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2024年11月21日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.據(jù)國際癌癥機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020年全世界新增胰腺癌患者49萬人以上，而中國新增胰腺癌患者在12萬人以上，即全世界四分之一的新發(fā)胰腺癌都在中國。據(jù)國家癌癥中心2021年全國癌癥報告數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在我國發(fā)病率位于第八位，死亡率位列第六位，新增和死亡人數(shù)相近，致死率很高。2.胰腺癌早期癥狀隱匿，病情進展很快，而且惡性程度高，常規(guī)的放化療效果不理想，患者死亡率很高，因此被稱為癌中之王。3.我國胰腺癌發(fā)病率高的原因主要有：（1）吸煙。長期吸煙，每天超過20支。（2）酗酒。長期大量飲酒。（3）肥胖，BMI超過35kg/m2。（4）進食過多高脂高糖食物，缺乏鍛煉。（5）糖尿病。（6）慢性胰腺炎。（7）長期接觸有害有毒物品。（8）家族遺傳因素。家族中類似相關疾病。2024年11月15日525
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朱毅楠主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 肝膽外科 “隱形殺手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨自帶娃生活。這位有著獨特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？一、胰腺癌的外號一：“隱形殺手”由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯失最佳治療時期。多數(shù)患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機會，導致胰腺癌預后差。據(jù)臨床統(tǒng)計顯示，90%的胰腺癌患者被確診時已進入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進展和轉(zhuǎn)移而無法實施手術(shù)治療。二、胰腺癌的外號二：“癌中之王”?以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。三、胰腺到底有什么用？胰腺是人體第二大消化器官，長約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認為是胃痛的原因。在人體消化工廠中，胰腺擔任著消化和代謝的重要職責，具體工作分兩塊：生產(chǎn)消化酶和調(diào)節(jié)血糖。當食物進入胃部，胰腺就會進入消化模式。胰腺內(nèi)的外分泌細胞會分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會增大，為了調(diào)節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞組成的“胰島”便會分泌激素進入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進行血糖調(diào)節(jié)。四、胰腺癌選人也會“看臉”這5類人最危險1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增多而增加。2.飲食結(jié)構(gòu) 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關的因素。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關，酗酒也與胰腺癌有關。飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關的職業(yè)是與化學物質(zhì)和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風險高達27倍。同時導致胰腺炎的危險因素也是導致胰腺癌的危險因素，如長期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細胞長期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策五、胰腺癌早期癥狀有哪些1、疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃?。┦且认侔┰缙谧畛Ｒ姷陌Y狀。大多數(shù)病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。2、黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。3、血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當胰腺出現(xiàn)病變時，體內(nèi)胰島素的分泌也會因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關注一下自己的胰腺是否存在病患。4、體重下降，消瘦進行性加重在胰腺癌早期時，患者就會出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時，患者會出現(xiàn)比較明顯的消瘦。六、胰腺癌的早期篩查手段1、CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2、腫瘤標志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標志物缺乏特異性，對診斷起提示作用。3、超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。4、MRI、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))等篩查手段。七、胰腺癌的治療八、問?：胰腺腫瘤都是惡性的嗎并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。九、防胰腺癌，請堅持做好這4點1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質(zhì)，會導致身體患癌的風險顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風險也會上升。只要是吸煙、飲酒，都會給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當運動運動可幫助增強抵抗力，對于預防多種疾病均有幫助。運動的同時還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運動30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對于預防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進行食物的消化。長此以往下去，會讓胰腺超負荷運行，容易引起功能性損傷，如不及時干預會發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。十、防胰腺癌，可以這樣吃1、卵磷脂：保護胰腺內(nèi)分泌功能卵磷脂對胰腺內(nèi)分泌功能有好處，能促使胰島細胞分泌胰島素，將血糖運送到人體細胞中，減少對胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結(jié)石的形成，預防膽源性胰腺炎。代表食物：動物內(nèi)臟、蛋黃、大豆等2、硒：保護胰腺外分泌功能硒元素可以促進胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護胰腺外分泌功能的正常進行。而且硒元素能直接作用于癌細胞，是癌細胞的“殺傷劑”，可以幫助預防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3、維生素E：保護細胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對細胞膜產(chǎn)生保護作用，有效降低細胞癌變的幾率。代表食物：堅果、動物內(nèi)臟、瓜果、豆類等?2024年08月29日417
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 前言：在人體所有器官中，胰腺是一個容易被大家“輕視”的器官，在日常生活中很難感受到它的存在。然而，由于胰腺癌具有“發(fā)現(xiàn)晚，轉(zhuǎn)移早，療效差，進展快”的特點，使其五年生存率僅有10%左右，也就意味著，每10個診斷為胰腺癌的患者中，5年之后只有1人仍然存活。因此，胰腺癌被稱為“癌中之王”。近年來，隨著治療理念的進步，在體系成熟的大型醫(yī)院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治療效果較前已有較大進步。本文就簡要介紹一下胰腺癌的一些基本常識。胰腺癌流行病學數(shù)據(jù)：全球范圍內(nèi)，每年約有50萬新患病的胰腺癌病例，其五年生存率在所有癌癥中最低，約在10%的水平。胰腺癌的病因：胰腺癌的發(fā)病通常跟多種因素相關：高齡、吸煙、長期大量飲酒、肥胖、慢性胰腺炎、糖尿病、家族遺傳都不同程度的影響了胰腺癌的發(fā)生。胰腺癌的分類：胰腺癌指的是一類疾病，分為不同的病理類型，治療路徑上也有一定的差別。包括起源于源自胰腺導管上皮細胞的胰腺導管腺癌（占全部胰腺癌的85%以上），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（較為少見），以及其他罕見的胰腺惡性腫瘤。通常我們所說的基本上是指胰腺導管腺癌這一最常見類型。值得一提的是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治方法與胰腺導管腺癌相差很大，需區(qū)別對待。胰腺癌的臨床表現(xiàn)：胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為不明原因的上腹部脹痛、腰背部痛、消化不良、腹瀉、血糖增高、體重下降等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。位于胰頭的腫瘤，還會出現(xiàn)尿液變黃、逐漸加重為醬油色，隨之鞏膜和皮膚在幾天內(nèi)迅速變黃，大便發(fā)白呈陶土色等表現(xiàn)。胰腺癌的常見檢驗檢查：包括抽血化驗，影像學檢查，內(nèi)鏡檢查和組織學活檢。1.血清學化驗：CA19-9是胰腺癌最常用的血清標志物。雖然CA19-9在早期胰腺癌中的敏感性和特異性有限，但在病情監(jiān)測和治療效果評估中具有重要作用。需要知道的是，10%的胰腺癌患者CA19-9不會增高，而膽管結(jié)石等膽管梗阻的患者，CA19-9也會增高；2.影像學檢查：腹部超聲檢查是初步篩查胰腺病變的常用方法，特別是腹部超聲能發(fā)現(xiàn)較大的胰腺腫塊。腹部增強CT薄層掃描是胰腺癌診斷的首選影像學檢查方法，能清晰顯示腫瘤的大小、位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關系。腹部磁共振成像（MRI）在顯示胰腺軟組織對比方面優(yōu)于CT，特別適用于對胰腺導管系統(tǒng)的評估。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可以檢測全身范圍內(nèi)的代謝活躍病灶，有助于胰腺癌的分期和評估轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡超聲（EUS）：EUS結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點，能提供高分辨率的胰腺圖像，并可進行細針穿刺活檢。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP可直接觀察胰膽管系統(tǒng)，適用于診斷和治療胰腺導管和膽管的病變。4.活檢：主要是超聲內(nèi)鏡引導下的活檢（EUS-FNA），可以取得組織病理證據(jù)，是診斷胰腺癌的“金標準”。胰腺癌的術(shù)前治療1.化療：對于交界可切除或局部晚期胰腺癌，術(shù)前新輔助化療可以縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率。對于肝臟寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移病灶少于3-5個）的胰腺癌，轉(zhuǎn)化化療可以爭取縮小原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，爭取手術(shù)機會。常用的胰腺癌化療方案包括mFOLFIRINOX/Nalirifox（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康和奧沙利鉑，吉西他濱（Gemcitabine）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（nab-paclitaxel）（即AG方案），以及吉西他濱聯(lián)合卡培他濱的方案等；2.放療：包括立體定向放射治療（SBRT）和調(diào)強放射治療（IMRT），尤其適用于后腹膜淋巴血管組織侵犯的患者，可以起到縮小病灶，減輕癥狀，改善生存的作用；3.靶向治療和免疫治療：在胰腺癌治療中的研究進展迅速，一些新型藥物如PARP抑制劑和免疫檢查點抑制劑在臨床試驗中顯示出潛在的療效。胰腺癌的手術(shù)治療1.胰腺癌手術(shù)的適應癥主要包括可切除和交界可切除的病例。對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，手術(shù)治療通常不推薦。但對于一般情況好，腫瘤生物學行為較好的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，仍然有不少病例通過化療與手術(shù)治療的配合，取得了長時間的生存。2.手術(shù)方式：a)胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）：是治療胰頭癌的標準手術(shù)方式，包括切除胰頭、十二指腸、部分胃、小腸、膽囊和膽總管，以及淋巴結(jié)清掃；b)遠端胰腺切除術(shù)：主要用于治療胰體尾部的腫瘤，通常伴有脾切除；c)全胰腺切除術(shù)：用于胰腺廣泛病變的病例，但由于手術(shù)風險高且術(shù)后生活質(zhì)量受影響，適應癥有限。上述手術(shù)均可以通過開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)的方式完成。3.手術(shù)風險及并發(fā)癥：胰腺癌手術(shù)復雜，術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、出血、感染、胃癱等并發(fā)癥。圍手術(shù)期管理對患者的預后至關重要。胰腺癌的術(shù)后治療1.術(shù)后化療：術(shù)后輔助化療是防止胰腺癌復發(fā)的重要手段。常用方案包括上述提及的mFOLFIRINOX，Nalirifox，AG等方案的治療；2.術(shù)后放療：對于術(shù)后切緣陽性或高風險復發(fā)的患者，術(shù)后輔助放療可以進一步控制局部病灶；3.術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪包括定期血液檢查、影像學檢查和腫瘤標志物監(jiān)測等。胰腺癌的預防1.戒煙：吸煙是胰腺癌的主要危險因素之一。戒煙不僅能降低胰腺癌的風險，還能減少其他多種癌癥的發(fā)生；2.控制飲酒：大量飲酒與胰腺癌風險增加有關，適量飲酒有助于降低風險；3.保持健康體重：肥胖是胰腺癌的一個獨立危險因素，通過健康飲食和規(guī)律運動保持適當體重有助于預防胰腺癌；4.飲食結(jié)構(gòu)：飲食中多攝入水果、蔬菜和全谷物，減少紅肉和加工肉類的攝入，可以降低胰腺癌的風險；5.控制糖尿?。洪L期糖尿病患者患胰腺癌的風險增加。通過合理的飲食、藥物治療和監(jiān)測血糖水平，可以有效控制糖尿病，從而降低胰腺癌的風險；6.預防和治療慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺癌的一個已知風險因素。避免長期飲酒和及早治療胰腺炎癥可以降低胰腺癌的發(fā)生率；胰腺癌的早期篩查1.家族史：有胰腺癌家族史或相關遺傳綜合征（如BRCA突變、Lynch綜合征等）的人群應進行早期篩查；2.慢性胰腺炎患者：慢性胰腺炎患者屬于高危人群，應定期進行胰腺功能和影像學檢查；3.遺傳綜合征攜帶者：攜帶BRCA1/2、CDKN2A、MLH1等基因突變的個體，應在適當年齡開始篩查。司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院（清華大學醫(yī)學部），獲得普通外科學專業(yè)博士學位。目前擔任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會軟組織腫瘤學分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，中國胰腺病學會會員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達芬奇機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學八年制，中國胰腺病學會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學金赴匹茲堡大學醫(yī)學中心訪問學習，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。2024年07月14日260
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閆加艷醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 閆加艷復旦大學附屬中山醫(yī)院???全球約9~15%的成年人患有膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。應用至今，膽囊切除術(shù)已有130余年的歷史。近30年來，隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，也逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，已成為膽囊結(jié)石、膽囊息肉治療的金標準。美國每年進行膽囊切除的病人超過700萬例，在中國，雖沒有詳細的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是數(shù)字想必更加龐大。在臨床上，經(jīng)常有病人會問醫(yī)生：膽囊切除會對人體產(chǎn)生什么影響？短期內(nèi)會不會有消化不良？時間長了會不會導致癌癥？通常醫(yī)生在門診也沒有辦法在短時間內(nèi)向病人做深入的闡明。下面，我們就詳細了解一下膽囊切除術(shù)對于人體的影響。膽囊是一個位于肝臟下方的囊性器官。膽汁，主要由肝細胞分泌，經(jīng)過肝內(nèi)外膽管沿膽囊管進入膽囊，經(jīng)過濃縮儲存于膽囊中。當人體進食尤其是富含脂肪的食物時，膽囊收縮排出膽汁進入十二指腸，參與脂肪的消化和吸收。簡而言之，膽囊的主要作用是促進了脂肪的消化和吸收。既然膽囊有其正常的生理作用，那么膽囊切除后短期會對人體產(chǎn)生什么影響呢？有學者打了一個形象的比方：“切除膽囊后的日子照樣過，但以后的日子就會像長江沒有洞庭湖和鄱陽湖一樣，經(jīng)常會‘洪水泛濫’?！北M管目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)十分成熟，但其手術(shù)合并癥如肝膽管損傷、血管損傷等也時有發(fā)生；膽囊切除術(shù)后綜合征，多于膽囊切除術(shù)后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，常表現(xiàn)為膽囊切除術(shù)后原有癥狀沒有消失或在此基礎之上出現(xiàn)新的癥狀如腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良、食欲減退、惡心嘔吐等；膽囊切除后，體內(nèi)無“富余膽汁”相助，影響了食物尤其是脂肪的消化吸收，容易誘發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素的缺乏等；膽囊切除也可能會引起膽汁返流性胃炎和食道炎等；膽總管結(jié)石發(fā)生率也會提高。國外有不少研究表明，膽囊切除術(shù)后長期會增加消化系統(tǒng)腫瘤如肝癌、結(jié)直腸癌的發(fā)生風險。膽囊切除后，膽汁的持續(xù)分泌代替了正常的進食分泌為主，因此造成了膽汁池肝膽循環(huán)次數(shù)增加，加大了膽汁與腸道細菌接觸的機會，從而引起了次級膽汁酸尤其是石膽酸的生成增加中，而次級膽汁酸具有致癌或者協(xié)同致癌的作用。隨著人們對于惡性程度最高的腫瘤——胰腺癌認識的增加以及基于膽囊、胰腺解剖關系的理解，膽囊切除是否會增加胰腺癌發(fā)生風險的疑問隨之而來。國外開展過不少這方面的研究，包括薈萃分析，前瞻性隊列研究等。從臨床研究的統(tǒng)計學意義上來說，膽囊切除的確增加胰腺癌的發(fā)生風險，但是研究也表明長期膽囊結(jié)石的存在也會增加胰腺的發(fā)生風險。不過大家無須過度擔憂，這兩種風險上的存在只是從統(tǒng)計學角度來衡量的，其實這兩種風險的概率是都十分微小的。雖說膽囊切除術(shù)對正常人體有著一些不利的影響，但符合手術(shù)指征的膽囊切除術(shù)還是十分必要的。對于膽囊癥狀比較輕微，藥物控制良好，比較小的膽囊結(jié)石、息肉，我們建議定期隨訪，暫時不行膽囊切除術(shù)；膽囊存在一定大小的結(jié)石（2.5~3cm以上）或息肉（1.0cm以上）、膽囊癥狀反復發(fā)作且藥物治療無效、膽囊失去其正常功能、懷疑膽囊癌變等條件下，我們建議行膽囊切除術(shù)。每個人都是一個擁有自身獨特性的個體，是否需行膽囊切除術(shù)，不僅僅依據(jù)以上的標準，同時也基于每個人的健康狀況綜合考慮而言。比如合并有其他消化道腫瘤病史的病人，即使沒有嚴格達到以上膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，膽囊結(jié)石可能并沒有達到3cm，但出于防患于未然的考慮，我們也可能建議其行膽囊切除術(shù)。21世紀的醫(yī)學不僅僅是對于疾病的精準治療，也是基于個體化的綜合治療。那么對于膽囊切除術(shù)后的病人有沒有辦法減少胰腺癌的發(fā)生風險？首先我們應該知道胰腺癌的發(fā)生與遺傳有密切的關系，膽囊切除術(shù)對于胰腺癌發(fā)生風險的影響是十分微小的，更沒有十分針對性的預防方法。其次，接受過膽囊切除的患者需要放松心態(tài)，畢竟膽囊切除術(shù)130年的歷史證明，其并不會對人類健康產(chǎn)生巨大的影響，要不然，早就會被淘汰了。戒煙是許多癌癥最基本最有效的預防方法，當然胰腺癌也不例外。避免長期飲酒，避免慢性胰腺炎，糾正肥胖，健康的飲食方式等等也可以降低胰腺癌的發(fā)生風險。對于有膽囊癌、膽道腫瘤病史的患者，本身就有癌癥高發(fā)的危險因素，并且手術(shù)對人體正常的消化系統(tǒng)也有影響，也會影響胰腺癌的發(fā)生，建議術(shù)后定期隨訪。有胰腺癌家族史的病人，更應當注重定期體檢，盡量做到早期診斷，早期治療。胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤。發(fā)展迅速，難以早期診斷成為了制約胰腺癌診治的重大難題。膽囊切除對于胰腺癌發(fā)生風險有影響，但是影響很小，也沒有什么十分針對有效的預防方法。健康的飲食方式、規(guī)律適度的體育鍛煉、放松愉快的心情是預防許多疾病萬能法寶。?2024年06月30日245
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.有人說長期吃素更容易導致胰腺癌發(fā)生，這是真的嗎？這主要是因為長期吃素一方面會影響膽汁分泌，另一方面會脂肪攝入不足，兩者共同促進膽固醇沉積形成結(jié)石。2.膽結(jié)石患者確實會增加胰腺癌的風險，但也不是所有膽結(jié)石都與胰腺癌發(fā)生有關，不同類型的膽結(jié)石危險程度也不一樣。所以不能單單把鍋甩給吃素，事實上每一種癌癥的發(fā)生都跟多個因素有關，包括遺傳、環(huán)境、生活習慣等。3.相較于吃素，長期飲食習慣不規(guī)律，尤其是暴飲暴食給胰腺帶來的傷害會更大。暴飲暴食會讓血脂、血糖急速上升，胰腺的壓力會因此而急劇升高，大量分泌胰液。在這種狀態(tài)下胰液可能會出現(xiàn)反流，誘發(fā)急性胰腺炎。而急性胰腺炎反復發(fā)作會演變成慢性胰腺炎，慢性胰腺炎會導致胰腺癌的發(fā)病率增加10~20倍不等。2024年04月14日465
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 我們身上有一個器官，它雖然很小，但非常的重要，那就是胰腺。對于胰腺，日常大家了解比較多的是急性胰腺炎，對胰腺癌的認識比較少，而著名的蘋果之父喬布斯、男高音歌唱家帕瓦羅蒂就是因為胰腺癌而去世的。胰腺癌是一種早期難以發(fā)現(xiàn)，惡性程度高、生存率低、又難以治療的一種癌癥。那么，胰腺是一個什么樣的器官？它為什么是癌中之王？它的臨床表現(xiàn)是什么？長期飲酒?小心得這種“癌中之王”??“胰腺是位于腹膜后的一個長條狀的器官，它分為胰頭、胰頸、胰體、胰尾四個部分。與乳腺癌、甲狀腺癌這些發(fā)生于比較表淺部位的腫瘤不同，早期胰腺癌并沒有明顯表現(xiàn)，因位置隱匿，患者往往錯過最佳治療時機?！标惾旮Ｕf道，“如果得了胰頭癌，要等到腫瘤生長到壓迫旁邊的膽管才會出現(xiàn)黃疸這些癥狀，患者才會就醫(yī)?！币认侔┢鸩‰[匿、位置隱匿，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時患者已是晚期，癌細胞的轉(zhuǎn)移擴散，使患者失去手術(shù)的機會。??胰腺癌為什么號稱癌中之王呢？胰腺癌的發(fā)病率在近20年逐漸上升，5年的死亡率達到95%，生存率僅為5%，遠低于我國總體癌癥生存率的40.5%，胰腺癌是預后最差的消化道惡性腫瘤。胰腺癌正成為我國最主要的癌癥死亡負擔，預計2030年胰腺癌將成為致死率第二位的惡性腫瘤。??胰腺癌的死亡率這么高，它的風險因素是什么？第一是人們的日常生活習慣，比如經(jīng)常吸煙、酗酒，吃高糖高脂的食物。第二是慢性疾病，例如過度肥胖、患有糖尿病、慢性胰腺炎，這都是引發(fā)胰腺癌的高危因素。突然暴瘦食欲不振?胰腺可能出現(xiàn)了問題??胰腺癌常見的臨床表現(xiàn)有哪些？一是黃疸，包括眼睛、手掌、全身皮膚變黃，還有尿色加深成褐色。二是脂肪瀉，胰腺出現(xiàn)了問題，胰腺分泌的脂肪酶水平下降，病人對脂肪物質(zhì)的消化和吸收可能出現(xiàn)障礙，從而出現(xiàn)油花樣的腹瀉。三是慢性胰腺炎，四是會出現(xiàn)食欲減退、消化不良等癥狀。??提示晚期胰腺癌的癥狀有哪些？首先是胰腺癌侵犯后腹膜神經(jīng)叢，會導致頑固性腰背痛，如果患者就診時訴有持續(xù)、明顯的腰背部疼痛，往往提示腫瘤已經(jīng)浸潤到腹膜后神經(jīng)叢；其次是胰腺癌如果已經(jīng)在腹腔廣泛種植、轉(zhuǎn)移播散，就出現(xiàn)腹水的情況；三是胰腺癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移可以導致鎖骨下淋巴結(jié)等體表淋巴結(jié)腫大。??胰腺癌相對早期的表現(xiàn)有哪些？主要有反常體重下降和新發(fā)糖尿病，還有一個相對早期的臨床表現(xiàn)，就是新發(fā)糖尿病。超過50%的胰腺癌患者確診時伴有血糖異常，其中大部分為確診胰腺癌前2-3年內(nèi)新發(fā)的糖尿病，實際上其中絕大多數(shù)為極早期胰腺癌導致的糖尿病，目前一般稱為3型糖尿病，與我們通常講的2型糖尿病不同，它是一種癌源性糖尿病，可以提前在胰腺癌能夠影像學發(fā)現(xiàn)前的2-3年出現(xiàn)?！弊⒁庑掳l(fā)糖尿病?準確識別胰腺癌高危人群??早期胰腺癌5年生存率大于80%，晚期胰腺癌5年生存率小于5%，早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌是提高其預后的重要因素。首先是遺傳，如果有胰腺癌家族史或其他腫瘤家族史，要十分小心。??其次是生活環(huán)境，如果人們長期吸煙、酗酒、過度加班勞累、熬夜、高度緊張會引起胰腺疾病。晚上經(jīng)常吃油膩的夜宵，也會對胰腺產(chǎn)生傷害。最后是疾病，慢性胰腺炎、糖尿病、肥胖等慢性疾病，這都是引發(fā)胰腺疾病的高危因素。因此，專家建議，年輕人需保持良好的作息規(guī)律，健康的飲食習慣，降低吃夜宵的頻率。此外，陳汝福教授特別強調(diào)，要注意胰腺癌特殊早期癥狀：新發(fā)糖尿病。胰腺癌在所有人群發(fā)病率約為15/10萬，而新發(fā)糖尿病3年胰腺癌發(fā)病率約為1/100，新發(fā)糖尿病人群胰腺癌風險提高50-100倍，因此，要重點關注新發(fā)糖尿病人群。陳汝福教授表示，現(xiàn)在已經(jīng)建立了重新發(fā)糖尿病人群中篩查胰腺癌患者的綜合策略，準確率非常高。胰腺癌需科學治療??胰腺疾病早期難以發(fā)現(xiàn)，需定期做檢查。傳統(tǒng)的B超、CT等方法雖難以發(fā)現(xiàn)小病灶，但可以模糊發(fā)現(xiàn)胰腺出現(xiàn)了問題，如胰腺發(fā)炎。此外，患者也可以做腫瘤指標血液里的檢查，如果發(fā)現(xiàn)血液里消化腫瘤指標高，需要引起重視。如果上述兩項檢查還不容易診斷，需要做進一步的創(chuàng)傷檢查，如超聲內(nèi)鏡，PET-CT等。陳汝福介紹，胰腺癌手術(shù)的關鍵是神經(jīng)清掃。胰腺癌具有噬神經(jīng)性，神經(jīng)侵犯是胰腺癌細胞突破神經(jīng)叢侵犯神經(jīng)，并沿著神經(jīng)轉(zhuǎn)移的顯像，神經(jīng)侵犯在胰腺癌中發(fā)生率高達90%，遠高于其他腫瘤，聯(lián)合神經(jīng)清掃可能改善患者預后。此外，陳汝福向我們介紹了胰腺癌的微創(chuàng)手術(shù)，他認為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，視野更清晰，清掃徹底，恢復快、住院時間短，美觀，無明顯切口。2023年04月24日345
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 胰腺癌-放療視角胰腺是人體第二大消化腺，有兩個主要功能:分泌含有消化酶的胰液進入十二指腸，分泌胰島素和胰高血糖素進入血液，此為穩(wěn)定血糖所必需的兩種激素。本章節(jié)主要討論發(fā)生胰腺外分泌組織的最常見惡性腫瘤即胰腺癌，不包括分泌組織和葉組織發(fā)生的及轉(zhuǎn)移性腫瘤。一、胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)與解剖胰腺呈狹長形，橫臥于腹后壁的前面。相當于第1、2腰椎椎體。它是腹膜外器官，可分為頭、頸、體、尾4部分。(1)胰頭它是胰腺右端最寬大的部分，其上、右、下三面均被十二指腸包繞。前面為橫結(jié)腸系膜根部、幽門、十二指腸上部和空腸，后方有胰十二指腸上后動脈及膽總管，并與下腔靜脈及右腎靜脈相鄰。(2)胰頸連接胰頭與胰體的狹窄扁薄部分,長為2~2.5cm。胰頸的前面被覆腹膜，并與幽門及十二指腸相貼;上方為膽總管;后面是腸系膜上靜脈。(3)胰體較長,部分位于脊柱前方,前面隔腹膜與胃后壁相鄰;后面由右向左,分別為腹主動脈、腸系膜上動脈、膈肌左腳、左腎上腺、左腎。上緣與腹腔干及腹腔叢相鄰。(4)胰尾脾動、靜脈一起伸人脾腎韌帶,各面均有腹膜遮蓋，有一定移動性。下面與結(jié)腸脾曲相鄰,后面與左腎和左腎上腺相貼。胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。它起自胰尾部,向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。二、胰腺功能胰腺的組織可產(chǎn)生胰液,屬外分泌功能;胰腺內(nèi)的胰島細胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖系等物質(zhì),屬內(nèi)分泌功能。胰腺癌為胰腺外分泌組織所發(fā)生的惡性腫瘤。大多數(shù)來自導管皮,少數(shù)來自腺泡上皮。胰腺還大量分泌碳酸氫鈉，并進人十二指腸，以中和胃酸。碳酸氫鈉經(jīng)結(jié)合小管進入位于胰腺中央的胰腺管，胰腺管再與來自膽囊和肝臟的膽總管匯合成肝胰壺腹，并在肝胰壺腹括約肌處進入十二指腸。三、血管及淋巴胰的動脈由十二指腸上、下動脈,胰背動脈,胰下(即胰橫)動脈及脾動脈的分支來供應。胰頭主要由胰十二指腸上、下動脈供應血液，兩者在胰頭的前后面形成動脈弓。胰背動脈多由脾動脈根部發(fā)出，向下達胰頸或胰背面。脾動脈發(fā)數(shù)條胰支至胰腺，其中最大的一支為胰大動脈約在胰左中緣進胰腺。動脈發(fā)出到胰尾的小分支稱胰尾動脈。它們在胰內(nèi)互相吻合成胰動脈立體微細網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。胰的靜脈主要匯人門靜脈系統(tǒng)。胰頭與胰頸的靜脈匯人胰十二指腸上、下靜脈及腸系膜上靜脈。胰體與胰尾的靜脈以多數(shù)小分支在胰腺后上部匯人脾靜脈。胰腺有豐富的淋巴網(wǎng)絡，包括腹腔干淋巴結(jié)，胰十二指腸上、下淋巴結(jié)，腸系膜上淋巴結(jié)，肝門淋巴結(jié)及胰脾淋巴結(jié),胰的淋巴注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)，然后注人腹腔淋巴結(jié)。胰腺對射線的反應與耐受性胰腺受射線照射后，會發(fā)生胰腺基質(zhì)纖維化、胰內(nèi)導管狹窄、動脈管壁肌內(nèi)膜增生、胰酶分泌減少。其病理變化類似慢性胰腺炎，但缺少炎性反應與組織壞死。胰島的內(nèi)分泌組織對放射的耐受性較外分泌組織好。對接受氦離子放療的患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤和胰腺組織有明顯的間質(zhì)纖維化和血管狹窄。腫瘤組織發(fā)生纖維化較其周圍的正常胰腺組織明顯，胰島組織對射線特別抗拒。Eckehard等對13例接受超分割放療(同步化療)患者在接受放療前和放療后的4~8周對氨基酸消耗、糞便胰彈性蛋白酶、外分泌酶成分構(gòu)成及內(nèi)分泌參數(shù)等進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日2次，每次16Gy，總劑量44.8Gy的外放療在放療后4~8周外分泌功能受輕度影響，大部分未達到病理學意義的數(shù)值。內(nèi)分泌功能監(jiān)測均正常，沒有糖尿病發(fā)生。另一研究中，24條狗行胰腺和十二指腸進行輻射損傷研究。胰腺和十二指腸在術(shù)中接受6MeV電子線17.5~40Gy劑量照射，術(shù)后2周再接受6MVX線，50Gy劑量外照射，每日1次，每次2Gy，5周完成，并設空白對照組，術(shù)后3~135d監(jiān)測外分泌功能，最后尸解。研究發(fā)現(xiàn)受試組體重減輕，但135d時外分泌參數(shù)值在干預前參數(shù)值范圍內(nèi)，沒有外分泌功能不全臨床癥狀。胰腺受照射后腺體萎縮程度與術(shù)中照射有相關性，腺體萎縮由腺泡細胞遲發(fā)性放射性損傷以及血管和胰管損傷所致，它提示胰腺外分泌功能在晚期逐步減退。因為外分泌功能可以用替代療法進行干預，所以研究得出結(jié)論:30Gy劑量術(shù)中放療加上術(shù)后50Gy劑量外放療對于胰腺的損傷并非嚴重并發(fā)癥A內(nèi)科學一直認為放療是一個真性糖尿病病原因子，但臨床和動物實驗均很少觀察到放療后發(fā)生糖尿病?？赡芘c該病生存期短、隨訪時間相應也短有關。另有學者認為胰島細在尾的密度最高,而胰腺腫瘤多位于胰頭部位,臨床多用三維適形放療,定位精確，胰尾受照射劑量很少，因而放療導致糖尿病并不多見。一、流行病學胰腺癌是消化道中較常見的腫瘤，其惡性程度高，診斷和治療均十分困難。發(fā)病率地區(qū)差異很大在歐美等經(jīng)濟發(fā)達國家中是高發(fā)病，為腫瘤發(fā)病和死亡的主要原因之國,2005年發(fā)病例3180例死亡31900例。持續(xù)占據(jù)常見惡性腫瘤死因的第4位0生存率小于5%。近20年發(fā)病率在歐洲范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，截至2004年為歐洲第位癌癥死因。在我國的發(fā)病率近幾十年逐漸上升。20世紀6代為惡性腫瘤第22位年代升至第5位。上海發(fā)病率為721/10萬1991~2000年10間胰腺癌的死亡率暈漸上升的趨勢，占惡性腫瘤死因的第6位。發(fā)病年齡多在40歲以上，80%發(fā)生于60~80歲少年中少見男女發(fā)病比為12~151胰腺癌的預后極差，確診后的中位生存期為4-5個月，1年生存率一10%，過去的25年中，5年存活率僅從20世紀70年代的3%上升到目前的4%二、危險因素盡管目前其確切病因不清楚，但據(jù)報道胰腺癌的發(fā)生與下列因素有關。(一)吸煙吸煙是目前唯一公認的胰腺癌發(fā)生危險因素。煙中的亞硝胺是致癌物質(zhì)，吸入后經(jīng)血液運至胖臟被激活，排入膽汁后逆流入胰管，或經(jīng)十二指腸反流人膽管，并據(jù)此解釋為何胰頭癌多見。此外:吸煙可提高血脂濃度，間接增加致癌危險。吸煙者的胰腺癌發(fā)生率為非吸煙者的1.2~3倍，且呈劑量-反應關系，發(fā)病年齡也提前10~15歲(二)飲食研究已證實高熱量攝入、高飽和脂肪酸、高膽固醇食品、富含亞硝胺的食品與胰腺癌發(fā)病率的增加有關，而食用水果和新鮮蔬菜可減少胰腺癌的發(fā)病率。高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食刺激胃腸道釋放縮膽囊素和其他激素，從而加速胰腺細胞更新，因而增加了胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性。水果和新鮮蔬菜中含有保護人體免患胰腺癌的蛋白酶抑制因子，這些因子可阻止氧基的合成，防止蛋白質(zhì)被降解成快速分裂癌細胞所需的氨基酸，或抑制聚ADP核糖核酸合成因而減少對DNA的損傷。因此，少食水果和新鮮蔬菜可增加胰腺癌的發(fā)病率。(三)酗酒酗酒可使胰腺組織纖維化導致慢性胰腺炎，從而誘發(fā)胰腺癌。1966年，Burch等報道83例胰腺癌患者，中量或大量飲酒達15年者占65%，對照者僅為15%，因而提出飲酒為胰腺癌的危險因素。Ishii等報道男性每日飲酒者患胰腺癌的危險性增加2倍。Heuch等對16713名挪威人進行前瞻性調(diào)查，結(jié)果63人患胰腺癌，經(jīng)常飲酒者患胰腺癌的相對危險為5.4。因吸煙與飲酒經(jīng)常相伴，某些排除了吸煙因素的研究顯示飲酒與胰腺癌并無相性。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常飲酒的漢人與對照人群相比，患胰腺癌的優(yōu)勢比為3.68。(四)疾病某些疾病與胰腺癌的發(fā)病率增高有關，如糖尿病患者胰腺癌的發(fā)病率約為正常人群的2~4倍。有鈣化灶的慢性胰腺炎,其胰腺癌的發(fā)病率較一般人群高出100倍。胃大部切除后20年發(fā)生胰腺癌的危險性比一般人群高5~7倍,這是由于喪失了胃對胰腺的調(diào)節(jié)功能使之不能對有害物質(zhì)作出反應;小腸對代謝的解毒作用亦因胃切除受影響，致使胰腺與致癌物質(zhì)接觸的機會增多。(五)職業(yè)環(huán)境已發(fā)現(xiàn)從事化工生產(chǎn)、煤礦和天然氣開采、金屬工業(yè)、皮革、紡織、鋁制造業(yè)和運輸業(yè)的工人中,胰腺癌的發(fā)生率明顯增加但目尚無足夠的證據(jù)證明哪種職業(yè)與胰腺癌的增加有關。(六)慢性胰腺炎眾所周知,在其他消化器官中，些先期存在的良性疾病如膽石癥、潰瘍性結(jié)腸炎等可使病變器官發(fā)展為癌癥的危險因素因此病因以認為慢性胰腺炎與胰腺癌明顯相關。Brat等報道了3例分別于經(jīng)胰腺手術(shù)證實為不典型增生后17月9年和10患者發(fā)生了浸潤性胰腺癌。病理學也已經(jīng)觀察到從正常胰腺組織到逐漸增生，最后發(fā)展為胰腺痕的組織學證據(jù)，這個發(fā)現(xiàn)同已知的結(jié)腸的腺癌進展過程相似。(七)基因目前認為患者胰腺中的細胞受到錯誤的生長信號控制導致胰腺癌，這種信號與一種名為Notch的基因被激活有關。Notch基因的激活是癌癥發(fā)生的第一步，用能去除Notch基因活性的藥物即可阻止其促進胰腺癌發(fā)生。另外，它還與其他基因相關，突變的K-Ras基因所編碼的蛋白會喪失滅活的功能，從而刺激細胞自發(fā)性生長和分化，導致瘤發(fā)生。胰腺癌中3種TGF-β表達均增高，癌細胞對TGF介的生長抑制效應不再敏感，從而有利于腫瘤發(fā)生、浸潤及轉(zhuǎn)移。DPC4基因是新發(fā)現(xiàn)的與胰腺癌有關的候選抑癌基因，在胰腺癌中缺失率約為50%，具有轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)功能。DPC4蛋白的再表達可恢復TGF-β信息，引發(fā)細胞凋亡，抑制腫瘤生長;反之，DPC4的丟失則消除了腫瘤生長的抑制作用。表皮生長因子及其配體表達異常，即早期胰腺癌中HER-4低表達、病灶進展HER-3過度表達而HER-2高表達與組織分化有關。(八)遺傳因素目前已報道多個胚系突變導致的遺傳綜合征，如家族性胰腺癌、遺傳性非結(jié)節(jié)性結(jié)腸癌、林島綜合征家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性胰腺炎、家族性非典型性多發(fā)性黑色素瘤、家族性乳腺癌、珀-耶綜病濟調(diào)毛細血管擴張綜合征里-費綜合征Fanconi貧血等與胰腺癌的發(fā)生風險增加有關，但只占胰腺癌病例發(fā)生中的極少部分。前與以上這些遺傳綜合征的相關基因已確定，包括p16、p53BRCA2STK11/LKBIhMSH2、hMLH1等。(一)大體分型根據(jù)胰腺癌發(fā)生部位，可分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌及全胰癌。起源于腸系膜上靜脈有緣部分胰腺的腫瘤為胰頭癌，胰腺癌的頭部包括乳頭和膽管下端,所以有胰頭癌、乳頭癌、壺腹部癌和膽管下端癌等名稱的區(qū)別。起源于腸系膜上靜脈右緣至主動脈左緣胰腺的腫瘤為胰體癌，起源于主動脈左緣與脾門之間胰腺的腫瘤為胰尾癌。體部、尾部之間的界線不可能清楚地劃分，故統(tǒng)稱為胰體尾癌。全胰腺癌又稱胰廣泛癌，可由胰頭、胰體、胰尾癌進一步發(fā)展而來，也可發(fā)病初期即為彌漫性。胰腺癌發(fā)生在胰頭者占70%~80%，體尾部占20%~30%，遍及全胰腺者少數(shù)，約占胰腺癌的10%。腫瘤多向胰腺表面隆起，形成硬實結(jié)節(jié)或粗大結(jié)節(jié)、灰白色，腫瘤界限往往不清癌腫大小不等,體積小的腺癌可埋于胰實質(zhì)內(nèi)，但其周圍的胰腺組織往往陷于硬化，有時胰腺可變形。胰腺癌有時與慢性胰腺炎很難鑒別，以致將慢性胰腺炎誤為胰腺癌而行根治術(shù)。胰頭癌常侵及十二指腸壁,則與壺腹部的正常關系模糊不清，但十二指腸黏膜一般尚正常。癌腫的切面呈灰白色、質(zhì)硬，少數(shù)呈膠凍狀、乳頭狀或囊狀，較軟，若有出血壞死則亦可變軟。(二)組織學分類世界衛(wèi)生組織分別于1996年和2000年對胰腺外分泌腫瘤進行了兩次分類。2000年新的分類方法見表1.導管腺癌胰腺導管腺癌瘤體常為實性,邊界不清,質(zhì)硬,呈灰白或灰黃色。以高、中分化癌為多見。高分化胰腺導管腺癌的細胞為柱狀,單層排列呈腺管、腺樣結(jié)構(gòu)或乳頭狀突起,細胞異型性小，核分裂象≤5個/10HPF,可見黏液分泌;低分化胰腺導管腺癌的細異型性明顯，核分裂象≥10個/10HPF，細胞排列呈條索狀或巢狀，僅見少量腺樣結(jié)構(gòu)，液分泌基本消失。中分化胰腺導管腺癌的細胞和組織異型性界于上述兩者之間。導管腺的特殊類型有以下幾種:(1)腺鱗癌由腺癌和鱗癌成分混合而成，其中鱗癌成分至少占30%，細胞分化程度一,可出現(xiàn)梭形細胞或間變型細胞。腺鱗癌的相對發(fā)生率占胰腺癌的3.4%,單純的胰腺鱗癌極為罕見。(2)未分化癌未分化癌多形大細胞、形細胞和巨細胞組成，形態(tài)學上類似肉瘤,但有腺樣結(jié)構(gòu)分化。?？梢娔[瘤組織大片壞死,有時可伴有破骨樣巨細胞,這時應診斷率為2%~7%。為“未分化癌伴有破骨樣巨細胞”。目前認為這種巨細胞是非腫瘤性的，該腫瘤的相對發(fā)生率為2%-7%(3)黏液性非囊性腺癌也稱膠樣癌,瘤呈實性,含有黏液的腫瘤細胞占50%以上主要病理形態(tài)學特點為界限較清楚的黏液池呈結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)呈分隔狀，結(jié)節(jié)周圍有纖維間質(zhì)包繞,黏液池內(nèi)異型上皮細胞呈腺樣、立方狀或印戒樣呈簇狀或散在分布,類似于胃、腸的浸潤性黏液腺癌。該腫瘤的相對發(fā)生率為1%~3%。(4)印戒細胞癌印戒細胞癌幾乎由單一的印戒樣細胞組成，腫瘤組織彌漫浸潤。作出該診斷時,必須排除轉(zhuǎn)移性胃腸道印戒細胞癌。該腫瘤的相對發(fā)生率＜1%。(5)混合性導管內(nèi)分泌癌由類癌腺癌、黏液腺癌或外分泌和內(nèi)分泌成分組成,內(nèi)泌成分至少占30%并有內(nèi)分泌標記證實。腫瘤的生物學行為是由導管成分所決定的。該腫瘤的相對發(fā)生率＜1%。2.囊腺癌絕大多數(shù)胰腺囊腺癌患者為女性。腫瘤常位于胰腺體尾部，切面呈囊狀，被覆柱狀或立方上皮。常見瘤細胞呈乳頭狀增生突入囊腔內(nèi),腔內(nèi)含有黏液或漿液。囊服癌相當部分是由囊腺瘤惡變而來，病理切片中可見兩者移行的形態(tài)。該腫瘤預后比實性自導管腺癌要好。3.導管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤細胞有異型性，呈浸潤性生長,則診斷為導管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌。該腫瘤罕見，預后相對較好。4.腺泡細胞癌該腫瘤多見于老年人，可發(fā)生干胰腺的任何部位，多見干胰頭部。腫瘤細胞由纖維組織分割呈大結(jié)節(jié)，排列呈小腺體或小梁狀。免疫組化標記顯示胰酶陽性，超微結(jié)構(gòu)可見酶原顆粒。與導管腺癌相比，腺泡細胞癌K-Ras基因點突變、TP53免疫標記陽性比較罕見。該腫瘤患者預后較差，5年生存率＜10%。5.胰母細胞瘤胰母細胞瘤是罕見的胰腺惡性腫瘤,多發(fā)生于嬰幼兒的胰頭或胰體部。腫瘤由上皮和間葉成分混合而成，可見呈巢分布的腺泡和管狀結(jié)構(gòu)，其間夾有軟骨等間葉成分。腫瘤完整切除后，患兒可長期生存,預后比一般的胰腺癌要好。6.實性假乳頭狀癌胰腺實性假乳頭狀腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)、血管和深部浸潤則診斷為實性假乳頭狀癌。該腫瘤罕見，多見于青年女性,預后相對較好。胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生有密切關系，在一些手術(shù)切除的標本中也發(fā)現(xiàn)了胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生的共同現(xiàn)象。因而胰腺導管上皮增生可能為胰腺癌的癌前病變。Pour等報道胰腺導管上皮增生的發(fā)病率為57%，胰腺癌的發(fā)生率為10%。Furuta將胰腺導管癌分為腫塊型和導管擴張型兩類。它們可以發(fā)生在主胰管、分支胰管及胰管終末分支與腺泡。腫塊型胰腺癌主要發(fā)生于胰管分支部位,以管狀腺癌為主。導管擴張型胰腺癌好發(fā)于主胰管,以乳頭狀癌為主，另伴大量黏液,在導管內(nèi)彌散生長。腫塊型胰導管癌是從外周向中心主胰管生長,因此，這種癌造成主胰管擴張使增大的癌腫壓迫或阻塞主胰管。導管擴張型胰腺癌則在主胰管或鄰近主胰管的分支胰管處發(fā)生，早期容易出現(xiàn)主胰管狹窄，而產(chǎn)生狹窄遠段的主胰管擴張,因這種癌分泌黏液較多,則腫瘤細胞易于在導管內(nèi)播散。導管擴張型胰腺癌影像檢查較易早期發(fā)現(xiàn),其預后較腫塊型為好。從手術(shù)切下標本看,絕大部分的導管呈擴張型胰腺癌,局限在胰腺內(nèi)。胰腺癌的另一生物學特點，雖為小胰腺癌，而癌細胞已通過淋巴管、周圍的神經(jīng)、疏松和結(jié)締組織向鄰近浸潤和轉(zhuǎn)移。往往癌細胞在侵人淋巴結(jié)前，已有周圍神經(jīng)、淋巴管的浸潤。(一)浸潤轉(zhuǎn)移胰腺部分癌細胞能分泌硫酸黏液,其中含有大量的水解酶,如膠原水解酶、葡萄糖醛酸酸。溶菌酶、芳香硫酸酯酶等，這些酶可以破壞胰周的膠原纖維、平滑肌纖維、蛋白多糖，突破屏障結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生浸潤。最常波及鄰近器官。胰頭癌易侵及膽總管下端、門靜脈二指及結(jié)腸;胰體尾癌可侵犯脾靜脈,導致門靜脈梗死而發(fā)生門靜脈高壓癥。胰頭癌常早期侵犯膽總管)相離亦可發(fā)生明顯的圍膽管浸潤。這并不是鄰近癌組織直接累及膽管下端,而是胰頭癌的轉(zhuǎn)移性浸潤，其途徑可能是通過胰頭內(nèi)淋巴擴散到達膽總管壁。使體癌向腹膜后擴散是否也可能有同樣性質(zhì)，現(xiàn)被認為有很大的可能性。(二)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點是以胰頭上組及胰十二指腸后組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見;胰體上組和胰頭下組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移次之;脾門區(qū)、膽總管后、胃周圍淋巴結(jié)組較少發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。雖然胰腺癌早期有鄰近淋巴管、周圍神經(jīng)、疏松結(jié)締組織的浸潤，但不一定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nagai報道胰腺癌在0.4cmx0.3cm時，病理上已有淋巴管、周圍神經(jīng)、鄰近疏松結(jié)締組織的浸潤，但未發(fā)現(xiàn)胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺癌由于被膜很薄，除先轉(zhuǎn)移至腹膜后、胰腺周圍的淋巴結(jié)外，因腫瘤位置不同而轉(zhuǎn)移的區(qū)域亦不同。胰頭癌常轉(zhuǎn)移至幽門下及腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)，胰體尾癌則先轉(zhuǎn)移至脾門淋巴結(jié)，肝門淋巴結(jié)也并非少見。最后可廣泛轉(zhuǎn)移至腹腔動脈周圍胃大彎和胃小彎及腹主動脈周圍淋巴結(jié)，還可轉(zhuǎn)移到縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)。(三)血行轉(zhuǎn)移易于浸潤的組織類型如黏液腺癌等容易血行轉(zhuǎn)移，多經(jīng)門靜脈至肝臟再轉(zhuǎn)移至盹,最終可轉(zhuǎn)移至骨、腎、腦、腎上腺及皮下組織等周身多數(shù)器官。首先是在癌生長的鄰近血管區(qū)，當癌塊較小時即可能侵犯門靜脈及動脈。Tashiro報道肉眼判斷胰腺癌已侵犯門靜脈，仍有25%未發(fā)現(xiàn)有組織學上的浸潤，雖然組織學上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51.9%無內(nèi)膜的浸潤。因而外科學認為當一個小的胰腺癌即使侵犯了門靜脈,也不應放棄手術(shù)切除。但在早期的胰腺癌手術(shù)切除時，不能僅僅滿足于腫瘤的局部切除，應將鄰近的結(jié)締組織、腹腔周圍神經(jīng)以及淋巴結(jié)一并切除。從理論上說，如此手術(shù)方更為徹底。(四)腹膜種植胰腺被膜受侵后，癌細胞脫落可造成腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)，在影像學判定為可切除的胰腺癌術(shù)前經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有40%的患者有腹膜轉(zhuǎn)移。(五)沿神經(jīng)周圍轉(zhuǎn)移以胰體癌多見，后經(jīng)周圍的淋巴管轉(zhuǎn)移(實際上是淋巴轉(zhuǎn)移的一種特殊方式)，叢而導致頑固的后背疼痛。、(一)癥狀和體征胰腺癌80%的患者會出現(xiàn)疼痛和(或)黃疸，疼痛、黃疸和體重減輕被認為是胰腺癌三聯(lián)癥。臨床癥狀出現(xiàn)早,易早期診斷。癥狀的早期往往無特異性癥狀。在早期表現(xiàn)為上腹痛或脹滿不適,疼痛多位于上腹部或偏右,可向肩部放射。在餐后癥狀加劇，這可能因膽管有不同程度的梗阻,在餐后,尤其是高脂飲食后膽、胰液分泌增加,壓力增加所致。胰腺癌可致黃疸逐漸出現(xiàn),且進行性加重及深度黃疸,大便亦逐漸變?yōu)樘胀辽?，同時出現(xiàn)高膽紅素血癥所致的一些皮膚瘙癢等。當病情進一步發(fā)展則疼痛劇烈,牽扯至腰背部，晝夜難眠,這主要是由于腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢和腸系膜上叢所致。如癌腫浸潤膽總管或壺腹部發(fā)生糜爛,可引起急性和慢性出血;胰尾部腫瘤由于壓迫脾靜脈則脾臟增大、左脅部劇痛有時癌栓侵及脾靜脈、門靜脈而出現(xiàn)血栓性靜脈炎(Trousseau征)，區(qū)域性門靜脈高壓，這都可能是由于腫瘤分泌某種物質(zhì)促使血液凝固所致。繼而出現(xiàn)低血蛋白癥、大量水。胰腺癌的病程晚期則出現(xiàn)明顯體征:可壓迫膽總管而致進行性阻塞性黃疸,肝臟腫大以及可觸及的膽囊(庫瓦西耶征，Courvoiser征)，上腹部可觸及包塊有壓痛，且包塊固定等。極少數(shù)患者以糖尿病和急性胰腺炎為首發(fā)癥狀。胰體、尾癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較胰頭癌為早，且多見面廣泛，可轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝、腹膜和肺。(二)血液學和生化改變胰腺癌的實驗室檢查結(jié)果均為非特異性。梗阻性黃疸的患者血清中膽紅素、堿性磷酸酶和γ谷胺酰胺轉(zhuǎn)移酶增高。轉(zhuǎn)氨酶不成比例的升高可能與廣泛肝轉(zhuǎn)移有關。由于進人胃腸道的膽汁減少，導致脂溶性維生素K吸收障礙，同時肝臟產(chǎn)生維生素K依賴性凝血因子減少，從而引起凝血酶原時間延長。一些患者糖耐量受到影響，文獻報道有70%多的胰腺癌患者存在糖尿病或糖耐量異常。(三)血清標志物在眾多新的檢測血清類黏蛋白抗原的實驗中(CA19-9、CA242、CA494、DU-PAN-2Span-1等)，CA19-9是目前臨床上最有診斷價值也是應用最多的一種腫瘤相關抗原。許多研究表明CA19-9診斷胰腺癌敏感性高達80%，但特異性不高，為50%~60%。假陽性多見于梗阻性黃疸、肝硬化、胰腺炎及其他惡性腫瘤患者。CA19-9通常在中等或大導管細胞內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，位于腫瘤細胞的腔表面。發(fā)現(xiàn)其升高時，胰腺腫瘤通常已超過3cm，當無癥狀人群的血清CA19-9升高時，只有低于1%的人最終診斷為胰腺癌。因此檢測無癥狀人群血清CA19-9以篩查胰腺癌的有效性較低。然而在術(shù)后接受輔助治療的患者，監(jiān)測CA199在評估治療反應、判后面有定作用。目前多采用聯(lián)合其他腫瘤標記物檢測以有助于提高診斷敏感性和特異性,尤其是CA199聯(lián)合CA4作為臨床診斷胰腺癌的最佳選擇。(四)影像學檢查1、超聲檢查超聲是黃疸患者的首選檢查方法。其能檢測原發(fā)腫瘤的大小、部位、性質(zhì)、膽管和胰管的直徑以及梗阻部位，同時還可了解是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移以及腫瘤與主要管道的距離。診斷肝臟轉(zhuǎn)移時，超聲檢查的敏感性和特異性可以和CT相媲美。多普勒超聲能檢測血管開放程度，從而提高了管受侵犯的準確性。但它不能對腫瘤大小、侵犯范圍精確評估,且其對操作者檢查方法的依賴性很強，當患者體壯、有腹水或腸道積氣等情況下，1/3以上結(jié)果不可靠。2.計算機體層攝影目前對胰腺癌進行診斷和分期的標準檢查方法是多排螺旋CT薄層雙期增強掃描。盡管一些小的肝轉(zhuǎn)移或門靜脈周圍轉(zhuǎn)移可能被遺漏，但CT相對于超聲可以更清晰地顯示腫瘤。當前利用CT掃描判斷腫瘤不可切除的標準包括下列征象，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變、胃或結(jié)腸等相鄰器官受侵,以及胰旁血管閉塞或被包繞。但如果僅有門靜脈包繞不能視為手術(shù)禁忌,因術(shù)中可將受侵的門靜脈與腫瘤一同切除，然后再重建血管。CT掃描判斷可切除性腫瘤的陽性預測值很低，有25%~50%經(jīng)CT掃描預測為可切除的病在剖腹探查時卻不能被切除。因此如何從術(shù)前的影像檢查中識別出不應剖腹探查的患者然是一個挑戰(zhàn)。＜1cm的腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移以及腫瘤侵犯血管是病變不能切除的最常原因。多排螺旋CT雙期增強掃描以及三維重建影像硬、軟件的出現(xiàn)，有助于改進可切除病變的術(shù)前決策。3.磁共成像磁共振在評價胰腺腫瘤的應用上日益廣泛。磁共振和CT掃描在診斷胰腺腫瘤的研究中顯示它并不優(yōu)于CT。但是,磁共振胰膽管造影在顯示膽道系統(tǒng)以及胰導管上優(yōu)于CT有報道磁共振胰膽管造影檢測胰腺腫瘤的敏感性可與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽語管造影相媲美。行釓增強檢查可增加磁共振成像的分辨率，對胰腺病灶、膽道或胰腺導管擴張以及肝轉(zhuǎn)移灶均可清晰顯示。磁共振血流成像術(shù)和靜脈造影術(shù)可以顯示受腫瘤侵襲的管,患者可避免接受常規(guī)的血管造影檢查。4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)術(shù)前了解膽道的情況是有必要的,可以確定梗阻的確切位置，排除同時發(fā)生的病變以及多部位梗阻。在不置放支架的情況下，多行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，與經(jīng)皮肝膽管造影相比而言，前者避免了肝臟穿刺以及伴隨的膽漏和出血風險,可排除胃十二指腸疾病,能診斷壺腹周圍腫瘤,能進行胰導管成像,而且刷檢圖片和活檢還可獲得細胞學和組織學證據(jù)。5.內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲是一種比較新的技術(shù)。由于胃和十二指腸距離胰腺很近,因此通過在胃和十二指腸內(nèi)放置的高頻超聲探頭進行超聲檢查可得到高分辨的胰腺圖像。它可精確顯示胰腺癌局部受侵情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，檢查結(jié)果類似雙期多排CT。但超聲診斷胰腺癌的敏感性和特異性都比CT掃描高,尤其是對直徑＜3cm的腫瘤,還可檢測到壺腹部和十二指腸的腫瘤。但設備價格昂貴,需要眾多訓練有素的內(nèi)鏡專家,目前在國內(nèi)尚難普及。6.血管造影術(shù)過去,術(shù)前常常進行血管造影以預測腫瘤是否可切除,并了解血管的解剖。但一些研究表明多排CT掃描比單獨血管造影能更好地預測不可切除的腫瘤。目國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)院已不再用血管造影作為診斷胰腺癌的方法。7.電子發(fā)射斷層顯像/計算機體層攝影(PET/CT)PET是一種非侵襲性的影像學校查方法,它提供的是腫瘤代謝的情況而非形態(tài)學信息。主要原理是腫瘤細胞對葡萄糖的利用遠遠高于正常胰腺組織。PET有助于診斷＜2cm的腫瘤,并能發(fā)現(xiàn)腹膜或網(wǎng)膜等胰腺外組織的轉(zhuǎn)移。但由于PET不能顯示具體的解剖位置,因此目前尚未作為胰腺癌常規(guī)檢查。PET對＜2cm的胰腺癌和腹膜、網(wǎng)膜等轉(zhuǎn)移很有價值,雖敏感性較高,但缺乏解剖節(jié);而CT對較大的胰腺癌或晚期胰腺癌診斷敏感,但對形態(tài)和密度改變不明顯的胰腺癌小胰腺癌的診斷及遠處微轉(zhuǎn)移敏感度差。PET/CT結(jié)合PET和CT的優(yōu)點，并且可同機融合，避免了各自的缺點，使診斷準確率大大提高。(五)組織學檢查1.內(nèi)鏡超聲引導下的細胞學穿刺細針穿刺曾經(jīng)是診斷胰腺腫瘤的重要進步之一。當影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤為不可切除或已經(jīng)轉(zhuǎn)移時,為獲得組織學證據(jù)，可行CT或內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺。CT引導下活檢是一種安全可靠、敏感性高的檢查方法，已經(jīng)用了20多年,但它有腹膜或皮下腫瘤種植的風險。而內(nèi)鏡超聲引導的活檢可以避免這些并發(fā)癥。一項研究對23病行內(nèi)鏡引的細胞學穿刺檢查,其敏感性特異性和準確率分別為91%、100%和92%;自性胰腺炎腸出血、穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率4例，為2%,無1例死亡。該方法安全、可靠、并發(fā)癥少,可應用于術(shù)前確診或非手術(shù)患者取得病理。2.經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、術(shù)中活檢或通過ERCP活檢三者均是確診胰腺癌的組織學檢查方法。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝膽造影(PTC)均能呈現(xiàn)良好的膽管造影圖像。兩者相比，ERCP可以直接觀察十二指腸乳頭部情況，取得活檢，放置膽道支架無創(chuàng);者的遠端管進行引流但屬有創(chuàng)檢查。兩者應首選ERCP。在行ERCP檢查時，用促胰液素刺激后獲得的胰液作細胞學檢查，對胰腺癌有高度特異性，其敏感性達84%。用細胞刷獲得狹窄處的細胞比用脫落在胰管內(nèi)的細胞進行病理診斷要更準確。3.腹腔鏡或剖腹探查若影像檢查不能得出結(jié)論,那么在術(shù)前需要行腹腔鏡或剖腹探查來分期。腹腔鏡或剖腹探查可與術(shù)中超聲結(jié)合，以確定胰腺病灶，并可檢獲其他影像檢查遺漏的微小肝轉(zhuǎn)移。但目前是否將腹腔鏡檢查作為常規(guī)尚存在爭議。建議在術(shù)前評估可受手術(shù)切除的患者中有選擇地進行檢查，這是由于治療上因此受到影響的胰腺癌患者不到14%。胰腺癌分期標準很多，當前胰腺癌國際上最權(quán)威的分期，是美國癌癥研究聯(lián)合會(AJCC)腫瘤分期2002年第6版中的TNM分期。(一)手術(shù)治療胰腺癌手術(shù)治療的目的有:通過手術(shù)達到腫瘤的根治目的;通過手術(shù)延長患者的生命通過手術(shù)改善及提高患者的生存質(zhì)量;緩解及減輕患者的痛苦。具體手術(shù)方式的選擇有于腫瘤的部位、有無遠處轉(zhuǎn)移及膽道消化道的梗阻、全身狀況及并發(fā)癥綜合療及術(shù)者的經(jīng)驗及能力。具體手術(shù)方式有:1.胰腺十二指腸切除術(shù)它是準術(shù)式標準的Whipple手術(shù)切除范圍包括照總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸和空腸上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除然后行胰腸、膽腸和胃腸吻合，重建消化道。2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門下2~4cm切二指。切線與胰腺的切除范圍應根據(jù)病變部位、性質(zhì)決定，與通常的胰頭十二指腸切除相同。術(shù)后生存期不低于傳統(tǒng)的胰頭十二指腸切除術(shù)，且患者餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細胞陰性者可行該術(shù)式。3.全胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌易有多發(fā)病灶，主要適用于胰頭或胰尾多發(fā)腫瘤。另外胰腺癌易經(jīng)淋巴途徑擴展，可沿神經(jīng)或血源向近鄰、胰周或遠處轉(zhuǎn)移。全胰切除術(shù)后，終身需胰腺內(nèi)分泌替代。4.胰體尾切除術(shù)對于胰體尾部癌為達到根治性切除的目的，胰腺的切斷線盡可能地遠離病灶以免胰腺斷端有癌殘留，一般同脾臟一并切除，并行充分的淋巴結(jié)廓清。5.姑息性手術(shù)適用于高齡患者，合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)者;晚期腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，腫瘤已不能或完全切除者，可行膽腸旁路手術(shù)解除膽道梗阻，行胃空腸吻合解除或預防十二指腸梗阻。另外，術(shù)中可在內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射95%乙醇行化學性內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或術(shù)中行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù),以減輕疼痛。手術(shù)的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺以及出血，死亡率波動在27%~46%。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有:腸梗阻、腸系膜血栓、肝衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎衰竭和壞死性筋膜炎。胰切除術(shù)后特別是幽門手術(shù)后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。手術(shù)切除是唯一能治愈胰腺癌的方法，但在確診時僅5%~25%的患者能手術(shù)切除術(shù)后2年，95%的患者復發(fā)，中位無病生存期8個月，5年存率僅3%。外一組數(shù)據(jù)中局限期腫瘤術(shù)后中位生存期為13~20個月，即使在包括如切緣陽性、腫塊＜3cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等全部良好預后因素的亞組，5年生存率也僅36%。影后存的因素除外組織學分型不同外，還有諸如切緣是否陽性、腫塊大小(以直徑3cm為界)、有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否有低分化成分以及術(shù)中失血(750ml為界)等。(二)新輔助放、化療理論上來說,術(shù)前的放、化療有以下的優(yōu)點:腫瘤細胞氧合好，對放療相對敏感;對癌細胞的殺傷作用可減少術(shù)中手術(shù)操作導致的腫瘤播散;可增加手術(shù)切緣陰性的可能性;可加快術(shù)后恢復;縮小腫瘤,增加腫瘤切除的可能性。Sasson等分析61例新輔助放、化療的胰癌患者35例予5-Fu和MMC26例予吉西他濱，同時給予外照射5040cGy所有患者行根治性手術(shù),手術(shù)標本的纖維化在新輔助治療組和對照組分別為73%和38%(P=0.0001);位生存期分別為23個月和16個月(P=0.003)澳大利亞一項術(shù)前新輔助治療Ⅱ期研究中86例胰腺癌患者術(shù)前接受吉西他濱+3Gyx10F治療后.71例接受手術(shù)4%的患者腫瘤能切除，其中54%達到病理學緩解，切除腫瘤的患者中位生存期為36月未能切除者為7個月。部患者的中位生存期為月。各組研究結(jié)果相比薈萃分析報道的單純手術(shù)患者的中位生存期135個月2年和5年生存率為28%和12%，但這都有待Ⅲ期臨床驗證。(三)術(shù)中放療術(shù)中放療即在手術(shù)打開腹腔的情況下，用6~18MeV電子線對腫瘤直接照射。腫瘤除照射瘤床時線,脊受量照射術(shù)療的優(yōu)點是手術(shù)大規(guī)模消滅或根治腫瘤以后對手術(shù)區(qū)潛在病變能較有效地殺傷殘留癌細胞及小的殘留病灶同時因直接確定靶區(qū)，使周圍正常組織保護得更好;缺點是只能單次治療，而且需要特死的設備。術(shù)中照射劑量為10~25Gy，術(shù)后應再補充外照射。一項研究中25例胰腺癌(胰頭22例，胰體1例，胰尾2例。一期9例，二期5例，三期11例)Ro1術(shù)中給予10~20Gy，R2術(shù)中給予20~25Gy。術(shù)后6周23例(2例死亡)針對瘤床常規(guī)分割46Gy/23F補充外放療。術(shù)后局部復發(fā)率分別為:20~25GyIORT+46GyEBRT組1/2;10~20GyIORT+46GyEBRT組7/16,任何IORT不行EBRT組1/1;術(shù)中完全切除后十術(shù)中放療組術(shù)后125年生存率分別為56%、20%、10%。結(jié)果表明，術(shù)中放療安全可行，不增加圍手術(shù)期死亡率，局控率得到改善，但總體生存率無明顯提高另一項稍大樣本的研究表明，44例胰腺腫瘤和9例壺腹部腫瘤外科切除后加術(shù)中放療安全可行，術(shù)后5年生存率分別為19%和56%。24例胰腺腫瘤不能切除改行旁路分流術(shù)后十術(shù)中放療后中位生存期為11個月，而3年生存期為0。研究表明:壺腹部腫瘤要比胰腺腫瘤預后好，而不能手術(shù)切除的胰腺腫瘤預后最差。這一結(jié)論得到其他學者認同。馬薩諸塞州總醫(yī)院歷時25年的150例部期不可切除胰腺癌術(shù)中放療(加外放療和化療)研究發(fā)現(xiàn),1、2、3年生存率分別為54%、15%和7%。中位生存13個月，平均生存17個月。亞組分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤越小，效果越好。5cm或6cm的腫瘤2年和3年生存率為27%和17%，而11例9cm腫瘤無1例活過18個月，手術(shù)死亡率為0.6%。術(shù)后并發(fā)癥主要為胃排空延遲、腹腔膿腫、瘺、傷口感染等，發(fā)生率約20%。晚期并發(fā)癥多見胃腸道出血、十二指腸梗阻等，發(fā)生率約為15%。Schwarz等報道聯(lián)合術(shù)中放療并不增加并發(fā)癥或延長住院時間或影響患者生存。值得注意的是盡管術(shù)中放療暴露的正常組織較少，但如果放射劑量較大，往往會增加并發(fā)癥。單獨應用術(shù)中放療的劑量應限制在30G聯(lián)合治療中術(shù)療劑量可控制在20~25Gy,補充外照射劑量控制在40Gy將不會增加并發(fā)癥。(四)術(shù)后輔助治療1.術(shù)后放、化療由于胰腺癌術(shù)后極易復發(fā)或轉(zhuǎn)移，有報道術(shù)后局部復發(fā)占50%80%,腹腔轉(zhuǎn)移占30%~40%，肝轉(zhuǎn)移占40%90%，局部晚期胰腺癌放、化療后可改善存活，因此,胰腺癌術(shù)后輔助化、放療有其合理性。根治性術(shù)后的放療，主要目的是通過放療消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶,化療可以殺滅早期潛伏在全身的微轉(zhuǎn)移灶,以期提高局控率和生存率。俄亥俄大學醫(yī)學院1980~1995年的249例胰腺癌治療回顧性研究中，將44例術(shù)后期者分為單純手術(shù)組手術(shù)療組手術(shù)療組手術(shù)術(shù)療外放療組共4組比較，結(jié)果第一組中位生存期65個月,第二組9個月，第三組14.5個月，第四組17.5個月。3種方法綜合治療生存期最長，且觀察發(fā)現(xiàn)放療并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。但此研室回顧性研究可信度有限外有個胰腺癌術(shù)后比較5Fu為基礎輔助治療與術(shù)后觀察的隨機研究(表10-5),然而結(jié)果卻有爭議。挪威的隨機試驗中，F(xiàn)AM方案治療組和對照組的中位生存期分別為23個月和11個月(P-002)，提示術(shù)后輔助化療有效。而EORTC的Ⅲ期試驗表明術(shù)后40Gy的外放療+5-Fu團注化療與術(shù)后觀察組比較，壺腹周圍癌+胰可與胰頭癌的中位生存期分別為24.5個月和19個月以及171個月和126個月。25年存率分別為51%和41%以及34%和26%(無統(tǒng)計學差異)，表明術(shù)后輔助化、放療效。同樣歐洲胰腺癌研究組織1號試驗(ESPAC1中541例術(shù)后患者分成放、化療組(5-Fu)、化療組(5-Fu十亞葉酸)和觀察組，結(jié)果確定術(shù)后化療有益，中位生存期分別為20.個月和15.5個月，而放、化療組中位生存期為159個月，低于對照組的17.9個月。后續(xù)試驗得出術(shù)后放、化療無效的同樣結(jié)論。為了正確運用這些研究指導臨床制訂治療方案，有學者對近年30篇相關文獻進行了薈萃分析，結(jié)果表明，術(shù)后化療有效，與單獨手術(shù)相比，中位生存期為19個月和135個月，2年生存率分別為38%和19%，5年生存率為28%和12%。放、化輔助治療組與單純手術(shù)組中位生存期為158個月和152個月，但分層分析表明對切緣陽性患者而言，術(shù)后放、化療比化療更有益，能減少28%的死亡風險。因此術(shù)后應對患者行輔助化療，對于切緣陽性的患者應該行輔助放、化療。術(shù)后輔助治療的研究結(jié)果一度參差不齊。上述臨床試驗結(jié)果不能令人滿意，存在的問題有樣本量小、放療劑量低、隨機性差，以及除了胰腺癌外還有壺腹部癌患者參加試驗等問題。為此EORTC目前發(fā)起了一項包含諸多放、化療方案的試驗，樣本隨機分組，第一組為術(shù)后輔助放、化療組:2周期吉西他濱，隨后每周1次吉西他濱聯(lián)合50.4Gy的放療;第二組為術(shù)后觀察組。試驗尚在進行中(www.eortc.be)。2.區(qū)域性動脈灌注化療由于系統(tǒng)性(全身)化療對于胰腺癌的治療效果較差，不能令人滿意;其次是由于用藥量較大，出現(xiàn)不良反應，多數(shù)患者難以耐受系統(tǒng)性治療。因此，近年來開始嘗試通過主要的胰腺供血動脈,給予高劑量的化療藥物行胰腺癌的區(qū)域性化療，即介入化療。區(qū)域性介人治療作為胰腺癌一種輔助治療措施，其優(yōu)點是靶器官區(qū)域內(nèi)達到化物的高濃度分布，提高抗癌效果;減少全身化療引起的不良反應，如:骨髓抑制、胃腸追應等;腹腔干動脈灌注、腸系膜上動脈灌注后的肝腸循環(huán)可以使門靜脈系統(tǒng)得到灌注化療。有利于減少肝臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生。還能減少耐藥性而且能抑制TNF-a、IL-1、IL6的產(chǎn)生與釋放,從而抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。術(shù)前行介人化療可以改善食欲，減輕腹痛、黃疸等癥狀，為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)后行介入化療在一定程度上可以控制腫瘤生長，延長患者生存時間。域性介人治療作為胰腺癌一種輔助治療措施在過去10得到國內(nèi)外學者關注資顯示腺癌術(shù)區(qū)域化療中位生存期達23月4存率為54%。鹽酸吉西他濱(健擇)自1996年在美國首先上市以來已經(jīng)在90多個國家獲得批準使用，吉西他濱在延長生存時間和緩解癥狀方面均較5-Fu要好，較其他抗癌藥物相比不良反應明顯減少，現(xiàn)已成為治療胰腺癌的一線用藥。健擇化學名為2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷。它是一種脫氧胞苷酸核苷類似物，它能整合進入DNA,抑制DNA復制和修復。同時是一種非常有效的放射增敏劑，表現(xiàn)出了比5-Fu更好的放射增敏效果。其作用機制尚未完全明了?？赡芡ㄟ^抑制核糖核苷酸還原酶，使得脫氧三磷酸腺苷缺失，導致細胞周期再分布進入S期，為降低誘發(fā)凋亡的輻射閾值等機制起作用。目前國內(nèi)外廣泛應用健擇與放療結(jié)合治療晚期胰腺癌術(shù)后輔助的治療。復旦大學附屬中山醫(yī)院正在利用吉西他濱，采取介人化療結(jié)合三維適形高劑量外放療方法治療晚期胰腺癌的Ⅱ期研究，已初步顯示出了良好的效果。(五)局部晚期胰腺癌的放、化療1.外放療聯(lián)合化療局部晚期胰腺癌是指腫瘤侵犯部臟器，外科不能實行切緣陰性的完整切除。局部侵犯臟器包括肝臟、十二指腸區(qū)域淋巴結(jié)及血管如腸系膜上動脈或腹腔干。該組患者如單純姑息分流術(shù)后中位生存期則為4~6個月。單純外放療或單純化療不能提高生存期。研究表明需要放、化療聯(lián)合，且50Gy以下的低劑量似乎不能有效控制腫瘤?；仡櫺苑治?07例放療同時接受周一到周五的5-Fu持續(xù)化療(300mg/m),將其分為2組,第1組總劑量30Gy，每次3Gy;第2組平均50.4Gy，每次2Gy。結(jié)果2組生存期別為8個月和9個月，半年局部進展率分別為45%和50%，遠處轉(zhuǎn)移率分別為54%50%。均無統(tǒng)計學差異。但高劑量組需要住院治療的放療反應的發(fā)生率明顯高于低劑量(12%比29%)。據(jù)此,研究者建議局部晚期胰腺癌放療劑量為30Gy/10F。但此為回顧性分析,結(jié)論可信度有限。GITSG的隨機試驗中放、化療結(jié)合與單獨化療兩者中位生存期分別為97個月和7.4個月，而且高劑量放療效果優(yōu)于低劑量放療。目前該結(jié)果為廣大學者一致認同(表10-7)。目前在美國，放療伴隨化療是局部晚期胰腺癌的主要方案。復旦大學附屬中山醫(yī)院腫瘤中心采用三維適形高劑量(66~70Gy)放療同步國產(chǎn)吉西他濱系統(tǒng)化療治療局部晚期胰腺癌，36例患者1年生存率為361%(13/36)，2年生存率為19.4%(7/36),與文獻報道相近，疼痛緩解率為90.3%。36例患者主要不良反應為白細胞降低、血小板降低、食欲下降等，能為大多數(shù)患者所耐受。在目前國內(nèi)三維適形放療同步國產(chǎn)吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌療效較好，總有效率達30.6%，能明顯緩解患者的腹痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和生存期，提高局部控制率。2.組織間療和粒子植入組織間放療不能手術(shù)切除的胰腺癌，手術(shù)探查時在腫瘤組織中植入施源管若干，采用后裝治療機進行組織間照射，此方法克服了術(shù)中單次大劑量放射的缺點,提高了治療比。粒子植人組織間放療是采用低能量密封型放射源微粒，經(jīng)三維治療計劃系統(tǒng)精確計算,提供與腫瘤形狀高度適形的劑量分布曲線和治療方案，以介人的方式或在手術(shù)直視下將其植人到胰腺腫瘤內(nèi),通過放射源的持續(xù)衰變,釋放射線來達到殺滅腫細胞的作用。常用125I198Au、103Bd等其中12的特性有劑量率低，明顯降低了氧增強比;相對生物效應高,可達1.0~1.5;半衰期較長，使低劑量率的r線持續(xù)作用于腫瘤組織，增加了對腫瘤的殺傷效果等。125I有較高的治療比，是國內(nèi)外常用放射性粒子。胰腺癌接受放射性粒子植人治療的適應證是:①經(jīng)病理確診,但手術(shù)不能切除的胰腺癌;②無轉(zhuǎn)移,或即使有遠處轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移灶尚不危及生命;③白細胞不低于3x109/L，血小板不低于10x109/L,血紅蛋白不低于90g/L粒子植人可以引起肺和肝臟異位栓塞、胰瘺、膽瘺、胰腺炎、胃腸道出血、胃腸梗阻和腹腔內(nèi)膿腫等并發(fā)癥。國外文獻報道,粒子植人后并發(fā)癥發(fā)生率25%~40%。率約為18%,與國外多數(shù)研究結(jié)果相近。中位生存期多為7~11個月,并發(fā)癥發(fā)生率25%-40%。國內(nèi)應用此方法治療胰腺癌始于1999年，復旦大學附屬中山醫(yī)院較早開展了這項工作,但總體效果與國外早期研究相比并未有大的提高位栓塞、胰瘺、膽瘺、胰腺炎、胃腸道出血、胃腸梗阻和腹腔內(nèi)膿腫等，而國內(nèi)文獻報道發(fā)生率較低，為0%~10%，估計與治療例數(shù)較少有關?？傮w看來，近距離放療不良反應相對較大，生存率并未得到較大提高。就對腫瘤局部施行高劑量放療而言，與術(shù)中放療和高劑量適形相比并無多大優(yōu)勢。(六)晚期胰腺癌的治療晚期胰腺癌治療包括BSC(bestsupportivecare)和化療。晚期胰腺癌的化療是姑息性的，經(jīng)過化療獲得生存益處者僅見于PS＜2者。治療前應充分與患者和家屬交流，要特別注意晚期胰腺癌患者的病情可能在很短時間內(nèi)迅速惡化，包括出血、血栓、疼痛進展、梗阻、膽囊炎和癌性腹膜炎等，這些情況可能與腫瘤治療無關，但需要仔細處理。吉西他濱比5-Fu單藥有更高的臨床受益率和總生存期，Burris等報道在晚期胰腺癌中，應用吉西他濱與應用5Fu生存期分別為565個月和4.41個月，緩解率分別為5.4%和0%，臨房受益率分別為23.4%和4.8%。為了進一步提高吉西他濱治療晚期胰腺癌的效果，許多藥物被用于與吉西他濱聯(lián)合治療晚期胰腺癌,最多的是伊立替康、草酸鉑、pemetrexed和5-Fu等。上述藥物與吉西他濱聯(lián)合的大規(guī)模隨機臨床試驗都未能顯示出比吉西他濱單約有更好的生存獲益晚期胰腺癌的標準方案。BSC施需視病情而定:有梗阻及黃疸可采用PTCD或ERCP放置等迅速退黃;嚴重疼痛可聯(lián)合放療與嗎啡類藥物止痛，必要時可予神經(jīng)毀損性治療;對腫瘤活動性出血或梗阻，可考慮姑息手術(shù)或腸道支架介入治療。對于營養(yǎng)不良者應及時給予經(jīng)腸道或腸道外營養(yǎng)。中藥海威顆粒、華蟾素、子油、蘆等可以減輕胰腺癌的一些臨床癥狀?？傊枰鄬W科參與。(一)常規(guī)放療放療照射野范圍應包括腫瘤及淋巴結(jié)危險區(qū),胰頭腫瘤放療時的淋巴結(jié)群包括胰十二指腸、肝門、腹腔及胰前淋巴結(jié)，胰頭癌常侵犯十二指腸內(nèi)側(cè)壁，因而應包括整個十二指腸圈。這樣估計約有50%以上的右腎在照射野中，因此必須控制左上腎2/3以上的體積在前后、后前野外。胰體尾部腫瘤應包含胰土二指腸、肝門、胰前側(cè)和脾門淋巴結(jié)，無須包括全部十二指腸圈。大部分右腎可避開放射野，但左腎會有50%在其中。定位前應拍攝正側(cè)位片了解腎臟位置。定位時仰臥，雙手置于胸前或頭上，舒適為宜?？捎渺o脈注射造影劑，同時口服造影劑，以顯示胃腸道和腎臟，并根據(jù)CT影像中胰腺與椎骨關系確定靶區(qū)。采用前后兩野和兩側(cè)野四野照射或一前野，兩側(cè)野加楔形板。上界限T11椎體中部或上緣，建議個體化定位，包括腸系膜上動脈和腹腔干動脈旁淋巴結(jié)(該血管多變異)。胰尾腫瘤位置可能略偏高，可略提高上界。兩側(cè)野前界為腫塊前2~3cm,后界脊髓擋鉛保護，但椎體前緣后方1.5~2cm應在放射野內(nèi)包括主動脈旁淋巴結(jié)。側(cè)野劑量權(quán)重1500~1800cGy來后患者放射野邊界根據(jù)術(shù)前和術(shù)后CT掃描顯示情況以及術(shù)中會放置鈦夾標記等確定。一般僅前界因腫瘤已切除可以縮小。腫瘤根治劑量需60~70Gy/7~9周，劑量限制主要因為照射野范圍內(nèi)的小腸、胃、肝、腎和脊髓，胰體尾部放療時約有50%左腎,因此常規(guī)外照射通常是無法達到上述根治劑量的。通常只能給予40~45Gy，180~200cGy(次·d),每周5次。(二)術(shù)中放療對于無遠處轉(zhuǎn)移和嚴重心肺疾病的患者,在手術(shù)切除腫瘤后給予術(shù)中放療，應用直線加速器產(chǎn)生的高能電子射線12~16MevE照射，根據(jù)腫瘤深度作不同的選擇。限光筒采用5cmx5cm~8cmx8cm平面根據(jù)腫瘤大小選擇一般選擇直徑比腫瘤大1cm限簡。根據(jù)腫瘤形狀選擇直徑5~8cm圓形或橢圓形限光筒。給予10°~30°斜角對腫瘤區(qū)主動脈旁淋巴結(jié)照射;單次照射劑量為15~25Gy。一般5cm的限光筒，劑量給予15Gy25Gy對于主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，一般應用橢圓型限光簡，劑量為15~20Gy。具體限光筒大小及劑量應該綜合病灶大小陽確定。對于聯(lián)合外放療的患者，于術(shù)中放療后2~3周行外療。(三)三維適形外放療(3DCRT)三維適形放療的概念近些年來被引進國內(nèi)并加以推廣。施行這種治療的途徑有很多,包括電動多葉光柵、手動多葉光柵甚至擋鉛，但以上這些方法在實施前都必須依靠一套可靠的治療計劃系統(tǒng)(TPS),通過TPS可以方便地勾畫靶區(qū)、布置射野，直觀地了解靶區(qū)內(nèi)的劑量分布，同時可以設定需要保護的組織，優(yōu)化治療方案。不過在TPS投人臨床使用之前，必須嚴格地測量加速器數(shù)據(jù)，并在輸入數(shù)據(jù)后嚴格地驗證TPS產(chǎn)生的計劃是否可靠。1.適應證(1)胰腺癌術(shù)前或術(shù)后放療(2)常規(guī)放療后的局部追加劑量。(3)術(shù)后局部復發(fā)。(4)早期胰腺癌不愿或估計不能耐受2.禁忌證(1)晚期胰腺癌全身多處轉(zhuǎn)移一般情況差。(2)梗阻性黃疸肝功能損傷明顯(應在放置膽道支架引流或膽腸吻谷架后再行放療)3.放療前準備(1)詳細了解病史，明確有否禁忌證，了解手術(shù)情況，行血常規(guī)、血生化全套、超聲、腫瘤標記物等檢查。(2)CT模擬定位前6h空腹，掃描前口服造影劑。采用塑料真空墊進行體位固定，在模擬機下參考移動激光燈標出患者、體模及治療床的相對位置，保證患者、體模和床的位置相對固定。在模擬機下于患者上腹部予金屬標記掃描參考點?；颊咭搜雠P位，雙臂上舉，雙手掌心向下置于前額，體位應舒適并易于保持和重復。(3)患者連同真空墊治療床一同進入機架，以治療體位行平靜呼吸相定位螺旋CT增強掃描掃描范圍自膈頂至髂嵴，較大的范圍有助于了解腫瘤的侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時，如果要設置非共面野，也需要較大的掃描范圍。胰腺局部薄層掃描,最好3mm，并將CT重建圖像傳人TPS工作站4.治療計劃的設計(1)確定靶區(qū)三治療劃系統(tǒng)勾畫區(qū)，三維重建后根據(jù)體積大小、形狀和部位，設計放療計劃。臨床靶區(qū)體積(CTV)范圍包括原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)，邊界為CT圖像顯示大體腫瘤體積(GT外放1cm，以包括亞臨床病灶。CTV由影像診斷科醫(yī)生、放療科醫(yī)生及物理師共同確認。PTV由CTV外放1.0cm。物理師和放療科醫(yī)生共同勾畫體表輪廓及重要臟器。(2)射野設置用5~6個野進行適形治療。通過劑量體積直方圖(DVH)，充分參考患者脊髓、腎臟、肝臟、胃、十二指腸等臟器的受量及功能狀況進行治療計劃的優(yōu)化。90%的等劑量曲線覆蓋PTV。盡量避免傳統(tǒng)4野(盒式照射、等分劑量)。本單位采用優(yōu)化方案研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)1野，如腫瘤劑量達到30Gy，那么腎臟20Gy以上的體積達10%~35%平均22%(標準差為7%)如果將角度改為45°135°180和300°，權(quán)改為40%、14%、10%和36%，那么優(yōu)化后的腎臟體積將減少2倍多，而不增加肝、胃、小腸的劑量。(3)治療劑量與分割方式治療劑量以90%等劑量線為參考劑量，建議單次劑量1.82Gy總劑量達40Gy后縮小靶區(qū)，將十二指腸等低耐受臟器畫出靶區(qū)，以減少腸道穿孔等危險并發(fā)癥，并追加劑量至60~70Gy通過三維適形治療計劃系統(tǒng)計算結(jié)果，在模擬機定出擺位參考點并驗證各照射野的正確性，通過多葉準直器技術(shù)實施適形放療。計劃照射劑量8MV-X線DT65~70Gy。18~2Gy/次，1次/d，5d/周。國內(nèi)外曾有低分割及超分割嘗試但與常規(guī)分比者存期存率均無差異。有學者認為低分割三維適形放療可明顯緩解局部晚期胰腺癌患者的疼痛,見效快，能縮短住院時間,提高患者生存質(zhì)量，能為患者所耐受，可作為局部晚期胰腺癌患者的首選治療方法。但大劑量分割方案造成正常組織晚期損傷的問題值得重視。5.治療計劃的實施(1)在治療患者前，應仔細核對患者各項資料、劑量設定和計算是否正確、機架與治療床旋轉(zhuǎn)是否合理，尤其是計劃中的非共面野能否順利實行。(2)每次治療時,應核對實際源皮距與TPS給出的源皮距是否相符;打開光野核對機架角度與光野是否對應。(3)治療擺位和手動多葉光柵(或擋鉛治療)更換治療野時，建議至少有兩名技術(shù)人員實施。(四)調(diào)強放療（IMRT）20世紀90年代發(fā)展起來的束流調(diào)強放療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是借助于計算機來達到精確的放療計劃的設計和實施，最為突出的優(yōu)點是能最大限度地減少腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量，卻又能明顯提高腫瘤區(qū)域照射劑量，從而可能提高腫瘤的控制率和患者的生存率。1.適應證(1)病理證實的、手術(shù)無法切除的局部晚期胰腺癌(T1~3N0~1)。(2)CT和(或)MRI證實胰腺腫塊且腫瘤標志物CA19-9明顯升高臨床診斷為胰腺癌，但無病理證實沒有其他原發(fā)腫瘤灶，且患者和家屬同意放療的。(3)手術(shù)僅部分切除及手術(shù)后腫瘤殘留的。(4)手術(shù)后局部復發(fā)。(5)無腹水及無遠處轉(zhuǎn)移。(6)KPS≥60，血常規(guī)、腎功能在正常范圍內(nèi)，肝功能基本正常。2.調(diào)強放療步驟(1)體位固定在CT模擬機掃描床前，做腹部真空墊固定體位?；颊呷⊙雠P位，雙手交叉握住肘部，以真空袋負壓吸引成型，體位固定。(2)CT模擬定位掃描在CT模擬定位機掃描前1h口服2%的泛影葡胺溶液300ml在掃描前15min時再口服相同濃度的泛影葡胺溶液300ml,讓小腸和胃腔得到造影劑的充盈。在CT上掃描,上界從膈肌頂部上緣上2cm,下界達髂嵴水平以下。螺旋連續(xù)掃描,重建層距為3~5mm。將CT掃描資料通網(wǎng)絡傳送到CT模定位軟件系統(tǒng)工作平臺，在該工作平臺勾畫正常組織器官和腫瘤靶區(qū)。(3)勾畫腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolumeGTV)及周圍重要臟器如肝臟、腎臟、脾、胃及小腸、腫瘤靶區(qū)的勾畫必須參考放療前增強的診斷CT/MRI斷層片,逐層描畫。若腹主動脈,下腔靜脈、腸系膜上動靜脈受累或胰腺周圍有淋巴結(jié)腫大,須將這些結(jié)構(gòu)包括在腫瘤靶區(qū)(GTV內(nèi)。臨床實踐顯示，若胃腔及小腸在CT定位掃描前無造影劑充盈，十二指腸甚至空腸結(jié)構(gòu)無法與胰腺腫瘤組織邊界明確分辨。小腸的勾畫范圍是除肝臟、腎臟、胰脾胃、主動脈及下腔靜脈等血管之外的腹腔內(nèi)腸管。確立的靶區(qū)照射中心、CT掃描圖像織器和區(qū)畫數(shù)字重建圖像等數(shù)據(jù)通過局域網(wǎng)絡傳送到治療計劃系統(tǒng)，根據(jù)劑量體積目標函數(shù)，利用逆向治療計劃設計軟件，對腫瘤靶區(qū)和周圍正常組織的劑量進行優(yōu)化。經(jīng)過治療計劃系統(tǒng)優(yōu)化，放療主管醫(yī)生比較、審查量體積直方圖(DVH)選擇較滿意的調(diào)強放療計劃簽字后，放療參數(shù)通過網(wǎng)絡，傳送到直線加速器。調(diào)強計劃實施前，采用膠片劑量儀進行調(diào)強放療等劑量曲線圖的比對，以及通量圖的比較。同時，放療的第1次及放療過程中每周拍攝驗證片與定位片相比較，以確定照射中心軸有無移動。(4)照射野設計和照射劑量國內(nèi)胰腺癌的調(diào)強放療常采用兩種方法,第一種方法為:開始先行常規(guī)放療，范圍包括腫瘤靶區(qū)外2~3cm，盡可能避免雙側(cè)腎臟的照射，常規(guī)照射劑量為30~40Gy，分割劑量為2Gy/次，每周照射5次，在3~4周內(nèi)完成;然后進行調(diào)強放療,計劃靶區(qū)(PTV)為腫瘤靶區(qū)外3~5mm，GTV包括在90%~95%等劑量曲線范圍內(nèi)。分割劑量為2~3Gy/次，5次/周，調(diào)強放療劑量為20~30Gy,在2~3周內(nèi)分10~12次完成。GTV照射總劑量為60~65Gy，在5周內(nèi)分25次左右完成。第二種方法為:全程調(diào)強放療,分割劑量為2~3Gy/次，每周5次，總劑量為60~65Gy。分次劑量＞250cGy時，以線性二次方程公式進行劑量糾正。常規(guī)照射野為前后野和兩側(cè)野四野的組合，而調(diào)強照射野一般為5~9野照射。調(diào)強放療劑量目標函數(shù)包括:在放療的整個過程中，雙側(cè)腎臟盡可能接受最少的劑量，＜1/3的腎臟體積接受劑量不超過15Gy;最高脊髓照射劑量＜40Gy;1/3的肝臟體積接受劑量＜50Gy;＜5%的胃、小腸體積接受＞50Gy的照射劑量。Milano等對24例腺癌(22例胰腺癌3例膽管癌，1例壺腹部癌)進行IMRT治療研究，8例術(shù)后瘤床接受50.4Gy，16例未能切除的腫瘤劑量為59.4Gy。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)放療比較證明，IMRT改善了劑量分布，明顯減少了肝、腎、胃、小腸的急、慢性毒性反應，安全性高，80%受試者急性胃腸道反應＜2級。全部24例僅1例肝臟發(fā)生4級晚期反應，但治療后已生存5年4例晚期反應僅1級，9例無晚期反應。其局控率喜人，在平均10.2個月的隨訪期內(nèi)，手術(shù)切除的患者無1例局部復發(fā)。10例未能切除患者僅1例病灶進展。中位生存期134個月，無遠處轉(zhuǎn)移生存期73個月。Edgar等對15例胰腺癌患者和采用IMRT治療(同時口服卡培他濱)，腫瘤或瘤床劑量54Gy區(qū)域淋巴結(jié)劑量45Gy。結(jié)果沒有死亡或4級毒性反應發(fā)生，僅有50%患者發(fā)生1或2級諸如惡心、嘔吐、貧血等反應，僅1例出現(xiàn)潰瘍和出血反應。隨訪85個月，手術(shù)切除患者無死亡，僅1例復發(fā)，8例未能手術(shù)切除組，2例死亡，1年生存率為69%，2例能二期切除，且全組局部得到持續(xù)控制，1例完全控制無需手術(shù)。三維適形放療較常規(guī)放療患者不良反應明顯減少，除全身乏力、外周血細胞下降等還有以下較常見不良反應。1.惡心、嘔吐由于胃壁受到照射,或十二指腸受照后黏膜水腫引起，常規(guī)外放療劑量較低，適性程度低，因而多見惡性、等不良反應癥狀較輕者可予止吐藥物對癥處理,也可用2.5mg地米20%甘露靜脈滴注癥狀重者除對癥處理外，應予靜脈營養(yǎng)防止電解質(zhì)紊亂。也有一部分患者因精神因素在每次治療后嘔吐，可予止吐藥并加以心理安慰。2.消化道潰瘍、出血、穿孔、膽管炎等由于腫瘤與十二指腸關系密切，勾畫靶區(qū)時不能區(qū)分，或縮野時未能保護十二指腸，導致局部腸段受照過量,出現(xiàn)黏膜糜爛潰瘍,若潰爛至黏膜下血管即出現(xiàn)消化道出血，潰瘍穿透漿膜層則出現(xiàn)消化道穿孔。輕度潰瘍予止酸、黏膜保護藥物，并更改治療計劃。重度潰瘍或出血、穿孔應停止放療，內(nèi)科治療無效時應予手術(shù)治療。3.急性胰腺炎大多發(fā)生于單次大劑量放療或大劑量低分割(單次劑量＞5Gy)照射時,患者出現(xiàn)上腹部束帶樣感覺，血、尿淀粉酶增高，可予暫停放療,針對胰腺炎的治療可緩解。過去數(shù)十年的努力，雖然在胰腺癌的診斷、分期和治療上都取得了一些寶貴的進展，但對胰腺癌患者生存率的改善微不足道。21世紀,胰腺癌仍然對腫瘤研究領域有著巨大挑戰(zhàn)。然而近年來，對胰腺癌遺傳和分子生物學機制認識的不斷深入，伴隨相關新型治療藥物的研制成功，必然對胰腺癌的診斷治療產(chǎn)生深遠影響,建立敏感特異的早期診斷篩查試驗。制訂低毒高效的治療方案已不再遙不可及。有多中心Ⅱ期臨床研究取得可喜結(jié)果，49例N期初治的胰腺癌接受健擇+bevacizumab治療，結(jié)果RR21%SD46%，中位無進展生存期為54個月，MST為88個月。另有Ⅲ期臨床試驗報道吉西他濱十厄羅替尼(erlotinib，tarceva多點酪氨酸激酶抑制劑)與單用健擇治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌相比，生存顯著改善，總生存期分別為6.4個月和60個月，P-0034，1年生存率分別為24%和17%無病生存顯著改善，風險比為076(P-0003)，腫瘤控制率(完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定)也顯著改善(59%:49%，P-0036)。另外，吉西他濱聯(lián)合celecoxi(西樂保COX-2抑制劑)C-225、沙利胺(反應停)、STI571(格列衛(wèi))等，均取得一定進展。分子生物學將在胰腺癌治療中發(fā)揮重要作用。另外,輔助性放療領域,有股腺癌的3D-CRT、IMRT等新的治療方法。隨著靶區(qū)界定、最佳的分割方式、放射總劑量等問題的明確,將會對綜合治療帶來巨天的推動作用。相信在不久的將來會使胰腺癌患者的預后得到明顯改善。2023年03月29日337
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤里，胰腺癌的發(fā)病率并不高，大約為12.9/10萬，據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計，胰腺癌占我國惡性腫瘤發(fā)生率的第9位，但其惡性程度極高，5年生存率僅約10%，“癌王”的稱號讓人聞之膽寒。胰腺癌預后差的重要原因是難以早期發(fā)現(xiàn)，因此提高胰腺癌早診早治率，可以有效延長胰腺癌患者生存期，改善預后。那么哪些人是胰腺癌的高危人群呢？主要有四類人，第一類人是家族里一級親屬曾患胰腺癌，這里有一個重要的胰腺癌家族史的概念：如果1個家庭中至少有2個互為一級親屬的成員被診斷為胰腺癌，則認為其具有胰腺癌家族史。胰腺癌家族史家系中的個體患胰腺癌的風險與具有患胰腺癌的一級親屬的數(shù)量直接相關，有1個患胰腺癌一級親屬的個體患癌風險為一般人群的4-6倍，當一級親屬患癌數(shù)量達到3人時，該個體患癌風險增加至一般人群的17-32倍。因此家里直系親屬如果有胰腺癌病人，那家庭成員就應該十分重視胰腺癌的早期篩查了。第二類人是新發(fā)的糖尿病病人，新發(fā)糖尿病一般認為為既往無糖尿病病史、2年內(nèi)診斷的糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)≥50歲新發(fā)糖尿病患者被認為是散發(fā)型胰腺癌的高風險人群，0.85%的50歲以上新發(fā)糖尿病患者會在3年內(nèi)被診斷為胰腺癌。我們在臨床工作中經(jīng)常遇到一些胰腺癌病人，最初期的臨床癥狀就是血糖問題，突然出現(xiàn)血糖增高，或者糖尿病控制穩(wěn)定，突然出現(xiàn)難以控制的異常增高；第三類人是慢性胰腺炎病人，慢性胰腺炎是胰腺實質(zhì)逐漸被纖維組織取代并造成胰腺形態(tài)和功能發(fā)生不可逆改變的炎癥過程。近年來由于經(jīng)濟水平提高、生活方式改變，我國胰腺炎發(fā)病率呈增高的趨勢，急性胰腺炎轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，或者起病就是慢性胰腺炎的病人，由于不可逆轉(zhuǎn)的炎癥進展，有一部分病人會發(fā)展為胰腺癌。第四類人是某些類型的胰腺囊性腫瘤病人。隨著健康體檢和影像學檢查的普及，胰腺囊性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年升高；胰腺囊性腫瘤涵蓋范圍很廣，不同類型的囊性腫瘤惡性風險差異很大，其中黏液性胰腺囊性腫瘤具有較高的癌變風險。粘液性胰腺囊性腫瘤主要包括導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤和粘液性囊腺瘤，有研究結(jié)果顯示高達15%的胰腺癌是由黏液性胰腺囊性腫瘤引起的，因此并不能認為胰腺囊性腫瘤就是單純的良性腫瘤。以上四類人群為胰腺癌的高危人群，需要高度重視定期的體檢和針對性的胰腺癌篩查。胰腺癌發(fā)病率雖然不高，危害卻大，專業(yè)性強，因此建議高危人群要盡量到大的胰腺中心進行咨詢和篩查。PS:更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年01月02日1628
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 嗯，今天我們講一講哪些人容易發(fā)生胰腺癌呢？啊，胰腺癌是癌癥之王，治療非常困難，晚期胰腺癌的治療藥物多年來一直沒有明顯的突破啊，所以胰腺癌的總體五年生存率只有10%左右，而手術(shù)切除是目前唯一有可能根治胰腺癌的方式啊，因此及早發(fā)現(xiàn)并接受根治性切除是提高胰腺癌患者生存率的最佳途徑。呃，遺憾的是，胰腺癌早期的幾乎沒有什么明顯的癥狀，很難發(fā)現(xiàn)，因此體檢是發(fā)現(xiàn)胰腺癌的最好的方法。那哪些人容易發(fā)生胰腺癌，需要格外引起體檢重視呢？啊，就是一有遺傳因素的人啊，另一方面就是有囊性占位的人啊，第三就是有糖尿病的人，嗯，呃，這三點呢，主要是有囊性占位的人呢，呃，囊性胰腺，囊性腫瘤在我國人群發(fā)病率為1%-2%，主要是有胰腺導管的乳頭狀瘤ipn，或者是胰腺免疫性囊腺瘤，有可能發(fā)生胰腺癌，有遺傳因素的人呢，家庭成員有遺傳疾病病史，另方面有糖尿病的病人呢，他有50%的胰腺癌。2022年10月14日61
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