胰腺癌

病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細胞表達：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細胞-，間質(zhì)淋巴細胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過及療效]2022.03.07復查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復查提示病灶縮小達PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長生存，該項臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準備手術(shù)。到我門診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎?，F(xiàn)在三個月過去了，病人不黃了，恢復正常工作了，不遠千里來送錦旗。

“隱形殺手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨自帶娃生活。這位有著獨特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？一、胰腺癌的外號一：“隱形殺手”由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯失最佳治療時期。多數(shù)患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機會，導致胰腺癌預后差。據(jù)臨床統(tǒng)計顯示，90%的胰腺癌患者被確診時已進入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進展和轉(zhuǎn)移而無法實施手術(shù)治療。二、胰腺癌的外號二：“癌中之王”?以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。三、胰腺到底有什么用？胰腺是人體第二大消化器官，長約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認為是胃痛的原因。在人體消化工廠中，胰腺擔任著消化和代謝的重要職責，具體工作分兩塊：生產(chǎn)消化酶和調(diào)節(jié)血糖。當食物進入胃部，胰腺就會進入消化模式。胰腺內(nèi)的外分泌細胞會分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會增大，為了調(diào)節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞組成的“胰島”便會分泌激素進入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進行血糖調(diào)節(jié)。四、胰腺癌選人也會“看臉”這5類人最危險1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增多而增加。2.飲食結(jié)構(gòu)　高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關(guān)的因素。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，酗酒也與胰腺癌有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素　與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學物質(zhì)和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風險高達27倍。同時導致胰腺炎的危險因素也是導致胰腺癌的危險因素，如長期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細胞長期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策五、胰腺癌早期癥狀有哪些1、疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃病）是胰腺癌早期最常見的癥狀。大多數(shù)病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。2、黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。3、血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當胰腺出現(xiàn)病變時，體內(nèi)胰島素的分泌也會因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關(guān)注一下自己的胰腺是否存在病患。4、體重下降，消瘦進行性加重在胰腺癌早期時，患者就會出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時，患者會出現(xiàn)比較明顯的消瘦。六、胰腺癌的早期篩查手段1、CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2、腫瘤標志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標志物缺乏特異性，對診斷起提示作用。3、超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。4、MRI、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))等篩查手段。七、胰腺癌的治療八、問?：胰腺腫瘤都是惡性的嗎并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。九、防胰腺癌，請堅持做好這4點1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質(zhì)，會導致身體患癌的風險顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風險也會上升。只要是吸煙、飲酒，都會給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當運動運動可幫助增強抵抗力，對于預防多種疾病均有幫助。運動的同時還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運動30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對于預防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進行食物的消化。長此以往下去，會讓胰腺超負荷運行，容易引起功能性損傷，如不及時干預會發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。十、防胰腺癌，可以這樣吃1、卵磷脂：保護胰腺內(nèi)分泌功能卵磷脂對胰腺內(nèi)分泌功能有好處，能促使胰島細胞分泌胰島素，將血糖運送到人體細胞中，減少對胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結(jié)石的形成，預防膽源性胰腺炎。代表食物：動物內(nèi)臟、蛋黃、大豆等2、硒：保護胰腺外分泌功能硒元素可以促進胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護胰腺外分泌功能的正常進行。而且硒元素能直接作用于癌細胞，是癌細胞的“殺傷劑”，可以幫助預防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3、維生素E：保護細胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對細胞膜產(chǎn)生保護作用，有效降低細胞癌變的幾率。代表食物：堅果、動物內(nèi)臟、瓜果、豆類等?

胰腺癌晚期出現(xiàn)上消化道出血的原因是多方面的，主要包括以下幾點：一、胰腺癌及其并發(fā)癥的直接影響胰腺癌的轉(zhuǎn)移與浸潤：晚期胰腺癌可能會發(fā)生肝臟的轉(zhuǎn)移，導致肝功能受損。肝功能受損后，一些凝血因子的合成會出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)自發(fā)性的內(nèi)臟出血，包括上消化道出血。胰腺癌細胞還可能通過血液、淋巴等途徑向周圍組織和器官擴散，侵犯血管壁導致出血。胰腺癌的壓迫作用：胰腺癌的腫塊可能會壓迫周圍血管，特別是當腫塊壓迫膽管下端時，會導致膽汁排出不暢，膽管內(nèi)壓力增高，最終可能引發(fā)膽道出血。壓迫還可能導致局部血液循環(huán)受阻，引起毛細血管破裂，進而出現(xiàn)消化道出血的癥狀。胰腺癌導致的門靜脈高壓：胰腺癌可能導致脾靜脈的血栓或梗阻，以及胰體尾占位引起的脾靜脈閉塞或壓迫。這些因素都會導致門靜脈小循環(huán)高壓，進而引起胃底、半臍靜脈和臍靜脈間側(cè)支循環(huán)開放，以及胃短靜脈和胃網(wǎng)膜左靜脈的迂曲擴張甚至破裂出血。二、并發(fā)癥的間接影響彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：胰腺癌晚期患者可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，導致內(nèi)臟的一些滲血，臨床上也可表現(xiàn)為消化道出血。急性胃黏膜病變：部分晚期胰腺癌患者可能并發(fā)急性胃黏膜病變，這也是導致消化道出血的一個重要原因。膽道梗阻：胰腺癌腫塊壓迫膽管下端引起的膽道梗阻，除了可能導致膽道出血外，還可能因為膽汁排出不暢而進一步影響肝臟功能，從而間接導致凝血功能障礙和消化道出血。急性胰腺炎：胰腺癌晚期可能并發(fā)急性胰腺炎，后者在病情發(fā)展過程中可能出現(xiàn)胃腸道黏膜水腫、糜爛的情況，嚴重時會引起消化道出血。三、其他因素凝血功能障礙：胰腺癌晚期可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，刺激凝血系統(tǒng)過度活化，形成微血栓并損傷血管內(nèi)皮細胞，導致凝血功能障礙。這也是引起消化道出血的一個重要原因。綜上所述，胰腺癌晚期出現(xiàn)上消化道出血的原因是多方面的，涉及胰腺癌本身的轉(zhuǎn)移與浸潤、壓迫作用、門靜脈高壓以及多種并發(fā)癥的間接影響等。在治療過程中需要綜合考慮這些因素并采取相應(yīng)的治療措施。

晚期胰腺癌出現(xiàn)上消化道出血是一種較為嚴重的并發(fā)癥，需要綜合多種治療手段進行及時有效的治療。以下是一些可能的治療措施：一、一般治療臥床休息：患者應(yīng)保持臥床休息，避免劇烈運動，以減少出血風險。嚴密監(jiān)測：對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測，包括血壓、心率、呼吸等，以及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。禁食禁水：在出血期間，通常需要禁食禁水，以防止食物和水刺激胃黏膜，加重出血癥狀。待出血停止后，可逐漸恢復飲食，但應(yīng)以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。二、補充血容量根據(jù)患者的血液動力學改變情況，及時給予補液或輸血治療，以補充血容量，防止休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。三、止血治療藥物治療：止血藥物：如氨甲苯酸、維生素K等，這些藥物能夠減少毛細血管通透性和凝血因子消耗，從而起到一定止血效果。但需注意監(jiān)測患者是否有過敏反應(yīng)發(fā)生。抑酸藥物：對于因消化性潰瘍等引起的上消化道出血，可給予抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等，以抑制胃酸分泌，促進胃黏膜修復。內(nèi)鏡下止血：在內(nèi)鏡直視下對出血點進行處理，如使用硬化劑注射、熱探頭電凝等方式。此方法適合于小范圍表淺位置的出血點。施行過程中應(yīng)預防穿孔并密切觀察有無并發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。介入治療：在影像學引導下經(jīng)皮插入導管至出血部位進行栓塞或局部灌注藥物治療。適用于無法耐受手術(shù)或者存在嚴重合并癥不宜開刀者。介入操作期間需嚴密監(jiān)控生命體征變化。四、營養(yǎng)支持治療通過口服或靜脈途徑給予患者高蛋白、低脂飲食，必要時可添加腸外營養(yǎng)支持。旨在改善患者營養(yǎng)狀況，促進機體修復。但需注意防止脂肪性消化不良引起的腹瀉及潛在誘發(fā)胰腺炎風險。五、其他治療化療、靶向治療或免疫治療：針對晚期胰腺癌本身的治療也是必要的，以控制腫瘤進展，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但需注意評估患者的整體健康狀況及是否有禁忌證。腹腔灌注化療：對于胰腺癌晚期伴有腹膜播散或轉(zhuǎn)移的情況，可考慮腹腔灌注化療等局部給藥方式，以提高腫瘤區(qū)域藥物濃度，發(fā)揮抗腫瘤作用。綜上所述，晚期胰腺癌出現(xiàn)上消化道出血的治療需要綜合多種手段進行個體化治療。在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化及反應(yīng)情況，并根據(jù)需要及時調(diào)整治療方案。同時，患者也需保持良好的心態(tài)和積極配合治療的態(tài)度以提高治療效果和生存質(zhì)量。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。對于懷疑胰腺癌但是CA199不升高的病人，尤其是不可以手術(shù)的患者，明確病理診斷非常關(guān)鍵。建議行穿刺明確病理，比如超聲胃鏡穿刺、B超引導下肝穿刺等，同時檢測IgG4以排除自身免疫性胰腺炎可能。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標志物，它不僅可用于胰腺癌的診斷，也可以監(jiān)測術(shù)后是否復發(fā)。如果病人出現(xiàn)術(shù)后CA199升高，有可能是腫瘤復發(fā)，當然也有可能與術(shù)后恢復期炎性狀態(tài)、血糖不穩(wěn)等有關(guān)系。要根據(jù)CA199升高幅度、影像學檢查、是否有炎癥、血糖情況等綜合判斷。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標志物，但是胰腺癌病人常常合并糖尿病的情況。糖尿病病人中，血糖水平與CA199存在明顯聯(lián)系，當血糖控制不好時，CA199會升高。葡萄糖是生成CA199的重要原料。因此，CA199升高與血糖不穩(wěn)存在密切關(guān)聯(lián)，胰腺癌病人在抗腫瘤治療的同時，也別忘記和忽略血糖的控制。

CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。那用什么標志物來幫助胰腺癌的診斷、療效評估以及隨訪監(jiān)測呢？研究表明，對于CA199陰性胰腺癌病人，CEA和CA125有較高的陽性率，有很大比例這部分病人存在CEA和CA125的升高。因此，CA125和CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手。