胰腺結石

胰管結石是慢性胰腺炎常見并發(fā)癥。根據(jù)分布位置，分為I型，胰頭部，II型胰體部，III型胰尾部，IV型廣泛分布。病因多種，飲酒，慢性胰腺炎，膽管疾病，膽道蛔蟲，營養(yǎng)不良，甲旁亢，遺傳，高鈣血癥等。癥狀主要有腹痛、脂肪瀉、糖尿病、黃疸等。治療主要是內鏡治療，外科手術等。內鏡治療包括ERCP取石，體外沖擊波碎石（ESWL），機械碎石，液電碎石，激光碎石等。胰管結石質地較硬，網(wǎng)籃取石有嵌頓的風險，spyglass直視下激光碎石有明顯的優(yōu)勢，微創(chuàng)，費用低，術程簡單，康復快速。

膽結石、腎結石、牙結石…….，我們不陌生，但很少聽說胰腺里的結石！胰管結石是臨床中較為少見的疾病，正常人群中的發(fā)病率較低，不超過1％。胰管結石主要由碳酸鈣和一些多糖構成，結石大多呈白色，表面粗糙，猶如天鵝絨一般，可以單個或多個分布于胰管內。胰管結石的病因迄今尚不十分明確，大量資料統(tǒng)計的結果證明，胰管結石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素等有關。臨床表現(xiàn)：胰管結石導致主胰管梗阻，胰液分泌不暢，引起胰管內壓力升高，加重胰腺組織結構的破壞。胰管結石患者的臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為下述癥狀：上腹痛：絕大多數(shù)患者以上腹痛就診，上腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、可有絞痛，并向背部放射。脂肪瀉：持續(xù)性的胰腺外分泌功能受損，胰酶分泌減少所致。糖尿病：持續(xù)性的胰腺內分泌功能受損，胰島素分泌不足所致。體重下降：持續(xù)性的胰腺內外分泌功能受損所致。黃疸：胰管結石或腫大胰頭壓迫膽總管所致。腹部包塊此外，少數(shù)胰管結石患者可發(fā)生癌變！診斷：CT、MRI、MRCP是確診胰管結石的首選方法。治療原則：“取盡胰管結石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流”。

俗話講，民以食為天。經(jīng)常有病友問我，胰腺手術后，出院了回家后恢復期的飲食如何調理，能夠更好的為下一步治療打基礎。 建議您開始還是以清淡飲食為主，忌油膩及高蛋白飲食，忌飲酒，避免暴飲暴食。 一般來說，應盡量避免進食魚類、牛奶和豆制品這些高蛋白的食物。 可以逐漸進食易消化的米湯，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片湯，細絲面條，酌情加入少許雞蛋清，精瘦肉沫。爛糊的小咸菜，腐乳湯也是可以幫助補充鹽份的配菜，同時可以調節(jié)口味。 另外，也可以通過口服腸內營養(yǎng)混懸液等要素飲食來逐漸過度到正常飲食。 具體到每個個體，飲食要求不能一刀切，最終還要看個體的耐受情況，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不適，不影響術后的恢復，并且能夠為下一步的治療提供幫助和基礎，才是我們希望達到的效果！ 如果您還有這方面的問題，請您與我聯(lián)系。我會及時回復您的問題，幫助您早日康復！

什么是胰管結石？胰管結石你聽說過嗎？或許你知道腎結石、輸尿管結石、膽囊結石......但說起胰管結石，相信多數(shù)人都會一臉茫然。顧名思義，胰管結石，就是胰管里面的結石。隨著我國飲食生活習慣的改變，慢性胰腺炎患者越來越多。我國發(fā)病率約為8/10萬人。胰管結石是慢性胰腺炎是最常見并發(fā)癥之一，胰管結石梗阻導致胰管高壓和胰液流出不暢，導致患者胰腺炎反復發(fā)作，包括頑固性上腹痛、腹瀉、甚至誘發(fā)胰腺癌等，必須及時治療。胰管結石是怎么來的？俗話說：萬事有因。胰管結石與酗酒、慢性胰腺炎、膽管結石或膽道感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進、蛋白質缺乏等因素相關，其中酗酒最為常見。長期大量飲酒、慢性胰腺炎等可導致胰石蛋白減少，胰液中碳酸鈣結晶沉淀，形成胰管結石。胰管結石怎么治療？胰管結石的治療方法取決于結石的分布和大小，胰管狹窄或擴張情況，以及有無合并其他胰腺組織病變。既往主要以傳統(tǒng)外科手術治療胰管結石，有費用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點。目前經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石是胰管結石微創(chuàng)治療的首選治療方法。主要治療方法有經(jīng)十二指腸鏡胰管括約肌切開取石、胰管擴張、胰管支架置入、內鏡下胰管取石等。自從ERCP技術出現(xiàn)后，僅通過一根胃鏡就可取出膽管內的結石，創(chuàng)傷小、恢復快，患者耐受性好。ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結石安全、有效目前針對陰性結石或直徑小于5mm的結石，首選應用ERCP治療。但是，對于體積較大和復雜的胰管結石（胰管狹窄、結石嵌頓等等），ERCP取石往往失敗。2018版歐洲胃腸內鏡學會推薦：主胰管內大于5mm的陽性胰頭/體部的結石，選擇體外震波碎石（ESWL）治療。根據(jù)結石情況不同，每位患者需接受1個或數(shù)個震波療程。我國最早開展胰管結石ESWL治療是上海市長海醫(yī)院消化內科，經(jīng)過對于6000余例胰管結石患者的治療，發(fā)現(xiàn)ESWL聯(lián)合ERCP治療胰管結石安全、有效，可作為胰管結石的一線治療手段，明顯改善了患者的生活質量。ESWL操作是在X線透視下定位后，設置碎石參數(shù)，頻率為120次/分，能量等級6級（16KV）,單次碎石不超過5000次。對經(jīng)ESWL充分碎石后未自發(fā)排出結石的胰管結石患者，可行ERCP治療。公利醫(yī)院消化內科：精準治療胰管結石公利醫(yī)院消化內科是集醫(yī)療、教學和科研為一體的浦東新區(qū)首家“院士專家工作站”、高峰學科、重點?？啤⒅攸c亞?？疲ㄒ饶懡Y石專科）、特色專病、醫(yī)院品牌學科，是浦東新區(qū)消化系統(tǒng)疾病?？坡?lián)盟牽頭單位。2018年，在浦東新區(qū)及海軍軍醫(yī)大學的大力支持下，同長海醫(yī)院消化科李兆申院士團隊合作，申報并成功獲批浦東新區(qū)高峰學科建設，雙方深度融合，成立公利醫(yī)院消化醫(yī)學部、上海市胰腺疾病研究所（浦東分部）。公利醫(yī)院消化內科在浦東新區(qū)率先開展了胰管結石的ESWL治療，目前已開展200余例。10%～20%的胰管結石為難治性結石，體積大、數(shù)量多、硬度高，靠單純的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治療或者外科手術，ESWL可以較好的解決這個問題：借助于造影劑，使結石顯影，X線下定位后再行碎石治療。若碎石后，結石清除效果差，可行ERCP治療。在胰管結石治療方面，我們積極開展了大量工作，具有全市先進的診治技術。本亞專科研究領域和技術攻關方向在區(qū)域相關專業(yè)范圍內具有鮮明特色和較強的解決疑難、復雜、危重病能力，能解決胰管結石患者的診治問題，本亞專科臨床收治的病例數(shù)、治療效果處于區(qū)域內同級醫(yī)院領先水平，歡迎廣大患者來我院就診治療。

胰管結石是臨床中較為少見的疾病，正常人群中的發(fā)病率較低，不超過1%。胰管結石主要由碳酸鈣和一些多糖構成，結石大多呈白色，表面粗糙，猶如天鵝絨一般，可以單個或多個分布于胰管內。胰管結石的病因迄今尚不十分明確，大量資料統(tǒng)計的結果證明，胰管結石與酗酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、遺傳性因素等有關。臨床表現(xiàn)：胰管結石導致主胰管梗阻，胰液分泌不暢，引起胰管內壓力升高，加重胰腺組織結構的破壞。胰管結石患者的臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為下述癥狀：上腹痛：絕大多數(shù)患者以上腹痛就診，上腹痛表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、可有絞痛，并向背部放射。脂肪瀉：持續(xù)性的胰腺外分泌功能受損，胰酶分泌減少所致。糖尿病：持續(xù)性的胰腺內分泌功能受損，胰島素分泌不足所致。體重下降：持續(xù)性的胰腺內外分泌功能受損所致。黃疸：胰管結石或腫大胰頭壓迫膽總管所致。腹部包塊此外，少數(shù)胰管結石患者可發(fā)生癌變！診斷：CT、MRI、MRCP是確診胰管結石的首選方法。治療方法：治療原則：“取盡胰管結石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流”。治療方法包括內鏡下治療和手術治療。內鏡下治療的方法：胰管括約肌切開、胰管狹窄處擴張、支架放置引流、鼻胰管引流等。內鏡下治療的優(yōu)點：創(chuàng)傷小、住院時間短等。內鏡下治療的缺點：因解剖部位的限制，無法取出胰頭鉤突、胰體尾部、分支胰管內結石，亦無法徹底清除病灶，遠期結石復發(fā)率高，患者需要反復多次取石，有較高的再次入院率和醫(yī)療花費。手術治療的方法：胰管空腸Roux-Y側側吻合、胰實質切開取石、胰腺部分切除術、Whipple手術等。手術治療的優(yōu)點：較高的結石清除率和較低的結石復發(fā)率，除此之外，對外科合并癥(如胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、膽管結石等)的患者，手術治療更加徹底有效。因此，外科手術一直是許多國內、外胰腺醫(yī)療中心治療胰管結石的首選方法。手術治療的缺點：恢復慢、住院時間長等。以錢祝銀主任醫(yī)師為核心的南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心團隊在嚴格遵循“取盡胰管結石、解除胰管狹窄、通暢胰管引流、保留胰腺功能”經(jīng)內鏡下反復治療無效的胰管結石患者。

胰腺是人體重要器官，既有生成胰島素，控制血糖功能，又有分泌胰液，幫助消化的功能?？傮w而言，胰管結石屬于少見疾病，國內發(fā)病率約1%，部分病人沒有或很少有臨床癥狀，導致就醫(yī)時胰腺萎縮厲害，甚至合并發(fā)生了胰腺癌，故而需要明確其診治方案。 胰管結石病人主要有反復上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪瀉，甚至黃疸，具體根據(jù)結石部位，發(fā)病時間而定，主要依靠CT、磁共振檢查方能明確。 胰管結石一般分為四種類型，I型：結石主要位于胰頭部；II型：結石主要位于胰體部；III型：結石位于胰尾部；IV型：結石位于胰頭到胰尾部。治療方法依據(jù)不同分型而定。 近期我們連續(xù)收治了兩例胰管結石病人，均成功為其手術治療。第一例為65歲，因為上腹痛伴背部疼痛2個月由綿竹某醫(yī)院轉入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修補術。我院FORCE CT檢查提示從胰頭鉤突到胰尾部均有粗大結石，胰管擴張明顯。手術探查顯示胰頭部有一3*2厘米腫塊，切除后術中冰凍檢查查見癌細胞。因為胰腺體尾部已經(jīng)重度萎縮，患者不得不接受全胰腺切除術，分析其原因，系胰管結石導致了慢性胰腺炎，時間長了，逐漸癌變。術后需要終身胰島素替代治療，以控制血糖。第二例為56歲男性，因為皮膚鞏膜黃染2周入院，增強CT檢查提示胰管結石伴胰管擴張，膽總管結石伴膽囊結石，磁共振檢查顯示主胰管擴張，膽總管堆積泥沙樣結石，合并糖尿病10年。行胰管切開取石，胰頭部分切除，膽總管切除，胰腸吻合、膽腸吻合，手術中見其胰管直徑達到0.8厘米，膽總管膽囊內堆積上千枚細沙粒樣結石，幸而術后病檢未見癌變。 胰管結石發(fā)病的具體原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纖維化導致胰腺外分泌功能紊亂是其重要原因，而結石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的損害?，F(xiàn)代醫(yī)學僅僅能夠處理其并發(fā)癥，減輕對人體的損害，所以醫(yī)學并不完美，需要進一步探索。取出結石，通暢胰腺的引流，往往能夠部分減輕胰管堵塞所導致的進一步損害，甚至部分病例糖尿病可以減輕，所以及時科學處置尤其重要。

1.注意飲食休息，加強營養(yǎng)。飲食種類沒有限制（如果有糖尿病，需要糖尿病飲食），需要少食多餐，逐漸調整，1月后恢復日常飲食8成左右即可，術后維持體重不要下降最重要。 2.監(jiān)測記錄血糖（空腹及三餐后2小時），如出現(xiàn)血糖升高，內分泌科就診調整血糖。 3.聯(lián)合脾切除的患者，術后至少每周復查血常規(guī)，若出現(xiàn)持續(xù)升高，請我科過血液科就診。 4.進食后若經(jīng)常出現(xiàn)明顯腹脹消化不良癥狀，可口服胰酶制劑（胰酶腸溶膠囊或復方消化酶）。 5.若術后病理為惡性腫瘤，術后3周左右于腫瘤科就診盡早術后綜合治療。 6.術后一個月返院復查（腹部超聲或增強CT，血常規(guī)，肝功能，腎功能，離子，血糖，相關腫瘤標志物等），以后每3個月復查，良性病患者可延長至半年一年復查。 7.隨時出現(xiàn)不適請就近醫(yī)院就診，以免貽誤病情。

胰管結石又稱為胰石癥，是位于胰腺導管內的結石，是臨床少見病和難治病之一，多為慢性胰腺炎表現(xiàn)之一，為胰管內沉積的蛋白質栓鈣化而成，引起胰管狹窄、梗阻、胰腺纖維化等病損，對胰腺內外分泌功能影響較大，主要癥狀為腹痛、消瘦、糖尿病和脂肪瀉。臨床診斷依賴于影像學檢查，CT對胰管結石診斷敏感性最高，能檢出1.0cm以下的胰管結石，CT聯(lián)合MRCP能提高診斷準確率。該病預后較差，無論治療方法如何，糖尿病和并發(fā)胰腺癌是影響病人長期生存的主要因素。胰腺實質內鈣化或末端微小胰管結石也歸于胰腺結石，是為假性結石，不需處理。主胰管結石是真性結石，多引起胰管狹窄、梗阻和胰腺組織纖維化、萎縮，出現(xiàn)糖尿病、消化不良甚至胰腺癌等一系列并發(fā)癥。能接診到這種病例的醫(yī)生不多，張繼紅醫(yī)生在有限的胰管結石病例診治中取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)結合文獻資料總結胰管結石的手術治療，供廣大病員就診時參考。經(jīng)內鏡切開Oddi括約肌胰管取石僅適用于無胰管狹窄且能夠取盡的胰管結石。胰管結石的手術治療原則是祛除結石、解除梗阻、緩解疼痛、防止胰腺進一步毀壞和惡變，盡可能保護胰腺內外分泌功能。胰管結石的治療尚未形成固定術式，具體手術方式根據(jù)結石的大小、部位、胰管狹窄程度、胰腺組織纖維化范圍和有無癌變等多方面綜合考慮。 1、胰管切開取石、胰腺空腸吻合術目前胰管結石最有效的方法是胰管切開取石、胰腺空腸Roux-en-Y吻合術，是臨床應用最多的手術方式，適應于胰頭體部多處結石均伴有多處狹窄和擴張者。張繼紅醫(yī)生提示：胰腺空腸吻合術的關鍵是胰腺被膜與空腸吻合，防止胰瘺發(fā)生。2、胰體尾切除術 適應于胰管結石局限于胰體尾部且該部胰腺毀壞較為嚴重者。當胰體尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，胰腺殘端縫合；當胰管近端有狹窄因素時，則應行遠端胰管空腸行套入式或端-側式Roux-en-Y式吻合。3、胰實質切開取石 適應于胰頭體孤立性結石近端又無狹窄者，在結石處切開纖維化的胰腺組織取出結石，將切開的胰管及胰腺妥善縫合。4、胰十二指腸切除術適應于胰頭部多發(fā)性結石，胰頭毀壞或有惡變者。張繼紅醫(yī)生曾見一胰頭廣泛結石導致嚴重腹痛的病例行胰十二指腸切除術，手術后疼痛緩解，未發(fā)生并發(fā)癥。5、合并癥處理（1）胰管結石合并胰腺假性囊腫：胰管切開取石、囊腫空腸內引流術。（2）胰管結石合并胰腺癌：當術中疑為癌變時。應行冰凍切片。經(jīng)確診后進行如下治療：瘤腫局限于包膜內，位于胰頭則行胰十二腸切除；若病變在胰腺的范圍較廣，未發(fā)生周圍轉移，可行全胰切除。術后內外分泌不足行替代治療。以上手術，如胰體尾切除術、胰十二指腸切除術等切除為主的手術可在腹腔鏡下完成，但對手術方式不確定和以重建（如胰管多處狹窄）為主的手術宜開腹手術。張繼紅醫(yī)生提示廣大患者：胰管結石確診后應爭取早期手術，對減輕疼痛、延緩胰腺內外分泌不全（如糖尿病、消化不良）的發(fā)生和預防胰腺癌的發(fā)生具有一定臨床意義。參考文獻（略）。

患者： 今年三月份體檢發(fā)現(xiàn)胰腺結石， 癥狀：出現(xiàn)消瘦、糖尿病(現(xiàn)胰島素治療中)，無腹痛，無脂肪瀉，無黃疸等其他癥狀。 在當?shù)蒯t(yī)院做ERCP手術，石頭太大，無法取，放了個支架進去。6月份復查，CT結果和3月份的一模一樣，取出支架。 請問： 1、像我這情況必須做開刀手術嗎？手術風險大嗎？不做手術變癌的幾率大概多少？ 2、如果做手術，手術能否一次把石頭取干凈，取不干凈是否需要分幾次做手術取石？ 3、如果做手術，術后時不時出現(xiàn)腹痛的幾率大概多少(怕時不時腹痛影響工作)？ 4、如果做手術，術后能否痊愈嗎？術后變癌幾率會降低嗎？變癌幾率大概多少？ 5、如果做手術，術后糖尿病好轉的幾率大概多少？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：讓我看看相關CT片再回答好嗎？患者：謝大夫，您好！您是說CT的描述嗎？還是具體的CT片子？CT描述如下： CT影像描述：胰腺體積縮小，以頭部及尾部明顯，胰管增寬，胰管內多發(fā)致密影，最大一個約2.5×1.0厘米大小，胰周脂肪間隙基本清晰稍欠，增強后胰腺實質稍均勻強化，膽總管下端見一約0.6×0.3厘米致密影，肝門區(qū)可見一枚結節(jié)約2.2×1.8厘米。肝臟形態(tài)大小正常。肝葉比例適中，邊緣光整。肝實質內未見異常密影，增強后雙期掃描肝內無異常強化灶，門脈主干及其分支顯影正常，肝內外膽道無擴張。膽、脾未見異常，腹膜后未見淋巴結腫大。 意見：慢性胰腺炎，主胰管內多發(fā)結石并胰管梗阻擴張，膽總管下段小結石可能，肝門淋巴結腫大。 如需要具體的片子，要怎么傳給您呢？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：對不起，影像科室的報告只是影像醫(yī)生的意見，如果要問我的意見，請上傳相關影像讓我判斷。是片子，不是報告?；颊撸赫垎枺?1、像我這情況必須做開刀手術嗎？手術風險大嗎？不做手術變癌的幾率大概多少？ 2、如果做手術，手術能否一次把石頭取干凈，取不干凈是否需要分幾次做手術取石？ 3、如果做手術，術后時不時出現(xiàn)腹痛的幾率大概多少(怕時不時腹痛影響工作)？ 4、如果做手術，術后能否痊愈嗎？術后變癌幾率會降低嗎？變癌幾率大概多少？ 5、如果做手術，術后糖尿病好轉的幾率大概多少？南京市鼓樓醫(yī)院普通外科謝敏：診斷：胰腺結石伴胰腺功能不全，如血清CA199和胰液CA199均陰性可排除惡性。個人意見：1.ERCP取不出來這種結石，內支架管易引起胰管內感染；2.手術方案一是胰管切開取石+胰管-空腸側側吻合，手術創(chuàng)傷小，可以達到胰管內減壓和活檢的目的，但胰頭和胰尾的結石可能取不出來，強行取出會致術中大出血，術后發(fā)生惡變的組織多；3.手術方案二是胰十二指腸切除或全胰切除，手術創(chuàng)傷大，可以切除胰頭或全胰及其內的結石，腹痛緩解率高，術后發(fā)生惡變的組織相對較少或無。4.無論何種手術，術后均需胰腺內外分泌替代治療。本科目前推存方案二。

我科住院患者孫某某，女，87歲，天津市東麗區(qū)人，因“皮膚鞏膜黃染1周伴腹痛發(fā)熱2天”入院。診斷為膽總管結石，膽源性急性胰腺炎。入院后立即完善相關檢查，予以急診ERCP治療，解除膽道梗阻，取出大量膽道結石。術后經(jīng)積極治療癥狀緩解，1周后痊愈出院。膽胰管結石在我國是一種臨床常見病，以往多采用手術治療，但存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多和容易復發(fā)的缺點，許多患者因結石復發(fā)而接受多次的手術治療，身心受到巨大的傷害，同時承受巨大的經(jīng)濟壓力。隨著臨床內鏡技術的發(fā)展，經(jīng)內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和十二指腸乳頭切開（EST）膽胰管取石術在臨床得到廣泛應用，為膽胰管結石的非手術治療打開了大門。在此基礎上，逐步開展了內鏡下的網(wǎng)籃取石，氣囊取石，機械碎石等。我科長期在無痛下開展該項技術，取得了良好的臨床治療效果，已經(jīng)成為膽胰管結石的首選治療方法。ERCP技術優(yōu)點：具有不開刀、不打孔、無痛苦、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定、并發(fā)癥少、年老體弱者均可耐受、費用較低等。ERCP適合以下情況：1、原因不明的梗阻性黃疸。2、懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者。3、疑為膽源性胰腺炎。4、病因不明的復發(fā)性胰腺炎。5、胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常者。6、膽囊切除術后反復發(fā)作性右上腹痛者。7、膽道感染并膽管阻塞需行鼻膽管或內支架引流減黃者。8、不明原因上腹痛需除外膽管及胰腺疾病者。9、疑為肝胰壺腹括約肌及膽管功能障礙者。10、疑為膽道出血者。11、胰腺外傷后胰管破裂及胰漏者。12、膽道手術后懷疑有誤傷及膽漏者。13、某些肝臟疾病及肝移植后需了解膽管情況者。