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趙暢主治醫(yī)師 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科 【高脂血癥性腺炎】一般是指的因血液中甘油三酯增高引起的胰腺炎，往往是在勞累、有吃夜宵、喝酒或是其他暴飲暴食或高脂食物的攝入（比如說吃扣肉、紅燒肉、骨湯等等）才誘發(fā)的。一般而言,甘油三酯濃度大于11.3mmol/L時極易發(fā)生,當小于5.65mmol/L時這種危險性就相對減小。實質(zhì)上，這種類型胰腺炎本身也是脂質(zhì)代謝異常的并發(fā)癥，是需要長期飲食和生活控制的。其發(fā)病與其他類型胰腺炎癥狀來說沒有什么太大差異，但它有比較高的向重癥發(fā)展傾向，因此需要短期內(nèi)將血脂降到安全值，必要時需要進行血透、血濾等治療。高脂血癥胰腺炎2023年08月26日346
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何規(guī)范使用GLP-1RA（胰高糖素樣多肽-1受體激動劑）？胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），作為近年來廣受關注的2型糖尿病（T2DM）“治療新星”，除外具有明確的降糖作用，還可以帶來減重、心腎保護等獲益，臨床應用機會越來越多。問題一：我國已上市的GLP-1RA有哪些？?在我國，當前有8種GLP-1RA獲批用于治療T2DM，除艾塞那肽微球外，其他7種GLP-1RA均已被納入我國2022版國家醫(yī)保目錄，具體報銷比例各地有所不同。??周制劑：包括司美格魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽微球；?日制劑：包括利拉魯肽和利司那肽；?其他：包括每天需2次注射的艾塞那肽和每天需3次注射的貝那魯肽。?表1在中國獲批的GLP-1RA適應證問題二：不同種類的GLP-1RA，如何使用？?不同種類GLP-1RA的用法用量見下表。?表2GLP-1RA品規(guī)及用法用量1.GLP-1RA的注射時間??GLP-1RA短效制劑一般在餐前注射；?長效制劑可以在1天或1周內(nèi)任何時間注射，無需根據(jù)用餐時間給藥，推薦在相對固定的時間注射，以保持血藥濃度穩(wěn)定。?2.GLP-1RA的注射部位?可在任何常規(guī)注射部位進行GLP-1RA皮下注射，藥效無明顯差異。改變注射部位無需劑量調(diào)整，禁止靜脈注射和肌肉注射。如出現(xiàn)輕度的注射部位不良反應（如皮疹、紅斑），一般無需特殊處理，建議部位輪換。?問題三：GLP-1RA漏打了怎么辦？GLP-1RA周制劑如遺漏注射，應在遺漏用藥后3天（司美格魯肽為5天）內(nèi)盡快給藥；如遺漏用藥超過5天，應略過遺漏劑量，在正常的計劃用藥日接受下一次用藥。?問題四：如何調(diào)整GLP-1RA周制劑的用藥時間？?如需調(diào)整周制劑注射時間，距上一次給藥超過72小時（司美格魯肽為48小時），可以改變每周給藥時間。?問題五：哪些患者應禁用或慎用GLP-1RA？??禁用：（1）對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者；（2）糖尿病酮癥酸中毒患者；（3）有甲狀腺髓樣癌病史或家族史的患者；（4）多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者；（5）確診或疑似胰腺炎的患者；（5）計劃懷孕的孕齡期女性，妊娠及哺乳期女性；（6）伴有消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤等）者。??慎用：（1）合并炎癥性腸病、糖尿病胃輕癱的患者；（2）有胰腺炎病史或高風險的患者；（3）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅳ級的心力衰竭患者；（4）18歲以下的2型糖尿病患者。我國尚未批準任何GLP-1RA用于治療18歲以下兒童T2DM患者，美國食品藥品監(jiān)督管理局2019年批準利拉魯肽用于治療10歲及以上的兒童和青少年T2DM患者。?問題六：GLP-1RA與口服藥聯(lián)用，需要注意什么？?GLP-1RA可與除二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）以外的其他口服降糖藥聯(lián)合使用。無論是二甲雙胍單藥治療還是聯(lián)合磺脲類（SU）或噻唑烷二酮類（TZD）血糖控制不達標時，聯(lián)合GLP-1RA均可進一步改善血糖控制。如果患者已經(jīng)采用口服降糖藥二聯(lián)或三聯(lián)治療方案，聯(lián)合GLP-1RA時，應考慮原有二聯(lián)或三聯(lián)治療方案的藥物類型。?如果原有方案中含有SU，建議適當減少SU的劑量，并嚴密監(jiān)測血糖，以減少低血糖發(fā)生風險。這是因為SU和GLP-1RA均有促進胰島素分泌的作用，二者聯(lián)用顯著增加低血糖風險。?當原有方案中含有SU或TZD，患者血糖未達標、體重明顯增加或反復發(fā)生低血糖時，也可考慮將SU或TZD轉(zhuǎn)換為GLP-1RA。?SGLT2i單藥或聯(lián)合治療血糖及體重控制不佳的T2DM患者，聯(lián)合GLP-1RA可進一步降低HbA1c水平，減輕體重，也有利于血壓及血脂譜的改善。GLP-1RA和SGLT2i聯(lián)合治療對心血管危險因素的控制具有疊加效應。?2022ADA指南推薦，二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA三藥聯(lián)合的治療方案，對于胰島功能尚好、合并超重或肥胖和高血壓患者是最合理的聯(lián)合方案。?問題七：為何不建議GLP-1RA與DPP-4i聯(lián)用？?GLP-1RA和DPP-4i在作用機制上存在重疊，不建議二者聯(lián)用。使用DPP-4i血糖控制不達標的T2DM患者，可以考慮轉(zhuǎn)換為GLP-1RA治療。如患者有減重需求和（或）合并ASCVD等，推薦將DPP-4i轉(zhuǎn)換成GLP-1RA。問題八：GLP-1RA與基礎胰島素聯(lián)用，應注意什么？GLP-1RA聯(lián)合基礎胰島素可進一步優(yōu)化血糖控制，減少胰島素用量，對抗胰島素所致的體重增加，顯著提高血糖達標率。對于使用基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的T2DM患者，當其血糖未達標、體重明顯增加、胰島素用量大或合并ASCVD時，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，停用二甲雙胍以外的一個口服降糖藥或減少其劑量。問題九：GLP-1RA的常見不良反應有哪些？如何處理？??胃腸道不良反應：應用GLP-1RA后，惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應較常見，一般隨著治療時間的延長可逐漸減輕。建議從小劑量起始，逐漸加量，不耐受者應停藥并及時更改為其他治療方案。??其他常見的不良反應：包括頭暈頭痛、心率加快、鼻咽炎等，臨床上也需要注意。??過敏：使用GLP-1RA曾有報告嚴重的過敏反應（如速發(fā)過敏反應、血管性水腫），如發(fā)生過敏反應，應停用本品，立即給予標準治療，并監(jiān)測患者直至體征和癥狀消退。切勿用于既往對本藥物過敏的患者。??急性胰腺炎：臨床上偶有與GLP-1RA治療相關的急性胰腺炎的病例報告，但大型隨機對照試驗及其Meta分析顯示：與安慰劑相比，GLP-1RA治療未增加急性胰腺炎的發(fā)生風險。出于安全性考慮，有胰腺炎病史或高風險的患者使用GLP-1RA時應謹慎，正在接受GLP-1RA治療的患者如出現(xiàn)急性胰腺炎，應立即停藥，其他按照急性胰腺炎的治療原則進行及時救治。?問題十：特殊人群使用GLP-1RA，需要注意什么？?1.肝、腎功能不全的患者如何使用GLP-1RA？?不同種類GLP-1RA的藥代動力學特點差異較大，在肝、腎功能不全患者中的使用也有所區(qū)別，見下表。?表3GLP-1RA在肝、腎功能不全患者中的應用2.老年患者如何使用GLP-1RA？?總體來看，GLP-1RA的安全性或有效性在不同年齡群體中無明顯差異。但是，70歲以上的T2DM患者接受GLP-1RA治療時，可能會出現(xiàn)更多的胃腸道反應，應用時應密切觀察。?此外，對于體弱的老年T2DM患者（例如患有營養(yǎng)不良、近期發(fā)生心血管事件及中重度認知功能障礙的患者），目前GLP-1RA應用經(jīng)驗較少，應慎用或禁用。?3.甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以使用GLP-1RA嗎？?GLP-1RA禁止用于甲狀腺髓樣癌、甲狀腺髓樣癌既往病史或家族病史者、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者、降鈣素水平升高患者，其他甲狀腺疾病患者在降鈣素水平正常的情況下可使用GLP-1RA。?盡管研究顯示，GLP-1RA對甲狀腺乳頭狀癌細胞的增殖無明顯促進作用，但對于伴有家族性甲狀腺癌和乳頭狀及濾泡狀甲狀腺癌遺傳易感性的患者應用時應謹慎。2023年03月08日583
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 今天我們講講膽染性胰腺炎。 膽源性胰腺炎是指膽汁的異常反流，呃進入胰管，呃是一些消化酶被激活而從而產(chǎn)生呃，胰為自身消化而產(chǎn)生急性炎癥的反應。嗯，發(fā)生率呢，在胰腺炎癥所在的比例超過50%，多將于50到60歲體型肥胖的女性患者。 那它的表現(xiàn)呢，病因可能就是虎腹部的一個結(jié)石的淺蹲，另一方面膽道炎癥以及毒素，還有一個就是膽石，通過的一個學說，臨床表現(xiàn)呢，可能表現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，實驗室檢查啊，可能是血尿尿酶升高啊，B超可能是看的胰腺病變腫大，同時C體可能以它表現(xiàn)為胰腺炎的表現(xiàn)。 腹腔穿刺呢，可能有會出到膿性啊，診斷呢，主要是病史癥狀，輔助體征，一般治療呢，就是保守治療，抗炎結(jié)晶啊，必要時呢，可能需要一個ERCP的一個取食或者是。2022年10月09日141
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 IgG4相關自身免疫性胰腺炎是個什么鬼？IgG4自身免疫性胰腺炎：是由自身免疫介導、以胰腺、胰管結(jié)構(gòu)改變（胰腺彌漫或局灶性腫大和胰管不規(guī)則狹窄）為特征，血清IgG4水平升高，自身抗體陽性，激素治療有效的一種特殊類型的慢性胰腺炎。臨床表現(xiàn)：為自身免疫引起的胰腺慢性炎癥性病變。占慢性胰腺炎病例的2%～6%，多見于老年男性，大多﹥50歲，主要臨床表現(xiàn)為梗阻性無痛性黃疸，占70%～80%的患者。多為胰頭局灶性病變，也可表現(xiàn)為急性彌漫性胰腺炎?？梢鹨认賰?nèi)（糖尿病、體重減輕）、外分泌（脂肪瀉、體重減輕）功能降低。局灶性者難與惡性腫瘤鑒別，約有23%自身免疫性胰腺炎因誤為惡性腫瘤而行手術(shù)治療。治療：1.藥物治療標準治療方法是激素治療；若激素治療效果不好，則應該考慮到其他病變的可能，如胰腺癌。6%～54%的患者可復發(fā)，局灶型較彌漫型復發(fā)更多，復發(fā)時可再次激素治療。也可使用對激素治療無影響的免疫抑制藥物。急性期要給予禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶制劑治療。在緩解期，藥物可靜脈和口服交替使用，胰腺進行性萎縮時胰腺的外分泌功能低下，可給消化酶治療。慢性胰腺炎一般不用類固醇激素治療。2.內(nèi)鏡治療急性期由于胰腺炎癥末端膽管變細，膽汁流出不暢，在內(nèi)鏡下進行內(nèi)造瘺術(shù)和外造瘺術(shù)，改善腫大的胰腺。3.外科治療胰腺結(jié)石和難治性疼痛及合并假性囊腫時進行應手術(shù)治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鑒別時也應手術(shù)探查。2022年09月25日918
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