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徐近主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著體檢的越來越普及化，很多人無意中會發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個囊泡泡，但也沒有任何的不舒服，那么這些囊泡泡需要處理嗎？首先，胰腺上的囊泡泡按醫(yī)學正規(guī)的學名應該稱之為胰腺囊性病變，臨床上一般是需要做個胰腺增強CT（或者增強磁共振），同時查一個腫瘤標志物（包括CA199、CEA、CA125等），必要時還需要做超聲內鏡和PET。如果檢查發(fā)現(xiàn)有以下幾種情況需要引起注意：1，腫瘤標志物如CA199有升高，超過正常值；2，囊性病變比較大，超過2公分；3，看到胰管有明顯擴張；4，囊性病變與胰管是相通的；5，囊性病變不單純有囊性成分，還有實性成分；6，囊壁不光滑，有壁結節(jié)；7，囊液渾濁，懷疑為粘液性。2022年02月10日
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊性病變，分為兩種：胰腺囊性腫瘤（PCN）和胰腺假性囊腫，后者為胰腺炎后的并發(fā)癥，本篇我們只討論前者，胰腺囊性腫瘤。經常有患者拿著體檢報告，來門診咨詢，得了胰腺囊性腫瘤，怎么辦？其實，大可不必慌張，胰腺囊性腫瘤，絕大多數(shù)是良性的，預后良好，和胰腺癌相差甚遠。一、胰腺囊性腫瘤的分類胰腺導管內乳頭狀腫瘤 (IPMN) : 50%粘液性囊腺瘤 (MCN): 25%漿液性囊腺瘤 (SCN ) : 16%囊性神經內分泌腫瘤 (CPEN): 8%實性假乳頭狀腫瘤 (SPT): 4%二、各自特點1、胰腺導管內乳頭狀腫瘤 (IPMN)：胰頭部多見，于胰管相通（這一點是必要條件），分泌粘液導致胰管擴張，診斷依賴ERCP和EUS，潛在惡性可能(>60%)。IPMN又細分為三型：1）主胰管型建議手術2）分支胰管型 有以下危險因素建議手術：囊腫內有強化的結節(jié)、直徑>3cm、主胰管 擴張≥ 1 cm3）混合型（主胰管+分支胰管）建議手術IPMN手術治療效果很好，5年生存率超過50%，遠遠大于胰腺癌。2、胰腺粘液性囊腺瘤 (MCN)：女性為主、胰體尾多見，具有卵巢樣間質，間隔增厚，附壁結節(jié)，多房性，內有粘液或血性液體，與主胰管不相通（區(qū)別于IPMN），有潛在惡性可能。如果以上特點全中，又短期內增大的，建議手術。如果最后病理確診，沒有癌變，手術可完全治愈。3、胰腺漿液性囊腺瘤 (SCN)：腫瘤較大，往往>5 cm，內有蜂巢樣小囊腫（1毫米到2厘米），囊液透亮，生長緩慢，極少惡變(<1%)。如果影像學考慮SCN，只要不是短期內增大，就可選擇隨訪觀察。5、囊性神經內分泌腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤：以實性成分為主，囊性成分較少，腫瘤強化明顯，部分伴有鈣化。建議手術。三、治療策略診斷明確后，就要勇敢面對下一步治療。劃重點：無癥狀的漿液性囊腺瘤小于4cm和分支型胰腺導管內乳頭狀腫瘤小于3cm可以觀察，其他都需要手術治療。再次強調，胰腺囊性腫瘤，需要到大的胰腺病中心診治，這樣才能給你一個準確的策略，到底是隨訪觀察，還是積極手術。胰腺病非小事，但也要從容面對。四、隨訪建議根據(jù)指南推薦：對未分類的胰腺囊性腫瘤，如果病因不明，無惡性腫瘤危險因素，且囊腫直徑<1.5cm，可于 1 年后復查，若連續(xù) 3 年病情穩(wěn)定，隨訪間隔可延長至 2年；若囊腫直徑≥ 1.5 cm，應每半年隨訪 1 次，1 年后病情穩(wěn)定者可每年復查 1 次，建議終身隨訪。值得注意的是，PCN 患者的首選隨訪方式為胰腺 MRI ，而非胰腺CT。參考2018版《歐洲胰腺囊性腫瘤循證指南》2021年07月29日2855
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 作者：章建全 日前，有一位旅居北海道的上海籍女士來到上海國際醫(yī)學中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療基地就醫(yī)。根據(jù)北海道醫(yī)療機構提供的診斷信息，在該女士左上腹部發(fā)現(xiàn)了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出現(xiàn)少食即有飽脹感現(xiàn)象。左上腹部集聚了脾臟、胃、胰腺尾部、左腎、左腎上腺、結腸脾曲，這個囊腫猶如一個成人拳頭塞在這擁擠的空間里，難免會擠壓和干擾周圍“鄰居”。 超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)，該患者的囊腫囊壁薄，內表面光滑，未見贅生物；囊液透聲極佳，無出血或化膿樣改變（圖1、2）。但是在追溯囊腫的來源時卻發(fā)現(xiàn)，囊腫與左側腎臟、脾臟、胰腺尾部均緊密相鄰，呼吸運動試驗顯示囊腫與腎臟、脾臟均有輕度的不同步運動，也不具備胰腺囊腫的典型表現(xiàn)?？墒?，北海道方面的CT檢查報告中提出了胰腺來源的可能性，有待進一步證實（圖3）。 然而，面對為尋求微創(chuàng)治療長途跋涉而來的患者，我們又該如何去處置呢？ 為此，我們團隊召開了很少為囊腫召開的術前討論會，大家各抒己見，自由暢表。討論的焦點集中在：一、囊腫的來源如何證實；二、囊腫是否有潛在的惡性可能；三、是否可以實施超聲引導下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療（圖4、5）。 通常超聲、CT或MRI檢查可以確定絕大多數(shù)囊腫的來源，像這種似乎與誰都沾邊又與誰關系都不深的情況，確實是影像診斷的難題。針對這例患者的囊腫，我們首先需要排除它與胰管或尿路的潛在關系，其次是要排除惡性的潛在可能。因為硬化治療均不適合惡性的囊腫以及與胰管或尿路相通的囊腫。 囊腔內超聲造影是超聲引導下囊腫硬化治療時極為便捷的快速鑒別診斷方法，只需要極微量的超聲造影劑即可快速判斷造影劑是否從囊腔內進入胰管或尿路，操作結果表明該囊腫腔是完全獨立封閉的，與胰管和尿路無關（圖6）。為了更加慎重起見，我們還對患者的囊腫液送檢了淀粉酶。在絕大多數(shù)醫(yī)院的檢驗科，用于檢測淀粉酶的標本類型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊腫液，檢驗師們便用尿液淀粉酶的正常值范圍（100-1200U/L）作為替代參考，40分鐘后檢測結果顯示囊液內淀粉酶測值為41 U/L（圖7）可以確定囊腫液的來源不是尿液和胰液（其內淀粉酶正常值范圍遠高于尿液）。 該患者囊腫液一經“見光”便令人感覺它不尋常，它呈濃濃的草綠色、渾濁、泡沫豐富，和絕大多數(shù)脾囊腫、腎囊腫清亮、無色或淡黃色的囊液外觀明顯不同（圖8）。盡管超聲影像上它與腎囊腫、脾囊腫等常見聲像特征并無二致，但是這樣的外觀強烈提示對囊腫液進行脫落細胞學檢查必不可少。2小時候細胞學檢查結果提示囊液標本內僅見少量吞噬細胞及血細胞，未見惡性證據(jù)（圖9）。至此，實施超聲引導下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療的依據(jù)已經比較充分。 囊腫是較為常見的疾病，可以發(fā)生于全身大多數(shù)組織或器官（目前尚未見到過心肌囊腫）。超聲引導下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療是十分可靠的超微創(chuàng)治療手段，臨床應用十分普及。在錯綜復雜的疾病面前，再成熟的技術也需要謹慎使用。常言道，常在河邊站哪有不濕鞋？為了將這項技術安全地用好，造福囊腫患者，還真得常懷“別濕鞋”的警惕與謹慎。 在使用常規(guī)技術診療常見疾病時“翻船”，多見于過于輕視和過于僵化。始終牢記患者的安全第一，拿得起，放得下，方顯醫(yī)者智慧！2021年06月01日1160
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科醫(yī)生，胰腺IPV呢，的確是一種腫瘤，一種囊性腫瘤，它是種具有惡變潛能的腫瘤，在他還是小骨子的階段呢，它主要是通過分泌一種像鼻涕一樣的粘液來做藥的，由于粘滯度高，所以它通過胰管排出的那阻力就比正常的胰液要大，所以在油膩飲食后，有時會有胰管高壓的表現(xiàn)，會有引起像腹痛、腹脹等不適的癥狀。如果IPV在胰頭的話，也有可能堵塞膽總管，引頸梗阻性黃疸，而一旦癌變的話呢，它就有可能像胰腺癌一樣的興風濁浪，最終摧毀目底。所以說一旦罹患一腺ipn，即使他還沒有到有手術切除的必要的話，那也應該。 定期的規(guī)范隨訪復查，一旦有風吹草動，那該出手時就出手，以免錯失良機。好，更多外科知識，敬請關注汶川醫(yī)生，謝謝大家。2021年04月28日1608
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 近年來，由于科技的進步及大家對于自身的健康意識的不斷增強，導致了胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，部分類型具有惡變傾向，因此希望大家對于這一類疾病要重視。一般來說，胰腺囊性腫瘤通常包括是漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、實性假乳頭狀瘤。它的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關系，可表現(xiàn)為上腹部腫塊和上腹部疼痛不適，有的患者無任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)有胰腺腫塊。如果發(fā)現(xiàn)了胰腺囊性腫瘤，千萬不要過于緊張，胰腺囊性腫瘤不等于胰腺癌，但是也不能置之不理，因為有一部分的囊性腫瘤會惡變。建議發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的患者完善腫瘤指標、胰腺增強CT及超聲胃鏡檢查。其中，超聲胃鏡檢查可以觀察胰腺的形態(tài)，了解胰腺囊性病灶的大小、位置、囊液的性質，包括是否與胰管相通。如果最后評估后需要手術治療，我們的建議是首選微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術后恢復時間等優(yōu)勢。另外，與開腹胰腺手術相比，腹腔鏡微創(chuàng)胰腺手術可以提高腫瘤R0切除率，手術部位感染率、減少術后胃動力障礙及胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率。而3D腹腔鏡或機器人高清影像系統(tǒng)的應用，使得胰腺微創(chuàng)手術的精度和安全性得到進一步提高。2021年04月24日1433
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺是一個神奇的器官，同時具有外分泌和內分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時出現(xiàn)消化不良和血糖調節(jié)異常，影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。胰腺手術是導致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導致胰腺手術最常見的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識的增強，越來越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。在全國腫瘤防治宣傳周這個特殊的時間點，“醫(yī)學界”特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關心的問題進行深度交談。希望這段對話能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵更多病友。如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤？主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？有沒有一些可以早發(fā)現(xiàn)的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過腹部增強CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過腹部B超發(fā)現(xiàn)。二哪些患者需要手術？哪些患者可以保守治療，定期隨訪？主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪？哪些患者需要手術？有沒有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術。我們應根據(jù)以下幾點考慮對患者進行個體化的手術評估：第一點，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風險。惡變的高危風險包括：腫瘤標志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細微結構中有附壁結節(jié)的強化，腫瘤直徑大于3cm，短時間內腫瘤突然增大，同時伴有胰管、尤其是主胰管的擴張等。第二點，我們在考慮胰腺囊性腫瘤手術時，也要兼顧患者的個人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風險在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對于高齡的患者，我們一般會選擇比較保守的方案，因為手術風險對高齡患者來講可能問題更大。對于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因為隨著年齡的增長，潛在惡變風險會增高。對于年輕患者來說手術是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術比較復雜，不同囊腫部位的手術方式不同。一般來說，病變越靠近尾部，手術的創(chuàng)傷、代價都相對較小，安全性也比較高。對于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術風險大，代價和創(chuàng)傷也大。對于這類患者，我們需要兼顧惡變風險與手術代價，在兩者之間取一個平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經驗的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。三隨訪過程中需要注意什么？主持人：那么如果可以隨訪胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪過程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時，我建議采用CT、磁共振或超聲內鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達不到非常好的隨訪效果。四手術方式有哪些？機器人手術和腹腔鏡手術哪個更好？主持人：如果是跟我一樣選擇手術切除的患者，目前我們有哪些手術方式呢？有一些醫(yī)生推薦機器人手術，它與腹腔鏡手術哪一個更好？徐曉武教授：從手術操作的方式上來講，傳統(tǒng)胰腺外科以開腹手術為主，但近20年來腹腔鏡手術與機器人手術等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術沒有太多腫瘤學上的要求（如淋巴結清掃），非常適合于微創(chuàng)手術。腹腔鏡手術與機器人手術的差別在于腹腔鏡手術是依靠外科醫(yī)生來直接操控手術器械，而機器人手術則借助了機器人的機械臂來完成手術。相較于腹腔鏡手術，機器人手術最大的優(yōu)勢在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術一般能放大4~6倍，而機器人手術可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達到顯微手術的效果。當然，機器人手術的手術費用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術方式來選擇腹腔鏡手術或機器人手術，例如保留胰腺功能的手術需要分辨胰腺中非常細小的結構，那么選擇機器人手術有非常大的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對胰腺內部結構的認識愈發(fā)清晰，手術和解剖越做越精細，一些保留胰腺功能的手術成為可能。正如這位主持人所經歷的手術，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統(tǒng)方式，需要做一個很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術后的胰腺功能。這類手術方式能以最小的創(chuàng)傷達到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個很重要的方面。五手術的并發(fā)癥有哪些？如何處理？主持人：對于我們患者來講，手術之后會不會有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔心的，請問手術后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術都有手術風險及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風險相對較小。胰十二指腸切除術后發(fā)生的胰瘺相對較嚴重。那么我們在做手術適應證選擇時要慎重一些，需要綜合考慮手術風險與惡變風險。但胰腺手術的并發(fā)癥風險與胰腺中心手術量有關。手術量越大的中心手術并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越??；同時，他們對并發(fā)癥的處理也更有經驗。患者對待并發(fā)癥要有一個正確的心態(tài)，手術并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經驗的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經驗，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。六術后飲食有哪些注意事項？主持人：術后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對于胰腺術后的生活注意事項，不能完全忽視，但也不必過于緊張。胰腺術后需要重點關注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當胰腺外分泌功能不足時進食油膩食物就會導致腹瀉。對于這種情況可以通過添加胰酶的方法來改善癥狀，同時，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內分泌功能主要是分泌胰島素來控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術后需要監(jiān)測血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達到糖尿病的水平，則需要到內分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習慣來處理。若能夠控制好這兩個方面，患者在術后可以進行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會變成最基本的食物要素，如蛋白質、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒有這方面的特別要求。七術后需要服藥嗎？主持人：胰腺術后要吃什么輔助的藥嗎？徐曉武教授：這個取決于患者術后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問題，可以通過給予外源性胰酶來改善癥狀。另一方面，我們要關注患者的血糖問題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進行生活方式的改善，即控制飲食、增加運動；如果通過正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達不到效果，就需要使用胰島素了。八可以使用中藥調理嗎？主持人：請問服用中藥調理有用嗎？是不是需要服用中藥調理呢？徐曉武教授：我認為胰腺手術后不用常規(guī)進行中藥調理。對于選擇中藥調理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至會導致比較嚴重的肝功能損害。九術后血糖升高怎么辦？主持人：很多病友手術之后出現(xiàn)血糖升高，消化變差，請問這種情況多久會恢復？會不會發(fā)展成糖尿病？或者成天拉肚子消化不良？徐曉武教授：這個問題涉及到胰腺的功能。胰腺手術后患者的胰腺功能存在一個慢慢恢復的過程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個問題。胰腺手術導致的血糖升高并不能通過時間延長得到改善，需要通過藥物方式來調整。胰腺外分泌功能不好導致的飲食后腹瀉可以通過飲食結構的調整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補充外源性胰酶來改善癥狀。至于患者能否完全通過自我調整能力來實現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無法完全代償，還是需要依賴藥物來改善癥狀。但長期的藥物維持對患者生活質量的影響很大，所以我們近年來一直推崇做保留功能的胰腺手術。對于這一類良性的病變，我們應盡可能選擇更精準的切除，避免做大范圍的切除。十術后應該怎么復查？主持人：腫瘤是否會復發(fā)也是我們病友非常關心的問題。請問患者術后應該怎么復查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復發(fā)的可能，患者必須進行定期復查。良性腫瘤只要通過外科做了完整的切除就沒有復發(fā)的問題了，患者只需進行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術，因為對于這一類患者而言，腫瘤未切除前必須進行終身隨訪，直至不能耐受手術。這對于年輕患者而言可能意味著長達幾十年的隨訪，而隨訪過程中，經濟上、心理上的代價都是非常巨大的。所以通過微創(chuàng)手術去除隱患后，也避免了患者術后的長期隨訪問題。最后，徐曉武教授強調，隨著體檢的普及，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時都是良性病變，并非胰腺癌這類預后非常差的惡性腫瘤，所以大家無需焦慮。其次，針對每個胰腺囊性腫瘤患者，都應該有個體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術方式。最后，應該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術，以最大限度保證患者術后的生活質量，避免出現(xiàn)嚴重的胰腺功能不足。2021年04月17日2784
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著大眾對于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時，因為科技的不斷更新，檢查手段和儀器也在不斷進步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時的門診上，便時常會碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個是不是胰腺癌，要不要手術啊？”首先，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因為大部分的囊性占位都不是我們常規(guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個指標高了，你一定要盡快就診了，因為真的有可能是惡性的。如果指標是正常的，那先定定神，不要慌，因為惡性的幾率就比較小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因為有一部分的囊性占位是可能會轉變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個超聲胃鏡，這時候又會有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請注意，這個檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關系都可以詳細觀察，尤其對于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內壁有附壁結節(jié)、粘液樣結構，或者囊液為粘液性，那就表示這個囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術，一般推薦三個月到半年復查腫瘤指標和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因為對于操作者要求較高，建議去腫瘤專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤?？茩z查。一旦患者檢查后確定需要手術治療，建議首先評估能否微創(chuàng)手術，包括腹腔鏡或者機器人手術，因為大部分的囊性占位發(fā)現(xiàn)時都還未惡變，不大會侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，患者的恢復時間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術要好很多。2021年03月13日1784
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是吳仁川醫(yī)生，多數(shù)胰腺囊性腫瘤的最合理處理就是定期隨訪，那么隨訪主要是復查哪些項目呢？首先我們需要再明確一下的是，隨訪的目的是動態(tài)監(jiān)測腫瘤的癌變風險的動態(tài)變化，所以我們要聚焦兩個檢查項目，第一就是抽血查C1199，這是胰腺癌相對特異的腫瘤標志物。第二做胰腺的增強核磁共振，這是通常的兩個主要的復查手段。核磁共振它的目的主要是動態(tài)監(jiān)測囊腫的大小、囊壁實性結節(jié)、主胰管的動態(tài)變化以及實性成分有沒有強化等。如果所在的醫(yī)院能夠做胰腺增強核磁共振的掃描系列的話，那就太棒了，如果沒有，只有上腹部的增強核磁共振，那也是可以的。 對于兩公分以上的胰腺囊性腫瘤，也可以采用內鏡超聲ES作為復查手段，然后跟核磁共振交替使用，也就是這一次如果是核磁共振的話，下一次就內鏡超聲，如果這一次是內鏡超聲的話，那么下一次就是核磁共振。更多外科知識，敬請關注吳文川醫(yī)生，謝謝大家。2021年12月28日1922
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 胰腺囊腫不少見(3-20%)，常于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當時能確定囊腫良、惡性病變的屬少數(shù)。多數(shù)需用影像方法隨訪監(jiān)測。偶發(fā)胰腺囊腫的影像隨訪和監(jiān)測有完整的流程指南(不詳述)。 不同大小的病灶其隨訪頻率和監(jiān)測年限不同。因此獲得病灶大小和增長的準確數(shù)值對選擇 下一步的處理方法具有決定意義。 然而，實際工作中，囊腫的測量誤差不可避免。一是不同醫(yī)師的測量會出現(xiàn)數(shù)值偏差稱為觀察者間變異。胰腺囊腫的測量方法沒有統(tǒng)一標準，原則選取病灶的最長徑線進行測量。對于不規(guī)則形態(tài)的病灶及病灶邊界選擇不同會造成數(shù)值差異。二是同一醫(yī)師對同一病灶前后兩次測量時，選擇的測量層面不一致時也會造成數(shù)值差異，稱為觀察者自身變異。三是不同檢查方法的測量變異。對同一病灶而言，超聲測量時通常取斜面，而CT、MR是取水平橫斷面，故超聲測出的數(shù)值高于CT、MR。CT與MR相比差異不大，MR對囊腫顯示更敏感，囊腫邊界更清晰，因此MR測出數(shù)值又略高于CT。三者間的數(shù)值差異與病灶部位(胰頭、胰體、胰尾)無關，與病灶大小有關，病灶大，差異大。平均為2至3mm，最大不超過6mm。 臨床中經常會遇到復查時采用與初檢時不同的檢查方法或三種檢查方法交替使用的情況。比如，體檢做超聲時發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫隨后用CT進行隨訪監(jiān)測；CT偶然發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫，顧慮輻射影響，改用MR隨訪；MR發(fā)現(xiàn)病灶，因費用、幽閉恐懼等原因采用超聲或CT復查隨訪。 以上情況，在復查時如果出現(xiàn)囊腫數(shù)值與初檢不一致的時侯，尤其是數(shù)值增大時，會造成困惑和糾結。據(jù)統(tǒng)計臨床中有約6%的患者被誤判為“囊腫增大”進而影響到后續(xù)隨訪流程，比如縮短隨訪時間或建議穿刺抽吸活檢。因此不建議將三種檢查方法結果混和對比來指導下一步方案。 為了避免不同檢查方法之間的測量變異，建議進行胰腺囊腫監(jiān)測時盡量采用和初檢時一致的檢查方法，無論是CT還是MR或超聲均可，并始終如一。 如果采用不同方法進行初檢和復查，遇到兩者結果差異不超過6mm時，制定處理方案時要排除測量誤差可能。反之，如果差異超過6mm，則要考慮病灶真實增大的可能。 有條件的話，盡量在同一機構進行隨訪監(jiān)測，因為其掃描方法、掃描層厚、測量習慣前后一致，相對固定，可以減少誤差。 CT對于1cm以下胰腺囊腫的顯示能力低于MR，建議1cm以下的病灶用MR隨訪監(jiān)測。2020年09月25日2838
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