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張飛主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于胰島內(nèi)分泌細胞的腫瘤，如分泌胰島素的β，，稱之為胰島細胞瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，也是第二位的胰腺惡性腫瘤。 pNENs總體發(fā)病率約為0.3~0.5 /10萬，占所有消化系統(tǒng)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的50%。 遺傳綜合征的人群，無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于青壯年。 根據(jù)腫瘤是否分泌肽類激素，并出現(xiàn)相關臨床癥狀將其分為功能性和無功能性，其中無功能性pNENs占多數(shù)，患者往往無特殊臨床表現(xiàn)，多因腫瘤局部進展產(chǎn)生壓迫癥狀或者出現(xiàn)遠處轉移時才得以確診，功能性pNENs占20%左右（常見類型為胰島素瘤、胃泌素瘤 、血管活性長肽瘤等）。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分子發(fā)病機制目前仍處于研究探索階段，相關的特定基因型和表型雖然已被明確，與 MEN1、VHL、DAXX、ATRX等基因的突變有關。 其它明確的流行病原因未明。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞分泌肽類激素（5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等）產(chǎn)生的非特異性激素釋放入血循環(huán)而產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭面部、軀干部皮膚潮紅，誘因包括酒精、劇烈活動、精神壓力、進食含色胺酸較多的食物（牛奶、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯、香蕉等）。 治療方法 目前，根治性切除是治愈pNENs的唯一方式，根治性手術患者20年的存活率＞50%，即使對于有轉移的pNENs患者，若能夠切除90%以上的腫瘤負荷，在確保手術安全的前提下，減瘤手術仍然可以使患者生存獲益。20%~64%的pNENs在確診時已發(fā)生遠處轉移，但由于腫瘤惰性特點，他們的中位生存期仍可達5年。 藥物治療在pNENs中也具有非常重要的地位，依維莫司和舒尼替尼是目前被推薦用于pNENs的兩種小分子靶向藥物，長效 生長抑素 類似物（SSAs）主要治療Ki-67較低（＜10%）且生長抑素受體表達陽性的pNENs。 手術方案 手術的選擇 傳統(tǒng)的手術方法是開腹手術，術中探查胰腺、肝臟等器官時除了雙手觸診，還可以結合術中超聲檢查。對于胰腺淺表部位的小腫瘤（尤其是十二指腸胃泌素瘤），可以采用腹腔鏡或機器人技術來處理，并發(fā)癥發(fā)生率和生存數(shù)據(jù)與開放式手術無顯著差異。對于在胰腺實質(zhì)以內(nèi)的多發(fā)腫瘤，純腹腔鏡或機器人方法缺乏觸覺反饋，有可能殘留病灶或切除過多正常胰腺器官，無法兼顧功能保留。腹腔鏡和/或機器人胰十二指腸切除術推薦在大型胰腺中心開展，因為學習曲線需要大量的手術例數(shù)的積累，并不適合普及，與開放式手術相似，通常成本增加明顯。 預后 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是一個特殊的人群，孤立局限的病灶在接受根治性手術后可以治愈；對于遠處轉移的部分患者自然病程7~9年，帶瘤生存是常態(tài)，腫瘤的進展速度像是在變速跑，很長一段時間懶洋洋的，發(fā)展非常緩慢，但是不經(jīng)意間就會快速進展，與其它瘤種不同，患者往往需要長時間的維持用藥。2021年12月29日
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姜毓主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對少見的胰腺原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，手術切除是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的治療方式。術后規(guī)律的隨訪是必不可少的，但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類異質(zhì)性極強的腫瘤，目前指南推薦采取個體化的隨訪策略。1. 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術后復發(fā)的高危因素有哪些？ 文獻報道的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年的復發(fā)率約20%-30%，10年的復發(fā)率近50%。所以，對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者長期且規(guī)律的隨訪時必不可少的。目前認為，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術后復發(fā)的高危因素包括病理分級高（如G2或G3）、腫瘤直徑大、淋巴結轉移、增值指數(shù)高、脈管侵犯等。我們通過研究利用腫瘤病理分級、淋巴結情況及腫瘤直徑建立了一個簡單有效的復發(fā)風險評估模型對患者的復發(fā)風險進行分層，有利于采取個體化的隨訪策略。2. 如何制定個體化的隨訪策略？ 目前認為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術后至少應隨訪10年。根據(jù)每位患者不同的復發(fā)風險應建立個體化的隨訪策略。目前指南認為部分復發(fā)風險極低的患者或可免于隨訪，如無淋巴結轉移的胰島素瘤、腫瘤直徑<2cm且沒有淋巴結轉移的無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。其他不具有高危復發(fā)因素的患者術后3年內(nèi)每年復查一次，后每1-2年復查一次。對于具有復發(fā)高危因素的患者（如淋巴結轉移、Ki67指數(shù)>5%等）應采取更加積極的隨訪，指南建議術后3年內(nèi)每6-12個月復查一次，后每1-2年復查一次。對于分級為G3的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者，引起具有極高的復發(fā)風險，因此應采取更加積極的隨訪策略，術后1年內(nèi)每三個月隨訪，2-3年每6個月隨訪，后每年復查一次。 隨訪復診內(nèi)容主要以影像學檢查為主，主要是腹部的增強CT或磁共振。胸部的影像學檢查不作為常規(guī)推薦。對于無功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，不推薦腫瘤標志物（如CgA）作為常規(guī)的隨訪指標，而對于功能性腫瘤，腫瘤相關的激素推薦作為隨訪的指標之一。3. 術后是否需要輔助治療？ 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根治性切除后是否需要輔助治療目前仍有爭議，尚缺乏前瞻性的循證醫(yī)學證據(jù)支持。指南推薦對于具有復發(fā)高危因素的患者可以考慮予以輔助治療，常用的有生長抑素類似物類藥物（SSA）。2020年ENETS年會上國內(nèi)三家中心進行的一項針對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術后SSA輔助治療的回顧性真實世界研究顯示，SSA輔助治療可以顯著延長G2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者的無復發(fā)生存期，SSA輔助治療患者的5年無病生存率為90.0%，而未治療的患者為76.0%。 綜上，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者具有一定的復發(fā)風險且存在個體差異，長期且規(guī)律的隨訪必不可少。應評估每位患者的復發(fā)風險并制定個體化的隨訪策略，高?；颊呖梢钥紤]術后輔助治療。2020年05月24日
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