胰腺損傷

胰瘺是胰腺與鄰近或遠(yuǎn)處器官、結(jié)構(gòu)或腔隙的異常相通。胰瘺分為內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺是指胰管與腹腔、胸膜腔或其他空腔臟器相通；外瘺是指胰管與皮膚相通。胰瘺也可根據(jù)每日富含胰酶液體的排出量、基礎(chǔ)疾病過程和直接誘因進(jìn)行分類。 ●胰瘺產(chǎn)生的主要原因是胰腺疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致胰腺分泌物從破裂的胰管漏出。慢性酒精性胰腺炎是導(dǎo)致胰內(nèi)瘺最常見的胰腺疾病。相比之下，胰外瘺通常是醫(yī)源性的，發(fā)生于胰腺切除術(shù)后，或?qū)σ认偌傩阅夷[、胰腺膿腫或機(jī)化壞死組織行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后。 ●胰腺切除后的胰瘺發(fā)生率為5%-29%。術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素包括胰腺質(zhì)軟易碎、胰管直徑

胰十二指腸切除術(shù)是普外科最大的手術(shù)之一，涉及到的重要血管及臟器多，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高。胰十二指腸相關(guān)解剖胰腺是呈條帶狀的腺體器官，成人胰腺長約12-20cm, 寬約3-5cm，重約70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小腸上方。胰腺分為頭、體、尾三部分。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陳勇胰頭被十二指腸包繞，胰體位于胃后方，胰尾位于脾門附近，胰頭下緣的一部分包繞腸系膜上血管，稱為鉤突。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有胰管，通過胰管將消化酶排入十二指腸，胰管在十二指腸的開口部位稱為Vater壺腹，肝臟分泌的膽汁經(jīng)由左右肝管、膽總管排入十二指腸，遠(yuǎn)端膽總管一般在Vater壺腹部與胰管匯合。如果腫瘤位于胰頭或壺腹部則可阻礙膽汁排入十二指腸，患者即可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢癥狀。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各種激素和消化酶，即所謂的內(nèi)分泌和外分泌功能。激素主要包括胰島素、胰高血糖素(二者影響血糖水平)，消化酶的主要功能是協(xié)助消化食物，主要是脂肪。盡管胰腺手術(shù)會切除一部分胰腺組織，但胰腺的上述功能通?？梢员槐Ａ?，少數(shù)情況下會出現(xiàn)血糖升高。如果殘留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，須口服藥物(胰酶)替代治療，一般在飯前服用。胰十二指腸切除手術(shù)適應(yīng)癥：1、膽總管中、下段癌；2、Vater壺腹癌；3、十二指腸惡性腫瘤；4、胰頭癌；5、嚴(yán)重胰十二指腸傷。手術(shù)切除范圍（圖中離斷部分）：遠(yuǎn)端約40%的胃、整個(gè)十二指腸、約12cm的空腸、膽囊、胰頭消化道重建包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。由于胰腺柔軟，胰管細(xì)小，最困難最容易發(fā)生漏的即是胰腸吻合。吻合操作示意圖如下：消化道重建完成后示意圖：胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥（1）胰漏胰液從胰腸吻合口漏出，為最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%～45%，多數(shù)為生化漏（A級），可自行愈合，對患者無明顯影響。B級和C級胰漏發(fā)生率約5-10%，是引起術(shù)后感染、出血的主要原因之一，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（2）術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道（胃腸）出血，發(fā)生率約為10%，多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（3）膽漏膽汁從膽腸吻合口漏出，發(fā)生率約為5%多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理。（4）胃排空延遲患者術(shù)后進(jìn)食發(fā)生惡心、腹脹、腹痛、嘔吐等，發(fā)生率約為10%，一般可自行恢復(fù)，所需時(shí)間長短不一，數(shù)周或數(shù)月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，發(fā)生率約為10%。多見于年齡偏大、黃疸較重、營養(yǎng)較差的患者，多數(shù)在高級抗生素的作用下可控制，極少數(shù)會導(dǎo)致胰漏、膽漏、術(shù)后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)是應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成胰十二指腸切除手術(shù)。不管是開腹還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率約30%，死亡率約1-2%。近年來，LPD可行性、安全性和治療效果得到了人們的認(rèn)可，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，患者恢復(fù)明顯快于開腹手術(shù)。

1、胰瘺后引流管的護(hù)理 胰瘺有時(shí)持續(xù)時(shí)間較長，不能也不必要一直住院，所以家屬和病人要自己學(xué)會引流管的護(hù)理要求1）妥善固定，千萬不能不慎拔脫了；一旦不慎脫落，務(wù)必馬上到醫(yī)院重新消毒后把引流管重新插入（可以換其它引流管插進(jìn)去也可以） 要求 2）保持引流管通暢如果引流不通暢，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的癥狀?？梢韵茸约菏柰?疏通引流管方法：管腔里面有時(shí)會有沉淀物附著，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己來做，如下：1）負(fù)壓抽吸法：把附在管子上固定膠帶拆開 左手固定管道根部（一定要固定好別把管子拉脫了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夾閉管道，然后拇指食指保持壓力一直向下寽到接頭處，這樣可以把管腔很長一段液體拉到引流袋里2）正壓沖擊法：另一方法是夾閉管道遠(yuǎn)端 在近段迅速大范圍擠壓管道，會產(chǎn)生正壓，把管道沖通2、胰瘺發(fā)生了，什么時(shí)候能好？能拔引流管？大多數(shù)在住院期間就能拔除，少數(shù)需要帶引流管出院，絕大多數(shù)都在一個(gè)月之內(nèi)愈合和拔管，少數(shù)會延續(xù)到幾個(gè)月的，但最終需要再手術(shù)的非常罕見。拔除引流管的時(shí)間：1）等到引流液接近沒有后就可以拔除了，2）少數(shù)病人有時(shí)候要通過“退管”、“換管”的流程

報(bào)道1998年-2011年6月期間收治的5例兒童胰腺外傷，結(jié)合文獻(xiàn)分析，總結(jié)兒童胰腺外傷的治療體會。臨床資料病例1，男，9歲。因?yàn)橥鈧?小時(shí)就診?；純涸诮g盤機(jī)玩耍，木把突然回彈，擊中患兒上腹部。當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，繼而意識不清。查體：昏迷，面色蒼白，血壓63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板狀腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急診直接進(jìn)入手術(shù)室。氣管插管、靜脈輸液復(fù)蘇、常規(guī)血液學(xué)檢查，急診剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中斷，腸系膜上靜脈破裂出血。夾閉出血點(diǎn)，液體復(fù)蘇等待配血過程中患兒心跳停止，打開膈肌心臟按摩無效，死亡。病例2，男，三歲。在院子里游戲跌倒，上腹部撞擊花盆，當(dāng)時(shí)未有明顯不適。第二天出現(xiàn)腹痛，進(jìn)行性加重，伴有低熱、嘔吐，第三天就診。查體：神智清楚，左上腹部壓痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超聲提示胰腺周圍積液。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，10天后臨床癥狀消失，超聲提示胰腺體部出現(xiàn)囊性包塊。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出現(xiàn)臨床癥狀，超聲提示膿囊腫有增大，手術(shù)行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后順利出院，術(shù)后半年因?yàn)槟c粘連入院保守治療成功。隨訪10年未見異常。病例3，女，2歲。腹痛、嘔吐、發(fā)熱2天入院，2月前有外傷史，受傷情況不詳。查體：一般情況好，腹脹，上腹部壓痛伴有輕度肌衛(wèi)，超聲檢查提示胰腺囊性、厚壁包塊，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、靜脈營養(yǎng)一周，癥狀控制后剖腹探查，結(jié)合病理證實(shí)為胰腺假性囊腫，行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術(shù)后三年隨訪未見異常。病例4，男，11歲。拖拉機(jī)外傷，外傷后上腹部先出現(xiàn)鈍痛，1天后出現(xiàn)劇烈疼痛，伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。查體：一般情況欠佳，腹脹，上腹部壓痛、反跳痛明顯。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺體近勾突部挫傷。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射，癥狀無改善。入院第三天行ERCP檢查，造影提示胰管斷裂，胰管內(nèi)放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀有所改善，第二天再次出現(xiàn)劇烈腹痛，再次ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺導(dǎo)管脫落，再次放置胰腺導(dǎo)管一根。術(shù)后癥狀明顯改善。二次手術(shù)后5天，患兒再次出現(xiàn)癥狀，CT檢查提示胰腺假性囊腫形成。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺，放置豬尾巴引流管，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，三天后腹痛消失。帶管出院后2月復(fù)查，囊腫消失，拔出引流管。目前隨訪三月，未見異常。病例5，男，7歲。自行車車把傷，外傷后持續(xù)鈍痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示十二指腸周圍水腫，行剖腹探查。術(shù)中見上腹部后腹膜血腫，未有其他操作后關(guān)腹。手術(shù)后患兒仍然有腹部鈍痛、低熱，進(jìn)行性腹?jié)q，手術(shù)后第8天切口裂開，二次手術(shù)行切口減張縫合。手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：腹脹，上腹部壓痛明顯，伴有肌衛(wèi)，未觸及包塊。CT檢查：右上腹腔炎性改滲出性改變，胰腺組織未見明顯挫傷和積液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，診斷考慮胰腺外傷。給予禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射。第二天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，第五天腹脹開始緩解。復(fù)查CT開始出現(xiàn)胰頭部的囊性改變，血淀粉酶300 u/L，將靜脈營養(yǎng)改為鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。患兒鼻腸管不耐受，一直嘔心。營養(yǎng)3天又出現(xiàn)腹脹、腹痛，嘔吐，X線檢查提示鼻腸管反流在胃內(nèi)。予以拔出鼻腸管，改為靜脈營養(yǎng)。3天后癥狀消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，外傷后1月，淀粉酶正常，正常經(jīng)口進(jìn)食，出院復(fù)查囊腫消失。結(jié) 論1、外傷性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)先表現(xiàn)為腹部鈍痛，隨后才出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部癥狀。影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)同樣可能不典型，早期難以診斷。腹部出現(xiàn)較多腹水則是重要提示。2、新技術(shù)的出現(xiàn)給嚴(yán)重胰腺外傷的治療帶來希望，但是還沒有兒童專用的器械，不能廣泛開展，療效尚不確定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情況下，淀粉酶的轉(zhuǎn)歸與損傷的自然修復(fù)有關(guān)。生長抑素的使用可以緩解臨床癥狀，但不縮短病程。4、早期主要是藥物控制癥狀，后期形成假性囊腫，穿刺引流的效果肯定。假性囊腫的早期行有效的穿刺外引流可望能避免內(nèi)引流術(shù)。5、沒有計(jì)劃性和太早的手術(shù)探查可能會造成漏診。

胰腺損傷的治療應(yīng)根據(jù)不同的傷情采取不同的方法，但力求簡單有效?？偟脑瓌t應(yīng)遵循：首先處理致命的大出血，并處理空腔臟器損傷以防污染，最后處理胰腺。非手術(shù)治療 對于局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級損傷方可考慮非手術(shù)治療。 在行ERCP檢查過程中發(fā)現(xiàn)胰管不完全斷裂的情況下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手術(shù)治療胰腺損傷的新型藥物，可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發(fā)生。保守治療過程中應(yīng)該定期行B超、CT隨訪，如有胰腺腫脹及胰周積液，可予手術(shù)引流； 疑有主胰管損傷，宜早日探查為妥。手術(shù)治療手術(shù)治療原則為： (1) 控制出血； (2) 切除失活的胰腺組織； (3) 對較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)； (4) 正確處理合并損傷； (5) 處理斷裂胰管； (6) 充分有效地進(jìn)行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺損傷處理時(shí)應(yīng)清除壞死的胰腺組織及血腫，仔細(xì)檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管，若無明顯胰管損傷，可于嚴(yán)密止血后放置外引流，一般不作縫合修補(bǔ)。腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺損傷為Ⅰ、Ⅱ型者，可行胰腺壞死組織及血腫清除，放置引流。Ⅲ型胰腺損傷可行切除術(shù)，并根據(jù)具體情況決定是否保留脾臟。切除時(shí)雖要考慮到胰島的數(shù)量，防止術(shù)后出現(xiàn)胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺損傷處理時(shí)對于腸系膜血管右側(cè)的橫斷傷，可關(guān)閉近側(cè)端，遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，以利于保留胰腺功能，必要時(shí)可加作Oddi括約肌切開術(shù)，加強(qiáng)胰液引流。若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留，亦可采用遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)。若懷疑近端胰管有回流障礙，遠(yuǎn)近端可分別與空腸吻合，從而防止術(shù)后發(fā)生胰漏。 累及壺腹部的損傷，應(yīng)按V型損傷處理，合并十二指腸損傷，行十二指腸曠置術(shù)或改良十二指腸曠置術(shù)，避免食物通過十二指腸，減少胃液和胰液的分泌，以促進(jìn)胰、十二指腸損傷的愈合。Ⅴ型胰腺損傷可根據(jù)具體情況采用十二指腸曠置術(shù)、改良十二指腸曠置術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)。胰頭十二指腸切除術(shù)是處理廣泛胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并嚴(yán)重十二指腸和膽道損傷的處理方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)死亡率高，應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。術(shù)后并發(fā)癥的防治胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，包括胰漏、胰周膿腫、胰腺炎，胰腺假性囊腫、術(shù)后出血等。一旦發(fā)生胰漏，治療包括充分引流、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏經(jīng)保守治療80％能自行愈合，超過2個(gè)月不愈合，大多需要再次手術(shù)處理。胰周膿腫的預(yù)防，首先是加強(qiáng)有效地引流，將壞死組織引流至體外，其次是合理應(yīng)用有效的抗生素，發(fā)生胰周膿腫后保守治療效果不好時(shí)需手術(shù)治療。胰腺假性囊腫多發(fā)生于胰腺鈍性傷非手術(shù)治療后。假性胰腺囊腫較小者先行保守治療觀察是否吸收，較大者待囊壁成熟增厚以后行內(nèi)引流手術(shù)治療； 但保守觀察過程中急劇增大者，應(yīng)急診手術(shù)作外引流。創(chuàng)傷性胰腺炎即使發(fā)生出血壞死性胰腺炎的表現(xiàn)，因手術(shù)困難、創(chuàng)傷大、死亡率高，一般不主張手術(shù)治療。

Lucas(1977)分類方法，分別將十二指腸、胰腺損傷程度分為四級:一、十二指腸損傷：I級：十二指腸挫傷，十二指腸壁血腫或漿膜撕裂，無穿孔，無胰腺損傷。Ⅱ級：十二指腸破裂或穿孔，無胰腺損傷。Ⅲ級：任何類型的十二指腸損傷同時(shí)伴有范圍較小的胰腺損傷，例如胰挫傷、血腫 或邊緣裂傷，但均未傷及胰腺的導(dǎo)管。Ⅳ級：十二指腸損傷合并有嚴(yán)重的胰腺損傷，例如胰腺橫斷傷、廣泛性挫傷或?yàn)橐阮^部多發(fā)性裂傷與出血（嚴(yán)重復(fù)合傷）。 二、胰腺損傷：I級：胰腺挫傷、或者邊緣裂傷，未傷及胰腺的導(dǎo)管。Ⅱ級：位于門靜脈左側(cè)的胰體或胰尾嚴(yán)重裂傷、貫通傷或者橫斷傷和可能有胰腺導(dǎo) 管的損傷，無十二指腸損傷。Ⅲ級：胰腺頭部的橫斷傷、巨大裂傷，或胰導(dǎo)管斷裂、膨脹性血腫或者碎裂傷，但 無十二指腸損傷。Ⅳ級：胰腺頭部巨大裂傷、橫斷傷或碾碎傷并伴有十二指腸破裂(嚴(yán)重復(fù)合傷）-------------------新的標(biāo)準(zhǔn)：1級:血腫 限于一段 撕裂 無穿孔的腸壁部分撕裂2級:血腫 大于一段 撕裂 全層,<1/2周徑3級:撕裂 全層,1/2-3/4周徑(第二段) >1/2周徑(第1,3,4段)4級:撕裂 第二段 >3/4周徑 累及壺腹段5級:撕裂 十二指腸胰頭毀損 血管 十二指腸完全失血供注:多處傷分級增加一級