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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 胰腺腫塊可分為實性和囊性腫塊，部分實性腫塊易于囊變和部分囊性腫塊因?qū)嵭猿煞值脑龆喽庥^表現(xiàn)為囊實混合型腫塊，因此胰腺腫塊大致分為囊性、實性和囊實混合性腫塊，這些腫塊實際上包括腫瘤性和非腫瘤性腫塊，增加胰腺腫塊了的診斷難度要。腫瘤性腫塊即為胰腺腫瘤，包括實性表現(xiàn)為主的腫瘤、囊性表現(xiàn)為主的腫瘤以及囊實混合性腫瘤。面對胰腺腫塊，我們應(yīng)結(jié)合其病理學(xué)基礎(chǔ)來深刻了解胰腺腫塊內(nèi)各種成分所對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，才能對胰腺腫瘤的診斷和治療做出正確決策。臨床上經(jīng)常見到胰腺囊性腫瘤，那么，是否所有的胰腺囊性腫瘤均需要手術(shù)治療呢？張繼紅醫(yī)生結(jié)合《中國胰腺囊性腫瘤診斷指南（2022年）》，從胰腺囊性腫瘤的臨床病理聯(lián)系論述胰腺囊性腫瘤的診療決策，闡明并非所有胰腺囊性腫瘤均需要手術(shù)治療。一、臨床胰腺腫瘤分類的基本依據(jù)?????1、實性表現(xiàn)為主的胰腺腫瘤胰腺導(dǎo)管上皮癌的兩種主要成份是腫瘤細(xì)胞和纖維組織，均為實性，且乏血供，決定了胰腺導(dǎo)管上皮癌呈低密度或者T1WI低信號、T2WI稍高信號，腫塊呈實性，極少囊變，增強后一般只有輕度強化。??????2、囊性表現(xiàn)為主的胰腺腫瘤《中國胰腺囊性腫瘤診斷指南（2022年）》定義胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasm，PCN）是指源于胰腺導(dǎo)管上皮和（或）間質(zhì)組織的囊性腫瘤性病變。囊性表現(xiàn)為主的胰腺腫瘤實質(zhì)上是因為胰腺腫瘤內(nèi)含有液體成分為主，表現(xiàn)為囊性包塊。主要包括黏液性囊性腫瘤（mucinouscysticneoplasm，MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）、漿液性囊腺瘤（serouscysticneoplasm，SCN）、實性假乳頭狀腫瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）和囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（cysticneuroendocrinetumour，cNET）。3、囊實混合表現(xiàn)的胰腺腫瘤胰腺囊性腫瘤實性成分增多、實性腫瘤囊性變均可表現(xiàn)為胰腺囊實混合性腫瘤。囊性腫塊因?qū)嵭猿煞值脑龆喽憩F(xiàn)為囊實混合型腫塊:這類腫塊包括微囊型SCN、嗜酸細(xì)胞型IPMN（intraductaloncocyticpapillaryneoplasm，IOPN）、胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤（intraductaltubulopapillaryneoplasm，ITPN）。微囊型SCN因囊內(nèi)分隔較多，增強后分隔輕度強化，而使整個腫塊呈囊實外觀。IOPN和ITPN均為實性成分多，黏液分泌少的腫瘤，表現(xiàn)為位于胰管內(nèi)偏實性腫塊。胰腺囊實性腫物多數(shù)情況是良性病變，但也有較多惡性的可能。易囊變的胰腺實性腫瘤有：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PNEP）、SPN，其次還見于ACCP和胰腺腺鱗癌（pancreaticadenosquamouscarcinoma，PASC），它們囊變的病理基礎(chǔ)各不相同。二、發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊應(yīng)該怎么辦？發(fā)現(xiàn)胰腺包塊后，應(yīng)根據(jù)超聲、CT、核磁等影像學(xué)檢查，觀察實性包塊是否出現(xiàn)強化等特殊影像特征，必要時超聲內(nèi)鏡檢查，高度懷疑惡性或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時應(yīng)行PET-CT檢查；然后根據(jù)本公眾本文章“如何判斷胰腺腫塊的良惡性”來綜合判斷腫物的性質(zhì)。胰腺腫物鑒別的基本要領(lǐng)是腫物的大小、位置、數(shù)量、輪廓，性質(zhì)、鈣化及與胰管的關(guān)系，包膜、邊界及其與血管的關(guān)系，周圍器官受累、轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況綜合判斷胰腺腫瘤的良惡性，有的可以直接得出診斷。超聲引導(dǎo)下的病理穿刺活檢需謹(jǐn)慎進(jìn)行，對于經(jīng)評估需要手術(shù)治療的病例可行術(shù)中快速冰凍切片檢查。對于治療決策，應(yīng)根據(jù)具體病變部位以及是否有惡性傾向，來選擇隨訪觀察、保守治療或者手術(shù)切除。具體的治療方案，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)、患者情況以及相應(yīng)的影像學(xué)檢查，來進(jìn)行綜合判定。三、胰腺囊性腫瘤的診斷和治療決策本文結(jié)合《中國胰腺囊性腫瘤診斷指南（2022年）》（以下簡稱指南）在此重點闡述胰腺囊性腫瘤的診斷和治療決策。1、PCN診斷和鑒別診斷的意義指南支出：部分PCN存在惡變?yōu)橐认賹?dǎo)管腺癌的風(fēng)險，因此其鑒別診斷具有重要的臨床意義。對PCN患者進(jìn)行隨訪的主要目的是緩解臨床癥狀和（或）預(yù)防惡性腫瘤發(fā)生，同時避免臨床上的過度治療。SCN常見類型為多囊型、蜂窩型、寡囊型。SCN典型影像表現(xiàn)為微囊，蜂窩狀，囊壁薄，病灶中心可見星芒狀疤痕可伴有鈣化。MCN單發(fā)，囊壁厚，蛋殼樣鈣化及分隔，壁結(jié)節(jié)。MCN的惡變率大約為17.5%，若能在“原位癌”時診斷，患者可完全治愈。影像上出現(xiàn)下列征象提示惡變：①囊內(nèi)實性成分增多；②有明顯強化的壁結(jié)節(jié)；③囊壁不規(guī)則增厚以及大囊附近出現(xiàn)多個子囊；④囊內(nèi)實性成分較多、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及相鄰血管受侵；⑤腫瘤直徑>8cm。SCN和MCN均與胰管不相通，IPMN與胰管相通。IPMN按其形態(tài)可分為分支胰管型、主胰管型和混合型，以前兩者多見。分支胰管型IPMN呈與胰管相通的“葡萄串狀”的囊性病灶，常常伴有上游胰管的擴張；主胰管型IPMN表現(xiàn)為主胰管彌漫性或局段性擴張，胰管內(nèi)可見細(xì)小壁結(jié)節(jié)；混合型IPMN同時兼有二者表現(xiàn)。主胰管型和混合型IPMN惡變率最高，下列征象提示有惡變：發(fā)生胰腺炎、主胰管直徑>15mm、有壁結(jié)節(jié)和鈣化提示主胰管型IPMN惡變侵向，囊腔>3cm，囊壁增厚、有壁結(jié)節(jié)和胰管擴張10mm提示分支胰管型IPMN惡變侵向。值得注意的是IPMN易并發(fā)粘液阻塞性胰腺炎，有時甚至以炎性腫塊表現(xiàn)，誤診為其他性質(zhì)的病例不在少數(shù)。2、PCN的診斷要點根據(jù)指南推薦，PCN的診斷注意以下要點：（1）大多數(shù)PCN無癥狀，需謹(jǐn)慎地將癥狀歸結(jié)于PCN所致。（2）B超和CTB超和CT是診斷胰腺腫瘤最常用的手段。B超作為普遍性檢測手段，能第一時間方向胰腺囊性腫物的大小、位置、數(shù)目等情況，為進(jìn)一步明確診斷提供基礎(chǔ)依據(jù)。CT增強一般采用三期掃描：動脈期、胰腺實質(zhì)期和門脈期。對評估囊性、實性和囊實混合性胰腺腫瘤均具有重要意義，對囊性腫瘤的包膜、壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)分隔及血供的判斷具有極高的臨床實用價值。（3）MRI檢查是診斷PCN的首選方法。T2WI對液體成分極為敏感，表現(xiàn)為高信號，增加了PCN陽性檢出率；其次，MRCP利用水的長T2特性，主要顯示胰管、膽管及其分支結(jié)構(gòu)等，是判斷PCN與胰管關(guān)系的最佳序列；MRI具有較好的軟組織分辨度，尤其是T1WI，對發(fā)現(xiàn)PCN內(nèi)的壁結(jié)節(jié)具有較強的優(yōu)勢，結(jié)合對比劑注射后的強化特征，可以判斷PCN是否有惡變傾向；最后，MRI中的彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）是一種無創(chuàng)性評價生物體內(nèi)水分子擴散運動狀態(tài)的成像技術(shù)，為組織成像對比提供了新的角度和技術(shù)，對判斷PCN有無惡變傾向提供有力證據(jù)，是SCN與pNET鑒別的重要序列。（4）超聲內(nèi)鏡（EUS）的應(yīng)用范圍影像學(xué)如提示存在腫瘤最大徑≥3cm、壁結(jié)節(jié)＞5mm、囊壁增厚或強化、主胰管擴張＞5mm、胰管截斷伴遠(yuǎn)側(cè)胰腺萎縮、淋巴結(jié)腫大、CA19-9升高、腫瘤增長速度≥5mm/2年等高危征象時，建議行EUS進(jìn)一步評估。EUS聯(lián)合其他影像學(xué)檢查可提高PCN的診斷準(zhǔn)確率。（5）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-guidedfine-needleaspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB）對于影像學(xué)檢查不能確定性質(zhì)的PCN或EUS-FNA/FNB可能改變治療策略時，建議行EUS-FNA/FNB，行囊液細(xì)胞學(xué)及生物化學(xué)分析，對PCN的診斷和鑒別診斷具有重要意義。（6）囊液分析囊液分析如拉絲試驗、細(xì)胞學(xué)指標(biāo)、淀粉酶、CEA、葡萄糖檢測及KRAS/GNAS基因突變分析可用于鑒別PCN類型。拉絲試驗是鑒別黏液性和非黏液性PCN的一項操作簡單方便的方法。黏液性PCN通常含有高度黏稠的囊液。該試驗即在拇指和食指之間放置一滴囊液并拉伸，如囊液拉長＞3.5mm提示拉絲試驗陽性，即PCN為黏液性，其靈敏度和特異度分別為58%和95%。拉絲試驗的缺陷主要是觀察者間一致性存在較大差異。囊液細(xì)胞學(xué)診斷PCN的靈敏度低但特異度高。低水平囊液淀粉酶（＜250IU/L）可以排除98%假性囊腫。高水平的囊液CEA往往提示黏液性PCN。囊內(nèi)葡萄糖濃度低可預(yù)測黏液性PCN，而高濃度葡萄糖則提示漿液性PCN。（7）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)穿刺針活檢鉗活檢術(shù)（EUS-guidedthroughtheneedlemicroforcepsbiopsy，EUS-TTNB）EUS-TTNB相比EUS-FNA能顯著提高PCN的診斷效能，同時EUS-TTNB不良事件發(fā)生率較低。（8）細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（needle-basedconfocallaserendomicroscopy，nCLE）應(yīng)用于擬行手術(shù)治療而無法排除SCN的PCN患者。nCLE觀察到表面血管網(wǎng)、腺上皮和微絨毛結(jié)構(gòu)分別提示SCN、MCN和IPMN診斷。對于準(zhǔn)備行手術(shù)治療的PCN患者，如無法排除SCN的可能，應(yīng)行nCLE觀察，如能找到典型的表面血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，可以確診SCN，從而避免不必要的手術(shù)。（9）增強EUS（contrastenhancedEUS，CE-EUS）CE-EUS可顯示病變血供，建議使用CE-EUS進(jìn)一步評估壁結(jié)節(jié)，亦有助于評估囊內(nèi)血管和分隔。CE-EUS上出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、實性腫塊或分隔的過度強化，需警惕病變惡變可能，應(yīng)考慮對病變處進(jìn)行EUS-FNA。（10）胰管鏡檢查合并高危征象或臨床難以鑒別主胰管型IPMN或混合型IPMN行建議胰管鏡檢查。3、隨訪策略并非所有胰腺囊性腫瘤均需要手術(shù)治療。大多情況下需要隨訪觀察，PCN惡變的高危因素是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。隨訪對象：（1）診斷考慮為MCN或IPMN的無癥狀性PCN且具備手術(shù)條件的患者應(yīng)列為隨訪對象。（2）惡變風(fēng)險極低的SCN患者建議隨訪。隨訪策略：指南推薦：（1）臨床確診為SCN者根據(jù)癥狀進(jìn)行隨訪。（2）無高危征象的IPMN或MCN可根據(jù)病灶大小制定監(jiān)測隨訪策略病灶小于1.0cm者每個2年隨訪EUS或MRI一次；病灶1.0-2.0cm者每1年復(fù)查EUS或MRI一次；病灶2.0-3.0cm者確實是MCN或IPMN每6-12月復(fù)查EUS或MRI一次，如不是則性EUS（FNA）確診，確診為SCN則根據(jù)癥狀隨訪，確診為MCN或IPMN仍每6-12月隨訪一次。（3）含高危征象的IPMN或MCN經(jīng)多學(xué)科會診（multi-disciplinarytreatment，MDT）行手術(shù)治療，未行手術(shù)者建議間隔6個月進(jìn)行MRI隨訪。下圖是指南推薦的胰腺囊性腫瘤診斷隨訪流程圖。4、胰腺囊性腫瘤應(yīng)在何時手術(shù)？預(yù)防胰腺癌的最佳目標(biāo)是在PCN為重度異型增生時即手術(shù)切除病灶，因此識別PCN合并重度異型增生或浸潤性癌的危險因素至關(guān)重要。迄今為止，已有數(shù)個臨床和影像學(xué)方面的高危因素被確認(rèn)。雖略有不同，但大多數(shù)指南認(rèn)為黃疸、病灶大?。ù蠖鄶?shù)指南推薦病灶長徑≥3cm）、強化壁結(jié)節(jié)＞5mm、實性成分、細(xì)胞學(xué)檢查陽性、主胰管擴張≥10mm為PCN惡變的高危因素，因此也是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。對于SCN一般不主張手術(shù)，有作者提出大于6.0cm或增長迅速、有壓迫癥狀、不能除外惡性者才需要手術(shù)治療。對于IPMN現(xiàn)行指南均推薦壁結(jié)節(jié)是行手術(shù)治療的絕對指征。壁結(jié)節(jié)大小的最佳值目前尚無定論。惡性分支胰管型IPMN的生長速度快于良性分支胰管型IPMN，且生長速度≥2.5mm/年的癌變風(fēng)險顯著升高。主胰管＞10mm、壁結(jié)節(jié)、實性成分、CA19-9升高與PCN惡變相關(guān)。SPN屬于交界性腫瘤，有一定惡性潛能和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，各指南均建議手術(shù)切除。2024年10月15日
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舒晴主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有朋友問到胰腺有問題，彩超查不出來嗎？嗯。 是這樣的，胰腺這個臟器呢，相對是特殊的。 因為它的位置很深啊，它呢是在我們的胃的后面呢，被我們的十二指腸包繞，所以我們叫它腹膜后的臟器啊，胰腺有問題呢，要看什么問題。 比如說您是這個胰腺炎，胰腺炎腫的很大了，那彩超醫(yī)生呢，彩探草一放上去就看出來了啊，有一些呢是很明顯，比如說胰腺長了個大大的囊腫，那彩超也很清楚啊，那有些問題，有些人確實是不好看啊，比如說胰腺早期的腫瘤，那連CT啊磁共振呢都不一定看得出來啊，在B超呢，看深度的又受到長期的干擾，胃期的干擾情況下，是比較難看的，那總。 我們常常呢，因為什么，比如說C199增高啊，想看一些排除胰腺腫瘤啊，所以用單純的一個彩超來看是不夠的。2023年08月24日113
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奚春華副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 很長時間以來，“胰腺囊腫（囊性腫瘤）”一直困惑著許多患者與非胰腺專業(yè)的同仁朋友。有很多門診患者為此多次就診，也在隨訪過程中充滿不安、焦慮、彷徨，甚至接受非必要的手術(shù)。為了更好的消除患者朋友的疑慮，梳理胰腺囊腫診治思路，羅列最新國際上的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實踐，在此書文以供患者朋友參考。隨著影像技術(shù)的提高與檢查率的上升，越來越多的胰腺囊腫在其他不相關(guān)的指征、無癥狀情況下進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。依據(jù)病理分類，胰腺囊性腫瘤PCN?？煞譃?種亞型：漿液性囊性腫瘤SCN、黏液性囊性腫瘤MCN、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN、實性假乳頭狀瘤SPT。各自惡性潛能不同。有惡性潛能的囊腫包括MCN、IPMN和SPT。SCN幾乎沒有惡性潛能。在評估PCN時，主要在于識別具有惡性潛能或惡性征象的病變，同時不使患者經(jīng)歷不必要的擔(dān)心和進(jìn)行不必要的檢查。評估胰腺囊腫，首選MRI（增強更佳）聯(lián)合磁共振膽胰管成像(MRCP)。以確定是否存在可識別囊腫具體病理類型的特征，并確定是否存在任何可增加惡性風(fēng)險的表現(xiàn)（囊腫較大、囊腫內(nèi)有實性成分、主胰管擴張等）。對于無法進(jìn)行MRI/MRCP檢查的患者，可選擇胰腺增強CT掃描。對于某些病例，僅根據(jù)橫斷面成像檢查即可明確診斷，如診斷為主胰管型IPMN或SPT，或由于病變正導(dǎo)致并發(fā)癥（如梗阻性胰腺炎）則可直接手術(shù)，而無需進(jìn)行其他額外評估。對于僅根據(jù)橫斷面成像結(jié)果而無需手術(shù)的患者，對于＞1.5cm的囊腫及存在令人擔(dān)心的特征（囊腫內(nèi)有實性成分、主胰管內(nèi)徑＞0.5cm、存在囊腫相關(guān)癥狀、胰腺癌家族史）的病變，必要時可通過超聲內(nèi)鏡下的細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)進(jìn)行額外評估。很多胰腺囊腫可通過影像學(xué)監(jiān)測給予隨訪。一般而言，對于如下囊腫，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為惡性的囊腫、可導(dǎo)致并發(fā)癥的囊腫、存在惡性腫瘤相關(guān)特征的囊腫、存在顯著惡性潛能的囊腫（包括MCN、MD-IPMN和SPT）。對于分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治療尚存爭議，仍在不斷研究發(fā)展中。在決定是否推薦外科手術(shù)時應(yīng)充分考慮以下因素：患者的年齡和總體健康狀況、特定病變的惡性風(fēng)險以及惡性疑似程度（如存在幾項令人擔(dān)憂的特征，則惡性可能更大）。Craft版美文收藏鏈接https://www.craft.me/s/mKlf59A188cbxO奚春華推薦于南京另將uptodate最新資料作為附件上傳，僅作為科學(xué)宣教，無利益關(guān)聯(lián)。如引起爭議，請與作者聯(lián)系，予以刪除。2022年12月29日213
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陳升陽主治醫(yī)師 鄭大五附院 肝膽胰腺外科 隨著我國人民生活水平的提高和健康體檢的普及，胰腺疾病，尤其是胰腺囊性腫瘤的檢出率逐年提高。臨床檢出率甚至可以高達(dá)10%。在一部分老百姓眼里，一旦患上胰腺腫瘤，那一定是得胰腺癌了，似乎就已經(jīng)“判了死刑”。而另一部分老百姓覺得，囊性腫瘤？就是囊腫吧，肯定都是良性的，不用擔(dān)心。實際上胰腺囊性腫瘤既不等同于胰腺癌，也不是單純的囊腫！胰腺囊性腫瘤分型繁多，不同類型的治療方式也不一樣！胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是對一類疾病的總稱。其特點是表現(xiàn)為胰腺占位，影像學(xué)檢查圖像上呈囊性、囊實性表現(xiàn)，囊實性比例不一，有時還合并囊內(nèi)分隔，鈣化等。與胰腺炎、胰腺癌等不同，PCN發(fā)病率并不高，知曉率也不如前者。但隨著CT、MRI、超聲等影像技術(shù)的進(jìn)步，PCN檢出率越來越高。胰腺囊性病變的10%～20%。PCN根據(jù)病理性質(zhì)和惡變潛能，可以為良性、交界性或惡性。采用WHO的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，PCN可分為4種亞型：漿液性囊腺瘤（SCN），粘液性囊腺瘤（MCN），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN），實性假乳頭狀瘤（SPT）。一、胰腺囊性腫瘤都要開刀嗎？答案：NO！NO!NO！???胰腺囊性腫瘤不會自然消退，也沒有特效的口服藥物，大部分治療需要手術(shù)治療，目前主流的手術(shù)方式以腹腔鏡微創(chuàng)外科為主導(dǎo)，根據(jù)腫瘤大小、位置選取合適的手術(shù)方式。但不是所有的胰腺囊性腫瘤都需要開刀。是否需要手術(shù)治療主要基于以下幾點：1、腫瘤性質(zhì)：大部分胰腺囊性腫瘤發(fā)現(xiàn)時都是良性，只有惡性或者有較高惡變潛能的囊性腫瘤才需要開刀。2、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)胰腺囊性腫瘤是沒有癥狀的，但是如果有明顯的不適癥狀，也推薦進(jìn)行手術(shù)治療。3、患者情況：胰腺囊性腫瘤一般來說，即使有惡變傾向，發(fā)展也較為緩慢。因此對于年齡大，身體狀況比較差的患者可以采取定期隨訪方式；若患者年輕、身體狀況比較好則建議積極手術(shù)，防止腫瘤惡變。此外，有部分患者心理壓力過大，影響正常生活或工作不方便，也建議積極處理。二、常用的檢查有哪些？1、腹部彩超：可以判斷腫瘤位置，大小，囊實性，有無分隔、鈣化等，，胰管有無擴張等。2、增強CT：是診斷的重要參考，也是診斷胰腺疾病最為常用的檢查方法。可以判斷腫瘤的位置，大小，囊實性，有無分隔、鈣化等，同時可以判斷有無胰周滲出，圖像可以反復(fù)動態(tài)觀察對比；對于胰腺腫瘤，增強CT還能有助于術(shù)前疾病分期診斷。3、核磁共振：能夠顯示胰腺及囊內(nèi)是否有鈣化灶及附壁結(jié)節(jié)大小情況,MRCP對于獲取膽管、胰管相關(guān)的信息特別有幫助。4、血清腫瘤標(biāo)記物檢測：包括針對惡性腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9）檢測；5、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查：包括：針對囊液的腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9及CEA）檢查，在影像引導(dǎo)下的針吸活檢或者組織芯活檢。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，還是依賴病理學(xué)檢查。三、這些癥狀要當(dāng)心！絕大部分患者沒有癥狀，基本上是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。在此僅列出一些最共性的癥狀：1、疼痛：這是最常見的癥狀，疼痛部位大多位于上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)。2、腹部腫塊：一般位于上腹偏左，半球形、光滑、不移動、呈囊性感的腫物。3、黃疸：面部軀干部皮膚、粘膜鞏膜等組織的黃染。4、惡心、嘔吐：隨著囊腫逐漸增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。5、發(fā)熱：合并感染時會出現(xiàn)發(fā)熱、腹部壓痛。如果發(fā)現(xiàn)自己得了上面講到的胰腺囊性腫瘤，請選擇正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行就診，根據(jù)每個病人的具體情況，采取個體化治療。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，肝膽胰腺外科，是您更好的選擇。2022年10月19日551
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胰腺假性囊腫通常是在急性重癥（壞死性）胰腺炎發(fā)作后的4周左右形成，當(dāng)胰腺炎發(fā)作損傷胰腺時，胰液滲漏積聚，被周圍組織器官包裹后形成囊腫，與真囊腫不同的是假囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞覆蓋，故稱為假性囊腫。這個患者從飲酒后發(fā)病至今也不過10幾天的時間，怎么會如此快速的形成假性囊腫呢？事出反常必有妖！遵循梁主任的教導(dǎo)，繼續(xù)追問患者，原來早在兩年前，患者就曾因為急性胰腺炎就診于我院的肝膽胰腺外科住院治療，當(dāng)時CT顯示急性胰腺炎并周圍滲出性改變，在經(jīng)過抑酸、抑制生長激素分泌及營養(yǎng)支持等治療后，好轉(zhuǎn)出院。問題又來了！現(xiàn)在的胰腺占位究竟是2年胰腺炎發(fā)作遺留下來的假囊腫？還是真囊腫？會不會是胰腺囊腺瘤？必須想辦法鑒別清楚。為了進(jìn)一步查明原因，在完善了血常規(guī)血小板、傳染性病毒檢測、凝血功能和心電圖等相關(guān)檢查后，遵循先無創(chuàng)再有創(chuàng)的原則，我們先給患者復(fù)查了腹部CT增強檢查，結(jié)果回示：1.胰頭部異常密度影，考慮假性囊腫可能；胰腺體尾部萎縮，胰管擴張，胰周少量積液，胰腺炎？現(xiàn)在看來，胰腺假性囊腫的可能性更大了，可是，包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤、實性假乳頭狀瘤在內(nèi)的胰腺囊性腫瘤在生長過程中同樣也可以表現(xiàn)出腹痛甚至出現(xiàn)胰腺炎癥狀，CT上同樣也可以顯示出胰頭部或者胰腺體尾部占位的情況，不同的是其中除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于胰頭部外，其余囊性腫瘤大部分好發(fā)于胰腺體尾部，而胰腺腫瘤中的胰腺癌也可在CT上表現(xiàn)為胰頭部腫塊，但其邊界不清，形態(tài)不整，內(nèi)部可出現(xiàn)壞死，CT增強時癌腫可表現(xiàn)為相對低強化，在腫瘤周圍正常胰腺組織的襯托下呈低密度腫塊區(qū)，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)供血不足壞死時，可向胰腺周圍滲出，當(dāng)腫塊進(jìn)行性增大時，可出現(xiàn)胰管及膽管的擴張等表現(xiàn)，所以單純靠CT是不能對患者的病情做明確診斷。為了進(jìn)一步明確病因，我們決定給患者做超聲胃鏡檢查，并且做好超聲胃鏡引導(dǎo)穿刺做病理檢查的準(zhǔn)備。那天的超聲胃鏡發(fā)現(xiàn)：胰腺頭部見截面大小約6X3厘米的不均勻回聲，內(nèi)有不規(guī)則無回聲及中低回聲，血管于其中走形走形正常，胰腺體尾部萎縮，胰管未見明顯擴張，膽總管中上段內(nèi)徑約10毫米，下段受混雜回聲包裹變窄。超聲胃鏡診斷：胰頭部混雜回聲，考慮胰腺炎性改變；膽總管略寬，胰腺體尾部萎縮。因為超聲胃鏡影像表現(xiàn)典型，可以做出胰腺假性囊腫的臨床診斷，經(jīng)過和家屬協(xié)商，沒有追加超聲引導(dǎo)下穿刺病理學(xué)檢查。至于胰頭部的那個占位，大小6X3厘米，剛好達(dá)到臨床所要求介入處理的臨界值，一般情況下，小于6厘米、無癥狀的假性囊腫可以動態(tài)觀察，暫時不予以處理，且患者現(xiàn)病情處于逐漸好轉(zhuǎn)狀態(tài)，經(jīng)與患者家屬溝通商議后，暫不予以穿刺引流。經(jīng)過我們的精心治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，出院之際，我們反復(fù)叮囑患者嚴(yán)格戒酒及清淡飲食，還需要定期復(fù)查腹部CT，觀察假囊腫的變化情況。這次這個患者的診斷難不難？2022年09月04日1007
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秦凱主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 錢劍鋒秦凱金佳斌胰腺囊性腫瘤（pancreacticcysticneoplasms，PCNs）是以胰腺細(xì)胞增生且其分泌物形成潴留囊腫為特征的一類疾病，這類腫瘤多為良性或低度惡性腫瘤，少數(shù)存在惡變的風(fēng)險，其主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、漿液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、實性假乳頭狀腫瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)等。其發(fā)病率隨著年齡逐年升高，據(jù)報道，40歲以下的PCN患病率為0.5%，40-79歲的患病率為25%，80歲或80歲的患病率則超過37%。隨著近年來影像技術(shù)的發(fā)展以及健康體檢的普及，PCNs的發(fā)現(xiàn)率日益增多。目前尚缺乏特異性高、敏感性強的腫瘤指標(biāo)用以區(qū)分PCNs亞型或識別有惡性潛能的PCNs。CA19-9的升高常提示腫瘤的惡變傾向，當(dāng)CA19-9≥37U/ml時可能提示惡性，如侵襲性IPMN。影像學(xué)依然是診斷PCNs的主要方式，對于懷疑胰腺占位的患者，我們一般推薦完善胰腺增強CTA及增強MR，必要時聯(lián)合MRCP檢查，通常來說胰腺增強MRI為診斷PCNs的首選檢查，但對于腫瘤實質(zhì)成分、壁結(jié)節(jié)的檢測、鑒別PCNs與慢性胰腺炎相關(guān)的假性囊腫、對于某些懷疑惡性需評估血管受累情況時，胰腺增強CT檢查也有一定優(yōu)勢，單一的的顯像技術(shù)并不能完全診斷，診斷往往需要多種影像技術(shù)的相輔相成，但顯像技術(shù)仍有限制，如對一些孤立、直徑較小的腫瘤難以區(qū)分。此時可以聯(lián)合超聲胃鏡檢查（endoscopicultrasonography，EUS）提高診斷率，同時借助EUS下的相關(guān)操作可以進(jìn)一步為PCNs的診斷提供依據(jù)，如通過細(xì)針穿刺（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）可以進(jìn)行囊液分析并獲取細(xì)胞學(xué)及病理結(jié)果。PCNs是否需要治療一直是關(guān)注的重點，根據(jù)目前頒布的相關(guān)國際指南和我國診療經(jīng)驗，通常對以下幾種情況建議手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查陽性和/或存在EUS確認(rèn)存在三個高危特征中的其中兩個即實性成分、胰管擴張＞5mm和囊腫大?。?cm，另外對有癥狀的患者建議切除，如黃疸、腫瘤導(dǎo)致的腹痛、反復(fù)胰腺炎等。腫瘤大小是否重要一直存在爭議，因為研究表明≥3cm的囊腫并不一定預(yù)示著惡變傾向。對于＜3cm且無高危特征的囊性腫瘤，建議MRI隨訪1年，然后每2年1次，共5年，對于其后是否可終止隨訪尚存在爭議，可視患者自身情況決定。對于＞3cm且無高危特征的囊性腫瘤，可同樣進(jìn)行隨訪。各指南對PCN的管理逐漸趨于保守，隨訪或者手術(shù)治療的選擇主要取源于人們對惡性風(fēng)險的評估，但至今，人們對PCNs的自然病程和預(yù)后尚不完全清除，PCNs類型的確診還是要依靠術(shù)后病理，除此之外，是否選擇手術(shù)還需要考慮幾個因素：患者整體健康情況、有無合并癥和患者的預(yù)期壽命，由于PCNs的發(fā)病率隨年齡升高而升高，部分患者發(fā)現(xiàn)者多為高齡，合并基礎(chǔ)疾病，能否承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險需要多方面權(quán)衡。目前，手術(shù)仍是治療PCNs的主要方式。由于該類腫瘤往往與周圍組織無粘連，腫瘤界限清楚，少有血管侵犯，微創(chuàng)手術(shù)是首選。機器人操作靈活度高且在精細(xì)吻合、對細(xì)小血管縫合止血上存在優(yōu)勢，而這恰恰是胰腺手術(shù)的難點所在。目前胰腺各常用術(shù)式均可通過機器人進(jìn)行。在保留胰腺實質(zhì)的手術(shù)中，機器人的優(yōu)勢更加突出。根據(jù)胰腺腫瘤所在位置的不同，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)可分為胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，大量研究已證明其均可通過機器人實現(xiàn)，且手術(shù)結(jié)果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯差異。對于PCNs，除了保證手術(shù)切除率，另一個治療目標(biāo)是盡可能保留正常的胰腺組織和周圍臟器，從而讓患者尤其是年輕患者獲益，改善長期生活質(zhì)量。對此常用的術(shù)式包括保脾胰體尾切除術(shù)、胰腺剜除術(shù)、胰中段切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等,越來越多的病例提示了機器人系統(tǒng)在該類手術(shù)中的優(yōu)勢。2022年04月16日4009
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胰腺囊腫相關(guān)科普號
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