胰腺炎

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準(zhǔn)備手術(shù)。到我門診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎。現(xiàn)在三個月過去了，病人不黃了，恢復(fù)正常工作了，不遠(yuǎn)千里來送錦旗。

84歲重癥胰腺炎患者，患者合并急性腦梗塞、下肢血栓、房顫等基礎(chǔ)疾??！外地治療一月無果！轉(zhuǎn)入我院！嚴(yán)重腹腔感染，后合并結(jié)腸瘺，一度病危！醫(yī)生、家屬堅持不放棄，老人家治愈出院！出院當(dāng)天老爺子握著醫(yī)務(wù)人員的手留下了眼淚！

通常情況下，胰腺炎患者會有血清和尿的淀粉酶升高，臨床也經(jīng)常據(jù)此來診斷胰腺炎。但這也不是絕對的，簡單一些說，胰腺炎患者淀粉酶不一定升高，而淀粉酶升高的患者也不一定都是胰腺炎。下表總結(jié)了能引起淀粉酶升高的情況。因此，遇到淀粉酶升高，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.?除了淀粉酶，其實應(yīng)用于臨床診斷胰腺炎的化驗指標(biāo)還有脂肪酶等其他化驗指標(biāo)。2.?診斷胰腺炎要根據(jù)病史、查體、化驗、影像等綜合判斷，不能單靠某一指標(biāo)或表現(xiàn)。3.?淀粉酶只用來診斷是否有胰腺炎，他具體數(shù)值的高低和胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)。4.?容易和胰腺炎相混淆的疾病非常多，除了膽囊炎、胃腸炎、消化性潰瘍、消化道穿孔、腸梗阻、腎結(jié)石等腹部疾病，甚至有時候連帶狀皰疹、心梗等看似風(fēng)馬牛不相干的疾病都有可能誤診為胰腺炎，因此建議有相關(guān)問題及時就診，讓專業(yè)的醫(yī)生來判斷，以免延誤救治，釀成大錯。

膽源性胰腺炎在胰腺炎治療穩(wěn)定以后，都建議切除膽囊，原因如下：1.膽囊結(jié)石本事就是膽源性胰腺炎的病因，因此想要去除病因，唯一的方法就是切除膽囊；2.尤其是膽囊結(jié)石直徑小于5mm的結(jié)石，胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險是普通膽囊結(jié)石患者的4倍；3.膽囊切除后，可把胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險降低到原來的八分之一；4.在特發(fā)性胰腺炎（實在找不到胰腺炎的發(fā)病原因）患者，超聲、膽汁等檢查中發(fā)現(xiàn)有膽泥者，其胰腺炎復(fù)發(fā)率也會相應(yīng)增高，而切除膽囊后，一部分患者就不再復(fù)發(fā)了。因此，合并膽囊結(jié)石的急性胰腺炎患者，無論此次發(fā)病是否是膽源性病因，都建議切除膽囊。

胃腸道瘺是壞死性胰腺炎常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其感染特點(diǎn)是胰周壞死組織感染與胃腸道瘺導(dǎo)致的感染并存，病死率高。本文結(jié)合團(tuán)隊經(jīng)驗及國內(nèi)外研究進(jìn)展，闡述了壞死性胰腺炎并發(fā)胃腸道瘺的診斷與治療策略，以期提高救治成功率！

患者以黃疸、急性胰腺炎為首發(fā)癥狀！腫瘤及淋巴結(jié)侵犯門靜脈，及腹腔干動脈根部！胰頭區(qū)重度炎癥+腫瘤侵犯血管，局部雙重傷害讓人欲罷不能！采取胰腺鉤突先行方法切除胰腺系膜，后阻斷MV、PV、SV，安全切除腫瘤；清掃海德堡三角淋巴結(jié)，達(dá)到腫瘤根治目的！

那是前幾天，我們收了一個22歲的女孩子，半年來腹痛反復(fù)發(fā)作，伴有惡心嘔吐，血清淀粉酶異常，到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，每次都是診斷為急性胰腺炎，給予禁食，應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物，治療后不痛就出院了，可是，過不了多久，就會再次發(fā)作，就這樣已經(jīng)反反復(fù)復(fù)發(fā)作了三次之多，老是這樣犯病也不是辦法，所以他們來到門診，主任將患者收住院。按照以往的經(jīng)驗，急性胰腺炎，按照教科書，做做血液檢查，影像檢查，禁食，用好抑制胰腺分泌的藥物也就可以了。第二天是主任的大查房，主任要求按照五句話匯報患者病情，接著直接提問：“急性胰腺炎常見的病因有哪些？”主任繼續(xù)說：“按照發(fā)病率排序，分別是膽石癥、高脂血癥、酒精、醫(yī)源性，還有其他，我要求大家至少記住前四個，其他的看看書，看看資料，慢慢記下來。因為膽總管和胰管在十二指腸乳頭區(qū)匯合，形成共同開口，所以，膽總管結(jié)石很容易堵塞胰管，導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，這可以用城門失火，殃及池魚來形容！因為高脂血癥，尤其是甘油三酯超過11.3的時候，隨時有可能誘發(fā)胰腺炎。再有酒精對胰腺的直接損傷和誘發(fā)的胰腺分泌增加，有可能觸發(fā)急性胰腺炎，還有就是ERCP相關(guān)操作，也需要特別小心。所以說，這個患者，需要再查MRCP，如果查不到結(jié)石，還需要做超聲胃鏡，來判斷究竟有無膽總管結(jié)石。當(dāng)然，血脂那是常規(guī)的項目，希望大家多多注意”。到了病房床邊查房的環(huán)節(jié)，主任提問：“一個患者的治療包括幾個方面？”回答：“1.病因治療；2.柳葉刀；3.患者自愈；4.話療?！薄斑@個患者，如果能查到她反復(fù)發(fā)作胰腺炎的原因，真正做到病因?qū)W治療，她才有可能不再有胰腺炎發(fā)作！該患者年紀(jì)輕輕，有糖尿病，高尿酸，我們需要認(rèn)真對待，做好生活指導(dǎo)，并且請相關(guān)科室會診，做好治療工作?！卑凑罩魅蔚闹甘荆覀兘o患者首先安排了無痛無損傷無侵入性的MRCP檢查，MRCP胰膽管影像所見：肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管及膽總管走行自然，管腔未見明顯擴(kuò)張及充盈缺損表現(xiàn)。膽囊充盈良好，腔內(nèi)未見明顯充盈缺損表現(xiàn)。胰管未見明顯擴(kuò)張。診斷意見：MRCP示胰膽管未見明顯異常，請結(jié)合臨床，必要時進(jìn)一步檢查。接著做超聲胃鏡，超聲胃鏡鏡檢所見:膽囊壁光滑，內(nèi)透聲好，未見結(jié)石及占位。膽總管未見明顯擴(kuò)張，膽總管下端內(nèi)見長徑約3mm的低回聲，無聲影。胰管未見擴(kuò)張，胰腺回聲略增強(qiáng)。鏡下診斷：膽總管下端低回聲。雖然膽總管下端低回聲沒有聲影，不是典型的結(jié)石征象，可是，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，我們還是認(rèn)為有膽總管結(jié)石可能性大，所以請內(nèi)鏡中心會診，直接做了十二指腸鏡，十二指腸鏡檢查所見：食管、胃、十二指腸通過順利，胃內(nèi)可見大量食糜潴留，充分吸引后仍有較多粘稠食糜潴留。于降部找見乳頭，乳頭上方可見一小憩室，乳頭開口呈裂隙狀、粘膜充血水腫，導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管困難，造影示：胰管先顯影、未見異常，導(dǎo)絲先入胰管，保留導(dǎo)絲于胰管，另取導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管成功，抽取3m1黃綠色膽汁后造影示：肝外膽管無明顯擴(kuò)張，其內(nèi)未見明顯負(fù)影。行十二指腸乳頭小切開后，取石網(wǎng)籃反復(fù)取石、取出少量膽泥及絮狀物：取石網(wǎng)籃造影，肝外膽系清晰，未見負(fù)影：放置5Fr7cm胰管支架于胰管內(nèi)；放置鼻膽引流管于肝門部膽管，膽汁引流通暢，充分抽氣后退鏡。鼻膽管造影示肝外膽系清晰，未見負(fù)影，造影劑排泄通暢?，F(xiàn)在明白了，患者患病，表現(xiàn)千變?nèi)f化，哪有都照著教科書一樣典型？比如這膽泥，就沒有聲影！MRCP就可能看不到，但是，按照主任嚴(yán)格的邏輯分析，還是能夠發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡！相信，這個女孩子胰腺炎的真正原因找到了，針對病因做了治療，很可能，她的胰腺炎就不會再犯了！

胰頭部腫瘤由于壓迫胰管致胰液排出不暢，會引起胰腺炎！當(dāng)腫瘤較小時如不進(jìn)行專業(yè)檢查，早期常會忽略腫瘤的存在，往往出現(xiàn)梗阻性黃疸或腫瘤很大了才被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致預(yù)后不佳！本例患者就是上述典型病例！反復(fù)發(fā)作胰腺炎半年，每次發(fā)作治療一周可緩解！半個月前出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行PTCD減黃后發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤！就診我院后行胰十二指腸切除術(shù)！術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺周圍疤痕粘連嚴(yán)重，腫瘤與門靜脈分離困難！才用“動脈先行”策略，先清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)，切除胰腺鉤突系膜，然后處理門靜脈！盡管由于疤痕致分離有難度，但仍堅持徹底的淋巴結(jié)清掃，以期術(shù)后長期生存！患者術(shù)后無并發(fā)癥，11天出院！淋巴結(jié)清掃后骨骼化的血管術(shù)中照片

在進(jìn)行腹部B超檢查時，很多人遇到過胰腺顯示不清的狀況，為什么會這樣呢？這可能與檢查方法不當(dāng)、胃腸脹氣、過于肥胖、胰腺疾病等有關(guān)系。檢查方法不當(dāng)：進(jìn)行胰腺檢查之前通常需要空腹8小時以上。如果空腹時間過短，可能會影響胰腺的圖像，出現(xiàn)模糊不清。胃腸脹氣：患有胃腸道疾病，吃了過多容易產(chǎn)氣的食物等，在檢查中胰腺部位可能會看不清。如果是胃腸道氣體干擾，腹部一般不會有疼痛，患者可遵醫(yī)囑使用健胃消食片、多潘立酮片、枸櫞酸莫沙必利片、乳酸菌素片等藥物治療。過于肥胖：有些人體型過于肥胖，尤其是腹部脂肪堆積過多，會對圖像形成干擾，影響到B超的分辨率，導(dǎo)致胰腺顯示不清晰。胰腺疾?。寒?dāng)患有急性胰腺炎、胰腺占位性病變等，在進(jìn)行B超檢查時，也可能會出現(xiàn)胰腺顯示不清楚的現(xiàn)象。如果是胰腺炎，在急性發(fā)作期間，患者會出現(xiàn)右腹部劇烈的疼痛和惡心嘔吐等癥狀。在這種情況下，需要再進(jìn)一步做其他檢查。所以，在檢查胰腺前首先要按照醫(yī)生的指示做準(zhǔn)備，一般需要空腹8個小時以上，并且前一天飲食應(yīng)該清淡易消化。如果檢查中出現(xiàn)胰腺顯示不清，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下飲用約500毫升的水，同時配合做出相應(yīng)的改變，比如俯臥位、側(cè)臥位和仰臥位等，通過不同的角度可以有效的觀察胰腺的狀態(tài)。如果想要進(jìn)一步確定胰腺的狀態(tài)，可以通過磁共振和強(qiáng)化CT等檢查。

肚臍上面疼痛主要是胃腸絞痛比較多見，首先要了解肚臍上面有哪些器官，肚臍上面屬于中腹部，主要有胃和腸道，其它比如餐后劇烈運(yùn)動、腸梗阻、輸尿管結(jié)石、闌尾炎、胰腺炎也會出現(xiàn)肚臍周圍牽涉疼，如果肚臍上面疼痛可以先觀察，用毛巾熱敷等對癥處理，如果疼痛加重，就需要及時到醫(yī)院就診，明確診斷。