胰腺內(nèi)分泌腫瘤

胰腺作為人體的第二大消化腺，其功能主要包括外分泌和內(nèi)分泌兩部分，外分泌主要是由腺泡產(chǎn)生胰液，負(fù)責(zé)食物的消化；而內(nèi)分泌主要是胰島產(chǎn)生激素調(diào)節(jié)生理功能，包括：胰高血糖素（升血糖），胰島素（降血糖），生長(zhǎng)抑素（抑制A、B細(xì)胞的分泌）和胰多肽（抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、胰液分泌和膽囊收縮）。因此，胰腺的生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多能干細(xì)胞的一類異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的3％到7％，多數(shù)呈散發(fā)，發(fā)病的中位年齡為56歲，女性稍多于男性。最新的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（64%），局限于胰腺占14%，發(fā)生局部轉(zhuǎn)移為22%。但是，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤生長(zhǎng)、發(fā)展速度較為緩慢，是一種生物學(xué)行為比較惰性的腫瘤。部分神經(jīng)內(nèi)分泌瘤會(huì)產(chǎn)生一些激素，從而出現(xiàn)一些特殊癥狀。在臨床上我們將這一類特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤定義為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。主要包括：胰島素瘤分泌胰島素（低血糖）；胰高糖素瘤分泌胰高血糖素（高血糖、腹瀉等）；胃泌素瘤分泌胃泌素（腹痛、胃潰瘍等）；VIP瘤分泌血管活性腸肽（水樣腹瀉等）；生長(zhǎng)抑素瘤分泌生長(zhǎng)抑素（體重減輕等）。對(duì)于功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療，無(wú)論腫瘤大小是否大于2cm都應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)切除。早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率可達(dá)到100%，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的5年生存率也能達(dá)到25%-40%。我們也希望大家出現(xiàn)可疑的癥狀，第一時(shí)間就診胰腺外科進(jìn)一步檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是惡性度比較高的腫瘤，包括大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌以及混有腺癌/鱗癌的混合類型，確診時(shí)往往已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)，即使手術(shù)，相當(dāng)一部分病人也將出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這種情況下，藥物治療是最主要的治療手段，但由于該類腫瘤發(fā)病率比較低，既往缺少大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致藥物治療方案大部分缺少高水平的證據(jù)支持，盡管有NCCN、ESMO以及國(guó)內(nèi)的CSCO指南規(guī)范指導(dǎo)，目前臨床治療方案依然五花八門，缺少規(guī)范性，那么參考國(guó)際國(guó)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床診治指南，將可用于臨床治療的藥物治療方案列舉如下：一線治療：EP（VP16100mg/m2d1-3，CDDP60-75mg/m2d1，q21d；）或mEP(vp16100mgd1-3，CDDP40-50mg/m2d1,q14d）用于體弱者；IP（IRI60mg/m2d1,8,15，CDDP60mg/m2d1,q28d；）或(IRI60mg/m2d1,8，CDDP60mg/m2d1,q21d；)二線治療：FOLFIRI（IRI180mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）或mFOLFIRI(IRI90mg/m2d1,8；5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1q14d)；SOX（替吉奧標(biāo)準(zhǔn)劑量bidd1-14；奧沙利鉑130mg/m2d1,q21d）或mSOX（替吉奧標(biāo)準(zhǔn)劑量bidd1-7；奧沙利鉑85mg/m2d1,q14d）FOLFOX（OXA85mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）三線治療：白蛋白紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗（北腫研究方案）（白蛋白紫杉醇150mg/m2d1,貝伐珠單抗5mg/kgd1,q14d)雙免疫方案（國(guó)外指南）：納武利尤單抗240mgd1,q2w或360mgd1,q3w，伊匹木單抗1mg/kgd1,q6w；北腫在研臨床項(xiàng)目：一線治療：LBL-024+EP；二線治療：脂質(zhì)體伊利替康二線及以上治療：LBL-024二線及以上：DLL3/CD3三線及以上：新一代ADC/免疫、CART等上述方案為目前非肺來(lái)源神經(jīng)內(nèi)分泌癌推薦方案，根據(jù)患者身體情況、原發(fā)部位、病理類型可以適當(dāng)調(diào)整，但不建議盲目組合，打亂治療節(jié)奏，2023年美國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析顯示神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線治療80%選擇EP方案，能夠接受二線治療的比例只有44%，有效率17%，三線治療比例17%，有效率只有3%，所以建議能夠規(guī)范治療，爭(zhēng)取更多線治療機(jī)會(huì)才有可能最大程度延長(zhǎng)生存時(shí)間。

什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見(jiàn)的癌癥，它起源于胰腺中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。這些細(xì)胞通常分泌激素和其他化學(xué)物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)身體的各種功能。在G2期，腫瘤具有侵襲性，但通常不會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位。治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法是什么？治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法通常是通過(guò)手術(shù)切除腫瘤。如果腫瘤不能通過(guò)手術(shù)完全切除，則可能需要使用藥物來(lái)控制其生長(zhǎng)。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行放射治療或化學(xué)治療，以幫助殺死癌細(xì)胞并控制其生長(zhǎng)。手術(shù)的目的是盡可能多地切除腫瘤，以減少其大小和范圍。如果手術(shù)無(wú)法完全切除腫瘤，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行其他治療，例如藥物療法或放射療法。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率如何？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率因多種因素而異，包括年齡、總體健康狀況、腫瘤的大小和位置以及是否可以通過(guò)手術(shù)完全切除?？傮w而言，如果腫瘤可以通過(guò)手術(shù)完全切除，患者的五年生存率可能會(huì)超過(guò)50％。但是，如果腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位，或者不能通過(guò)手術(shù)完全切除，患者的生存率可能會(huì)降低?？傊?，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見(jiàn)的癌癥，通常需要通過(guò)手術(shù)和藥物療法來(lái)治療?；颊叩纳媛室蚨喾N因素而異，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療是非常重要的。

普通民眾對(duì)于癌癥的稱謂往往基于它所在的身體部位。比如長(zhǎng)在肺部的癌癥統(tǒng)稱為肺癌，長(zhǎng)在腸子上統(tǒng)稱為腸癌，縱使臨床上有直腸癌和結(jié)腸癌兩種，而在老百姓的眼里似乎只有一個(gè)名字。正是這種慣性思維，當(dāng)年“蘋果”教父喬布斯離開我們之時(shí)，鋪天蓋地的科普宣傳都將發(fā)生在胰腺上的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，錯(cuò)誤地解讀為胰腺癌。事實(shí)上，不是所有長(zhǎng)在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長(zhǎng)”在胰腺位置，但它們?cè)诎l(fā)病情況、致病機(jī)理、治療方式、預(yù)后生存等方面存在著天壤之別。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠(yuǎn)沒(méi)有胰腺癌“兇險(xiǎn)”，這也就解釋了喬布斯當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”8年的真正原因，并非人們口中所傳的“喬布斯用重金接受了一流的診療技術(shù)方能長(zhǎng)久生存”的類似謠言。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一種罕見(jiàn)病，因喬布斯的離世走入大眾視野。今天我們也走進(jìn)這種胰腺腫瘤。患者術(shù)后可以長(zhǎng)期生存胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對(duì)消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見(jiàn)病，發(fā)病率約為0.3/10萬(wàn)，僅占胰腺腫瘤不到10%。無(wú)怪乎當(dāng)年喬布斯病情剛曝光時(shí)，很多人錯(cuò)將胰腺癌當(dāng)做了“劊子手”。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14％。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更高達(dá)64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長(zhǎng)、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實(shí)的癌中之王，5年生存率僅為5％，晚期胰腺癌的中位生存時(shí)間僅有3~6個(gè)月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后生存率則沒(méi)有胰腺癌“兇險(xiǎn)”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率可達(dá)到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達(dá)到25%-40%。所以面對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，不要過(guò)于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號(hào)”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒(méi)有任何早期信號(hào)等特點(diǎn)。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會(huì)分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會(huì)分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會(huì)分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號(hào)”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了慢病治療無(wú)果后再到胰腺外科就診，往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了疾病的早期根治機(jī)會(huì)，甚為可惜。我們也想借此機(jī)會(huì)提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時(shí)，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進(jìn)行慢病治療，為自己贏得生機(jī)。但臨床上大部分患者是沒(méi)有癥狀的，多數(shù)是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)胰腺上長(zhǎng)了個(gè)腫瘤，這些不會(huì)產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一年一次的體檢對(duì)于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。超聲內(nèi)鏡下完成“金標(biāo)準(zhǔn)”診精確診斷對(duì)腫瘤的治療至關(guān)重要。如果在診斷之初便走錯(cuò)方向，那么結(jié)果也將南轅北轍。被譽(yù)為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理診斷，是精確診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要診斷方法。它所依托的載體就是超聲內(nèi)鏡。超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤的診斷中有著其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。由于超聲內(nèi)鏡的探頭離胰腺距離近、探頭頻率高，并且避免了胃腸道氣體、骨骼和脂肪的干擾，能形成高清晰度胰腺圖像，甚至可探測(cè)到直徑為毫米級(jí)的腫塊，最有希望獲取胰腺腫瘤組織，通過(guò)病理診斷進(jìn)而明確組織良惡，通常情況下這是CT、MRI、超聲都無(wú)法做到的。此外，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個(gè)大家族，其分型較為復(fù)雜。診斷性質(zhì)的同時(shí)，更要明確其分型和分期，這是治療前的最重要的“前沿哨”。NET細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)志物。診斷功能性NET還需參考臨床癥狀。此外，在NET病理診斷中還需包括分級(jí)（Gl、G2或G3）。影像學(xué)檢查也是診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要手段之一?？偠灾?，在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，我們強(qiáng)調(diào)胰腺外科、放射診斷科、病理科、內(nèi)鏡科的協(xié)同和合力。獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)喬布斯的親身經(jīng)歷告訴我們，就目前的研究與臨床實(shí)踐而言，手術(shù)根治、藥物治療等多種方法的綜合治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要治療手段。目前，外科手術(shù)目前仍是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法，早期患者經(jīng)過(guò)手術(shù)根治是獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，我們可以采取最先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，對(duì)于腫瘤較小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常結(jié)構(gòu)和功能。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)恢復(fù)更快，出院時(shí)間更快。不可否認(rèn)的是，由于其癥狀的不典型性，早期發(fā)現(xiàn)患者的比例并不高。諸多中晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，需要胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多學(xué)科的綜合治療。有的患者可以用手術(shù)、介入解決局部病灶，再通過(guò)一些輔助治療降低其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。同時(shí)近年來(lái)隨著基礎(chǔ)研究的深入，針對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特殊藥物也廣泛應(yīng)用于臨床，如生長(zhǎng)抑素類似物、靶向藥物和化療等都能獲得較好地療效。需要指出的是，用藥物控制全身轉(zhuǎn)移性的疾病，仍需要根據(jù)患者的病情和身體狀況，由醫(yī)師打出治療方案的“組合拳”。轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)

一、什么是胰島素瘤？胰島素瘤（insulinoma）是最常見(jiàn)的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占胰腺腫瘤的１%～２％，它源自胰腺胰島β細(xì)胞，分泌產(chǎn)生過(guò)多的胰島素。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖水平的激素，促進(jìn)葡萄糖的吸收和利用，降低血糖濃度。胰島素瘤由于過(guò)度分泌胰島素，會(huì)導(dǎo)致血糖水平過(guò)低，即低血糖（hypoglycemia）。低血糖可以引起一系列癥狀，包括頭暈、乏力、出汗、心悸、饑餓感、顫抖、意識(shí)模糊和昏迷等。胰島素瘤雖然是一種惰性腫瘤，進(jìn)展緩慢，但均具有惡性潛能。這種腫瘤一般體積較小，通常直徑約為1-2厘米。多數(shù)情況下是單發(fā)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性。二、胰島素瘤的診斷和治療診斷胰島素瘤通常需要進(jìn)行相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。其中包括低血糖事件的觀察和血液檢測(cè)，如胰島素和胰島素抗體水平的測(cè)量；以及影像學(xué)檢查，如超聲、增強(qiáng)CT、核磁共振、PET-CT等，多種影像技術(shù)結(jié)合，綜合判斷，提高診斷準(zhǔn)確率。治療胰島素瘤的主要方法是手術(shù)切除腫瘤。由于胰島素瘤的臨床癥狀明顯，患者發(fā)現(xiàn)比較早，腫瘤直徑較小；同時(shí)胰島素瘤總體是一種惰性腫瘤，惡性程度低，因此非常適合做微創(chuàng)剜除等保留胰腺實(shí)質(zhì)手術(shù)，可以最大限度保護(hù)患者的胰腺內(nèi)、外分泌功能。而對(duì)于惡性或無(wú)法手術(shù)切除的病例，則需要采取其他治療方式，如藥物治療、靶向治療、放射性核素治療等。三、胰島素瘤的診斷神器：68Ga-Exendin-4PET/CT由于80%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體（SSTR），因此核素68Ga標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物（SSA）PET-CT（68Ga-SSAPET/CT）是國(guó)際（NCCN，ENETS）及國(guó)內(nèi)（CACA）指南推薦的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像方式，靈敏度＞90%。但是，胰島素瘤是個(gè)例外，其SSTR表達(dá)率約為50%，因此68Ga-SSAPET/CT有一定的漏診率。采用新型分子探針68Ga-Exendin-4的PET/CT顯像方法是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科新增的“診斷神器”，該技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)也僅有北京協(xié)和等三四家醫(yī)院可以實(shí)施。胰島素瘤的主要分子特征是90%以上高表達(dá)胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R），受體密度是正常胰島β細(xì)胞的6-12倍。核素68Ga標(biāo)記的Exendin-4分子探針又專以GLP-1R受體為靶點(diǎn)，因此68Ga-Exendin-4PET/CT可作為一種理想的胰島素瘤的定位診斷工具。該方法診斷胰島素瘤的敏感性為98.9%，特異性與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，患者檢查時(shí)所受輻射劑量?jī)H為普通PET/CT檢查的10%，可以檢查出直徑最小4mm的病灶（北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)）。此外，極少數(shù)不含GLP-1R受體的胰島素瘤，往往會(huì)高表達(dá)SSTR，可采用常規(guī)的68Ga-SSAPET/CT來(lái)診斷。臨床將68Ga-Exendin-4PET/CT與68Ga-SSAPET/CT結(jié)合，可將胰島素瘤的診斷敏感性提高至100%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%！胰島素瘤相對(duì)較為罕見(jiàn)，但及早診斷和治療對(duì)于患者的預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。如果懷疑自己或家人可能患有胰島素瘤，可至我的門診或者我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心陳潔教授多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和治療。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）雖然預(yù)后良好，但是臨床上經(jīng)常遇到合并肝轉(zhuǎn)移的患者。外科手術(shù)依然是pNET肝轉(zhuǎn)移最重要治療手段之一，選擇何種手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)仍然是值得探討的問(wèn)題。后面會(huì)整理一系列晚期pNET轉(zhuǎn)化治療的內(nèi)容與大家交流，今天為大家分享近期我中心的1例pNET合并肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)的案例?；颊邽?2歲女性，2022年8月因?yàn)橹邢赂雇窗楦篂a1年伴就診，外院CT提示胰腺體尾部低強(qiáng)化腫塊影，范圍9447mm，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化影，大者5550mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺?gòu)浡愿谎┱嘉?，非常巨大，累及整個(gè)胰腺，接觸肝總動(dòng)脈、腹腔干分叉，侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。CT及MRI考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移可能，遂直接安排患者進(jìn)行病理活檢。肝活檢病理提示NETG2，Ki678%。胰腺病理活檢提示NETG2，Ki673%。MGMT啟動(dòng)子甲基化水平分別為9%和11%（大于8%為陽(yáng)性）。但兩個(gè)部位活檢SSTR2A均為陰性?？紤]患者腫瘤負(fù)荷巨大且區(qū)域性門脈高壓嚴(yán)重，經(jīng)MDT討論后制定了先轉(zhuǎn)化治療再手術(shù)的策略，轉(zhuǎn)化治療方案為索凡替尼250mg系統(tǒng)性治療+TAE肝轉(zhuǎn)移局部治療，以期通過(guò)轉(zhuǎn)化降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造更好的條件。經(jīng)過(guò)近9個(gè)月的治療，可以看到肝臟轉(zhuǎn)移瘤治療效果顯著，肝右葉巨大的轉(zhuǎn)移病灶顯著縮?。ㄓ疑蠄D），肝轉(zhuǎn)移瘤均顯著縮小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整體腫瘤大小變化不大。已經(jīng)達(dá)到轉(zhuǎn)化目的！遂經(jīng)MDT討論安排手術(shù)治療。因腫瘤及藥物因素，患者術(shù)前存在比較嚴(yán)重的貧血（不足80g/L）。輸血科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，于2023年6月19日行全胰切除術(shù)+門靜脈重建（保留胃左靜脈）+橫結(jié)腸切除+肝轉(zhuǎn)移瘤切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺巨大腫瘤侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈、左腎靜脈、橫結(jié)腸系膜及橫結(jié)腸，手術(shù)時(shí)間達(dá)9.5小時(shí)。術(shù)后患者恢復(fù)相對(duì)比較順利，拔除腹腔引流管后目前已出院。標(biāo)本類型：全胰腺切除標(biāo)本腫瘤部位：胰腺組織學(xué)類型：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）組織學(xué)分級(jí)：G3腫瘤數(shù)目和大小：?jiǎn)卧?，大?2.0×5.0×4.5cm胰腺腫瘤累及范圍：累及胰周脂肪組織：（+）累及脾臟：（-）神經(jīng)侵犯：（+）脈管內(nèi)癌栓：（-）切緣：膽/肝管切緣：另見(jiàn)F2023-008278報(bào)告胃切緣：（-）十二指腸遠(yuǎn)端切緣：（-）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù))：胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:2/12枚見(jiàn)腫瘤“NO.12LN”淋巴結(jié)1枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移?！癗O.16aLN”淋巴結(jié)1枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。“NO.15LN”淋巴結(jié)6枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移?！安糠諴V”未見(jiàn)腫瘤?！昂５卤と恰币?jiàn)腫瘤，伴神經(jīng)侵犯；淋巴結(jié)4枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移?！安糠諷MV”未見(jiàn)腫瘤?！白髠?cè)腎門組織”淋巴結(jié)1/1枚見(jiàn)腫瘤?！癗O.5LN”送檢為脂肪組織?！癗O.4.6LN”淋巴結(jié)9枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移?！癗O.7.8.9LN”淋巴結(jié)1枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移?！敖到Y(jié)腸系膜組織”淋巴結(jié)6枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。“左肝腫物”見(jiàn)腫瘤，結(jié)合臨床病史，可符合轉(zhuǎn)移?！皺M結(jié)腸”未見(jiàn)腫瘤；腸旁淋巴結(jié)7枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化及特殊染色檢查：免疫組化及特殊染色檢查：（特檢編號(hào):A2023-08703）腫瘤細(xì)胞AE1/AE3（+）,E-Cadherin（+）,B-Catenin（膜+）,SYN（+）,CgA（+）,CD56（+）,SSTR2A（3+）,P53（野生型）,?Ki67（熱點(diǎn)區(qū)約50%+）,Insm-1（-）,CD99（-）,PR（-）,Trypsin（-）,BCL-10（-）,Insulin（-）,Gastrin（-）,Glucagon（-）,Somatostatin（-）,Serotonin（-）,VIP（-）,PP（-）,ACTH（-）,Menin（-）,C-met（-）。（特檢編號(hào):A2023-09188）肝腫物Ki67（熱點(diǎn)區(qū)約3%+）。手術(shù)治療對(duì)于轉(zhuǎn)移性pNET的價(jià)值？多項(xiàng)指南明確指出，手術(shù)治療是轉(zhuǎn)移性pNET重要的治療手段之一，但是需要結(jié)合病理分級(jí)、腫瘤負(fù)荷、轉(zhuǎn)移部位及原發(fā)腫瘤可切除性等綜合評(píng)估。手術(shù)治療一方面可以降低腫瘤負(fù)荷，對(duì)于合并局部并發(fā)癥（如出血、梗阻等）還可以解決相關(guān)問(wèn)題，為患者創(chuàng)造后續(xù)治療的條件。特別是對(duì)于胰腺體尾部巨大腫瘤，往往合并嚴(yán)重的區(qū)域性門脈高壓，嚴(yán)重的靜脈曲張存在出血風(fēng)險(xiǎn)。是不是所有轉(zhuǎn)移性pNET患者手術(shù)前都需要接受轉(zhuǎn)化治療？除非可以同時(shí)切除所有的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，否則建議先行轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化治療的重點(diǎn)在對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶（特別是肝轉(zhuǎn)移）的轉(zhuǎn)化，肝動(dòng)脈介入栓塞TAE是行之有效的局部治療方式！本例患者可以看到經(jīng)過(guò)TAE治療后肝轉(zhuǎn)移病灶得到了顯著的緩解。轉(zhuǎn)化治療常常選擇哪些藥物？轉(zhuǎn)化治療往往會(huì)選擇客觀反應(yīng)率比較高的藥物，增加轉(zhuǎn)化成功率，比如TKI類抗血管生成藥、替莫唑胺+卡培他濱。本例患者我們選擇了索凡替尼進(jìn)行轉(zhuǎn)化，從病理中也可以看到MGMT啟動(dòng)子甲基化陽(yáng)性，也提示本例可能對(duì)于替莫唑胺治療反應(yīng)良好。另外，PRRT也是未來(lái)晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)化治療的重要手段。

男性，35歲，首診因腹痛查上腹部CT示：胰腺體部巨大占位，考慮胰腺癌或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）可能，上級(jí)醫(yī)院就診行胰腺穿刺示：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2，SSTR2（+）、Ki-67（+約3%）進(jìn)一步查腹部MRI增強(qiáng)示：胰頸部及胰體尾部各有一個(gè)腫塊，最大者54mm92mm47mm.遂來(lái)我院診治。腫瘤確實(shí)很大，尤其是體尾部的腫瘤，幾乎占據(jù)了整個(gè)胰腺，看不到健康胰腺，然而患者的內(nèi)分泌功能（血糖和胰島功能）幾乎正常，外分泌功能（腹瀉不明顯）也尚可?；颊弑疾ǘ嗟?，都建議全胰切除，我們仔細(xì)讀片分析，發(fā)現(xiàn)，腫瘤雖大而多，但距離正常的膽總管仍有一絲間隙，患者年輕，鉤突部胰腺健康且大，如能保留，也許不至于喪失所有內(nèi)外分泌功能，這也是患者最大的訴求。完善準(zhǔn)備后，行機(jī)器人輔助左側(cè)胰腺近全切除，切除平面近膽胰管匯合處，胰管殘端精準(zhǔn)縫閉，術(shù)后復(fù)查CT可以看到胰頭鉤突完好，胰島功能測(cè)定（C肽，胰島素，血糖均正常）。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是什么？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN）是一類少見(jiàn)的胰腺腫瘤，相比“癌中之王”——胰腺癌而言，大多數(shù)人對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都很陌生。那么，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤究竟是“癌”嗎？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因其分泌不同的激素，所以臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)核分裂象和ki67指數(shù)，pNEN可分為G1、G2、G3級(jí)，隨著病理級(jí)別的變高，其惡性潛能逐漸增大。通常來(lái)說(shuō)，pNEN的預(yù)后好于胰腺癌，但是其既包含有生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好的腫瘤，同時(shí)也包含有生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差的腫瘤，因此，這種高異質(zhì)性的特點(diǎn)給pNEN的診治帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。醫(yī)生，怎么知道自己得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呢？根據(jù)是否具有內(nèi)分泌激素分泌癥狀，pNEN分為功能性腫瘤和非功能性腫瘤。一般來(lái)說(shuō)，非功能性腫瘤發(fā)生概率約80%。因?yàn)閜NEN一般生長(zhǎng)緩慢，所以多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，如果腫瘤較大壓迫周圍組織，往往會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等非特異性的消化道癥狀。正是由于很多pNEN具有“無(wú)癥狀”或者“無(wú)特異性癥狀”的特點(diǎn)，才導(dǎo)致pNEN的漏診或誤診。臨床上，很多人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了pNEN。功能性腫瘤發(fā)生概率較?。?0%），危害較大。功能性的pNEN分為胰島素瘤（反復(fù)發(fā)作的低血糖）、胃泌素瘤（頑固性消化性潰瘍）、血管活性腸肽瘤（水樣腹瀉）等。如果反復(fù)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的低血糖癥狀，發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L，進(jìn)食后或是補(bǔ)充葡萄糖后癥狀很快消失或緩解，應(yīng)高度懷疑為胰島素瘤。目前，臨床上缺乏對(duì)于pNEN診斷的特異性生物標(biāo)志物。譬如，臨床上很多就診的pNEN患者常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物（如CA199）都是正常的。綜上所述，難道我們真的對(duì)pNEN束手無(wú)策了嗎??？不！值得注意的是，增強(qiáng)CT（計(jì)算機(jī)體層成像）、EUS（超聲內(nèi)鏡）、MRI（磁共振成像）、Ga68-PET/CT對(duì)于pNEN的診斷是診斷pNEN的重要檢查項(xiàng)目。但是，增強(qiáng)CT、MRI、超聲的檢出率依賴于腫瘤大小，研究表明，直徑<1cm的腫塊CT、MRI的檢出率<20%。EUS-FNA（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢）對(duì)于胰腺微小病灶具有高敏感性和特異性，是確診pNEN的金標(biāo)準(zhǔn)。Ga68-PET/CT通過(guò)結(jié)合生長(zhǎng)抑素受體（一種在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中常表達(dá)的受體），其顯像具有更高的靈敏度和空間分辨率，對(duì)于pNEN的診斷至關(guān)重要。PET-CT對(duì)于pNEN的分期、評(píng)價(jià)有無(wú)轉(zhuǎn)移也有著重要意義。得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)該怎么治療？醫(yī)生，你說(shuō)了很多pNEN生長(zhǎng)速度緩慢，那我是不是可以不治療了？不!對(duì)于pNEN，及時(shí)的診治非常重要！對(duì)于一些低度惡性、無(wú)癥狀、生長(zhǎng)緩慢的pNEN，我們也要積極定期隨訪。一旦提示病情惡化，我們應(yīng)該立即采取治療措施。目前根治胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一方式是根治性切除術(shù)。對(duì)于1cm以內(nèi)的無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，一般建議密切隨訪；1-2cm的，可密切隨訪或手術(shù)切除；2cm以上的，建議行根治性手術(shù)切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者的腫瘤較小，可以采取腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)。如果腫瘤較大，需要切除周圍的胰腺組織。有研究表明，對(duì)于pNEN已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，減瘤手術(shù)仍可在一定程度上使患者的生存獲益。在pNEN治療中，藥物治療（如小分子靶向藥物和長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物）同樣也非常重要。臨床上需要根據(jù)患者的具體情況，決定是否進(jìn)行術(shù)后輔助治療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種異質(zhì)性很高的少見(jiàn)的胰腺腫瘤，其診斷和治療需要多學(xué)科的密切合作。腹腔鏡手術(shù)在pNEN中有越來(lái)越多的應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、病人恢復(fù)快，具有精準(zhǔn)切除病灶、保留臟器的優(yōu)勢(shì)，但因?qū)W習(xí)周期長(zhǎng)、術(shù)中需要進(jìn)行消化道重建，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)目前僅有少數(shù)中心常規(guī)開展該術(shù)式。我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療和綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診治經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)致力于開展更為精準(zhǔn)、個(gè)體化、保留胰腺功能的微創(chuàng)手術(shù)，以期為每一位患者提供最合適、最規(guī)范的治療，從而延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1-4][1]?????????CHANGA,SHERMANSK,HOWEJR,etal.ProgressintheManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].AnnuRevMed,2022,73:213-229.[2]?????????CIVESM,STROSBERGJR.GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].CACancerJClin,2018,68(6):471-487.[3]?????????PIPINIKASCP,BERNERAM,SPOSITOT,etal.Theevolving(epi)geneticlandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours[J].EndocrRelatCancer,2019,26(9):R519-r544.[4]?????????TSILIMIGRASDI,PAWLIKTM.Pancreaticneuroendocrinetumours:conservativeversussurgicalmanagement[J].BrJSurg,2021,108(11):1267-1269.

男性，40歲，因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT提示左腎占位性病變大小約3740mm，十二指腸水平部及升部區(qū)域、胰頭后方多發(fā)結(jié)節(jié)，局部腸系膜增厚。完善內(nèi)鏡+病理+影像檢查，診為左腎腫瘤、胰腺十二指腸NET（G2），外院在全麻下行腹腔鏡腎癌根治術(shù)+左腎上腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示腎透明細(xì)胞癌，3月后，為求進(jìn)一步治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤收入我科。完善檢查，結(jié)合雙掃描檢查，我們發(fā)現(xiàn)，主要的大病灶（極可能是原發(fā)病灶）位于胰腺鉤突十二指腸水平段處，另有幾處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（dota掃描可定位）術(shù)中探查，解剖發(fā)現(xiàn)，腫瘤于胰腺鉤突延伸侵及十二指腸水平段達(dá)升段，遂切除該段腸段及部分鉤突胰腺，另根據(jù)術(shù)前雙顯定位結(jié)合增強(qiáng)CT和MR，將腸系膜內(nèi)和后腹膜的多處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除送檢。腸段橫斷平面正好位于十二指腸乳頭平面以下（與術(shù)前影像評(píng)估吻合，患者無(wú)膽胰管受壓改變）。將遠(yuǎn)端空腸上提后與十二指腸降段行側(cè)側(cè)吻合。最后病理G1，淋巴結(jié)6/12轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后輕度胃癱，保守治療好轉(zhuǎn)，A級(jí)胰瘺，順利拔管出院。復(fù)查CT可以看到整個(gè)胰腺完整，消化道通暢，可以預(yù)見(jiàn)未來(lái)的生活質(zhì)量是不錯(cuò)的，該患者是低分級(jí)多轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，仍屬于復(fù)發(fā)高危，囑予善龍30mg每月肌注。