-
薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：嚴重腹瀉你冤枉了胃腸道——胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤中的VIP。（4?）1VIP一般是貴賓的縮寫，在這里不是貴賓，而是血管活性腸肽瘤的縮寫。2腹瀉大部分都是胃腸道疾病引起的，有一種頑固性嚴重腹瀉，根本根本原因是胰腺的血管活性腸肽瘤，胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的一種。3血管活性腸肽瘤（Verner-Morrison綜合征或WDHA/WDHH綜合征）是一種罕見的內分泌腫瘤，通常起源于胰腺的非β細胞，并且可能與遺傳因素有關。這種腫瘤由于分泌大量的血管活性腸肽（VIP），會導致一系列嚴重的臨床癥狀，其中最顯著的是大量的分泌性腹瀉，4這種腹瀉即使在禁食72小時后也可能持續(xù)存在。其他癥狀包括體重下降、腹部痙攣和皮膚潮紅等。5診斷血管活性腸肽瘤通常需要結合實驗室檢查、血清VIP測定、影像學檢查（如B超、CT、MRI）以及病理檢查。特別是血清VIP濃度的測定是診斷該病的重要手段，但這個指標在許多醫(yī)療機構可能無法測定。6治療血管活性腸肽瘤可能包括手術切除腫瘤、藥物治療（如生長抑素類似物奧曲肽）以及補液治療來糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。手術是治療的首選方法，尤其是對于直徑大于2厘米或可能惡變的腫瘤。此外，患者需要定期復診，監(jiān)測病情變化和潛在的復發(fā)。7由于血管活性腸肽瘤的發(fā)病率非常低，大約為1/1,000,000，因此很難預防。但是，提高對疾病的認知和及時就醫(yī)有助于早期診斷和治療，從而獲得更好的預后。對于家族中有血管活性腸肽瘤病史的人群，更應提高警惕，定期進行體檢篩查。2024年08月12日
114
0
0
-
陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內科 肽受體放射性核素治療（PRRT）是NET重要治療方式。177Lu是目前使用最多、最廣的放射性治療核素。其中，在2024ASCO-GI、ENETS、ASCO大會中分別展示了177Lu-DOTA-TATE與高劑量奧曲肽長效制劑（LAR）（NETTER-2）的療效及安全性等研究數(shù)據(jù)，具體研究設計及結果如下：NETTER-2試驗是國際、多中心、隨機、開放標簽的III期研究，評估177Lu-DOTA-TATE一線治療初治的晚期G2/G3，分化良好GEN-NETs患者的療效及安全性。研究納入9個國家45個中心的226例未經(jīng)治療的新診斷為SSTR陽性晚期G2/G3，分化良好的GEN-NETs患者。隨機(2:1)分為177Lu-DOTA-TATE組(n=151)（治療組）和高劑量奧曲肽LAR組(n=75)（對照組）。主要研究終點結果為無進展生存期（PFS）PFS，次要研究終點結果為ORR和QoL。評估177Lu-DOTA-TATE治療新診斷的晚期G2/G3，分化良好GEN-NETs患者的療效及安全性。結果顯示：與高劑量奧曲肽LAR相比，177Lu-DOTA-TATE一線治療晚期G2/G3，分化良好GEN-NETs(Ki6710%-55%)患者的ORR%增加(43%vs.9.3%,P<0.0001)，降低了72%的進展或死亡風險，可顯著增加治療應答，延長中位無進展生存期PFS（PFS22.8vs.8.5個月，P<0.0001），且治療后83%患者有一定程度的腫瘤縮小。高劑量SSA一線治療G2/G3GEP-NET(Ki6710%-55%)中位無進展生存期（mPFS）達8.2個月存在一定的療效，且不同治療組間生活質量QoL下降的時間無差異。圖1：177Lu-DOTA-TATEvs.高劑量奧曲肽LAR：PFS安全性方面，177Lu-DOTA-TATE安全性與高劑量奧曲肽LAR一致，兩組分別觀察到3/4級淋巴細胞（38.1%vs2.7%）、白細胞（4.1%vs0%）、中性粒細胞（3.4%vs0%）、血小板（2.0%vs0%）和血紅蛋白（1.4%vs2.7%）的降低。在出現(xiàn)即時血液毒性的患者中，血液學毒性首次出現(xiàn)中位時間為4.4個月。治療組與對照組之間感染率無顯著差異（31.3%vs27.4%）。在177Lu-DOTA-TATE治療第一個周期后約14個月，觀察到一例患骨髓增生異常綜合征病例。在隨機治療期間發(fā)生5例致死性不良事件，這些時間事件都被認為與治療無關，并歸因于GEP-NET進展所引起。觀察到有14例（9.5%）導致177Lu-DOTA-TATE劑量中斷、2例（1.4%）患者減藥、3例（2.0%）患者出現(xiàn)停藥。在177Lu-DOTA-TATE組中，有65名應答者ORR達到43%，中位腫瘤復發(fā)時間（TTR）（Q1、Q3）為5.7個月（4.1、8.3），大多數(shù)反應發(fā)生在177Lu-DOTA-TATE的4個治療周期內。該研究證實了177Lu-DOTA-TATE在GEN-NETs(Ki6710%-55%)患者的療效及安全性，原發(fā)部位不限于中腸，并支持將其用于此類患者人群的一線治療中，如PRRT治療不可及，高劑量生長抑素類似物對于該類腫瘤也有一定抑制作用。另外，以RYZ101（225Ac-DOTATATE）、212Pb-DOTAMTATE為代表的α粒子核素療法也在2024ENETS及ASCO大會上公布了新的數(shù)據(jù)。與β粒子相比，α粒子具有更短的路徑長度和更高的線性能量傳遞，從而導致更頻繁的雙鏈DNA斷裂，特異性地靶向和殺死單個癌細胞，同時減少對周圍健康組織的毒性。一項全球、隨機、對照、開放標簽的Ib/3期研究ACTION-1顯示，在經(jīng)177Lu-DOTA-TATESSA后治療后出現(xiàn)進展的GEP-NETs患者，接受RYZ101（225Ac-DOTATATE）治療后的ORR41.2%(1例完全緩解（CR），6例部分緩解（PR），其中僅有1例未達確認時間，cORR為35.3%）；7例患者疾病穩(wěn)定（SD）；3例(17.6%）患者疾病進展（PD），無劑量限制性毒性（DLTs），無因AEs導致的停藥，未出現(xiàn)治療相關SAEs，4例患者因AEs導致劑量調整、停藥和/或延遲治療21。ALPHAMEDIX02是一項II期、開放標簽、多中心研究，評估212Pb-DOTAMTATE在未接受PRRT（隊列1，N=36）和PRRT難治性（隊列2，N=30）受試者中的安全性、耐受性和有效性。研究結果顯示：在隊列1的36例轉移性SSTR+GEP-NET受試者中，有20例患者得到了客觀緩解（ORR=55.62%），未達到中位緩解持續(xù)時間（DoR）。在I期研究中，80%受試者的DoR≥12個月,在正在進行的II期研究隊列1中，到目前為止，20例確認緩解的受試者中有17例DoR≥6個月，其中10例一名受試者的DoR≥12個月。在隊列1的受試者中，淋巴細胞減少癥是導致59%病例發(fā)生3級和4級AE的主要原因22。圖2：ALPHAMEDIX-01和ALPHAMEDIX-02隊列1的療效總結：核素治療是未來10年神經(jīng)內分泌瘤領域系統(tǒng)治療最重要的方向，177镥為代表的PRRT治療將成為分化好的神經(jīng)內分泌瘤的主要治療，尤其是NETTER-2試驗數(shù)據(jù)的公布，該治療將成為Ki67>10%這部分被認為增殖速度相對比較快，生長抑素治療控制效果欠理想的NET的一線首選治療（SSTR陽性表達），目前國內以先通為代表的大批企業(yè)正在開展相應的研發(fā)，多項III期試驗開展。另外α核素相對于β核素具有明顯的優(yōu)勢，國外研究數(shù)據(jù)亮眼，備受關注，但受限于其產量，未來研究開展的可及性是需要解決的問題。2024年06月30日892
0
6
-
陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 神經(jīng)內分泌腫瘤包括分化良好的NETs和分化不的神經(jīng)內分泌癌（NECs），以及混合型神經(jīng)內分泌-非神經(jīng)內分泌腫瘤（MiNEN）。大約80%-90%的NENs是分化良好的。本分享重點探討晚期或轉移性的分化良好的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤p-NETs。根據(jù)最新的WHO分級系統(tǒng)，根據(jù)有絲分裂率或Ki-67指數(shù)進行分類，將GEP-NET分為低級（G1）、中級（G2）和高級（G3）；最新的分類將分化良好的NEC納入G3NET。對于G1-G3P-NET的一般治療推薦建議1.1初治的首選方案及疾病進展后的治療選擇順序應考慮患者及腫瘤特征，包括激素分泌、原發(fā)腫瘤部位、分級、腫瘤范圍及負擔、生長速率、合并癥、生長抑素受體（SSTR）陽性狀態(tài)等；并盡可能進行多學科團隊（MDT）討論后進行（類型：非正式共識；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。注釋：-雖然局部治療選擇超出了本指南的推薦范圍，但可以仍考慮手術細胞減滅術（若可行，可實現(xiàn)腫瘤退縮>70%-90%）或其他類型的肝臟定向局部治療（例如栓塞）；對于患有肝病的患者，最好在MDT的背景下進行討論及決策。-?雖然使用生長抑素類似物(SSA)進行癥狀管理超出了本指南的推薦范圍，但提示SSA可長期用于功能性NET患者。建議1.2所有治療決策均應以涉及患者的共同決策方法作為指導，考慮患者的價值觀和選擇、潛在獲益和受害風險、患者特征及病情，其中可能包括合并癥、體能狀態(tài)、地理位置和就診機會（類型：非正式共識；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。建議1.3應在基線時使用SSTR正電子發(fā)射斷層掃描（PET）以及68Ga-DOTA-TOC或64Cu-DOTATATE評估患者是否為SSTR陽性（類型：非正式共識；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：強）。轉移性G1-G2胰腺NETs的全身治療G1-G2panNETs的一線全身治療建議2.1推薦SSAs（奧曲肽或lanreotide）用于SSTR陽性和/或功能性轉移性G1-G2胰腺NETs的治療（panNETs）（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。限定性說明：-?對于低體積轉移性G1-G2panNETs患者，以及具有無癥狀的腫瘤負荷或功能性腫瘤的患者，可考慮每3~6個月進行一次觀察和定期解剖成像（CT或MRI），對于病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可延長至6~12個月。對于主要為骨轉移的患者，由于解剖成像對這些轉移瘤的敏感性有限，建議采用SSTR-PET成像進行隨訪。-?支持SSA用于腫瘤控制的證據(jù)在低或中低級別SSTR陽性腫瘤（Ki-67<10%）患者中最強。建議2.2推薦化療（如卡培他濱和替莫唑胺[CAPTEM]）用于G1-G2panNETs體積較大和/或具有與腫瘤負荷相關癥狀的患者（類型：基于證據(jù)；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。限定性說明：-在罕見情況下，panNETs體積較大和/或具有與腫瘤負荷相關癥狀的患者不適合化療，這時可推薦對SSTR陽性腫瘤患者進行PRRT，或應用舒尼替尼或依維莫司。建議2.3對于SSTR陰性的G1-G2panNETs患者，可給予化療（如CAPTEM）、依維莫司或舒尼替尼（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質量：低；推薦強度：弱）。G1-G2panNETs的二線或后線全身治療建議2.4推薦肽受體放射性核素治療（PRRT）用于SSTR陽性腫瘤，推薦化療（如CAPTEM）、依維莫司或舒尼替尼作為G1-G2panNETs患者的二線或后線治療，治療選擇取決于患者特征和治療目標（類型：循證；利大于弊；證據(jù)質量：中等；推薦強度：弱）。注釋：-目前，對于G1-G2panNETs患者，沒有足夠的證據(jù)推薦在SSAs進展后的特定全身治療選擇順序；在推薦3.4中的選擇順序并不是為了建議一個特定的排序策略。限定性說明：-除了PRRT，推薦繼續(xù)使用SSAs治療功能性腫瘤；沒有足夠的療效數(shù)據(jù)表明在疾病進展的非功能性腫瘤患者中應該繼續(xù)使用SSAs。-目前，關于在panNETs中應用PRRT的隨機對照試驗尚未發(fā)表。-低轉移灶體積的患者應該權衡PRRT的潛在益處和長期骨髓毒性的潛在風險。-依維莫司和舒尼替尼是細胞抑制劑，與腫瘤穩(wěn)定性有關，而化療和PRRT與腫瘤反應有關。-在選擇治療方法時可考慮合并癥；不推薦舒尼替尼用于未控制的高血壓患者，依維莫司不推薦用于未控制的糖尿病患者。G3P-NETs的全身治療建議3.1以前關于G1-G2NETs的推薦中概述的全身治療選擇范圍可推薦用于分化良好的GEP-NETs（類型：非正式共識；利大于弊；證據(jù)質量：極低；推薦強度：弱）。注釋：-G3P-NETs是神經(jīng)內分泌腫瘤中一個相對新定義的種類，其Ki-67增殖指數(shù)范圍較廣（即>20%）。正如討論中概述的那樣，目前正在進行幾項試驗，以期提供具體的治療方案，并可能用于將來為G3NETs患者亞組人群提供建議。限定性說明：-在某些特定病例（即SSTR陽性，腫瘤灶體積小，腫瘤相關癥狀負荷低，生長速度較慢）中，可考慮將單獨使用SSAs作為一線治療。-對于SSTR陽性G3P-NETs，且具有腫瘤生長速度較慢、單用SSAs進展后腫瘤體積較小的特點的患者，PRRT合并或不合并SSAs是潛在治療選擇。-化療可能對具有增殖指數(shù)和/或有絲分裂率較高、生長速度快和體積大等特征的患者特別有效。細胞毒性化療治療panNETs的證據(jù)最為充分。來源：部分取材嘉議腫瘤公眾號2024年01月30日102
0
0
-
陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內科 神經(jīng)內分泌癌是惡性度比較高的腫瘤，包括大細胞癌、小細胞癌以及混有腺癌/鱗癌的混合類型，確診時往往已經(jīng)有遠處轉移，不適合手術，即使手術，相當一部分病人也將出現(xiàn)復發(fā)轉移，這種情況下，藥物治療是最主要的治療手段，但由于該類腫瘤發(fā)病率比較低，既往缺少大規(guī)模的臨床試驗，導致藥物治療方案大部分缺少高水平的證據(jù)支持，盡管有NCCN、ESMO以及國內的CSCO指南規(guī)范指導，目前臨床治療方案依然五花八門，缺少規(guī)范性，那么參考國際國內的神經(jīng)內分泌癌臨床診治指南，將可用于臨床治療的藥物治療方案列舉如下：一線治療：EP（VP16100mg/m2d1-3，CDDP60-75mg/m2d1，q21d；）或mEP(vp16100mgd1-3，CDDP40-50mg/m2d1,q14d）用于體弱者；IP（IRI60mg/m2d1,8,15，CDDP60mg/m2d1,q28d；）或(IRI60mg/m2d1,8，CDDP60mg/m2d1,q21d；)二線治療：FOLFIRI（IRI180mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）或mFOLFIRI(IRI90mg/m2d1,8；5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1q14d)；SOX（替吉奧標準劑量bidd1-14；奧沙利鉑130mg/m2d1,q21d）或mSOX（替吉奧標準劑量bidd1-7；奧沙利鉑85mg/m2d1,q14d）FOLFOX（OXA85mg/m2d1，5-FU2400mg/m2civ46h，CF400mg/m2ivgtt2hd1，5-FU400mg/m2ivd1,q14d）三線治療：白蛋白紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗（北腫研究方案）（白蛋白紫杉醇150mg/m2d1,貝伐珠單抗5mg/kgd1,q14d)雙免疫方案（國外指南）：納武利尤單抗240mgd1,q2w或360mgd1,q3w，伊匹木單抗1mg/kgd1,q6w；北腫在研臨床項目：一線治療：LBL-024+EP；二線治療：脂質體伊利替康二線及以上治療：LBL-024二線及以上：DLL3/CD3三線及以上：新一代ADC/免疫、CART等上述方案為目前非肺來源神經(jīng)內分泌癌推薦方案，根據(jù)患者身體情況、原發(fā)部位、病理類型可以適當調整，但不建議盲目組合，打亂治療節(jié)奏，2023年美國數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析顯示神經(jīng)內分泌癌一線治療80%選擇EP方案，能夠接受二線治療的比例只有44%，有效率17%，三線治療比例17%，有效率只有3%，所以建議能夠規(guī)范治療，爭取更多線治療機會才有可能最大程度延長生存時間。2024年01月06日7920
1
29
-
姜毓主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤（pNET）雖然預后良好，但是臨床上經(jīng)常遇到合并肝轉移的患者。外科手術依然是pNET肝轉移最重要治療手段之一，選擇何種手術方式及手術時機仍然是值得探討的問題。后面會整理一系列晚期pNET轉化治療的內容與大家交流，今天為大家分享近期我中心的1例pNET合并肝轉移轉化治療后手術的案例。患者為62歲女性，2022年8月因為中下腹痛伴腹瀉1年伴就診，外院CT提示胰腺體尾部低強化腫塊影，范圍9447mm，肝實質內多發(fā)環(huán)狀強化影，大者5550mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺彌漫性富血供占位，非常巨大，累及整個胰腺，接觸肝總動脈、腹腔干分叉，侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈，肝臟多發(fā)轉移瘤、左側腎上腺轉移。CT及MRI考慮胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移可能，遂直接安排患者進行病理活檢。肝活檢病理提示NETG2，Ki678%。胰腺病理活檢提示NETG2，Ki673%。MGMT啟動子甲基化水平分別為9%和11%（大于8%為陽性）。但兩個部位活檢SSTR2A均為陰性?？紤]患者腫瘤負荷巨大且區(qū)域性門脈高壓嚴重，經(jīng)MDT討論后制定了先轉化治療再手術的策略，轉化治療方案為索凡替尼250mg系統(tǒng)性治療+TAE肝轉移局部治療，以期通過轉化降低腫瘤負荷，為后續(xù)手術治療創(chuàng)造更好的條件。經(jīng)過近9個月的治療，可以看到肝臟轉移瘤治療效果顯著，肝右葉巨大的轉移病灶顯著縮小（右上圖），肝轉移瘤均顯著縮小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整體腫瘤大小變化不大。已經(jīng)達到轉化目的！遂經(jīng)MDT討論安排手術治療。因腫瘤及藥物因素，患者術前存在比較嚴重的貧血（不足80g/L）。輸血科、麻醉科等多學科協(xié)作，于2023年6月19日行全胰切除術+門靜脈重建（保留胃左靜脈）+橫結腸切除+肝轉移瘤切除。術中發(fā)現(xiàn)胰腺巨大腫瘤侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈、左腎靜脈、橫結腸系膜及橫結腸，手術時間達9.5小時。術后患者恢復相對比較順利，拔除腹腔引流管后目前已出院。標本類型：全胰腺切除標本腫瘤部位：胰腺組織學類型：神經(jīng)內分泌瘤（NET）組織學分級：G3腫瘤數(shù)目和大?。簡卧睿笮?2.0×5.0×4.5cm胰腺腫瘤累及范圍：累及胰周脂肪組織：（+）累及脾臟：（-）神經(jīng)侵犯：（+）脈管內癌栓：（-）切緣：膽/肝管切緣：另見F2023-008278報告胃切緣：（-）十二指腸遠端切緣：（-）淋巴結轉移情況(淋巴結陽性數(shù)/淋巴結總數(shù))：胰周淋巴結轉移情況:2/12枚見腫瘤“NO.12LN”淋巴結1枚，未見腫瘤轉移?！癗O.16aLN”淋巴結1枚，未見腫瘤轉移?！癗O.15LN”淋巴結6枚，未見腫瘤轉移。“部分PV”未見腫瘤。“海德堡三角”見腫瘤，伴神經(jīng)侵犯；淋巴結4枚，未見腫瘤轉移?！安糠諷MV”未見腫瘤?！白髠饶I門組織”淋巴結1/1枚見腫瘤。“NO.5LN”送檢為脂肪組織?！癗O.4.6LN”淋巴結9枚，未見腫瘤轉移。“NO.7.8.9LN”淋巴結1枚，未見腫瘤轉移?！敖到Y腸系膜組織”淋巴結6枚，未見腫瘤轉移?！白蟾文[物”見腫瘤，結合臨床病史，可符合轉移?！皺M結腸”未見腫瘤；腸旁淋巴結7枚，未見腫瘤轉移。免疫組化及特殊染色檢查：免疫組化及特殊染色檢查：（特檢編號:A2023-08703）腫瘤細胞AE1/AE3（+）,E-Cadherin（+）,B-Catenin（膜+）,SYN（+）,CgA（+）,CD56（+）,SSTR2A（3+）,P53（野生型）,?Ki67（熱點區(qū)約50%+）,Insm-1（-）,CD99（-）,PR（-）,Trypsin（-）,BCL-10（-）,Insulin（-）,Gastrin（-）,Glucagon（-）,Somatostatin（-）,Serotonin（-）,VIP（-）,PP（-）,ACTH（-）,Menin（-）,C-met（-）。（特檢編號:A2023-09188）肝腫物Ki67（熱點區(qū)約3%+）。手術治療對于轉移性pNET的價值？多項指南明確指出，手術治療是轉移性pNET重要的治療手段之一，但是需要結合病理分級、腫瘤負荷、轉移部位及原發(fā)腫瘤可切除性等綜合評估。手術治療一方面可以降低腫瘤負荷，對于合并局部并發(fā)癥（如出血、梗阻等）還可以解決相關問題，為患者創(chuàng)造后續(xù)治療的條件。特別是對于胰腺體尾部巨大腫瘤，往往合并嚴重的區(qū)域性門脈高壓，嚴重的靜脈曲張存在出血風險。是不是所有轉移性pNET患者手術前都需要接受轉化治療？除非可以同時切除所有的原發(fā)病灶及轉移灶，否則建議先行轉化治療，轉化治療的重點在對于轉移病灶（特別是肝轉移）的轉化，肝動脈介入栓塞TAE是行之有效的局部治療方式！本例患者可以看到經(jīng)過TAE治療后肝轉移病灶得到了顯著的緩解。轉化治療常常選擇哪些藥物？轉化治療往往會選擇客觀反應率比較高的藥物，增加轉化成功率，比如TKI類抗血管生成藥、替莫唑胺+卡培他濱。本例患者我們選擇了索凡替尼進行轉化，從病理中也可以看到MGMT啟動子甲基化陽性，也提示本例可能對于替莫唑胺治療反應良好。另外，PRRT也是未來晚期神經(jīng)內分泌腫瘤轉化治療的重要手段。2023年07月12日3502
0
6
-
金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 男性，35歲，首診因腹痛查上腹部CT示：胰腺體部巨大占位，考慮胰腺癌或胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）可能，上級醫(yī)院就診行胰腺穿刺示：胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤，G2，SSTR2（+）、Ki-67（+約3%）進一步查腹部MRI增強示：胰頸部及胰體尾部各有一個腫塊，最大者54mm92mm47mm.遂來我院診治。腫瘤確實很大，尤其是體尾部的腫瘤，幾乎占據(jù)了整個胰腺，看不到健康胰腺，然而患者的內分泌功能（血糖和胰島功能）幾乎正常，外分泌功能（腹瀉不明顯）也尚可?；颊弑疾ǘ嗟兀冀ㄗh全胰切除，我們仔細讀片分析，發(fā)現(xiàn)，腫瘤雖大而多，但距離正常的膽總管仍有一絲間隙，患者年輕，鉤突部胰腺健康且大，如能保留，也許不至于喪失所有內外分泌功能，這也是患者最大的訴求。完善準備后，行機器人輔助左側胰腺近全切除，切除平面近膽胰管匯合處，胰管殘端精準縫閉，術后復查CT可以看到胰頭鉤突完好，胰島功能測定（C肽，胰島素，血糖均正常）。2023年04月22日1383
0
5
-
金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 男性，40歲，因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT提示左腎占位性病變大小約3740mm，十二指腸水平部及升部區(qū)域、胰頭后方多發(fā)結節(jié)，局部腸系膜增厚。完善內鏡+病理+影像檢查，診為左腎腫瘤、胰腺十二指腸NET（G2），外院在全麻下行腹腔鏡腎癌根治術+左腎上腺部分切除術，術后病理提示腎透明細胞癌，3月后，為求進一步治療神經(jīng)內分泌腫瘤收入我科。完善檢查，結合雙掃描檢查，我們發(fā)現(xiàn)，主要的大病灶（極可能是原發(fā)病灶）位于胰腺鉤突十二指腸水平段處，另有幾處轉移淋巴結（dota掃描可定位）術中探查，解剖發(fā)現(xiàn)，腫瘤于胰腺鉤突延伸侵及十二指腸水平段達升段，遂切除該段腸段及部分鉤突胰腺，另根據(jù)術前雙顯定位結合增強CT和MR，將腸系膜內和后腹膜的多處轉移淋巴結摘除送檢。腸段橫斷平面正好位于十二指腸乳頭平面以下（與術前影像評估吻合，患者無膽胰管受壓改變）。將遠端空腸上提后與十二指腸降段行側側吻合。最后病理G1，淋巴結6/12轉移，患者術后輕度胃癱，保守治療好轉，A級胰瘺，順利拔管出院。復查CT可以看到整個胰腺完整，消化道通暢，可以預見未來的生活質量是不錯的，該患者是低分級多轉移的神經(jīng)內分泌腫瘤，仍屬于復發(fā)高危，囑予善龍30mg每月肌注。2023年04月11日994
5
5
-
劉文生副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤是起源于胰腺神經(jīng)內分泌細胞的一類少見腫瘤，隨著大眾健康意識的提高以及健康體檢的普及，胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤檢出率越來越高。根據(jù)流行病學調查提示，神經(jīng)內分泌腫瘤的總體發(fā)病率不斷攀升，而其中pNENs的發(fā)病率在2000年之后，上升更加顯著。國內23個中心的大樣本回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，pNENs占消化系統(tǒng)神經(jīng)內分泌腫瘤的第一位（31.5%）。需要首先明確的是胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤屬于惡性腫瘤，因腫瘤細胞分化和分級不同而表現(xiàn)不同的惡性行為。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤在發(fā)現(xiàn)時大約60%的人已發(fā)生肝轉移。臨床數(shù)據(jù)總結顯示肝轉移是影響病人生存期的重要因素；肝轉移負荷大的病人，全身藥物治療效果會變差。因此需要采取積極的治療手段來處理肝轉移病灶。根據(jù)病灶在肝內的分布，肝轉移可分為三個類型，不同的類型治療方式也不同。第一種是單個轉移病灶，可通過手術或者消融方式處理；第二種是病灶大部分局限在一葉，對側葉有少量幾個衛(wèi)星灶，這種情況也有機會進行手術切除或聯(lián)合消融治療；第三種是兩葉多發(fā)轉移，這種類型是最常見的，大約占60%，不適合選擇手術和消融治療，經(jīng)肝動脈的介入治療是最合適的治療手段。一般來說，經(jīng)肝動脈的介入治療包括經(jīng)肝動脈單純栓塞、經(jīng)肝動脈化療栓塞和經(jīng)肝動脈放療栓塞。由于副反應和費用少等優(yōu)勢，經(jīng)肝動脈單純栓塞更適合胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移的介入治療。由于國內很多醫(yī)院對神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移認識不足，介入治療缺少經(jīng)驗，采用肝癌的介入手段和經(jīng)驗治療胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移，效果欠佳。我們目前采用小粒徑的固體栓塞材料，經(jīng)肝動脈單純栓塞取得了非常好的治療效果，大部分病人肝轉移病灶獲得了明顯的減瘤，還有部分病人進而獲得了手術機會。當然，經(jīng)肝動脈介入治療也不是萬能的，不是適合所有類型的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤；而且介入治療要在規(guī)范的全身系統(tǒng)治療基礎上，才能發(fā)揮最佳的治療效果。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，異質性很強，需要多學科協(xié)作進行規(guī)范的治療，因此胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移病人一定不能病急亂投醫(yī)，要到大體量胰腺腫瘤中心和經(jīng)驗豐富的多學科協(xié)作治療團隊就診，避免走彎路，延誤治療。最后分享一例我們團隊治療的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤肝轉移病例。45歲男性，因“消瘦2個月”，當?shù)貦z查增強腹部CT提示胰尾占位，肝多發(fā)占位，考慮轉移，肝穿刺病理：神經(jīng)內分泌腫瘤，G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就診我院，完善相關檢查，我院CT：胰腺體尾部MT累及脾門部脾動靜脈，伴側枝血管開放；肝臟多發(fā)轉移可能，請結合臨床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET，縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結轉移，肝臟多發(fā)轉移，全身骨骼多發(fā)轉移，均為生長抑素受體高表達。我院18F-FDG-PET/CT：1.胰尾NET伴肝多發(fā)M，F(xiàn)DG高代謝；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結M，部分FDG代謝略增高；全身骨骼多發(fā)M，僅右側髖臼FDG代謝略增高。??診斷為胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤，G2級，肝轉移，骨轉移，T2NxM2，IV期。經(jīng)MDT討論，給予長效生長抑素類似物SSA+肝動脈介入栓塞TAE。?肝DSA可見肝內多發(fā)病灶，血供豐富，肝動脈變異，左肝及右肝部分血供來自腹腔干，給予小粒徑固體栓塞劑栓塞，四周一次，分次栓塞，共3次TAE。3次TAE后復查可見肝內病灶發(fā)生明顯缺血壞死，液化囊變，病灶明顯縮小，達到大PR效果；其后為達到更好的減瘤效果，給病人進行了微創(chuàng)手術治療，腹腔鏡胰體尾切除術+左半肝切除術+脾切除術，術后恢復良好，現(xiàn)四周一次肌肉注射長效生長抑素類似物SSA維持治療，生活質量較高。2023年01月12日833
0
1
-
金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 （姜毓，金佳斌，瑞金pNETMDT團隊）患者青年男性，2022年5月20日當?shù)蒯t(yī)院CT提示胰頭部腫大，局部可見團塊低密度灶，大小約6551mm，病灶局部包繞、推移鄰近腹腔干、脾動脈及肝總動脈，脾動脈局部稍毛糙變窄。穿刺病理報告提示胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤G2（ki6715%）。生長抑素受體顯像提示胰腺頭頸部團塊，生長抑素受體表達不均勻增高。2022年6月至我院胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤專病門診就診，診斷無功能胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤（NF-pNET），分級G2（ki6715%），雙顯像提示NETPET評分P2可能，分期T4N0M0-III期。這是一例典型的局部進展期pNET（可參考我之前寫的《局部進展期胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的外科治療——瑞金經(jīng)驗》，臨床上并不少見，根治性手術切除是最重要的治療手段。對于這類患者一般有兩種處理方式：直接手術or轉化治療后再手術。孰優(yōu)孰劣并無定論。本例患者如選擇直接手術，技術上可行，但因為腫瘤侵犯范圍較大，腹腔干、肝動脈、肝十二指腸韌帶侵犯，腫瘤浸潤胰腺范圍也很大，很有可能需行全胰腺切除，手術創(chuàng)傷巨大，對患者生活質量及后續(xù)可能需要的治療（如TAE等介入治療）影響較大，因此經(jīng)過MDT討論后決定先行新輔助治療后再手術。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤新輔助治療目前也有很多探索，比較常用的方案包括抗血管生成靶向藥、化療、PRRT等。綜合本例患者的病理、影像等資料，MDT討論后決定行卡培他濱+替莫唑胺（CapTem）的經(jīng)典口服化療方案。經(jīng)過4個療程的新輔助化療，患者的腫瘤顯著縮小，達到預期效果，MDT決定手術。2022年10月入院評估，CT提示胰腺腫瘤較前顯著縮?。?5cm縮小至3.53.5cm）。雖然腫瘤仍然侵犯腹腔干、肝動脈等大血管，但驚喜的是胰腺頸部似乎是正常的，原定的全胰切除方案修正為胰體尾聯(lián)合脾臟切除+肝動脈及腹腔干外鞘剝離。為何一定要保留腹腔干？如果聯(lián)合腹腔干切除，其實手術技術上更容易，風險也相對更可控。但切除腹腔干會對患者后續(xù)可能需要的治療（如肝臟局部介入治療）產生影響，因此在技術可行的前提下我們會盡最大努力保留腹腔干動脈。由于保留了胰頭和消化道的連續(xù)性，患者術后的生活質量會好非常多！2022年10月20日患者成功進行了胰體尾聯(lián)合脾臟切除+膽囊切除。術中通過鞘內解剖完整剝離了肝動脈及腹腔干外鞘，因腫瘤侵犯嚴重，通過部分腹腔干重建成功保留了腹腔干-肝總動脈，為了保護血管，術中我們重建了肝動脈及腹腔干外鞘。術后病理神經(jīng)內分泌瘤（NET）:G2，腫瘤大小:4.0×3.5×3.0cm；SSTR2A（+），Ki67（約3%+），無淋巴結轉移，腹腔干外鞘及肝總動脈外鞘見腫瘤累及（幸好做了剝離）。術后患者恢復順利，無胰瘺等并發(fā)癥，術后10天拔除引流管出院。因為本例患者屬于局部晚期，可以看到我們的治療策略和局部晚期的胰腺癌類似，但因為動脈外鞘有腫瘤累及，因此隨訪策略還是采取比較積極的方案，術后第一年每三個月隨訪一次。輔助治療盡管目前仍有爭議，我們還是推薦患者進行為期12個月的SSA輔助治療方案。2022年11月05日2532
1
8
-
李金鵬副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 胰腺神經(jīng)內分泌瘤（pNENs）是起源于胰腺神經(jīng)內分泌細胞的一類復雜的異質性腫瘤，按臨床癥狀可分為功能性（占30%~40%）和非功能性，按流行病學特征可分為散發(fā)性和遺傳性，按組織學特征可分為G1/G2/G3神經(jīng)內分泌腫瘤（NET）和神經(jīng)內分泌癌（NEC）。臨床中，高達32%~77%的pNENs患者診斷時發(fā)生肝轉移，肝轉移往往是腫瘤進展最快的轉移部位，為pNENs最重要的獨立預后因素。A.Frilling等人將NENs肝轉移分為3型：簡單型（Ⅰ型）：轉移瘤局限于一葉或相鄰兩段，可行標準的解剖性切除，占20%~25%。復雜型（Ⅱ型）：一葉為主，伴周圍較小的、散在分布的衛(wèi)星灶，但仍可外科處理，占10%~15%。彌漫型（Ⅲ型）：為兩葉彌漫分布的轉移瘤，通常無法手術干預，占60%~70%?！鰽.Frilling等提出的神經(jīng)內分泌瘤肝轉移分型G1/G2pNET主要有四種不同的Ⅲ型肝轉移表現(xiàn)：①富血供，邊界清，中等大小；②富血供，邊界不清，呈“滿天星”分布；③富血供，邊界清，大團塊狀；④乏血供，邊界不清，呈“滿天星”分布。從2016年的ENETS指南和2018年的NCCN指南來看，對于轉移性NET患者，主要建議先進行藥物治療或觀察，藥物治療無效后才考慮局部治療。然而，分析NET的一些經(jīng)典藥物臨床研究，可以發(fā)現(xiàn)肝轉移負荷會很大程度上影響藥物療效。在SSA抗腫瘤生長的經(jīng)典臨床研究CLARINET中（MartynECaplin,etal.Endocrine,2021），肝轉移負荷＞25%相較于≤25%的患者，PFS縮短一半（24.1vs50.8個月）。來自NETCONECTNetwork的回顧性研究（ElettraMerola,etal.Oncologist,2021）顯示，SSA用于Ki-67＞10%的患者中，肝轉移負荷≥25%的患者PFS同樣比＜25%的患者更差（9.7vs15.0個月）。旨在建立SSA治療預測模型的GETNE-TRASGU研究（AlbertoCarmona-Bayonas,etal.JClinOncol,2019）發(fā)現(xiàn)，肝轉移負荷大于50%是與SSA治療PFS負相關的因素，而肝轉移負荷小于25%是與SSA治療PFS正相關的因素。來自法國的FOLFOX治療進展期消化道分化良好NETs的回顧性研究（PaulGirot,etal.Neuroendocrinology,2022）發(fā)現(xiàn)，肝轉移負荷大于50%是PFS不佳的預測因素。上述研究表明，肝轉移腫瘤負荷可顯著影響藥物治療的生存獲益，腫瘤負荷較高的pNENs患者藥物治療預后更差，可能需要對傳統(tǒng)“先全身再局部治療”的策略進行調整。陳潔教授總結Ⅱ/Ⅲ型肝轉移瘤介入減瘤策略：（1）主要適用于G1/G2NET或類癌/非典型類癌；（2）功能性腫瘤需盡快控制激素分泌，歐美指南均推薦在藥物治療基礎上盡早做局部減瘤治療；（3）無功能性腫瘤如果肝轉移負荷過大，患者生存期明顯縮短，藥物治療療效差，也建議盡早做局部減瘤治療；（4）選擇TAE減瘤時，建議采用永久性固體栓塞劑（聚乙烯醇顆粒PVA和40-120微米Embosphere）；（5）肝臟腫瘤負荷30%~50%的患者影像學反應最佳，腫瘤負荷超過75%則需分次栓塞；（6）腫瘤的大小、分布、血供、糖代謝可能與TAE療效相關。近年來的指南有所變化，2020版NCCN指南已經(jīng)對肝轉移外科治療、消融、肝動脈栓塞的方式和指征等專門進行了闡釋；2022年最新版的NCCN指南也指出，對于癥狀性、腫瘤負荷較高、顯著進展性疾病患者，可以考慮將局部治療提前至全身治療之前。這些國際指南的變化與上述研究探索和臨床實踐經(jīng)驗是相符的。2022年09月25日277
0
0
相關科普號
劉燕南醫(yī)生的科普號
劉燕南 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
普外科
3614粉絲206.7萬閱讀
崔現(xiàn)平醫(yī)生的科普號
崔現(xiàn)平 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
肝膽外科
15粉絲1.1萬閱讀
趙勁松醫(yī)生的科普號
趙勁松 主任醫(yī)師
海城市中心醫(yī)院
普通外科
62粉絲20.4萬閱讀