胰腺囊腫

胰腺囊腫是常見(jiàn)的胰腺疾病，大多數(shù)是查體時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的。胰腺囊腫一般起病隱匿、發(fā)病率不高、癥狀不典型，近年來(lái)隨著CT和磁共振成像檢查技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊腫疾病的檢出率不斷升高。門(mén)診也經(jīng)常有患者問(wèn)：劉主任，我的胰腺囊腫用不用手術(shù)啊？可以治愈嗎？其實(shí)，胰腺囊腫是老年人的常見(jiàn)胰腺改變，發(fā)病率為2.4%-13.5%，大概10個(gè)人里有1個(gè)胰腺囊腫，胰腺囊腫其實(shí)是老年退行性改變之一，和皮膚老年斑、胃腸道息肉一樣，老了胰腺就會(huì)出現(xiàn)囊腫，形象來(lái)說(shuō)就是胰腺出現(xiàn)一個(gè)又一個(gè)囊，里面是一包水。但是囊腫由于囊壁就是水囊的皮組成不同，又分成不同的疾病，可以分為：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等等。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)，IPMN是他的簡(jiǎn)稱(chēng)，也可以認(rèn)為是他的小名。IPMN是一種少見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長(zhǎng)，分泌過(guò)多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變，是一種潛在惡性的腫瘤，就是開(kāi)始是良性，長(zhǎng)著長(zhǎng)著可能會(huì)變成惡性。IPMN好發(fā)于老年人，最多見(jiàn)于60～70歲，多見(jiàn)于男性，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和產(chǎn)生黏液的量?？杀憩F(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作，或粘液阻塞乳頭引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。胰腺I(mǎi)PMN什么情況可以觀察、什么情況必須手術(shù)。下面就用一個(gè)病例來(lái)講一講胰腺囊腫。郝某，男，52歲，患者于8年前，突發(fā)酒后出現(xiàn)上腹部刺痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性胰腺炎，給予禁食禁水、輸液治療，癥狀好轉(zhuǎn)。后間斷出現(xiàn)上腹部隱痛,飯后加重,無(wú)惡心、嘔吐，伴有腹脹，無(wú)發(fā)熱、尿色深，無(wú)陶土樣便，無(wú)大汗、惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰。后就診北京東直門(mén)醫(yī)院行核磁共振（2018-05-31）提示：胰腺鉤突占位，惡性不除外。后就診北京協(xié)和醫(yī)院超聲內(nèi)鏡（2018-07-17）檢查提示：胰頭囊性病變伴胰管擴(kuò)張，IPMN不除外。未予治療。后就診北京友誼醫(yī)院行CT（2018-08-29）檢查提示：胰頭不規(guī)則囊性病變，伴有胰管全程擴(kuò)張，考慮為IPMN。2022-05-05年就診東方醫(yī)院行電子十二腸鏡：胰腺I(mǎi)PMN。行ERCP+ENPD:診斷為IPMN?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，到北京醫(yī)院找到了我?；疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往：30年前行闌尾炎手術(shù)；慢性胃炎發(fā)現(xiàn)4年。入院后查腹部增強(qiáng)CT：胰頭見(jiàn)一囊性無(wú)強(qiáng)化腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔，大小約3.42.6cm，與主胰管相通，胰管全程擴(kuò)張，胰周脂肪間隙顯示清晰。診斷：胰頭囊性病灶伴多發(fā)分隔，考慮IPMN（主胰管型）。我專(zhuān)門(mén)為患者重建了三維重建，可以看到腫瘤位于胰頭，手術(shù)的特點(diǎn)是需要保留十二指腸、膽總管，但要想保留關(guān)鍵是保留動(dòng)脈血液供應(yīng)，才能保證十二指腸、膽總管成活、不會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)壞死。重建可以見(jiàn)到胰頭有4支供血?jiǎng)用}，手術(shù)至少需要保留一根動(dòng)脈，才能保重手術(shù)安全。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，因?yàn)榛颊逫PMN分泌粘稠液體、粘液栓子堵塞胰管，引起反復(fù)的胰腺炎，甚至胰管因?yàn)榉磸?fù)堵塞已經(jīng)增寬到正常的5倍，同時(shí)囊壁增生，有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，需要手術(shù)切除，阻斷囊腫癌變。診斷胰腺胰管內(nèi)乳頭狀瘤明確，沒(méi)有手術(shù)禁忌，決定行腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除。手術(shù)歷經(jīng)5個(gè)半小時(shí)，順利保護(hù)住了十二指腸、膽總管，完整切除胰頭腫物。術(shù)后住院10余天，順利恢復(fù)飲食，順利拔除引流管。術(shù)后復(fù)查，CT、血常規(guī)、生化檢查一切正常，20天順利出院。對(duì)于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN，且腫瘤直徑＜2.5cm時(shí)，可以隨訪觀察，但腫瘤＞3.0cm及其他類(lèi)型IPMN，因具有潛在惡性的特征，或伴有胰腺炎等癥狀時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)切除，其療效較胰頭癌及壺腹癌好。同時(shí)IPMN定期隨訪非常關(guān)鍵，不可掉以輕心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)手術(shù)，不要等癌變?cè)傧肫鹗中g(shù)，有時(shí)候癌腫進(jìn)展失去手術(shù)時(shí)機(jī)、或者癌腫切除但預(yù)后變差。胰頭部病變的外科治療通常采用經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)范圍大、涉及多臟器切除及消化道重建，對(duì)消化道的完整性破壞嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多、患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量受到影響。該手術(shù)是胰頭、膽管下段、十二指腸乳頭、壺腹周?chē)?biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)。保留十二指腸胰頭切除術(shù)最早由德國(guó)外科學(xué)家Beger于1972年報(bào)道。主要適用于慢性腫塊型胰腺炎及胰頭部良性腫瘤的病人。該手術(shù)僅切除病變的胰頭，保留了胃十二指腸及膽道的正常通路。此前，由于胰頭與十二指腸在解剖上的緊密相連和共同的血運(yùn)，單獨(dú)切除胰頭而又保留十二指腸非常困難，只能實(shí)施創(chuàng)傷更大的胰十二指腸切除術(shù)，切除范圍包括胃遠(yuǎn)端、十二指腸、近端部分小腸、胰頭、膽囊及膽總管，而后要進(jìn)行重建，分別行胃腸吻合、胰腸吻合和膽腸吻合術(shù)，是腹部外科最大的經(jīng)典手術(shù)。而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，僅切除病變的胰頭，保留了十二指腸、胃及小腸、膽總管或者膽囊(有時(shí)合并切除)，創(chuàng)傷明顯減少。術(shù)后恢復(fù)和日后的營(yíng)養(yǎng)均不受影響。腹腔鏡下保留十二指腸全胰頭切除術(shù)，完全腹腔鏡下完成，手術(shù)只有5個(gè)手指粗的切口，代替了開(kāi)腹30-40cm的切口，術(shù)式難度高，挑戰(zhàn)性強(qiáng)，對(duì)術(shù)者要求極高，但此術(shù)式采用微創(chuàng)腹腔鏡方式保留了十二指腸及膽總管，最大程度的保護(hù)了消化道的完整性及功能，最大程度減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

胰腺囊性腫瘤是一種比較少見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。很多人一聽(tīng)到“胰腺”“腫瘤”兩個(gè)詞就開(kāi)始感到恐懼：聽(tīng)說(shuō)胰腺癌是“癌中之王”，這可咋辦??！其實(shí)，胰腺囊性腫瘤遠(yuǎn)沒(méi)有那么可怕。胰腺囊性腫瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，而胰腺囊腺瘤又包括漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤以及乳頭狀粘液性囊腺瘤。胰腺囊腺瘤確實(shí)有惡變?yōu)橐认倌蚁侔┑目赡埽礉{液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺癌、腺泡細(xì)胞癌實(shí)性-假乳頭狀癌等，其中又以乳頭狀粘液性囊腺瘤的癌變概率最高。但胰腺囊腺瘤的生長(zhǎng)速度比較緩慢，只要及時(shí)治療，還是能夠避免其發(fā)生癌變的。而且，我們平時(shí)所說(shuō)的“癌中之王”胰腺癌，通常指的是胰腺導(dǎo)管腺癌。相比胰腺導(dǎo)管腺癌，胰腺囊腺癌的惡性程度比較低，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移也較晚，治療效果還是比較好的，遠(yuǎn)沒(méi)有那么可怕。因此，如果發(fā)現(xiàn)有胰腺囊性腫瘤，需要引起重視，但完全不必過(guò)度恐懼。1、出現(xiàn)哪些癥狀需要警惕胰腺囊性腫瘤？大多數(shù)早期胰腺囊性腫瘤的患者并不出現(xiàn)任何癥狀，是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。而即使出現(xiàn)癥狀，胰腺囊性腫瘤的癥狀也不具有特異性：1.腹痛：早期出現(xiàn)的癥狀，可為隱痛、脹痛或悶脹不適。2.腹部腫塊：主要的癥狀，腫塊多位于上腹正中或左上腹部。3.消化道癥狀：腫瘤逐漸增大，壓迫胃、十二指腸、橫結(jié)腸等器官，可能導(dǎo)致器官移位并出現(xiàn)消化道梗阻，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等癥狀。而如果腫瘤破潰進(jìn)入消化道，還可以引起消化道出血的癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)黑便、便血、嘔血等癥狀。4.黃疸：當(dāng)腫瘤壓迫膽總管時(shí)，會(huì)引起皮膚、鞏膜黃染。5.肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：當(dāng)腫瘤惡化，并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，可以導(dǎo)致右上腹持續(xù)性隱痛、腹脹、食欲減退等癥狀。所以，如果發(fā)現(xiàn)腹部的無(wú)痛腫塊，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、全身無(wú)力、不明原因體重下降等癥狀，一定要警惕胰腺囊性腫瘤，及時(shí)就醫(yī)。2、胰腺囊性腫瘤怎么治療？手術(shù)治療是胰腺囊腺瘤和囊腺癌的首選治療方法。具體手術(shù)方式根據(jù)病變部位、程度、范圍決定。胰十二指腸切除術(shù)：切除位于胰頭部的腫瘤。遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)：切除位于體尾部的腫瘤。胰腺節(jié)段切除術(shù)：適合于良性腫瘤，能最大化保留胰腺的功能。腫瘤摘除術(shù)：適合于體積較小的良性腫瘤。臟器切除和區(qū)域性淋巴結(jié)廓清掃：適用于對(duì)腫瘤侵犯鄰近器官或有局部轉(zhuǎn)移者。3、是不是胰腺囊性腫瘤都需要做手術(shù)？不是的，一般只有出現(xiàn)癌變、有癌變風(fēng)險(xiǎn)或癥狀較為嚴(yán)重的胰腺囊性腫瘤才需要手術(shù)切除，無(wú)癥狀的良性腫瘤只需要定期隨訪即可。具體需要考慮以下因素：是否有出現(xiàn)癌變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)。癌變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括糖類(lèi)抗原等腫瘤標(biāo)志物升高，腫瘤附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等?；颊叩哪挲g。對(duì)于高齡的患者，一般會(huì)選擇比較保守的方案；對(duì)于年輕患者，則更推薦采用積極的治療手段。囊腫部位。胰腺病變?cè)娇拷膊?，手術(shù)的安全性比較高，一般采取比較積極的治療手段；而病變?cè)娇拷阮^，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就更大，就需要更加謹(jǐn)慎選擇手術(shù)?？偠灾认倌倚阅[瘤不可輕視，但也不需要恐懼。只要及時(shí)接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者都是可以長(zhǎng)期生存的。

治療前患者為78歲老年男性，因膽源性胰腺炎繼發(fā)胰周假囊腫感染住我科治療。轉(zhuǎn)科前內(nèi)科抗生素治療感染得到控制。CT檢查顯示膿腫位于胰頸部，位置深，穿刺引流難度大。決定先對(duì)癥治療，治療過(guò)程中，患者再次出現(xiàn)囊腫感染，高熱，寒戰(zhàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心率失常。根據(jù)病情分析，如果不行外科干預(yù)，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命。單純內(nèi)科抗感染治療不能控制病情，因此決定采取外科干預(yù)：先進(jìn)行膿腫穿刺引流，隨后逐步擴(kuò)張竇道，應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行清創(chuàng)，術(shù)后引流并應(yīng)用鹽水灌洗治療。（附穿此前、穿刺時(shí)照片）治療中穿刺后，起初引出膿性液體，最多20ml/日，繼續(xù)抗生素、慶大霉素鹽水沖洗治療，仍發(fā)熱。術(shù)后7天左右復(fù)查CT。（附圖）膿腫較穿刺前變小，但是仍有膿腔殘留。治療計(jì)劃：繼續(xù)抗生素治療，擇期擴(kuò)張竇道，并利用膽道鏡進(jìn)行膿腔壞死組織清除手術(shù)。治療后治療后7天穿刺后，起初引出膿性液體，最多20ml/日，繼續(xù)抗生素、慶大霉素鹽水沖洗治療，仍發(fā)熱。術(shù)后7天左右復(fù)查CT。（附圖）膿腫較穿刺前變小，但是仍有膿腔殘留。治療計(jì)劃：繼續(xù)抗生素治療，擇期擴(kuò)張竇道，并利用膽道鏡進(jìn)行膿腔壞死組織清除手術(shù)。治療后30天總共經(jīng)過(guò)3次膽道鏡清創(chuàng)，復(fù)查CT膿腔消失，引流管引流量為0。拔除引流管。病人痊愈。（附引流管拔除前CT）。出院后5天膽囊炎發(fā)作，再次住院切除膽囊。現(xiàn)隨訪已經(jīng)8個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

囊腫是指長(zhǎng)在身體的某個(gè)部位的水囊狀的良性包塊。它可以長(zhǎng)在人體皮膚表面，如“皮脂腺囊腫”，也可以長(zhǎng)在內(nèi)臟里，如“肝囊腫”、“腎囊腫”等，其內(nèi)容物通常是不同性質(zhì)的液體。顧名思義，胰腺囊腫則是生長(zhǎng)在胰腺上的囊腫。那么，今天要說(shuō)的“胰腺假性囊腫”又是怎么一回事呢？它到底“假”在何處呢？首先，我們身體里的大多數(shù)囊腫是在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中自發(fā)形成的，其發(fā)病機(jī)制并不明確，囊腫形成的原理多是由于產(chǎn)生液體的器官組織沒(méi)有和液體排出的管道相連接，比如肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的淋巴液沒(méi)有通過(guò)淋巴管排出，就會(huì)在肝臟中間形成“肝囊腫”，而腎臟組織內(nèi)產(chǎn)生尿液沒(méi)有和排出管道連接則形成了“腎囊腫”，同理胰腺組織中產(chǎn)生的胰液如果沒(méi)有和胰管系統(tǒng)連接也會(huì)導(dǎo)致“胰腺囊腫”的形成。這類(lèi)囊腫的病因不明，也大多不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，基本上是在體檢的時(shí)候通過(guò)B超或其它影像學(xué)檢查無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，沒(méi)有在更早的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)只是由于在囊腫很小的時(shí)候無(wú)法被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而以，因此隨著年齡增長(zhǎng)，這類(lèi)囊腫通常也會(huì)逐漸增大的。而胰腺假性囊腫在本質(zhì)上是屬于一種并發(fā)癥，多發(fā)生在急性胰腺炎、胰腺損傷或胰腺手術(shù)之后，通常有明確的原因，其中的液體大多是胰液，因此淀粉酶含量極高。隨著病因的改善或恢復(fù)，部分胰腺假性囊腫可能會(huì)自發(fā)縮小，甚至完全消失。當(dāng)然如果胰管梗阻持續(xù)存在，一些胰腺假性囊腫也可能逐漸增大的。其次，普通的囊腫結(jié)構(gòu)多是由一圈完整的上皮細(xì)胞包裹中間的囊液而成。而假性囊腫而不同，其外周是由纖維組織或是肉芽組織包裹形成的，沒(méi)有被覆上皮細(xì)胞。通俗的說(shuō)，就是“真性囊腫”在病理切片上能看到一圈完整的上皮細(xì)胞，如果沒(méi)有這類(lèi)細(xì)胞包裹，則被稱(chēng)為“假性囊腫”。我們以急性胰腺炎舉例，來(lái)說(shuō)明胰腺假性囊腫是如何形成的：急性胰腺炎在本質(zhì)上就是胰腺組織被自己分泌的具有消化功能的胰液消化了，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及其周?chē)装Y、水腫和滲出，這些液體積聚在胰腺周?chē)?，一般?jīng)過(guò)治療都會(huì)被慢慢吸收，最終回到正常的狀態(tài)。如果患者的炎癥重、滲出多，導(dǎo)致周?chē)e液無(wú)法被完全吸收，或者由于胰腺損傷導(dǎo)致胰管破裂，胰液持續(xù)漏出積聚在胰腺周?chē)?，那么胰腺周?chē)姆e液會(huì)刺激周?chē)慕M織（一般是胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等）形成纖維包裹，就形成了胰腺假性囊腫。一般來(lái)說(shuō)，胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎發(fā)生1個(gè)月左右出現(xiàn)。臨床上，胰腺假性囊腫并不少見(jiàn)，大約占胰腺囊性病變的75%。在急性胰腺炎患者中，約一半的患者會(huì)出現(xiàn)胰腺假性囊腫。在危害方面，胰腺假性囊腫同樣不容小覷：壓迫癥狀：較小的假性囊腫通常沒(méi)有任何癥狀，但是較大囊腫會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如胰腺假性囊腫壓迫胃會(huì)出現(xiàn)早飽、納差、腹脹甚至嘔吐等癥狀，壓迫腸道就可能導(dǎo)致腸梗阻，壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等。感染：假性囊腫可以合并細(xì)菌感染，病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等急腹癥表現(xiàn)。出血：胰腺周?chē)徑S多血管，這些血管常常也會(huì)構(gòu)成囊腫壁的一部分。前面提到過(guò)，胰腺假性囊腫的內(nèi)容物可能包含胰液，有可能會(huì)會(huì)侵蝕消化這些血管壁，從而突然發(fā)生破裂出血。此時(shí)患者可表現(xiàn)為突然的腹部脹痛、腫塊增大，出血量大甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克。囊腫破裂：胰腺假性囊腫存在破裂的可能，多發(fā)在劇烈活動(dòng)或撞擊之下，此時(shí)腹部包塊突然消失，囊腫內(nèi)的液體流入腹腔，可能沒(méi)有任何癥狀，也可能會(huì)出現(xiàn)由于囊液的刺激產(chǎn)生持續(xù)性劇烈腹痛，甚至引起急性彌漫性腹膜炎、出血等后果。胰腺假性囊腫的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。目前來(lái)說(shuō)，超聲檢查由于經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，是首選的檢查手段。而上腹部增強(qiáng)CT或磁共振檢查是最準(zhǔn)確的診斷方法，還有助于區(qū)分假性和真性囊腫，同時(shí)能夠準(zhǔn)確定位、測(cè)量囊腫大小、囊壁厚度和與周?chē)慕馄赎P(guān)系，是手術(shù)治療前必須要進(jìn)行的檢查。臨床上約一半左右的假性囊腫可以自然消退，尤其是病史短于6周、囊腫直徑小于6cm者自然消退的可能性更大，因此除非臨床癥狀明顯或特別巨大，胰腺假性囊腫一般可以先嘗試保守觀察。如果隨訪半年以上的假性囊腫仍不能自行縮小，則需要根據(jù)情況選擇手術(shù)或內(nèi)鏡治療。具體來(lái)說(shuō)，胰腺假性囊腫手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：直徑超過(guò)6cm，保守觀察6周以上，囊腫未縮小甚至持續(xù)增大；假性囊腫壓迫胃、十二指腸出現(xiàn)梗阻，或壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等；假性囊腫引起出血等并發(fā)癥；假性囊腫出現(xiàn)感染、破裂等；無(wú)法排除囊性腫瘤可能者。手術(shù)治療胰腺假性囊腫的方式主要是囊腫內(nèi)引流術(shù)，通常是將囊腫和胃或空腸進(jìn)行吻合，使囊內(nèi)的液體直接流入消化道。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式完成操作，大大促進(jìn)了手術(shù)后恢復(fù)的速度。此外，部分患者的假性囊腫緊鄰胃后壁，可以通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺囊腫放置支架管，實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流。上述內(nèi)引流的方式適用于絕大多數(shù)患者，但對(duì)于合假性囊腫并感染者，則需要通過(guò)經(jīng)皮穿刺或手術(shù)的方式進(jìn)行外引流治療以控制感染。部分合并出血或不除外腫瘤者，則需要通過(guò)介入栓塞止血或手術(shù)切除等方式進(jìn)行治療。具體采用何種方式治療，需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行合理選擇?？傊?，胰腺假性囊腫是一種特殊類(lèi)型的囊腫性疾病，也是胰腺囊性疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要屬于急性胰腺炎的并發(fā)癥，約半數(shù)患者可以自行痊愈。對(duì)于有癥狀、無(wú)法自行消退的胰腺假性囊腫，則需要根據(jù)囊腫的部位、大小、毗鄰器官和臨床表現(xiàn)等合理選擇外科手術(shù)或內(nèi)鏡等治療手段。然而，不論采用何種治療方式，都不可避免地干擾了機(jī)體的正常生理狀態(tài)，針對(duì)這樣一個(gè)非腫瘤性的良性病變，仍有得不償失的遺憾。如果能夠在根本上保持健康的生活方式，避免暴飲暴食，少飲酒、控制體重，從而減少急性胰腺炎的發(fā)生率，保護(hù)好胰腺，那么胰腺假性囊腫自然就會(huì)遠(yuǎn)離我們！

因?yàn)橐认侔┳屓寺勶L(fēng)喪膽，許多人在體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的時(shí)候，都懷著相當(dāng)忐忑的心情。以往認(rèn)為，胰腺囊性腫瘤(cysticneoplasmsofthepancreas,PCN)僅占胰腺腫瘤的5～10%。近年來(lái)，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和體檢率的增加，臨床上見(jiàn)到的胰腺囊性腫瘤較過(guò)去有了明顯的增加。有許多患者在行胸腹部影像學(xué)檢查的過(guò)程中，因掃描時(shí)候帶到了部分上腹部，意外發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤。胰腺囊性腫瘤并不是單一的一種疾病，而是一組有著類(lèi)似影像學(xué)表現(xiàn)的腫瘤性疾病。世界衛(wèi)生組織2000年公布的胰腺腫瘤分類(lèi)中的囊性腫瘤包括漿液性囊性腫瘤（serouscysticneoplasm,SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinouscysticneoplasm,MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasms,IPMN）、實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid-pseudopapillarytumor，SPT）和胰腺腫瘤囊性變等。為了更好的對(duì)這類(lèi)疾病進(jìn)行分析，我院樓文暉教授、吳文川教授牽頭進(jìn)行了胰腺囊性腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)和中國(guó)多中心臨床登記性研究，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，漿液性囊性腫瘤，粘液性囊性腫瘤和胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤占了所有胰腺囊性腫瘤的90%左右。不同類(lèi)型的胰腺囊性腫瘤的好發(fā)人群存在著一定的規(guī)律，比如：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于中老年男性，實(shí)性假乳頭狀瘤多見(jiàn)于年輕女性，而囊腺瘤則多見(jiàn)于女性。而在這類(lèi)疾病中，除個(gè)別疾病可能表現(xiàn)出特異性癥狀，比如，IPMN可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎，多數(shù)在疾病初期無(wú)臨床癥狀，在病灶進(jìn)行性增大過(guò)程中，出現(xiàn)在臟器壓迫癥狀，比如上腹脹、痛。但癥狀缺乏特異性。除了漿液性囊腺瘤不會(huì)惡變外，黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤均存在一定幾率的惡變風(fēng)險(xiǎn)；而實(shí)性假乳頭狀腫瘤由于是低度惡性的腫瘤，遺憾的是，各個(gè)腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上雖然有差異，但是目前尚沒(méi)有十分準(zhǔn)確地檢查方法能夠在手術(shù)前就明確是哪種類(lèi)型的囊性腫瘤，因此，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤后還是要先到專(zhuān)科就診，由專(zhuān)科醫(yī)師判斷腫瘤類(lèi)型、評(píng)估惡變風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定是后續(xù)定期復(fù)查還是需要手術(shù)治療。

有趣的病例：小劉是一位21歲的年輕在校女大學(xué)生，在醫(yī)院體檢的時(shí)候，無(wú)意中B超發(fā)現(xiàn)胰體尾有一約34cm左右的囊性占位，這可把她嚇了一跳。經(jīng)網(wǎng)上咨詢(xún)后，他選擇到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科劉辰教授處門(mén)診就診。劉教授看了病例資料后，安排了一系列檢查，并進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢復(fù)順利。關(guān)心的問(wèn)題：在就診過(guò)程中，小劉也查閱了一些資料，非常糾結(jié)幾個(gè)問(wèn)題:1)我的胰體尾囊性腫瘤，是否需要手術(shù)？2）腹腔鏡好，還是機(jī)器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程醫(yī)生在這里一一解答給患友：1）小劉的胰體尾囊性腫瘤，經(jīng)過(guò)我院CT,膽道MRCP,超聲胃鏡檢查后，考慮為胰體尾粘液性囊性瘤可能大，目前腫瘤已經(jīng)大于3cm，建議手術(shù)治療。胰腺粘液性腫瘤的癌變概率大概15%-20%左右，患者較為年輕，手術(shù)是首選。2）腹腔鏡和機(jī)器人都適合胰體尾囊性腫瘤的治療，腹腔鏡和機(jī)器人都是微創(chuàng)，腹腔鏡較機(jī)器人性?xún)r(jià)比要更高，費(fèi)用較低。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于更加穩(wěn)定，但費(fèi)用昂貴。因此對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡完全可以滿足要求。3）第一：胰腺囊腺腫瘤的局部剜除，相對(duì)來(lái)說(shuō)難度要大，對(duì)于位置的要求較高，同時(shí)手術(shù)中要避免損傷胰管，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，術(shù)后胰瘺的概率較高，建議不可強(qiáng)求，根據(jù)術(shù)中情況來(lái)定。能剜除的當(dāng)然盡量剜除。第二：能保脾的盡量保脾，尤其對(duì)于年輕的患者，脾臟還是有一部分的功能。對(duì)于胰腺組織條件較好，脾動(dòng)靜脈和胰腺能夠精確分離的患者，術(shù)中首選保脾。第三：保脾亦不可強(qiáng)求。有些病例的胰腺組織較差，炎癥明顯，脾動(dòng)靜脈穿行于胰腺實(shí)質(zhì)中，和腫瘤黏連明顯，分離血管時(shí)容易出血等情況下，強(qiáng)行保脾術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至微創(chuàng)失敗，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，反而得不償失?？傊?，胰腺的手術(shù)是專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的科學(xué)問(wèn)題，建議聽(tīng)從醫(yī)師醫(yī)囑，做好配合哦。

錢(qián)劍鋒秦凱金佳斌胰腺囊性腫瘤（pancreacticcysticneoplasms，PCNs）是以胰腺細(xì)胞增生且其分泌物形成潴留囊腫為特征的一類(lèi)疾病，這類(lèi)腫瘤多為良性或低度惡性腫瘤，少數(shù)存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，其主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、漿液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)等。其發(fā)病率隨著年齡逐年升高，據(jù)報(bào)道，40歲以下的PCN患病率為0.5%，40-79歲的患病率為25%，80歲或80歲的患病率則超過(guò)37%。隨著近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展以及健康體檢的普及，PCNs的發(fā)現(xiàn)率日益增多。目前尚缺乏特異性高、敏感性強(qiáng)的腫瘤指標(biāo)用以區(qū)分PCNs亞型或識(shí)別有惡性潛能的PCNs。CA19-9的升高常提示腫瘤的惡變傾向，當(dāng)CA19-9≥37U/ml時(shí)可能提示惡性，如侵襲性IPMN。影像學(xué)依然是診斷PCNs的主要方式，對(duì)于懷疑胰腺占位的患者，我們一般推薦完善胰腺增強(qiáng)CTA及增強(qiáng)MR，必要時(shí)聯(lián)合MRCP檢查，通常來(lái)說(shuō)胰腺增強(qiáng)MRI為診斷PCNs的首選檢查，但對(duì)于腫瘤實(shí)質(zhì)成分、壁結(jié)節(jié)的檢測(cè)、鑒別PCNs與慢性胰腺炎相關(guān)的假性囊腫、對(duì)于某些懷疑惡性需評(píng)估血管受累情況時(shí)，胰腺增強(qiáng)CT檢查也有一定優(yōu)勢(shì)，單一的的顯像技術(shù)并不能完全診斷，診斷往往需要多種影像技術(shù)的相輔相成，但顯像技術(shù)仍有限制，如對(duì)一些孤立、直徑較小的腫瘤難以區(qū)分。此時(shí)可以聯(lián)合超聲胃鏡檢查（endoscopicultrasonography，EUS）提高診斷率，同時(shí)借助EUS下的相關(guān)操作可以進(jìn)一步為PCNs的診斷提供依據(jù)，如通過(guò)細(xì)針穿刺（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）可以進(jìn)行囊液分析并獲取細(xì)胞學(xué)及病理結(jié)果。PCNs是否需要治療一直是關(guān)注的重點(diǎn)，根據(jù)目前頒布的相關(guān)國(guó)際指南和我國(guó)診療經(jīng)驗(yàn)，通常對(duì)以下幾種情況建議手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和/或存在EUS確認(rèn)存在三個(gè)高危特征中的其中兩個(gè)即實(shí)性成分、胰管擴(kuò)張＞5mm和囊腫大?。?cm，另外對(duì)有癥狀的患者建議切除，如黃疸、腫瘤導(dǎo)致的腹痛、反復(fù)胰腺炎等。腫瘤大小是否重要一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)檠芯勘砻鳌?cm的囊腫并不一定預(yù)示著惡變傾向。對(duì)于＜3cm且無(wú)高危特征的囊性腫瘤，建議MRI隨訪1年，然后每2年1次，共5年，對(duì)于其后是否可終止隨訪尚存在爭(zhēng)議，可視患者自身情況決定。對(duì)于＞3cm且無(wú)高危特征的囊性腫瘤，可同樣進(jìn)行隨訪。各指南對(duì)PCN的管理逐漸趨于保守，隨訪或者手術(shù)治療的選擇主要取源于人們對(duì)惡性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但至今，人們對(duì)PCNs的自然病程和預(yù)后尚不完全清除，PCNs類(lèi)型的確診還是要依靠術(shù)后病理，除此之外，是否選擇手術(shù)還需要考慮幾個(gè)因素：患者整體健康情況、有無(wú)合并癥和患者的預(yù)期壽命，由于PCNs的發(fā)病率隨年齡升高而升高，部分患者發(fā)現(xiàn)者多為高齡，合并基礎(chǔ)疾病，能否承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需要多方面權(quán)衡。目前，手術(shù)仍是治療PCNs的主要方式。由于該類(lèi)腫瘤往往與周?chē)M織無(wú)粘連，腫瘤界限清楚，少有血管侵犯，微創(chuàng)手術(shù)是首選。機(jī)器人操作靈活度高且在精細(xì)吻合、對(duì)細(xì)小血管縫合止血上存在優(yōu)勢(shì)，而這恰恰是胰腺手術(shù)的難點(diǎn)所在。目前胰腺各常用術(shù)式均可通過(guò)機(jī)器人進(jìn)行。在保留胰腺實(shí)質(zhì)的手術(shù)中，機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)更加突出。根據(jù)胰腺腫瘤所在位置的不同，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)可分為胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，大量研究已證明其均可通過(guò)機(jī)器人實(shí)現(xiàn)，且手術(shù)結(jié)果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異。對(duì)于PCNs，除了保證手術(shù)切除率，另一個(gè)治療目標(biāo)是盡可能保留正常的胰腺組織和周?chē)K器，從而讓患者尤其是年輕患者獲益，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量。對(duì)此常用的術(shù)式包括保脾胰體尾切除術(shù)、胰腺剜除術(shù)、胰中段切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等,越來(lái)越多的病例提示了機(jī)器人系統(tǒng)在該類(lèi)手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

隨著體檢的越來(lái)越普及化，很多人無(wú)意中會(huì)發(fā)現(xiàn)胰腺上長(zhǎng)了個(gè)囊泡泡，但也沒(méi)有任何的不舒服，那么這些囊泡泡需要處理嗎？首先，胰腺上的囊泡泡按醫(yī)學(xué)正規(guī)的學(xué)名應(yīng)該稱(chēng)之為胰腺囊性病變，臨床上一般是需要做個(gè)胰腺增強(qiáng)CT（或者增強(qiáng)磁共振），同時(shí)查一個(gè)腫瘤標(biāo)志物（包括CA199、CEA、CA125等），必要時(shí)還需要做超聲內(nèi)鏡和PET。如果檢查發(fā)現(xiàn)有以下幾種情況需要引起注意：1，腫瘤標(biāo)志物如CA199有升高，超過(guò)正常值；2，囊性病變比較大，超過(guò)2公分；3，看到胰管有明顯擴(kuò)張；4，囊性病變與胰管是相通的；5，囊性病變不單純有囊性成分，還有實(shí)性成分；6，囊壁不光滑，有壁結(jié)節(jié)；7，囊液渾濁，懷疑為粘液性。