胰腺囊腫

很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，“胰腺囊腫（囊性腫瘤）”一直困惑著許多患者與非胰腺專業(yè)的同仁朋友。有很多門(mén)診患者為此多次就診，也在隨訪過(guò)程中充滿不安、焦慮、彷徨，甚至接受非必要的手術(shù)。為了更好的消除患者朋友的疑慮，梳理胰腺囊腫診治思路，羅列最新國(guó)際上的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在此書(shū)文以供患者朋友參考。隨著影像技術(shù)的提高與檢查率的上升，越來(lái)越多的胰腺囊腫在其他不相關(guān)的指征、無(wú)癥狀情況下進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。依據(jù)病理分類，胰腺囊性腫瘤PCN?？煞譃?種亞型：漿液性囊性腫瘤SCN、黏液性囊性腫瘤MCN、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN、實(shí)性假乳頭狀瘤SPT。各自惡性潛能不同。有惡性潛能的囊腫包括MCN、IPMN和SPT。SCN幾乎沒(méi)有惡性潛能。在評(píng)估PCN時(shí)，主要在于識(shí)別具有惡性潛能或惡性征象的病變，同時(shí)不使患者經(jīng)歷不必要的擔(dān)心和進(jìn)行不必要的檢查。評(píng)估胰腺囊腫，首選MRI（增強(qiáng)更佳）聯(lián)合磁共振膽胰管成像(MRCP)。以確定是否存在可識(shí)別囊腫具體病理類型的特征，并確定是否存在任何可增加惡性風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（囊腫較大、囊腫內(nèi)有實(shí)性成分、主胰管擴(kuò)張等）。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行MRI/MRCP檢查的患者，可選擇胰腺增強(qiáng)CT掃描。對(duì)于某些病例，僅根據(jù)橫斷面成像檢查即可明確診斷，如診斷為主胰管型IPMN或SPT，或由于病變正導(dǎo)致并發(fā)癥（如梗阻性胰腺炎）則可直接手術(shù)，而無(wú)需進(jìn)行其他額外評(píng)估。對(duì)于僅根據(jù)橫斷面成像結(jié)果而無(wú)需手術(shù)的患者，對(duì)于＞1.5cm的囊腫及存在令人擔(dān)心的特征（囊腫內(nèi)有實(shí)性成分、主胰管內(nèi)徑＞0.5cm、存在囊腫相關(guān)癥狀、胰腺癌家族史）的病變，必要時(shí)可通過(guò)超聲內(nèi)鏡下的細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)進(jìn)行額外評(píng)估。很多胰腺囊腫可通過(guò)影像學(xué)監(jiān)測(cè)給予隨訪。一般而言，對(duì)于如下囊腫，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為惡性的囊腫、可導(dǎo)致并發(fā)癥的囊腫、存在惡性腫瘤相關(guān)特征的囊腫、存在顯著惡性潛能的囊腫（包括MCN、MD-IPMN和SPT）。對(duì)于分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治療尚存爭(zhēng)議，仍在不斷研究發(fā)展中。在決定是否推薦外科手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮以下因素：患者的年齡和總體健康狀況、特定病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)以及惡性疑似程度（如存在幾項(xiàng)令人擔(dān)憂的特征，則惡性可能更大）。Craft版美文收藏鏈接https://www.craft.me/s/mKlf59A188cbxO奚春華推薦于南京另將uptodate最新資料作為附件上傳，僅作為科學(xué)宣教，無(wú)利益關(guān)聯(lián)。如引起爭(zhēng)議，請(qǐng)與作者聯(lián)系，予以刪除。

分漿液性與粘液性囊腺瘤胰腺粘液性囊腺瘤是胰腺囊性腫瘤的一大類，是處在良惡性之間的低度惡性腫瘤，50%發(fā)生在胰頭，另外50%發(fā)生在胰體尾。一般單發(fā)、比較大的囊性瘤是典型表現(xiàn)，如果是多發(fā)、蜂窩狀，往往是漿液性囊腺瘤。漿液性囊腺瘤不需要手術(shù)，除非非常大。粘液性囊腺瘤因?yàn)橛袗鹤兊目赡苄?，所以要積極手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)位置不同，可能胰頭做十二指腸切除術(shù)，胰體尾做胰體尾脾切除術(shù)，或保留脾臟的胰體尾切除術(shù)1、胰腺腫瘤因?yàn)楸容^深，往往引起不典型表現(xiàn)，如上腹飽脹不適、消化不良或輕微疼痛癥狀，就是胰腺粘液性囊腺瘤，又簡(jiǎn)稱MCN臨床表現(xiàn)；2、CT、核磁共振表現(xiàn)為圓形占位。CEACa199，Ca724胰腺囊腺瘤是一種少見(jiàn)胰腺外分泌腫瘤

胰腺假性囊腫怎么治療首先和大家分享一個(gè)近期的病例。年輕男性，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，半年前發(fā)作重癥急性胰腺炎，住過(guò)ICU，做過(guò)持續(xù)血液替代治療CRRT，即病人常說(shuō)的持續(xù)透析，胰腺周圍大量包裹壞死和液體積聚，且呈逐漸增大趨勢(shì)。發(fā)病約半年，因?yàn)樯细姑?，進(jìn)食一點(diǎn)點(diǎn)就胃脹，飽食感明顯，來(lái)我門(mén)診。幾個(gè)月來(lái)復(fù)查的CT見(jiàn)胰腺體尾部、胃、膈肌和脾臟之間最大徑約16cm的囊性占位性病變，膈肌受壓抬高，胃被壓扁，胃周的靜脈迂曲擴(kuò)張，呈區(qū)域性門(mén)靜脈高壓的改變，典型的醫(yī)源性門(mén)靜脈高壓。我給出了重癥急性胰腺炎后胰腺假性囊腫的診斷，并給他指出了三個(gè)方案：1.?手術(shù)，做個(gè)假性囊腫的內(nèi)引流，可以將假性囊腫和小腸吻合到一起，或者將假性囊腫和胃吻合到一起。2.?內(nèi)鏡治療，在假性囊腫和胃之間做個(gè)引流，即內(nèi)鏡下的假性囊腫向胃內(nèi)引流3.?經(jīng)皮穿刺，直接穿個(gè)管到假性囊腫腔內(nèi)，做個(gè)外引流，將囊內(nèi)的液體排到體外。向他詳細(xì)交代了各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)后，他果斷地選擇了我給出的手術(shù)方案：假性囊腫和小腸做個(gè)吻合，將假性囊腫腔內(nèi)的液體和壞死組織直接引流到小腸內(nèi)。下面是手術(shù)前和手術(shù)后兩周回醫(yī)院復(fù)查的CT圖像，可以看到假性囊腫的長(zhǎng)徑已經(jīng)從16cm縮小為4cm，手術(shù)效果非常明顯?，F(xiàn)在和大家說(shuō)一說(shuō)，為什么手術(shù)治療對(duì)他是最優(yōu)方案：胰腺炎急性發(fā)病，胰周出現(xiàn)液體及壞死物積聚，尤其是形成的包裹積液，通常在發(fā)病后6周，40%的病人會(huì)自行吸收，如果發(fā)病后12周，這些包裹的積液或者壞死組織還沒(méi)有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要進(jìn)行有創(chuàng)治療。首先，說(shuō)說(shuō)經(jīng)皮假性囊腫穿刺外引流：對(duì)于僅僅是包裹的積液或者壞死組織，沒(méi)有胰腺嚴(yán)重破損或者與胰腺導(dǎo)管相通的情況下，假性囊腫不再增大，可以進(jìn)行穿刺引流，多可以徹底排凈。這個(gè)辦法也適用于有感染的情況下的應(yīng)急治療。顯然這種方法并不適合這個(gè)病人，因?yàn)樗募傩阅夷[在持續(xù)增大，一旦穿刺引流，這個(gè)穿刺管就再也拔不掉了，或者說(shuō)，拔掉后，很快會(huì)再次形成一個(gè)新的假性囊腫。即所謂的不能“除根”。其次，內(nèi)鏡治療，確實(shí)微創(chuàng)，比手術(shù)創(chuàng)傷要小。但是，每次需要下多個(gè)支架，每3個(gè)月需要更換一次支架。其間支架可能出現(xiàn)阻塞、脫落，甚至落入假性囊腫腔內(nèi)。另外，即使經(jīng)過(guò)1年的反復(fù)支架治療，仍有超過(guò)40%的病人以失敗告終，最后不得不選擇手術(shù)。意味著更多的住院次數(shù)，更更更高的花費(fèi)高，最終可能又回到了原點(diǎn)。第三，手術(shù)治療，將假性囊腫與消化道做個(gè)吻合，足夠?qū)挻蟮奈呛峡冢瑫r(shí)清理囊腔內(nèi)的液體和壞死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手術(shù)就從根本上解決了問(wèn)題。最后再說(shuō)一說(shuō)，為什么一定要做這個(gè)手術(shù)1.?營(yíng)養(yǎng)角度，由于持續(xù)增大的假性囊腫的壓迫，導(dǎo)致飽脹感，進(jìn)食少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)下滑，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥。2.?保留殘余的胰腺功能，避免假性囊腫持續(xù)增大，壓迫好的胰腺實(shí)質(zhì)，造成胰腺的功能進(jìn)一步萎縮。3.?病程如果持續(xù)太長(zhǎng)，假性囊腫的外殼就會(huì)越來(lái)越硬，形成一個(gè)“大椰子殼”，最終即使手術(shù)，這個(gè)“大椰子殼”也不會(huì)再縮小。

胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是指源于胰腺導(dǎo)管上皮和（或）間質(zhì)組織的囊性腫瘤性病變。而胰腺假性囊腫指慢性或急性胰腺炎，導(dǎo)致胰管的阻塞或者局部壞死，組織液化壞死之后積存大量液體，形成局部囊性病變。其本質(zhì)是炎癥引起，并非腫瘤性病變。PCN相對(duì)少見(jiàn)，包括良性、低度惡性及惡性，常見(jiàn)類型4種：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：約51%～57%漿液性囊性腫瘤（SCN）：13%～31%黏液性囊性腫瘤（MCN）：8%～18%實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）:4%～5%不同類型的PCN均有惡性潛能，但癌變率差異較大。（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：最常見(jiàn)為胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的產(chǎn)黏液囊性腫瘤。囊性病灶源于胰管，病灶沿胰管分布并與正常胰管相通是IPMN最重要的影像學(xué)特點(diǎn)。分為主胰管型、混合型、分支胰管型。（點(diǎn)擊查看我的科普文章：淺談胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）漿液性囊性腫瘤（SCN）：多見(jiàn)于老年女性，惡變率低于1%起源于胰腺中心腺泡細(xì)胞的非黏液性囊性腫瘤，多位于胰體尾部。不規(guī)則的多房蜂窩樣結(jié)構(gòu)，中央可伴有鈣化，囊壁上無(wú)結(jié)節(jié)，囊腫不與胰腺導(dǎo)管交通可分為4種類型：小囊型、寡囊型、混合型和實(shí)性型。1.小囊型最為常見(jiàn)，通常由多個(gè)（≥6個(gè)）囊壁菲薄的小囊（<2cm）組成。內(nèi)含漿液，囊泡疊加排列，形似蜂巢樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部有呈輻射狀的分隔。30%的患者可見(jiàn)中央鈣化，又名“日出征”，為特征性表現(xiàn)。2.寡囊型SCN約占全部SCN的10%，通常由少數(shù)（<6個(gè)）較大囊腫（直徑≥2cm）組成，亦可為單個(gè)囊腫位于胰頭者多見(jiàn)，可壓迫膽管，與MCN難以鑒別。3.混合型及實(shí)性型罕見(jiàn)，有誤診為胰腺癌的報(bào)道。研究顯示其術(shù)前確診率僅為13.7%（83/606），55.8%（338/606）的患者術(shù)前影像學(xué)僅作出胰腺囊腺瘤或囊性占位的模糊診斷。（3）粘液性囊性腫瘤（MCN）：多見(jiàn)于中年女性，癌變率10%～17%為一類非導(dǎo)管細(xì)胞來(lái)源的粘液性囊性腫瘤，病灶多位于胰體尾部。典型的MCN為大囊結(jié)構(gòu)，囊壁較厚，內(nèi)有實(shí)性乳頭狀結(jié)節(jié)，內(nèi)含粘液，囊液中癌胚抗原及CA19-9均明顯升高。影像學(xué)表現(xiàn)為單囊或多囊，不同于SCN囊泡呈疊加排列，而為囊中含囊，中央無(wú)鈣化，但腫瘤邊緣多有強(qiáng)化或鈣化。我國(guó)的多中心研究結(jié)果表明，僅有15.6%的MCN患者獲得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，而62.5%的患者僅作出囊腺瘤或囊性腫瘤等模糊診斷。（4）實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）：多見(jiàn)于年輕女性，低度惡性腫瘤。為血供豐富的實(shí)性腫瘤，腫瘤內(nèi)部出血導(dǎo)致其內(nèi)部的實(shí)性成分形成假乳頭樣改變，似囊狀結(jié)構(gòu)。典型表現(xiàn)為中央囊性部分被厚而不規(guī)則的囊壁包裹。一經(jīng)診斷，均應(yīng)積極手術(shù)治療。全國(guó)多中心回顧性研究數(shù)據(jù)顯示：SPN術(shù)前正確診斷率為48.8%（314/644），15.5%（100/644）的病例僅作出“囊實(shí)性占位”的模糊診斷，誤診率為24.8%。二、手術(shù)治療策略（1）IPMN的手術(shù)治療策略：簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)主胰管型及混合型IPMN，直徑≥2cm的年輕分支胰管型建議積極手術(shù)切除，手術(shù)方式主要取決于分型及病灶位置。主胰管型及混合型IPMN根據(jù)病灶部分可行胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)甚至全胰腺切除術(shù)。（點(diǎn)擊查看我的科普文章：淺談胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）SCN的手術(shù)治療策略：由于SCN惡變率不足1%，對(duì)術(shù)前明確診斷者均可隨訪觀察。我國(guó)《胰腺囊性疾病診治指南（2015）》建議將腫瘤直徑>6cm作為SCN的手術(shù)指征。（3）MCN的手術(shù)治策略：為癌前病變，可發(fā)展為黏液性囊腺癌，診斷明確的MCN均建議手術(shù)治療。2018年歐洲循證醫(yī)學(xué)指南推薦對(duì)腫瘤直徑<4cm、無(wú)壁結(jié)節(jié)等危險(xiǎn)因素的MCN，可密切隨訪觀察。除了直徑>4cm、有壁結(jié)節(jié)等特征外，腫瘤周圍“蛋殼樣”鈣化、隨訪期間腫瘤直徑進(jìn)行性增大、合并CA19-9升高等，也是提示可能發(fā)生惡變的危險(xiǎn)因素，此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（4）SPN的手術(shù)治療策略：由于SPN為低度惡性腫瘤，且包膜完整，絕大多數(shù)患者手術(shù)切除后可獲治愈，5年生存率達(dá)94%～97%。對(duì)所有術(shù)前考慮為SPN的患者，根治性手術(shù)切除是最佳的治療手段（5）術(shù)前無(wú)法明確類型的PCN手術(shù)治療策略：術(shù)前作出精確到PCN亞型的正確診斷率僅為33%，約41.1%的患者術(shù)前僅作出囊腺瘤、囊/實(shí)性占位、胰腺囊腫等模糊診斷。4種亞型中，SPN和主胰管型/混合型IPMN術(shù)前最容易通過(guò)影像學(xué)檢查得以確診，而SCN、MCN和分支胰管型IPMN的術(shù)前影像學(xué)確診最為困難。研究顯示短期內(nèi)生長(zhǎng)速度較快（≥2mm/年）的PCN性質(zhì)可能發(fā)生變化，應(yīng)行手術(shù)治療。囊腫壁強(qiáng)化結(jié)節(jié)常提示腫瘤具有惡性傾向，尤其直徑超過(guò)3cm的PCN合并強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。總之，盡管目前PCN的臨床檢出率不斷增加，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷率仍有待提高，治療策略也存在較多爭(zhēng)議。參考《中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志》，2022，11(5)：438-442

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和健康體檢的普及，胰腺疾病，尤其是胰腺囊性腫瘤的檢出率逐年提高。臨床檢出率甚至可以高達(dá)10%。在一部分老百姓眼里，一旦患上胰腺腫瘤，那一定是得胰腺癌了，似乎就已經(jīng)“判了死刑”。而另一部分老百姓覺(jué)得，囊性腫瘤？就是囊腫吧，肯定都是良性的，不用擔(dān)心。實(shí)際上胰腺囊性腫瘤既不等同于胰腺癌，也不是單純的囊腫！胰腺囊性腫瘤分型繁多，不同類型的治療方式也不一樣！胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是對(duì)一類疾病的總稱。其特點(diǎn)是表現(xiàn)為胰腺占位，影像學(xué)檢查圖像上呈囊性、囊實(shí)性表現(xiàn)，囊實(shí)性比例不一，有時(shí)還合并囊內(nèi)分隔，鈣化等。與胰腺炎、胰腺癌等不同，PCN發(fā)病率并不高，知曉率也不如前者。但隨著CT、MRI、超聲等影像技術(shù)的進(jìn)步，PCN檢出率越來(lái)越高。胰腺囊性病變的10%～20%。PCN根據(jù)病理性質(zhì)和惡變潛能，可以為良性、交界性或惡性。采用WHO的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，PCN可分為4種亞型：漿液性囊腺瘤（SCN），粘液性囊腺瘤（MCN），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN），實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT）。一、胰腺囊性腫瘤都要開(kāi)刀嗎？答案：NO！NO!NO！???胰腺囊性腫瘤不會(huì)自然消退，也沒(méi)有特效的口服藥物，大部分治療需要手術(shù)治療，目前主流的手術(shù)方式以腹腔鏡微創(chuàng)外科為主導(dǎo)，根據(jù)腫瘤大小、位置選取合適的手術(shù)方式。但不是所有的胰腺囊性腫瘤都需要開(kāi)刀。是否需要手術(shù)治療主要基于以下幾點(diǎn)：1、腫瘤性質(zhì)：大部分胰腺囊性腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性，只有惡性或者有較高惡變潛能的囊性腫瘤才需要開(kāi)刀。2、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)胰腺囊性腫瘤是沒(méi)有癥狀的，但是如果有明顯的不適癥狀，也推薦進(jìn)行手術(shù)治療。3、患者情況：胰腺囊性腫瘤一般來(lái)說(shuō)，即使有惡變傾向，發(fā)展也較為緩慢。因此對(duì)于年齡大，身體狀況比較差的患者可以采取定期隨訪方式；若患者年輕、身體狀況比較好則建議積極手術(shù)，防止腫瘤惡變。此外，有部分患者心理壓力過(guò)大，影響正常生活或工作不方便，也建議積極處理。二、常用的檢查有哪些？1、腹部彩超：可以判斷腫瘤位置，大小，囊實(shí)性，有無(wú)分隔、鈣化等，，胰管有無(wú)擴(kuò)張等。2、增強(qiáng)CT：是診斷的重要參考，也是診斷胰腺疾病最為常用的檢查方法。可以判斷腫瘤的位置，大小，囊實(shí)性，有無(wú)分隔、鈣化等，同時(shí)可以判斷有無(wú)胰周滲出，圖像可以反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比；對(duì)于胰腺腫瘤，增強(qiáng)CT還能有助于術(shù)前疾病分期診斷。3、核磁共振：能夠顯示胰腺及囊內(nèi)是否有鈣化灶及附壁結(jié)節(jié)大小情況,MRCP對(duì)于獲取膽管、胰管相關(guān)的信息特別有幫助。4、血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：包括針對(duì)惡性腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9）檢測(cè)；5、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查：包括：針對(duì)囊液的腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9及CEA）檢查，在影像引導(dǎo)下的針吸活檢或者組織芯活檢。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，還是依賴病理學(xué)檢查。三、這些癥狀要當(dāng)心！絕大部分患者沒(méi)有癥狀，基本上是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。在此僅列出一些最共性的癥狀：1、疼痛：這是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛部位大多位于上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)。2、腹部腫塊：一般位于上腹偏左，半球形、光滑、不移動(dòng)、呈囊性感的腫物。3、黃疸：面部軀干部皮膚、粘膜鞏膜等組織的黃染。4、惡心、嘔吐：隨著囊腫逐漸增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。5、發(fā)熱：合并感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹部壓痛。如果發(fā)現(xiàn)自己得了上面講到的胰腺囊性腫瘤，請(qǐng)選擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，采取個(gè)體化治療。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，肝膽胰腺外科，是您更好的選擇。

胰腺假性囊腫通常是在急性重癥（壞死性）胰腺炎發(fā)作后的4周左右形成，當(dāng)胰腺炎發(fā)作損傷胰腺時(shí)，胰液滲漏積聚，被周圍組織器官包裹后形成囊腫，與真囊腫不同的是假囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋，故稱為假性囊腫。這個(gè)患者從飲酒后發(fā)病至今也不過(guò)10幾天的時(shí)間，怎么會(huì)如此快速的形成假性囊腫呢？事出反常必有妖！遵循梁主任的教導(dǎo)，繼續(xù)追問(wèn)患者，原來(lái)早在兩年前，患者就曾因?yàn)榧毙砸认傺拙驮\于我院的肝膽胰腺外科住院治療，當(dāng)時(shí)CT顯示急性胰腺炎并周圍滲出性改變，在經(jīng)過(guò)抑酸、抑制生長(zhǎng)激素分泌及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，好轉(zhuǎn)出院。問(wèn)題又來(lái)了！現(xiàn)在的胰腺占位究竟是2年胰腺炎發(fā)作遺留下來(lái)的假囊腫？還是真囊腫？會(huì)不會(huì)是胰腺囊腺瘤？必須想辦法鑒別清楚。為了進(jìn)一步查明原因，在完善了血常規(guī)血小板、傳染性病毒檢測(cè)、凝血功能和心電圖等相關(guān)檢查后，遵循先無(wú)創(chuàng)再有創(chuàng)的原則，我們先給患者復(fù)查了腹部CT增強(qiáng)檢查，結(jié)果回示：1.胰頭部異常密度影，考慮假性囊腫可能；胰腺體尾部萎縮，胰管擴(kuò)張，胰周少量積液，胰腺炎？現(xiàn)在看來(lái)，胰腺假性囊腫的可能性更大了，可是，包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤在內(nèi)的胰腺囊性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中同樣也可以表現(xiàn)出腹痛甚至出現(xiàn)胰腺炎癥狀，CT上同樣也可以顯示出胰頭部或者胰腺體尾部占位的情況，不同的是其中除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于胰頭部外，其余囊性腫瘤大部分好發(fā)于胰腺體尾部，而胰腺腫瘤中的胰腺癌也可在CT上表現(xiàn)為胰頭部腫塊，但其邊界不清，形態(tài)不整，內(nèi)部可出現(xiàn)壞死，CT增強(qiáng)時(shí)癌腫可表現(xiàn)為相對(duì)低強(qiáng)化，在腫瘤周圍正常胰腺組織的襯托下呈低密度腫塊區(qū)，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)供血不足壞死時(shí)，可向胰腺周圍滲出，當(dāng)腫塊進(jìn)行性增大時(shí)，可出現(xiàn)胰管及膽管的擴(kuò)張等表現(xiàn)，所以單純靠CT是不能對(duì)患者的病情做明確診斷。為了進(jìn)一步明確病因，我們決定給患者做超聲胃鏡檢查，并且做好超聲胃鏡引導(dǎo)穿刺做病理檢查的準(zhǔn)備。那天的超聲胃鏡發(fā)現(xiàn)：胰腺頭部見(jiàn)截面大小約6X3厘米的不均勻回聲，內(nèi)有不規(guī)則無(wú)回聲及中低回聲，血管于其中走形走形正常，胰腺體尾部萎縮，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，膽總管中上段內(nèi)徑約10毫米，下段受混雜回聲包裹變窄。超聲胃鏡診斷：胰頭部混雜回聲，考慮胰腺炎性改變；膽總管略寬，胰腺體尾部萎縮。因?yàn)槌曃哥R影像表現(xiàn)典型，可以做出胰腺假性囊腫的臨床診斷，經(jīng)過(guò)和家屬協(xié)商，沒(méi)有追加超聲引導(dǎo)下穿刺病理學(xué)檢查。至于胰頭部的那個(gè)占位，大小6X3厘米，剛好達(dá)到臨床所要求介入處理的臨界值，一般情況下，小于6厘米、無(wú)癥狀的假性囊腫可以動(dòng)態(tài)觀察，暫時(shí)不予以處理，且患者現(xiàn)病情處于逐漸好轉(zhuǎn)狀態(tài)，經(jīng)與患者家屬溝通商議后，暫不予以穿刺引流。經(jīng)過(guò)我們的精心治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，出院之際，我們反復(fù)叮囑患者嚴(yán)格戒酒及清淡飲食，還需要定期復(fù)查腹部CT，觀察假囊腫的變化情況。這次這個(gè)患者的診斷難不難？

之前我們談到過(guò)一種年輕女性易發(fā)的胰腺腫瘤SPT，除此之外，還有一種更為多見(jiàn)的、男性發(fā)病率略高于女性的胰腺囊性腫瘤——胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,簡(jiǎn)稱IPMN）。IPMN并不罕見(jiàn)，門(mén)診過(guò)程中我們經(jīng)常會(huì)遇到一些病人拿著寫(xiě)有“考慮IPMN”的檢查報(bào)告過(guò)來(lái)咨詢，看醫(yī)生前也往往充滿焦慮，生怕自己得了癌癥，不知如何是好。那么，我們?cè)撊绾握_認(rèn)識(shí)IPMN呢？IPMN又該如何治療呢？1.???IPMN是胰腺癌的一種癌前病變，可逐步進(jìn)展為惡性腫瘤“胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤”，顧名思義，是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞、呈乳頭狀生長(zhǎng)、可分泌大量黏液的胰腺腫瘤。IPMN并不是胰腺癌，但是是胰腺癌的一種癌前病變，而且不可自愈，有逐步進(jìn)展成為惡性腫瘤的可能，有些檢查報(bào)告上寫(xiě)著IPMN的患者甚至已經(jīng)出現(xiàn)了惡變。大多情況下，IPMN并沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，很多病人是通過(guò)體檢才發(fā)現(xiàn)胰腺部位有囊性占位，僅有少數(shù)病人可能由于黏液阻塞胰管、胰液分泌受阻而出現(xiàn)腹部不適、消化不良、黃疸或者反復(fù)發(fā)作胰腺炎的癥狀。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同，IPMN可分為三型：（1）分支胰管型（BD-IPMN）：腫瘤主要存在于分支胰管、分支胰管擴(kuò)張；（2）主胰管型（MD-IPMN）：腫瘤主要存在于主胰管、主胰管擴(kuò)張；（3）混合型（MT-IPMN）：BD-IPMN合并MD-IPMN。其中，主胰管型和混合型惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，分支胰管型風(fēng)險(xiǎn)則較低。為更好的明確IPMN的部位和性質(zhì)，醫(yī)生一般會(huì)推薦患者進(jìn)行更具有針對(duì)性的檢查，例如胰腺增強(qiáng)CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等。其中，胰腺增強(qiáng)CT檢查有助于確認(rèn)胰腺腫瘤的性質(zhì)和位置；MRI因輻射更小、能更清晰地顯示腫瘤與胰管的關(guān)系，故更推薦用于IPMN的診斷和分型；超聲內(nèi)鏡可通過(guò)胃鏡前端的高頻探頭獲取胰腺腫瘤高清圖像，有助于判斷囊腫性質(zhì)以及有無(wú)壁結(jié)節(jié)等危險(xiǎn)因素，對(duì)于判斷手術(shù)指征具有重要的參考價(jià)值。2.???IPMN惡變的危險(xiǎn)因素包括哪些？如何判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)治療？評(píng)估IPMN的惡性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要進(jìn)行手術(shù)可以從以下幾個(gè)方面綜合來(lái)看：（1）IPMN類型：BD-IPMN和MT-IPMN都具有較高的惡變幾率，因此一般推薦能夠耐受手術(shù)的病人盡快進(jìn)行手術(shù)；（2）腫瘤大小：一般認(rèn)為較大的腫瘤（超過(guò)3cm）可能導(dǎo)致惡變風(fēng)險(xiǎn)升高，但小病灶也不能完全排除惡性可能；（3）胰管擴(kuò)張程度：惡性IPMN主胰管擴(kuò)張可超過(guò)10mm，擴(kuò)張程度在5～9.9mm之間也應(yīng)引起高度重視；（4）有無(wú)壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[塊：IPMN囊內(nèi)存在強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊與惡性風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，尤其大于5mm的強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)通常提示惡性可能；（5）腫瘤生長(zhǎng)速度：腫瘤生長(zhǎng)速度過(guò)快（每年增大超過(guò)5mm）提示惡變可能；（6）臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸、不明原因急性胰腺炎、新發(fā)糖尿病等臨床表現(xiàn)可能與疾病進(jìn)展高度相關(guān)；（7）腫瘤標(biāo)志物水平：IPMN惡性進(jìn)展可能伴隨著血清CA19-9水平升高，但也有一部分病人自始至終都沒(méi)有腫瘤標(biāo)志物的升高；（8）家族史：具有胰腺癌家族史、檢測(cè)出胰腺癌易感基因突變的病人尤應(yīng)引起注意。3.???手術(shù)切除是治療IPMN的首選方法醫(yī)學(xué)界對(duì)于IPMN危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)其實(shí)一直處于發(fā)展和完善之中，考慮到疾病的復(fù)雜性，以及每個(gè)病人的年齡、心理狀態(tài)的不同，是否需要手術(shù)治療應(yīng)經(jīng)過(guò)?？漆t(yī)生的個(gè)體化綜合評(píng)估。根據(jù)IPMN的部位、大小，手術(shù)方式可包括腫瘤剜除、胰腺中段切除、胰十二指腸切除、胰體尾切除術(shù)或聯(lián)合脾臟切除術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)在IPMN的治療中也有廣泛的應(yīng)用，其創(chuàng)口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、有助于病灶的精準(zhǔn)切除和保留臟器功能等優(yōu)勢(shì)，可以更好地幫助患者獲益。4.???IPMN的隨訪策略因IPMN無(wú)法自愈，目前暫無(wú)手術(shù)指征的病人應(yīng)每半年到一年來(lái)醫(yī)院復(fù)查，終身隨訪。核磁共振MRI是IPMN首選的復(fù)查手段，且輻射較小，適合長(zhǎng)期隨訪。特定情況下需進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，幫助進(jìn)一步判斷疾病危險(xiǎn)因素及其變化。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)疾病的變化也有側(cè)面提示作用，可作為輔助檢查項(xiàng)目。一旦疾病發(fā)生變化，出現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極考慮手術(shù)。手術(shù)后的病人也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查和隨訪。???IPMN離我們并不遙遠(yuǎn)，規(guī)范的檢查和治療有助于最大程度地降低IPMN對(duì)于生命健康的影響，應(yīng)引起足夠的重視。?參考資料：Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms(2018).WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines:?Pancreaticcysticlesions(2019).RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.?Americangastroenterologicalassociationinstituteguidelineonthediagnosisandmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts.????