）病因特應(yīng)性皮炎發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。遺傳因素是本病的最強風(fēng)險因素，需要關(guān)注患者父母等家族成員有無過敏性疾病史。遺傳因素影響患者的皮膚屏障功能與免疫平衡。環(huán)境因素的影響是多方面的，包括外界的氣候變化、感染原和變應(yīng)原刺激等；人們自身的生活方式改變，比如過多不合適的洗浴、過于清潔的環(huán)境、相對單一的西式飲食等；還包括環(huán)境暴露，如環(huán)境污染、被動吸煙等都可能通過改變基因表達(dá)引起免疫系統(tǒng)與皮膚屏障異常，這些都參與特應(yīng)性皮炎的發(fā)生和發(fā)展。此外，心理因素如精神緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也是特應(yīng)性皮炎發(fā)病中重要的促發(fā)因素。（二）發(fā)病機制雖然特應(yīng)性皮炎的確切發(fā)病機制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，且三方面互為影響、互為誘因。免疫異常和皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如過敏原和微生物）易于侵入表皮而啟動炎癥反應(yīng)，炎癥因子可以抑制皮膚屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能。特應(yīng)性皮炎的皮損和周邊外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓不僅促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對自身抗原的異常免疫應(yīng)答。非免疫性因素，如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。三、臨床表現(xiàn)（一）不同年齡段臨床表現(xiàn)不同年齡段特應(yīng)性皮炎患者的臨床表現(xiàn)各異，可分為嬰兒期（出生至2歲）、兒童期（>2~12歲）、青少年與成人期（>12~60歲）和老年期（>60歲）4個階段。最基本的特征是皮膚干燥、濕疹樣皮損和劇烈瘙癢。2014年國內(nèi)12城市的研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1~12月齡嬰兒特應(yīng)性皮炎患者大部分屬于輕度（74.60%），其次為中度（23.96%），重度較少（1.44%）。1.嬰兒期：以嬰兒濕疹為初發(fā)表現(xiàn)，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%。皮損以急性濕疹表現(xiàn)為主，典型皮疹為水腫性紅斑伴有滲出和結(jié)痂，多分布于兩頰、額部和頭皮，后逐漸蔓延至軀干和四肢伸側(cè)。2.兒童期：多由嬰兒期演變而來，也可單獨發(fā)生。皮疹多分布在面部、頸部、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，典型皮疹為暗紅色斑片，表面粗糙覆有鱗屑，皮紋加深增寬，有明顯苔蘚樣變。3.青少年與成人期：皮損與兒童期類似，也以亞急性和慢性皮炎為主，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為散在孤立凸起的粟粒到花生大小的堅實性的癢疹樣皮疹。4.老年期：是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，男性多于女性，皮疹通常表現(xiàn)為嚴(yán)重而泛發(fā)的慢性濕疹樣皮疹，嚴(yán)重時累及90%以上體表面積，形成紅皮病。（二）特征性臨床表現(xiàn)一些特征性的表現(xiàn)是診斷特應(yīng)性皮炎的重要線索，主要有：1.干皮癥：具體可表現(xiàn)為皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥等。2.皺褶部位濕疹：表現(xiàn)為眼瞼、乳頭、鼻下和耳根皺褶處濕疹，唇炎，眶下褶痕。3.特殊部位皮膚色素性改變：眶周黑暈、白色糠疹。4.異常皮膚反應(yīng)：出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應(yīng)、白色劃痕等。5.伴發(fā)疾?。夯颊呖赏瑫r伴發(fā)其他過敏性疾病，如復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎、過敏性哮喘、過敏性鼻結(jié)膜炎等。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的特應(yīng)性皮炎患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結(jié)膜炎。此外，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險增高。特應(yīng)性皮炎的特征性臨床表現(xiàn)見圖1。圖1?特應(yīng)性皮炎的典型臨床表現(xiàn)。1A嬰兒期皮疹：面部紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛和結(jié)黃痂；1B嬰兒期皮疹：兩側(cè)腘窩對稱性暗紅斑、丘疹、少量結(jié)痂和脫屑；1C兒童和青少年期皮疹：腰部、臀部和大腿散在暗紅色結(jié)節(jié)，表面抓痕結(jié)痂，部分融合；1D成人期皮疹：四肢和軀干紅斑、丘疹、小結(jié)節(jié)，融合成片，部分呈苔蘚樣外觀；1E老年期皮疹：四肢和軀干散在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，融合成片；1F、1G急性期皮疹：彌漫紅斑、丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛、抓痕和結(jié)痂；1H亞急性期皮疹：皮膚表面暗紅斑、丘疹、結(jié)痂、輕度苔蘚樣改變；1I慢性期皮疹：肘部暗紅色丘疹、小結(jié)節(jié)，聚集成片，增厚呈苔蘚樣改變；1J口周皮炎：口周和唇部淡紅斑，干燥和脫屑；1K頭皮皮炎：頭皮紅斑、丘疹，干燥和秕糠樣脫屑；1L眶周濕疹：眶周皺褶加深，暗紅色斑塊，輕度苔蘚化；1M指尖濕疹：指尖紅斑，干燥脫屑伴有裂隙；1N乳頭濕疹：乳暈乳頭暗紅斑，表面糜爛和結(jié)痂；1O干皮癥：全身皮膚干燥脫屑；1PHebra癢疹：下肢結(jié)節(jié)，表面抓破和結(jié)痂；1Q白色糠疹：面部白色斑疹，表面干燥，境界不清；1R耳下裂隙：耳廓下方裂隙，伴紅斑、結(jié)痂脫屑；1S掌紋征：手掌皮膚干燥，皮膚紋路變深加寬四、診斷與鑒別診斷（一）診斷對于不同年齡段有濕疹樣皮損、尤其是慢性反復(fù)發(fā)作者，均要考慮到特應(yīng)性皮炎的可能，需詳細(xì)詢問個人和家族的過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性結(jié)膜炎等病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷，必要時行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總IgE和特異性IgE等檢查，以協(xié)助診斷。提示要點：過敏原相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果的判讀血清總IgE升高提示特應(yīng)性敏感體質(zhì)，特異性IgE輔助確定過敏原，兩項指標(biāo)推薦同時檢測。特異性IgE（sIgE）的數(shù)值超過0.35kU/L即定義為陽性，但并不是陽性即為過敏，需要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。一般來說，sIgE的數(shù)值越高，過敏的可能性越大。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國皮膚科醫(yī)生推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)、張氏中國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和姚氏中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）Williams標(biāo)準(zhǔn)：見表1。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診特應(yīng)性皮炎。表1?特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容主要標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢次要標(biāo)準(zhǔn)①屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）注：確診：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國皮膚科醫(yī)生推薦使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Williams標(biāo)準(zhǔn)、張氏中國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和姚氏中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）Williams標(biāo)準(zhǔn)：見表1。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診特應(yīng)性皮炎。表1?特應(yīng)性皮炎Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容主要標(biāo)準(zhǔn)皮膚瘙癢次要標(biāo)準(zhǔn)①屈側(cè)受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下兒童包括頰部皮疹）；②哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應(yīng)性疾病史）；③近年來全身皮膚干燥史；④有屈側(cè)濕疹（4歲以下兒童面頰部/前額和四肢伸側(cè)濕疹）；⑤2歲前發(fā)?。ㄟm用于4歲以上患者）注：確診：滿足主要標(biāo)準(zhǔn)+3條或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)表3?姚氏中國兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)條件內(nèi)容1、瘙癢2①典型的形態(tài)和部位（屈側(cè)皮炎）：兒童面部和肢端受累或②不典型的形態(tài)和部位同時伴發(fā)干皮癥第②種情況包括：?典型的濕疹樣皮疹發(fā)生在非屈側(cè)部位（頭皮皮炎、眼瞼濕疹、乳頭濕疹、外陰濕疹、錢幣狀濕疹、指尖濕疹、非特異性手部或足部皮炎/特應(yīng)性冬季足、甲或甲周濕疹和身體其他部位的濕疹樣皮疹）；?非典型濕疹樣皮疹（單純糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、癢疹、汗皰疹、丘疹性苔蘚樣變異）3、慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程注：確診：同時滿足以上3個條件總之，特應(yīng)性皮炎的診斷主要依靠特征性的皮疹檢查和仔細(xì)的病史問診，有的需要長期隨訪觀察才能判斷。所以，部分患者臨床表現(xiàn)不典型，亦不能輕易排除特應(yīng)性皮炎的診斷。2.病情評估：特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重度的評價方法較多，常用的有特應(yīng)性皮炎評分（ScoringofAtopicDermatitis，SCORAD）、濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分（EczemaAreaandSeverityIndex，EASI）、研究者整體評分（Investigator′sGlobalAssessment，IGA）、瘙癢程度視覺模擬尺評分（VisualAnalogueScale，VAS）等。同一患者治療前后的病情評估和比較，推薦使用IGA。根據(jù)《中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2014版）》推薦，臨床上也可采用的體表受累面積（bodysurfacearea，BSA）進(jìn)行判斷，輕度為BSA<5%；中度為BSA5%~10%，或皮疹反復(fù)發(fā)作；重度為BSA>10%，或皮炎呈持續(xù)性，瘙癢劇烈影響睡眠。此法雖然存在一些不足，但對于基層全科醫(yī)師是一個簡單易行的評估方法。二）鑒別診斷特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷主要與具有同樣表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊等多形性皮損炎癥性疾病進(jìn)行鑒別，如脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病。具體鑒別點如下：1.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面、胸背等皮脂腺豐富部位的慢性炎癥性皮膚病，可有紅斑、丘疹、脫屑，油膩，常伴瘙癢。2.接觸性皮炎：是皮膚接觸外界物質(zhì)后，主要在接觸部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)。表現(xiàn)為紅斑、丘疹、腫脹、水皰甚至大皰，可伴有瘙癢甚至刺痛或疼痛。而特應(yīng)性皮炎皮損具有多樣性和邊界不清的特點，這是和接觸性皮炎鑒別的一個關(guān)鍵點。3.銀屑?。核追Q牛皮癬，典型臨床表現(xiàn)為皮膚紅斑表面覆有銀白色的鱗屑，刮除鱗屑后可見點狀出血現(xiàn)象和薄膜現(xiàn)象。少數(shù)患者可出現(xiàn)膿皰、關(guān)節(jié)損害或其他系統(tǒng)性癥狀。4.魚鱗?。憾嘞颠z傳因素所致，較早發(fā)病，主要表現(xiàn)為四肢伸側(cè)或軀干部皮膚干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鱗屑，外觀如魚鱗狀或蛇皮狀。寒冷干燥季節(jié)加重，溫暖潮濕季節(jié)緩解。5.疥瘡：是由疥螨在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病?？稍诩彝ゼ敖佑|者之間傳播流行。臨床表現(xiàn)以皮膚柔嫩之處如指間有丘疹、水皰及隧道，陰囊瘙癢性結(jié)節(jié)，夜間瘙癢加劇為特點。6.副銀屑?。号R床相對少見，與感染、淋巴細(xì)胞增生有關(guān)，好發(fā)于青壯年，典型臨床表現(xiàn)為紅斑丘疹鱗屑，刮除鱗屑后無點狀出血現(xiàn)象。還有一些少見的皮膚腫瘤，如蕈樣肉芽腫和朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，可在疾病的某些階段出現(xiàn)濕疹樣皮損，也應(yīng)注意鑒別。五、治療全科醫(yī)生在診治過程中，需對病情進(jìn)行評估，對于輕中度患者，推薦在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取基礎(chǔ)治療和一般的對癥治療，大部分患者1~2周內(nèi)可控制病情。（一）治療目的和原則特應(yīng)性皮炎需按慢性病進(jìn)行治療和管理。治療目標(biāo)是緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患者生命質(zhì)量。（二）治療方法1.基礎(chǔ)治療1）合理的洗浴和潤膚：這是特應(yīng)性皮炎患者最基本的護(hù)理和治療方法，洗浴不僅可以去除皮膚表面污穢痂皮，還可以降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。建議洗浴頻度以每日或隔日1次為宜，洗浴溫度在32~37℃，洗浴時間5~10min。推薦使用低敏無刺激的弱酸性潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）。如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于緩解特應(yīng)性皮炎引起的瘙癢。保濕性護(hù)膚品需要足量多次使用，沐浴后應(yīng)該立即使用，冬季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑。建議兒童每周用量100~250g，成人每周用量250~500g。推薦使用功效性護(hù)膚品，不僅能有效減少水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度。提示要點：功效性護(hù)膚品的使用原則劑型選擇：常用劑型為乳劑和霜劑，需要綜合考慮患者個體差異、皮膚狀態(tài)、季節(jié)、氣候等因素。就季節(jié)而言，考慮到霜劑滋潤度高，一般冬季和北方的春季、秋季使用；乳劑保濕效果好，適合夏季和南方的春季、秋季使用。皺褶、出汗等部位可適當(dāng)減少應(yīng)用或選擇較四肢稀薄的劑型。使用頻率和用量：推薦每日使用1~2次潤膚劑進(jìn)行皮膚護(hù)理，皮損或干燥部位可適當(dāng)增加使用次數(shù)。建議每周用量成人為250～500g，兒童為100~250g。與外用藥物序貫聯(lián)合治療：潤膚劑和外用藥物使用順序與療效無關(guān)。在特應(yīng)性皮炎進(jìn)展期時，將功效性護(hù)膚品與外用藥物聯(lián)合治療；當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期時，減少或停用外用藥物，單純外用保濕性護(hù)膚品防止疾病復(fù)發(fā)。保濕護(hù)膚品中的某些傳統(tǒng)成分，如丙二醇和高濃度的尿素具有刺激性及毒性，應(yīng)避免在2歲以下兒童應(yīng)用。一些含橄欖油、椰子油等成分的純油類護(hù)膚品，由于其油酸含量過高，會增加經(jīng)表皮失水量，不推薦外用。應(yīng)避免含有完整蛋白質(zhì)形式提供氮元素的變應(yīng)原(如花生、燕麥等)和半抗原成分(羊毛脂、甲基異噻唑啉酮等)，以免增加過敏風(fēng)險。（2）避免和減少可能的環(huán)境因素：避免各種機械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦、毛織物、強酸性物質(zhì)、高濃度漂白劑等刺激；及時清除汗液對皮膚的刺激；避免飲酒和辛辣食物；避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18~22℃；清理環(huán)境中的致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等。（3）食物干預(yù)：需要特別指出，除非有明確的食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過度避食不僅對特應(yīng)性皮炎的治療無益，還會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。兒童食物過敏相對多見，5歲以下兒童常見的食物過敏原為牛奶、雞蛋、小麥、花生和大豆；5歲以上兒童常見的食物過敏原為堅果、貝殼類和魚。特應(yīng)性皮炎患兒食物過敏的診斷需結(jié)合病史（包括詳細(xì)過敏史和喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查[包括皮膚點刺試驗（SPT）、血清sIgE檢測、特應(yīng)性斑貼試驗（APT）及口服食物激發(fā)試驗（OFC）]進(jìn)行綜合判斷（具體飲食管理描述將在《兒童特應(yīng)性皮炎基層診療指南（2022年）》中詳述）。青少年和成人食物過敏少見，個別人有花粉相關(guān)食物過敏，如樺樹花粉相關(guān)的食物過敏綜合征，常見的食物有蘋果、芹菜、胡蘿卜和榛果等。（4）避免接觸致敏物：變態(tài)反應(yīng)性接觸性過敏反應(yīng)在特應(yīng)性皮炎患者中常見，發(fā)生率為6%~60%，常見的接觸致敏物為鎳、新霉素、香料、甲醛、防腐劑、羊毛脂和橡膠等。建議特應(yīng)性皮炎患者衣著、生活用品中盡可能避免接觸上述致敏物。2.外用藥物治療（1）外用糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素目前仍然是我國治療特應(yīng)性皮炎的一線藥物。根據(jù)患者的年齡、皮損性質(zhì)、部位選擇不同劑型和強度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效地控制炎癥、減輕癥狀。外用糖皮質(zhì)激素強度一般可以分為4級，見表4。初治時應(yīng)選用強度足夠的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥；炎癥控制后逐漸過渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。皮紋增厚、鱗屑較多的皮損可選用封包療法。急性期泛發(fā)性嚴(yán)重或者頑固皮損需要在皮膚?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行短期濕包治療，以快速有效控制癥狀。封包療法通常是在治療區(qū)域用不透氣聚乙烯薄膜（塑料袋）覆蓋在霜劑或軟膏上面以增加局部藥物的吸收,增強藥物療效。濕包治療是在外用藥物及潤膚基礎(chǔ)上濕敷加包裹（使用內(nèi)層濕潤、外層干燥的雙層管狀繃帶或者棉布或者紗布進(jìn)行封包治療），2次/d，連用2~14d。常用的濕包藥物有中弱效的激素藥膏，比如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等。濕包可以在患處保留2h左右或者更長時間，觀察患者的耐受程度。該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者，但要注意長期大面積外用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)。中重度或易復(fù)發(fā)患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過渡到長期“主動維持治療”（proactivetreatment）。目前更主張使用外用調(diào)磷酸酶抑制劑進(jìn)行主動維持治療，即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)首選每周2次外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如果2周后控制不理想，皮疹有反復(fù)，仍需要更換為每周2次外用糖皮質(zhì)激素，并配合全身外用潤膚劑，這既能有效減少復(fù)發(fā)，又能減少外用激素累計用量。應(yīng)正確掌握并規(guī)范使用外用激素，注意用藥方法、頻度、療程、如何強弱調(diào)整、替代治療等，既要避免濫用，又要避免過分顧慮。教育患者了解外用藥的皮膚吸收非常少（一般為1%~2%），系統(tǒng)吸收更少，醫(yī)患雙方才能配合，才能更好發(fā)揮外用激素安全有效的治療效果。提示要點：初治應(yīng)選用強度足夠的外用糖皮質(zhì)激素制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。部位選擇原則：面部、頸部及皺褶部位短期使用中弱效糖皮質(zhì)激素，四肢軀干部位可用中強效糖皮質(zhì)激素，掌跖部位則可選用超強效激素。年齡選擇原則：小兒和老人使用中弱效激素制劑。皮損選擇原則：慢性肥厚性皮損選擇超強效激素制劑。主動維持治療：中重度或易復(fù)發(fā)特應(yīng)性皮炎患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過渡到長期主動維持治療，治療藥物選用中弱效糖皮質(zhì)激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。（2）外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：此類藥物是治療特應(yīng)性皮炎重要的非激素類抗炎藥物，更適合用于面頸部、乳房等皮膚嬌嫩部位，褶皺部位以及肛門-生殖器部位等特殊部位，控制輕度的炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復(fù)發(fā)。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度患者，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度患者。對藥物或制劑中任何其他成分有過敏史的患者禁用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，避免大面積應(yīng)用，尤其是免疫受損的成人和兒童。如果癥狀和體征在6周內(nèi)未改善，應(yīng)及時檢查患者情況，調(diào)整治療方案。在開始使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療前，應(yīng)首先消除治療部位的感染灶，如局部細(xì)菌或病毒性皮膚感染。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，將藥膏在冰箱中冷藏后再用可減少刺激反應(yīng)，刺激可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。急性期或部分不能耐受藥物刺激反應(yīng)的患者，建議可先用短期外用糖皮質(zhì)激素控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑維持治療。此類藥物長期使用不會破壞皮膚屏障、引起皮膚萎縮等反應(yīng)。（3）其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對有少量滲出的特應(yīng)性皮炎有效；急性期的滲出可以外用生理鹽水或3%硼酸溶液及其他藥物濕敷；新型針對特應(yīng)性皮炎炎癥介質(zhì)的小分子外用藥如外用磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制劑（克立硼羅軟膏）可以治療2歲及以上輕中度患者。3.系統(tǒng)治療（1）口服抗組胺藥物：對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，常用藥物有氯雷他定、西替利嗪等和由它們衍生的新一代抗組胺藥，如地氯雷他定、枸地氯雷他定、盧帕他定、左西替利嗪等，初始劑量遵循說明書推薦劑量，如果療效不佳，可與患者充分溝通后加倍劑量服藥；也可以選用兩種不同類型的抗組胺藥聯(lián)合使用以提高療效。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代抗組胺藥，以苯海拉明、撲爾敏和異丙嗪為代表，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量（快速動眼相延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長期使用，特別是兒童。（2）免疫抑制劑：適用于重度特應(yīng)性皮炎且常規(guī)療法不易控制的患者，需要在皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。皮膚科常使用環(huán)孢素，起始劑量3~5mg·kg-1·d-1，療程建議不超過2年。使用過程中應(yīng)監(jiān)測血壓和腎功能，用藥期間不建議同時進(jìn)行光療。甲氨蝶呤成人起始劑量7.5~10.0mg/周，通常逐漸增加至15~25mg/周。注意監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。硫唑嘌呤應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，不建議在基層醫(yī)院常規(guī)使用。3）糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)用藥。對病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用，推薦劑量為0.5mg·kg-1·d-1（以潑尼松計），病情好轉(zhuǎn)后及時減量停藥。應(yīng)避免長期系統(tǒng)應(yīng)用激素，以防出現(xiàn)感染、血糖升高、向心性肥胖和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。提示要點：特殊人群抗組胺藥使用原則兒童：首選液體劑型和第二代抗組胺藥。老人：首選第二代抗組胺藥，一般不必更改服用劑量，如果患有嚴(yán)重的肝腎功能受損，需要根據(jù)情況調(diào)整劑量。妊娠和哺乳期：氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明及氯苯那敏歸于妊娠藥物分級B級，在權(quán)衡風(fēng)險后可以首選氯雷他定及西替利嗪。特殊職業(yè)：為避免影響駕駛，建議選擇氯雷他定、地氯雷他定和非索非那定。肝腎功能不良：第一代抗組胺藥和部分第二代抗組胺藥如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量，西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)肝臟代謝，不必調(diào)整劑量。所有藥物均或多或少通過腎臟清除，因此腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎臟功能適當(dāng)調(diào)整劑量。嚴(yán)重腎功能損害患者禁用西替利嗪。（4）生物制劑：度普利尤單抗是針對白細(xì)胞介素（IL）-4受體的全人源單克隆抗體，可阻斷參與特應(yīng)性皮炎發(fā)病的主要炎癥介質(zhì)（IL-4和IL-13）的生物學(xué)作用，對成人和兒童中重度患者具有良好療效，已在我國較大范圍使用。建議基層醫(yī)生在皮膚科醫(yī)生的評估和指導(dǎo)下用藥。用法為成人首次600mg皮下注射，之后每2周300mg皮下注射，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療，最常見的不良反應(yīng)為結(jié)膜炎。4.紫外線療法：紫外線是治療特應(yīng)性皮炎的有效方法，適用于中重度成人患者慢性期、苔蘚化皮損及瘙癢癥狀的控制及維持治療。臨床上最常用的安全有效的是窄譜中波紫外線（narrowbandUVB，NB-UVB）或者長波紫外線UVA1，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB光療推薦參照銀屑病光療方案，起始劑量根據(jù)患者皮膚類型（Fitzpatrickl-Ⅵ型）和最小紅斑量（MED）確定。我國經(jīng)驗療法推薦的起始劑量為0.2~0.3J/cm2，每次增加50~100mJ/cm2，最高劑量不超過3J/cm2。此法不推薦用于急性發(fā)作期治療。家庭光療適合有光療經(jīng)驗且反復(fù)發(fā)作的患者，最常用的光源是NB-UVB，光療方法和療程和醫(yī)院光療相似，需要定期復(fù)診。基層醫(yī)生可配合皮膚?？漆t(yī)生，參與到患者的家庭光療指導(dǎo)中。光療后應(yīng)注意使用潤膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法。日光暴露加重癥狀的患者不建議紫外線治療。5.瘙癢的治療：瘙癢是特應(yīng)性皮炎的最主要癥狀，控制瘙癢可以阻斷“瘙癢-搔抓-特應(yīng)性皮炎加重”惡性循環(huán)，潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、光療等對于瘙癢都有良好療效。輕度瘙癢患者外用藥為主，包括含抗瘙癢成分的潤膚劑、中弱效糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，酌情選擇口服抗組胺藥。中度瘙癢患者采用糖皮質(zhì)激素濕包療法，3~5d無明顯效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可聯(lián)合加巴賁丁或普瑞巴林。重度頑固瘙癢患者需轉(zhuǎn)診至皮膚?？浦委?。6.抗微生物治療：關(guān)注細(xì)菌（金黃色葡萄球菌定植增加）、病毒（皰疹性濕疹等）、真菌（馬拉色菌可能參與發(fā)?。└腥镜挠绊?，只有在有明顯感染征象時短期使用系統(tǒng)或外用相對應(yīng)的藥物。7.中醫(yī)中藥治療：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。臨床報道部分中藥提取物，如復(fù)方甘草酸苷片劑和針劑、雷公藤片、雷公藤多甙等可用于急性發(fā)作期控制癥狀。在治療中均應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如雷公藤制劑對胃腸道的刺激反應(yīng)、骨髓造血功能的抑制、對生殖的影響和肝腎功能的影響，長期使用復(fù)方甘草酸苷需要關(guān)注對患者水鹽代謝和電解質(zhì)的影響，在用藥過程中加以監(jiān)測。有關(guān)中醫(yī)中藥的治療尚需進(jìn)一步高質(zhì)量研究。（三）階梯治療方案特應(yīng)性皮炎的總體治療遵循階梯治療方案，見圖2。注：BSA體表受累面積；UVA1長波紫外線A1；NB-UVB窄譜中波紫外線；TCS外用糖皮質(zhì)激素；TCI外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑▲圖2?特應(yīng)性皮炎的階梯診療路徑六、轉(zhuǎn)診建議對于有下列情況的患者，建議轉(zhuǎn)診處理：1.病情評估為中重度，需要系統(tǒng)使用度普利尤單抗、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑的患者。2.病情復(fù)雜，伴有其他并發(fā)癥的患者。3.伴有多系統(tǒng)或者器官受累及的患者。4.具有濕疹樣表現(xiàn)，但有可能是其他遺傳、炎癥、自身免疫或腫瘤性皮膚病者。以上幾種情況建議轉(zhuǎn)診皮膚?？萍皶r診治，病情控制好轉(zhuǎn)后可在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)鞏固維持治療。七、疾病管理建立特應(yīng)性皮炎患者管理健康檔案進(jìn)行健康教育，包括飲食生活注意事項，護(hù)膚建議，療效評估表、定期監(jiān)測指標(biāo)以及患者的依從性、是否需要心理疏導(dǎo)等，及時進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診評估等。（一）預(yù)防特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要?，F(xiàn)有證據(jù)級別較高的預(yù)防策略包括：①皮膚屏障修復(fù)，研究顯示高?；颊撸ㄓ羞^敏性疾病家族史和個人史的患者）每天使用足量保濕劑可有效降低皮疹發(fā)生；②1~18歲的患者口服益生菌有助于調(diào)節(jié)腸道微生物穩(wěn)態(tài)和腸道上皮的完整性，誘導(dǎo)免疫耐受，可預(yù)防特應(yīng)性皮炎發(fā)生；③維生素D參與人體天然免疫和適應(yīng)性免疫的調(diào)節(jié)，維生素D水平降低增加食物過敏風(fēng)險，補充維生素D有助于皮膚屏障修復(fù)、增加皮膚抗微生物肽表達(dá)和誘導(dǎo)免疫耐受。在患者的管理過程中應(yīng)該觀察、評估皮疹和瘙癢改善情況以及隨訪間隔；控制皮疹和瘙癢后按降階梯維持治療、緩慢停藥，不同分期（急性期、亞急性期、慢性期）的藥物選擇總體必須遵循皮膚科用藥原則。共病患者聯(lián)合應(yīng)用激素、免疫抑制劑時需定期監(jiān)測血糖、血常規(guī)和肝腎功能等指標(biāo)的監(jiān)測。（二）健康教育1.疾病的認(rèn)知定位：健康教育是建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提，患者及其家屬需要了解本病的慢性反復(fù)發(fā)作的病程、頑固瘙癢的臨床特點和盡量規(guī)避各種誘因的注意事項，需要按病情嚴(yán)重程度分階梯治療。嬰幼兒、兒童患者隨著年齡的增長，部分患者臨床癥狀可以減輕；老年期發(fā)病者，病情較重且常遷延不愈。2.病情評估和用藥指導(dǎo)：對患者的病史、病程、皮損面積和嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合評估，中重度患者尋求皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助確定治療方案，力爭在短期內(nèi)控制病情；向患者說明藥物使用的方法、預(yù)期療效和可能的不良反應(yīng)等。3.生活指導(dǎo)：對于反復(fù)發(fā)作的患者，還應(yīng)與患者及家屬詳細(xì)分析尋找發(fā)病原因和誘發(fā)加重因素（包括非特異性誘發(fā)因素，特異性過敏原誘發(fā)因素等），告知其具體避免或回避策略具有重要意義。具體可參見基礎(chǔ)治療部分。4.心理干預(yù)與管理：情緒管理也是維持患者病情穩(wěn)定的重要方面，長病程和病情較重的患者應(yīng)定期適時給予心理指導(dǎo)，科學(xué)認(rèn)知疾病本質(zhì)，配合醫(yī)護(hù)積極參與疾病的管理，以達(dá)到控制癥狀、較少復(fù)發(fā)和提高生命質(zhì)量的長期目標(biāo)。2024年06月29日1618
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呂寧主任醫(yī)師 天津市公安醫(yī)院 皮膚科 ????特應(yīng)性皮炎是非常頑固的皮膚病，我國過去很多年一直把這個病叫做：濕疹。實際上特應(yīng)性皮炎和濕疹還是有比較明顯的區(qū)別。特應(yīng)性皮膚皮損形態(tài)和濕疹相似，但特應(yīng)性皮炎伴隨過敏性鼻炎或哮喘等其它的過敏疾病。特應(yīng)性皮炎大概率將伴隨孩子到40歲以后，目前中西醫(yī)療法都是無法根治。所以，特應(yīng)性皮炎的患者和患兒家長了解特應(yīng)性皮炎的預(yù)防和治療知識至關(guān)重要。1.特應(yīng)性皮炎患者的衣食住行：內(nèi)衣以純棉、寬松為宜；應(yīng)避免劇烈搔抓和摩擦；注意保持適宜的環(huán)境溫度、濕度，盡量減少生活環(huán)境中的過敏原。如應(yīng)勤換衣物和床單，不養(yǎng)寵物、不鋪地毯、少養(yǎng)花草等；避免飲酒和辛辣食物。2.不提倡盲目忌口：我國民間對皮膚病有忌口的傳統(tǒng)和習(xí)慣。而特應(yīng)性皮炎患兒，往往處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段。如果按照民間的盲目忌口習(xí)俗，會嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育。對成人來講，不加區(qū)別的盲目忌口，往往會造成營養(yǎng)物質(zhì)高度缺乏，低蛋白血癥，貧血等，而皮膚病的病情并沒有因忌口而好轉(zhuǎn)，賠了夫人又折兵。建議查食物過敏原以供參考，過敏的食物回避，不過敏的食物積極攝取。有的時候，過敏原檢測也有出現(xiàn)誤差的情況。建議患者采取食物日記的方法，逐一的觀察某種食物對皮膚的影響，有的時候比化驗還要準(zhǔn)確。3.特應(yīng)性皮炎患者的洗浴要求和基礎(chǔ)護(hù)理：沐浴、基礎(chǔ)皮膚護(hù)理對特應(yīng)性皮炎的治療非常重要。沐浴有助于清除或減少表皮污垢和微生物；恢復(fù)和保持皮膚屏障功能，外用潤膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療。有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。潤膚劑不僅能阻止水分蒸發(fā)，還能修復(fù)受損的皮膚，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重度。潤膚劑建議患兒家長在醫(yī)生的指導(dǎo)下，采用一些兼具治療和潤膚作用的舒敏保濕醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。4.特應(yīng)性皮炎的治療：（1）外用藥物治療：國際指南推薦：局部外擦糖皮質(zhì)激素是國際上特應(yīng)性皮炎一線療法，是不可或缺的，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療安全性有保障?；颊弑苊廨p信社會上的一些不正確的養(yǎng)生堂節(jié)目或論壇的不實甚至忽悠的言論，對外用糖皮質(zhì)激素充滿恐懼，導(dǎo)致延誤治療，錯過最佳治療時機，再想治療，病情已經(jīng)嚴(yán)重，為時已晚。外用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑類藥物為非激素類外用藥，對特應(yīng)性皮炎患者致病的T?淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，有較強的抗炎作用，對特應(yīng)性皮炎有較好療效，多用于面頸部和褶皺部位。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。（2）內(nèi)用藥物治療：抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過敏性鼻炎等合并癥的患者，可選用抗組胺藥，白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等藥物。對于病情極其嚴(yán)重的皮疹明顯腫脹滲液脫皮的特應(yīng)性皮炎患者，建議住院治療。采用短程的糖皮質(zhì)激素輸注和免疫抑制劑療法。（3）生物制劑治療：關(guān)于特應(yīng)性皮炎的發(fā)病原因，近幾年來國際上有一些最新德發(fā)現(xiàn)?？茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)：在絕大多數(shù)的特應(yīng)性皮炎患者的體內(nèi)，有兩種T淋巴細(xì)胞分泌的因子：白介素4和白介素13。這兩種蛋白質(zhì)在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵的作用，如果阻斷了這兩種因子的作用，70%以上的特應(yīng)性皮炎的瘙癢和皮損可以大幅度減輕，基于這項發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家研究出了阻斷白介素4和白介素13的抗體：度普利尤單抗。這個藥半個月注射一次，療效較好，副作用也比傳統(tǒng)藥物低。但目前特應(yīng)性皮炎抗體的價格不菲。患友可以根據(jù)病情和自身的經(jīng)濟條件酌情選用。6.對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效要客觀認(rèn)識。祖國醫(yī)學(xué)是偉大的寶庫，對特應(yīng)性皮炎有一定的輔助治療效果。但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法根治特應(yīng)性皮炎，也并不宜來治療病情非常嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎。實際上，“特應(yīng)性皮炎”這個診斷就是一個試金石，一個醫(yī)生不知道“特應(yīng)性皮炎”這個診斷基本可以視為外行。對于根本不知道特應(yīng)性皮炎這個疾病診斷的“老中醫(yī)”，患者要避免讓這樣的“老中醫(yī)”開中藥，避免造成疾病加重得不可收拾之類的嚴(yán)重后果。01免責(zé)聲明由「皮膚科醫(yī)生呂寧」團隊創(chuàng)作，旨在分多皮膚知識科普內(nèi)容不能代替醫(yī)生診治意見。僅供參考??????如有皮膚問題，請及時咨詢??復(fù)制搜一搜分享收藏2024年05月16日204
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張正森主治醫(yī)師 襄陽市中心醫(yī)院北區(qū) 白癜風(fēng)治療中心 特應(yīng)性皮炎是有過敏體質(zhì)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的皮膚皮炎濕疹癥狀。檢查患者血液的血細(xì)胞中的嗜酸性粒細(xì)胞，以及血液中的總lge水平，大部分病人存在異常。本病除有皮膚癥狀外，還可出現(xiàn)過敏性鼻炎，哮喘，過敏性結(jié)膜炎，腸炎等等其他系統(tǒng)的疾病。如懷疑是這方面的情況來進(jìn)行血液的檢查。本病的治療，除常規(guī)使用抗過敏，抗組胺藥物外，還可使用小分子的靶向藥度普利優(yōu)單抗等。當(dāng)然，使用中藥以及中醫(yī)的穴位注射自血療法，也可作為一個備選方案。2024年03月01日215
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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué) 他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏是都是不含有激素的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，用于治療特應(yīng)性皮炎(也稱為濕疹)。不同之處主要為以下三點：1、成分：他克莫司軟膏的主要成分是他克莫司，而吡美莫司乳膏的主要成分是吡美莫司；2、功效：他克莫司主要用于治療中到重度的特應(yīng)性皮炎患者，尤其是對傳統(tǒng)療法無效或不能耐受的患者；吡美莫司適用于輕度到中度的特應(yīng)性皮炎患者，可作為短期或長期間歇性治療，并且對皮膚的刺激相對較?。?、適用人群：他克莫司在0.03%和0.1%兩種濃度下均適用于成人使用，但只有0.03%濃度的藥物適用于2歲及以上的兒童；吡美莫司原研藥適用范圍相對較廣，適用于無免疫受損的3個月及以上的患者。請在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，正確使用，使用前詳細(xì)閱讀藥品說明書，必要時咨詢醫(yī)師、藥師。2024年02月22日1952
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 特應(yīng)性皮炎（AtopicDermatitis,AD）也會“騷擾”您的隱私部位，比如生殖器、陰囊等部位。這些部位總是被衣物包住、不透氣，還有尿液、糞便等的刺激，發(fā)生特應(yīng)性皮炎后往往不容易治愈。有時候，瘙癢突然襲來，就像百爪撓心，讓人癢不欲生。它像“牛皮糖”一樣，甩也甩不掉，一堆疑問biubiubiu彈出來；現(xiàn)在為您掃清疑惑，為您介紹到底怎么回事？?一．定義特應(yīng)性皮炎，又叫特應(yīng)性濕疹，是一種慢性難治性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，患者常合并過敏性鼻炎、哮喘。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，WHO疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，全球范圍內(nèi)AD患病人數(shù)高達(dá)2.3億，是非致命性疾病中疾病負(fù)擔(dān)排行第一的皮膚疾病。在我國，特應(yīng)性皮炎的患者也在逐年增加。特應(yīng)性皮炎的影響不僅是身體上，更是心理上的，嚴(yán)重影響患者的工作、生活和社交。?二．發(fā)病機制?雖然特應(yīng)性皮炎的確切發(fā)病機制尚不清楚，但目前研究認(rèn)為免疫異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素是本病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，且三方面互為影響、互為誘因。免疫異常和皮膚屏障功能障礙使外界環(huán)境物質(zhì)（如過敏原和微生物）易于侵入表皮而啟動炎癥反應(yīng)，炎癥因子可以抑制皮膚屏障相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能。特應(yīng)性皮炎的皮損和周邊外觀正常皮膚常伴有以金黃色葡萄球菌定植增加和菌群多樣性下降為主要表現(xiàn)的皮膚菌群紊亂，以及所導(dǎo)致的代謝等功能異常，促進(jìn)了皮膚炎癥的進(jìn)展。反復(fù)搔抓是導(dǎo)致皮膚炎癥加重和持續(xù)的重要原因，搔抓不僅促使角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也會導(dǎo)致自身抗原釋放，產(chǎn)生針對自身抗原的異常免疫應(yīng)答。非免疫性因素，如神經(jīng)-內(nèi)分泌因素也可參與皮膚炎癥的發(fā)生和發(fā)展。??三．病因?特應(yīng)性皮炎發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切。?遺傳因素是本病的最強風(fēng)險因素，需要關(guān)注患者父母等家族成員有無過敏性疾病史。遺傳因素影響患者的皮膚屏障功能與免疫平衡。?環(huán)境因素的影響是多方面的，包括外界的氣候變化、感染原和變應(yīng)原刺激等；過敏原（如塵螨、貓毛、狗毛、花粉等）、微生物（如細(xì)菌（如金葡菌）、真菌（如馬拉色菌）等）、食物（如熱飲、辛辣食物、酒精燈）、陽光、過度洗浴等。??其中，精神因素、出汗、金葡菌定植、接觸塵螨等，是最為常見的誘發(fā)因素。????不同患者誘發(fā)因素差異較大，別人的誘因并不等于就是自己的誘因，應(yīng)該在日常生活中注意觀察，明確自己個體的誘發(fā)因素，以利于有效避免。??四．如何自我初步判斷？特應(yīng)性皮炎通常指的是老百姓所說的濕疹，也稱為特應(yīng)性濕疹。特應(yīng)性皮炎往往有遺傳傾向，表現(xiàn)也多種多樣，有的還可合并哮喘和過敏性鼻炎等疾病，往往為慢性?；咎卣魇锹詽裾顦拥钠つw病皮損，皮膚干燥以及明顯的瘙癢癥狀。是一種慢性難治性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病。特應(yīng)性皮炎雖然相較普通濕疹會相對復(fù)雜一些，但是也并不難判斷。如果想要知道自己是否存在特應(yīng)性皮炎，我們可以先問自己三個問題。?（一）濕疹是不是半年了還沒好？如果是普通的濕疹，一般不會持續(xù)時間太長，因此如果發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)濕疹總也不好，持續(xù)6個月以上還沒有消退，就要懷疑出現(xiàn)了特應(yīng)性皮炎。（二）除了皮膚癥狀，是不是還聯(lián)合有其他器官的疾病？如果發(fā)現(xiàn)自己存在皮炎的同時，還存在過敏性鼻炎、過敏性哮喘，或者是季節(jié)變化的時候，會出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、皮膚狀態(tài)不好、皮膚容易過敏等情況，也值得懷疑。我國研究數(shù)據(jù)顯示，16.7%的特應(yīng)性皮炎患者同時患有哮喘，33.7%同時患有過敏性鼻結(jié)膜炎。此外，慢性病程患者合并發(fā)生精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和淋巴瘤風(fēng)險增高。（三）家族里是不是也有人得這種??？有個很扎心的現(xiàn)實——?特應(yīng)性皮炎，有一定的遺傳傾向，但不傳染！?研究顯示——?大約70%的特應(yīng)性皮炎患者，都有“特應(yīng)性疾病”家族史；?父母一方或雙方患有特應(yīng)性皮炎，下一代發(fā)生特應(yīng)性皮炎的機會上升3倍！甚至可能會出現(xiàn)隔代遺傳。如果一個家里有超過兩個人有過敏性疾病，那么很可能就是有問題的。專家提示如果患者表現(xiàn)為濕疹樣皮損，應(yīng)當(dāng)懷疑有AD的可能，需詳細(xì)詢問病史、家族史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。必要時進(jìn)行外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血清總IgE、過敏原特異性IgE及過敏原篩查等檢測。實踐中可選擇方便臨床操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如符合以下1+2或1+3，即可診斷AD：1.病程>6個月的對稱性濕疹；2.特應(yīng)性個人史和/或家族史；3.血清總IgE升高/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或一種以上特異性IgE陽性。過敏原相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果的判讀?！裱蹇侷gE升高提示特應(yīng)性敏感體質(zhì)，特異性IgE輔助確定過敏原，兩項指標(biāo)推薦同時檢測?！裉禺愋訧gE（sIgE）的數(shù)值超過0.35kU/L即定義為陽性，但并不是陽性即為過敏，需要結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。一般來說，sIgE的數(shù)值越高，過敏的可能性越大。??五．那么如何判斷特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度呢？?特應(yīng)性皮炎的表現(xiàn)多種多樣，可以是非常輕微的濕疹，也可以是濕疹加上過敏性鼻炎，濕疹加上過敏性哮喘，非常復(fù)雜。那么如何判斷特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度呢？輕度特應(yīng)性皮炎：皮疹面積<5％體表面積；中度特應(yīng)性皮炎：皮疹面積超過5％體表面積，但不足10％體表面積；重度特應(yīng)性皮炎：大于10％體表面積。??六．鑒別診斷特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷主要與具有同樣表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊等多形性皮損炎癥性疾病進(jìn)行鑒別，如脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡。具體鑒別點如下：1.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面、胸背等皮脂腺豐富部位的慢性炎癥性皮膚病，可有紅斑、丘疹、脫屑，油膩，常伴瘙癢。2.接觸性皮炎：是皮膚接觸外界物質(zhì)后，主要在接觸部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)。表現(xiàn)為紅斑、丘疹、腫脹、水皰甚至大皰，可伴有瘙癢甚至刺痛或疼痛。而特應(yīng)性皮炎皮損具有多樣性和邊界不清的特點，這是和接觸性皮炎鑒別的一個關(guān)鍵點。3.銀屑病：俗稱牛皮癬，典型臨床表現(xiàn)為皮膚紅斑表面覆有銀白色的鱗屑，刮除鱗屑后可見點狀出血現(xiàn)象和薄膜現(xiàn)象。少數(shù)患者可出現(xiàn)膿皰、關(guān)節(jié)損害或其他系統(tǒng)性癥狀。4.魚鱗病：多系遺傳因素所致，較早發(fā)病，主要表現(xiàn)為四肢伸側(cè)或軀干部皮膚干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鱗屑，外觀如魚鱗狀或蛇皮狀。寒冷干燥季節(jié)加重，溫暖潮濕季節(jié)緩解。5.疥瘡：是由疥螨在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病?？稍诩彝ゼ敖佑|者之間傳播流行。臨床表現(xiàn)以皮膚柔嫩之處如指間有丘疹、水皰及隧道，陰囊瘙癢性結(jié)節(jié)，夜間瘙癢加劇為特點。?七．特應(yīng)性皮炎如何治療？?特應(yīng)性皮炎不是傳染病，不會傳染給他人或者被他人傳染，但有一定遺傳傾向。根據(jù)患者病情的不同選擇不同的治療方案，基礎(chǔ)治療是所有治療的基石?；A(chǔ)治療包括合理的洗浴、潤膚修復(fù)皮膚屏障、避免變應(yīng)原刺激及減少人為刺激。（一）外用藥物治療1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）：是AD的一線療法，根據(jù)患者年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的TCS，長期大面積使用可能導(dǎo)致皮膚和系統(tǒng)不良反應(yīng)，在此叮囑患者一定要按照醫(yī)囑用藥，規(guī)范用藥可以很大程度規(guī)避不良反應(yīng)，談激素色變也是不可取的。初治應(yīng)選用強度足夠的外用糖皮質(zhì)激素制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑?！癫课贿x擇原則：私處部位短期使用中弱效糖皮質(zhì)激素?！?主動維持治療：中重度或易復(fù)發(fā)特應(yīng)性皮炎患者當(dāng)皮損控制后，應(yīng)過渡到長期主動維持治療，治療藥物選用中弱效糖皮質(zhì)激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。?2.外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：也是治療AD重要的抗炎藥物，建議用于薄嫩部位或用于主動維持治療減少復(fù)發(fā)；控制輕度的炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復(fù)發(fā)。1%吡美莫司乳膏多用于輕中度患者，0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度患者。對藥物或制劑中任何其他成分有過敏史的患者禁用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，避免大面積應(yīng)用，尤其是免疫受損的成人和兒童。如果癥狀和體征在6周內(nèi)未改善，應(yīng)及時檢查患者情況，調(diào)整治療方案。在開始使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療前，應(yīng)首先消除治療部位的感染灶，如局部細(xì)菌或病毒性皮膚感染。不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，將藥膏在冰箱中冷藏后再用可減少刺激反應(yīng)，刺激可隨著用藥次數(shù)增多而逐步消失。急性期或部分不能耐受藥物刺激反應(yīng)的患者，建議可先用短期外用糖皮質(zhì)激素控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑維持治療。此類藥物長期使用不會破壞皮膚屏障、引起皮膚萎縮等反應(yīng)。?3.其他外用藥：氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對有少量滲出的特應(yīng)性皮炎有效；急性期的滲出可以外用生理鹽水或3%硼酸溶液及其他藥物濕敷；新型針對特應(yīng)性皮炎炎癥介質(zhì)的小分子外用藥如外用磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制劑（克立硼羅軟膏）可以治療2歲及以上輕中度患者。?（二）系統(tǒng)治療1.口服抗組胺藥：對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，常用藥物有氯雷他定、西替利嗪等和由它們衍生的新一代抗組胺藥，如地氯雷他定、枸地氯雷他定、盧帕他定、左西替利嗪等，初始劑量遵循說明書推薦劑量，如果療效不佳，可與患者充分溝通后加倍劑量服藥；也可以選用兩種不同類型的抗組胺藥聯(lián)合使用以提高療效。對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代抗組胺藥，以苯海拉明、撲爾敏和異丙嗪為代表，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量（快速動眼相延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長期使用，特別是兒童。?2.免疫抑制劑：如環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，應(yīng)用免疫抑制劑必須注意適應(yīng)癥和禁忌癥，并應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)；?3.系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用，對病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應(yīng)用。推薦劑量為0.5mg·kg-1·d-1（以潑尼松計），病情好轉(zhuǎn)后及時減量停藥。應(yīng)避免長期系統(tǒng)應(yīng)用激素，以防出現(xiàn)感染、血糖升高、向心性肥胖和骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。?4.生物制劑：藥物治療目前已進(jìn)入生物制劑新時代，主要針對特應(yīng)性皮炎的生物制劑度普利尤單抗（達(dá)必妥）為中重度特應(yīng)性皮炎患者帶來了福音。達(dá)必妥是治療特應(yīng)性皮炎的首個靶向生物制劑，能快速緩解瘙癢、減輕皮損、改善疾病嚴(yán)重程度及提高生活質(zhì)量。目前度普利尤單抗已獲批用于治療外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6歲及以上兒童和成人中重度特應(yīng)性皮炎，被推薦為中重度特應(yīng)性皮炎的一線系統(tǒng)治療藥物，在西方臨床已被廣泛使用多年，安全性較高，使用方便，可用于長期維持治療。此外，新型小分子藥物JAK抑制劑對中重度AD也顯示出較好療效。2022年獲批用于外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6歲及以上AD患者；Dupilumab皮下注射給藥，推薦成人初始劑量600mg，繼以每兩周一次給予300mg，6至17歲兒童根據(jù)體重調(diào)整劑量；成人一般用藥約4～6周見效，但每位患者的起效時間不盡相同；臨床數(shù)據(jù)顯示，AD患者在使用Dupilumab16周后，約80%患者實現(xiàn)了50%的濕疹面積和嚴(yán)重程度緩解。Dupilumab大多的不良反應(yīng)為輕度或中度，如注射部位局部反應(yīng)、結(jié)膜炎、口腔皰疹等。專家提示通常來說，雖然經(jīng)過治療病人癥狀消失，但一般還是建議再繼續(xù)隔一天用一次藥，或者每周使用2-3次藥物，比如每周星期三用一次，星期六用一次，雖然藥物使用的非常微量，但是也能夠發(fā)揮作用。?（三）?瘙癢的治療：瘙癢是特應(yīng)性皮炎的最主要癥狀，控制瘙癢可以阻斷“瘙癢-搔抓-特應(yīng)性皮炎加重”惡性循環(huán)，潤膚劑、抗組胺藥、外用抗炎藥物、系統(tǒng)性抗炎藥、光療等對于瘙癢都有良好療效。輕度瘙癢患者外用藥為主，包括含抗瘙癢成分的潤膚劑、中弱效糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，酌情選擇口服抗組胺藥。中度瘙癢患者采用糖皮質(zhì)激素濕包療法，3~5d無明顯效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可聯(lián)合加巴賁丁或普瑞巴林。重度頑固瘙癢患者需轉(zhuǎn)診至皮膚?？浦委煛?（四）抗微生物治療：關(guān)注細(xì)菌（金黃色葡萄球菌定植增加）、病毒（皰疹性濕疹等）、真菌（馬拉色菌可能參與發(fā)?。└腥镜挠绊?，只有在有明顯感染征象時短期使用系統(tǒng)或外用相對應(yīng)的藥物。?八．特應(yīng)性皮炎患者有哪些需要注意？患者應(yīng)該對引起和加重特應(yīng)性皮炎的因素有足夠的認(rèn)識，其中的要點用最簡單的六個字來形容，就是衣、食、住、行、洗、舒。1.衣“愛美”的代價（緊身/有刺激性的衣物）等因摩擦引起的觸覺刺激，會導(dǎo)致特應(yīng)性瘙癢，促進(jìn)神經(jīng)源性炎癥產(chǎn)生搔抓，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。?特應(yīng)性皮炎的病人往往皮膚比較干燥，比較敏感，所以建議患者應(yīng)該盡量穿純棉寬松的衣服。2.食?根據(jù)自己檢測過敏原的情況，過敏的東西不吃。需要特別指出，除非有明確的食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系，否則不推薦盲目避食，過度避食不僅對特應(yīng)性皮炎的治療無益，還會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。3.住?特應(yīng)性皮炎的病人很多存在呼吸道受累，所以建議房屋裝修一定要綠色環(huán)保健康，避免苯、甲醛對呼吸道產(chǎn)生刺激。避免過度干燥和高溫等刺激，適宜居住溫度為18~22℃；家里也不建議養(yǎng)容易致敏的寵物，最好不要鋪設(shè)地毯，床單被罩爭取一星期一換。4.行?最好不要去容易加重癥狀的場所，比如患者陽光照射以后加重了，就要避光；如果患者春天加重，一定是外界存在某種過敏原，那就注意公園、植物園、動物園少去，裝修的家裝市場少去等。5.洗“推波助瀾”的汗液汗液通常被認(rèn)為是特應(yīng)性皮炎“瘙癢-抓傷”周期的一個加重因素。原因有以下幾個方面：多汗時，易因摩擦力增大出現(xiàn)局部皮膚的浸漬摩擦刺激；汗液呈弱堿性，會使皮膚表面pH升高，對外界微生物酸性屏障作用減弱，出現(xiàn)局部異常菌群增殖，引起皮膚感染，導(dǎo)致復(fù)發(fā)；汗液長時間停留，汗液中的過敏原起到促炎作用，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。??“收”治妙招：?Soeasy！及時洗澡，要注意不要過度清洗，一天洗一次或隔一天洗一次，建議洗浴溫度32～37°C，洗浴時間5～10min,，沐浴液使用偏酸性的，如皮損有感染傾向，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于緩解特應(yīng)性皮炎引起的瘙癢。沐浴后應(yīng)及時、正確、足量使用保濕潤膚劑，減少經(jīng)皮水分丟失量，改善皮膚瘙癢、干燥等癥狀，同時促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)。提示要點：功效性護(hù)膚品的使用原則●劑型選擇：常用劑型為乳劑和霜劑，需要綜合考慮患者個體差異、皮膚狀態(tài)、季節(jié)、氣候等因素。就季節(jié)而言，考慮到霜劑滋潤度高，一般冬季和北方的春季、秋季使用；乳劑保濕效果好，適合夏季和南方的春季、秋季使用。皺褶、出汗等部位可適當(dāng)減少應(yīng)用或選擇較四肢稀薄的劑型?！袷褂妙l率和用量：推薦每日使用1~2次潤膚劑進(jìn)行皮膚護(hù)理，皮損或干燥部位可適當(dāng)增加使用次數(shù)。建議每周用量成人為250～500g，兒童為100~250g?！衽c外用藥物序貫聯(lián)合治療：潤膚劑和外用藥物使用順序與療效無關(guān)。在特應(yīng)性皮炎進(jìn)展期時，將功效性護(hù)膚品與外用藥物聯(lián)合治療；當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期時，減少或停用外用藥物，單純外用保濕性護(hù)膚品防止疾病復(fù)發(fā)。●保濕護(hù)膚品中的某些傳統(tǒng)成分，如丙二醇和高濃度的尿素具有刺激性及毒性，應(yīng)避免在2歲以下兒童應(yīng)用。一些含橄欖油、椰子油等成分的純油類護(hù)膚品，由于其油酸含量過高，會增加經(jīng)表皮失水量，不推薦外用。應(yīng)避免含有完整蛋白質(zhì)形式提供氮元素的變應(yīng)原(如花生、燕麥等)和半抗原成分(羊毛脂、甲基異噻唑啉酮等)，以免增加過敏風(fēng)險。??6.舒親友們要對患者少一分責(zé)備和歧視、多一分理解和幫助，讓他們保持開心愉悅的心情，度過每一個病發(fā)的困難時刻。精神緊張、焦慮、抑郁、過度的心理壓力可能會加重特應(yīng)性皮炎?！笆铡敝蚊钫校核渍Z說疾病要靠“三分治，七分養(yǎng)”。心情要舒暢，適當(dāng)在空氣與陽光合適的時候參加戶外活動。不過有花粉過敏的患者，記得避開百花盛開的公園，可以去青青草地露營。培養(yǎng)一項自己的興趣愛好，可以是閱讀、繪畫、運動、音樂、瑜伽等有益于身心健康的活動。2024年01月28日446
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李明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 皮膚科 特應(yīng)性皮炎（Atopicdermatitis，AD）是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，常于嬰兒期起病，累及兒童及青少年。我國特應(yīng)性皮炎患病率呈逐年上升趨勢，2002年10個城市1~7歲兒童的患病率為2.78%，2014年12個城市1~7歲兒童的患病率達(dá)到12.94%，而1~12個月嬰兒的患病率高達(dá)30.48%。由此可見，在我國特應(yīng)性皮炎患兒不在少數(shù)，針對患兒局部治療，可以參考以下4個方面，預(yù)防與治療雙管齊下，提升孩子的生活質(zhì)量。1、皮膚基礎(chǔ)護(hù)理：沐浴能清除皮膚表面的碎屑及痂皮；清潔皮膚能減少皮膚表面的金黃色葡萄球菌定植，降低細(xì)菌感染的概率；全身使用潤膚劑不僅可以阻止皮膚水分蒸發(fā)，增加皮膚含水量，還可以外源性補充皮膚脂質(zhì)含量，修復(fù)皮膚屏障功能。2、外用藥物治療：目前局部外用糖皮質(zhì)激素為特應(yīng)性皮炎治療的一線藥物，初次治療時應(yīng)選用強度足夠的制劑，以求快速控制炎癥，此后逐漸降低外用制劑強度以維持治療?；蚩梢允褂免}調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，如他克莫司，與外用激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用，即短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥，之后轉(zhuǎn)換為外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑主動維持治療。3、系統(tǒng)藥物治療：對于規(guī)范且充分外用藥物治療仍不能控制的難治型及中、重度特應(yīng)性皮炎患者，可酌情選用系統(tǒng)治療，如糖皮質(zhì)激素、度普利尤單抗、JAK抑制劑、環(huán)孢素等。4、紫外線照射治療：紫外線照射治療針對慢性肥厚性或苔蘚樣變皮損較為有效。同時局部照射治療對年齡限制較小，在患兒配合的情況下均可使用。但需要注意的是在特應(yīng)性皮炎急性發(fā)作期不建議使用。最后需要提醒各位家長，在嬰兒期，食物過敏是重要的誘發(fā)因素；在兒童期和青春期，汗液是重要誘發(fā)因素之一；在所有年齡段，皮膚干燥和搔抓均可加重疾病。此外，心理因素如精神緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的重要促發(fā)因素。所以在治療的同時，各位家長也需要做好病因回避，避免讓病情反復(fù)拉長治療周期，造成患兒生理、心理的多重影響。2023年11月08日657
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