抑郁癥

抑郁病人罕見(jiàn)性自虐，怎么解釋?zhuān)看穑涸谝钟舯尘跋?，腦興奮性低下。正常的性刺激（如手淫）不足以導(dǎo)致性快感，非要通過(guò)與性有關(guān)的疼痛刺激，才能促進(jìn)性快感。例如，買(mǎi)馬眼棒插入尿道，通過(guò)脹痛誘發(fā)性快感；或買(mǎi)肛塞擴(kuò)張肛門(mén)，通過(guò)脹痛誘發(fā)性快感；買(mǎi)丁字固定帶將陰莖和睪丸鎖住，通過(guò)擠壓性疼痛誘發(fā)性快感。不管是怎樣五花八門(mén)的性自虐，目的都是追求性快感，鑒于此，用利培酮、帕利哌酮、氯硝西泮抑制性欲，應(yīng)有效；如想兼顧抗抑郁，可選氨磺必利或帕羅西汀治療，既抑制性欲，又改善抑郁。

艾司氯氨酮是通過(guò)對(duì)氯氨酮結(jié)構(gòu)改造降低成癮性等副作用后上市的一種快速治療重度抑郁癥自殺觀念和行為的藥物，是一種鼻腔噴劑劑型。通過(guò)鼻黏膜快速進(jìn)入血管，快速起效同時(shí)消除首關(guān)效應(yīng)，使藥物既快又達(dá)到高生物利用度，最近一月內(nèi)國(guó)內(nèi)已經(jīng)有幾家醫(yī)院陸續(xù)使用，上海精神衛(wèi)生中心、浙江大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心、溫州康寧醫(yī)院。浙江大學(xué)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生介紹使用的患者4小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)明顯改善，其他幾家醫(yī)院未見(jiàn)后續(xù)報(bào)道。隨著數(shù)據(jù)增加可以統(tǒng)計(jì)臨床效果，目前的資料國(guó)外比較多。如果效果突出以后對(duì)這種急性自殺抑郁癥的電休克治療會(huì)減少，更容易被患者接受。（費(fèi)用跟電休克也差不多）。順便看了一個(gè)新文獻(xiàn)，「HIV預(yù)防藥物L(fēng)enacapavir」問(wèn)市。內(nèi)容大概是針對(duì)女性艾滋病的預(yù)防，半年打一次針，相當(dāng)于疫苗，文獻(xiàn)資料顯示預(yù)防成功率100%?？萍几淖兩?，盼望精神醫(yī)學(xué)從治療模式到治療手段有越來(lái)越多的改變，作為精神科醫(yī)生不能僅僅有一顆愛(ài)心，還要有過(guò)強(qiáng)的知識(shí)來(lái)幫助他們。

米氮平雖然列入抗抑郁藥物，如果單獨(dú)用它來(lái)治療抑郁癥狀會(huì)讓醫(yī)生和患者信心受到極其強(qiáng)烈的打擊。理論和現(xiàn)實(shí)既有聯(lián)系又有區(qū)別，米氮平對(duì)抑郁最大的貢獻(xiàn)在于理論上的前膜a2阻斷和后膜H1阻斷。第一種阻斷相當(dāng)于打開(kāi)去甲腎上腺素和5羥色胺釋放的閥門(mén)，第二種理論相當(dāng)于鎮(zhèn)靜催眠，促進(jìn)神經(jīng)穩(wěn)定性，而這些都是有益于抑郁治療的。然而抑郁癥去甲腎上腺素和5羥色胺釋放減少只是發(fā)病機(jī)制一部分，更重要在于釋放后重新攝取功能過(guò)強(qiáng)，就是說(shuō)即使你米氮平有再?gòu)?qiáng)大的增加釋放，也難以阻止它的消除，就像你老婆當(dāng)著你媽面給你1萬(wàn)塊錢(qián)，你媽一走，你老婆要回來(lái)9999，（當(dāng)然也可能是你當(dāng)著你丈母娘面給你老婆斷舍離）。既然看似沒(méi)啥用為啥還經(jīng)常用到米氮平？還是那句話(huà)，存在即合理。實(shí)際的應(yīng)用情況也確實(shí)是在米氮平理論基礎(chǔ)上開(kāi)展的，把它作為單胺藥物治療的輔助用藥簡(jiǎn)直太爽了。比如最常見(jiàn)的文拉法辛聯(lián)合米氮平就是經(jīng)典的不能再經(jīng)典的例子，米氮平阻斷a2后打開(kāi)閘門(mén)，5羥色胺和NE源源不斷釋放，緊接著文拉法辛通過(guò)作用在前膜5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，一下子斷了5羥色胺和NE的后路，意思就是“來(lái)了就別想走啦”，于是突觸間隙濃濃的5羥色胺和NE點(diǎn)燃突觸后膜相應(yīng)受體，尤其在米氮平對(duì)H1阻斷后的神經(jīng)穩(wěn)定狀態(tài)下，這種抗抑郁作用超級(jí)強(qiáng)，老外稱(chēng)這種治療為“加州火箭”，意思就是情緒升天吧（個(gè)人理解啊）。因?yàn)槊總€(gè)人的實(shí)際受體分布部位和數(shù)量不同，另外抑郁癥機(jī)制也不僅限于5羥色胺和NE，在實(shí)際使用米氮平時(shí)要根據(jù)情況確定是否合理及藥量情況。

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)復(fù)發(fā)是不可避免的。但是可以用最好的方式減少?gòu)?fù)發(fā)或減輕復(fù)發(fā)嚴(yán)重度。1，最關(guān)鍵的是長(zhǎng)期規(guī)律抗抑郁藥物治療，這并不代表長(zhǎng)期大量用藥，在病情穩(wěn)定期使用的藥量是最低維持藥量。2，在病情波動(dòng)時(shí)及時(shí)采取對(duì)癥治療或者及時(shí)調(diào)整主要抗抑郁藥物的藥量。3，在出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)癥狀時(shí)決不要猶豫，比如再等等，再觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似以前生病時(shí)的感覺(jué)立刻就診，按照發(fā)病來(lái)處理，這樣最好的結(jié)果是把復(fù)發(fā)扼殺在萌芽，或者讓復(fù)發(fā)以最低程度短暫出現(xiàn)后消失。4，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以快速方式出現(xiàn)，立即采取兩種方式緊急干預(yù)，第一是電休克，第二是艾司氯氨酮鼻腔噴劑治療。總之不能讓復(fù)發(fā)完全表現(xiàn)出來(lái)，每一次的復(fù)發(fā)都會(huì)加重病情。

使用準(zhǔn)確的評(píng)估量表是自己判定抑郁癥狀快速、有效的方法。抑郁自評(píng)量表SDS是一個(gè)經(jīng)常使用的抑郁評(píng)估量表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分，沒(méi)有或很少時(shí)間2分，少部分時(shí)間3分，相當(dāng)多時(shí)間4分，絕大部分或全部時(shí)間正式開(kāi)始：1，我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低落2，我覺(jué)得一天中早晨最差3，我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭4，我晚上睡眠不好5，我吃得比平時(shí)少6，我與異性密切接觸時(shí)不像以往一樣感到愉快7，我發(fā)覺(jué)我的體重在下降8，我有便秘的苦惱9，我心跳比平?？?0，我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏11，我的頭腦不像平時(shí)一樣清楚12，我覺(jué)得平常做的事有困難13，我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)14，我對(duì)未來(lái)沒(méi)有希望15，我比平時(shí)容易生氣和激動(dòng)16，我覺(jué)得作出決定不容易17，我覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)用的人，沒(méi)有人需要我18，我的生活過(guò)的沒(méi)有意思19，我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)過(guò)的好些20，平常感興趣的事我現(xiàn)在不感興趣自我評(píng)估結(jié)束后把20項(xiàng)總分加一起，超過(guò)40分即存在明顯抑郁癥狀。

褪黑素是腦內(nèi)“松果體”分泌最重要物質(zhì)之一，對(duì)睡眠、內(nèi)分泌、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿、免疫都有調(diào)節(jié)作用，特別對(duì)誘導(dǎo)睡眠比較重要。它的分泌受到視網(wǎng)膜-室上核-室旁核-松果體這條通路支配。這也是為何在準(zhǔn)備睡覺(jué)的時(shí)候要保持黑暗的原因。在抑郁治療中褪黑素和抑郁癥的關(guān)系可能互為因果，有人認(rèn)為抑郁癥導(dǎo)致的睡眠障礙影響褪黑素分泌，有人認(rèn)為褪黑素分泌異常導(dǎo)致抑郁癥。對(duì)抑郁癥患者褪黑素檢測(cè)結(jié)果有兩種，一種過(guò)高，一種過(guò)低，過(guò)高的患者有一個(gè)臨床特征，表現(xiàn)為睡眠節(jié)律失調(diào)或者不典型睡眠障礙，白天昏昏欲睡。過(guò)低患者表現(xiàn)典型抑郁特征，入睡困難，焦慮不安等。特別有一點(diǎn)是在季節(jié)性抑郁患者褪黑素會(huì)更高。因此在抑郁治療中使用具有褪黑素受體激動(dòng)作用藥物或者直接口服褪黑素時(shí)要區(qū)別對(duì)待，要分辨不同抑郁類(lèi)型，對(duì)褪黑素過(guò)高患者使用褪黑素降低10000lx光照治療效果很明顯。

Vortioxetine是今年新研發(fā)抗抑郁藥物，也是作用機(jī)制最廣泛的抗抑郁藥物之一。涉及增強(qiáng)幾種類(lèi)型神經(jīng)遞質(zhì)釋放，包括血清素、NE、多巴胺、谷氨酸、乙酰膽堿、組胺，同時(shí)減少GABA釋放。具體模式1：阻斷血清素再攝取泵。模式2：鏈接G蛋白，是血清素1A完全激動(dòng)劑，1B部分激動(dòng)劑，1D和7拮抗劑。模式3：結(jié)合離子通道，是血清素3受體拮抗劑。通過(guò)激動(dòng)突觸前膜樹(shù)突上的1A受體增強(qiáng)5羥色胺能活性發(fā)揮抗抑郁作用。通過(guò)激活突觸后膜1A降低因?yàn)?羥色胺再攝取抑制導(dǎo)致的性功能障礙。拮抗3受體增強(qiáng)NE、乙酰膽堿、谷氨酸作用，有助于抗抑郁和改善認(rèn)知。拮抗3受體減輕惡心、嘔吐反應(yīng)。拮抗受體7可以增強(qiáng)抗抑郁作用、促進(jìn)認(rèn)知，同時(shí)減輕因?yàn)?羥色胺再攝取抑制導(dǎo)致的失眠。對(duì)1B部分激動(dòng)作用不僅增強(qiáng)5羥色胺釋放，也增強(qiáng)乙酰膽堿和組胺釋放。對(duì)1D拮抗增加血清素釋放。歸納一下，通過(guò)對(duì)不同部位、不同5羥色胺受體的不同作用的多途徑發(fā)揮抗抑郁作用和降低副作用，同時(shí)引起其他神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)發(fā)揮協(xié)同抗抑郁作用。個(gè)人體會(huì)：效果一般，價(jià)格太高。

多巴胺分泌變化對(duì)抑郁情緒改善應(yīng)該是最強(qiáng)的，但是因?yàn)樘厥庾饔脤?dǎo)致的不可獲得性限制使用，在抑郁治療中涉及到的DA作用機(jī)制屬于繼發(fā)于NE泵的間接作用，那么有沒(méi)有單獨(dú)作用DA又方便使用的抗抑郁藥物呢？安非他酮Bupropion就是這樣一種藥物，在FDA規(guī)定治療中第一個(gè)疾病就是重度抑郁癥，第二個(gè)是季節(jié)性情感障礙，第三個(gè)是尼古丁成癮。作用機(jī)制最大特征就是上面提到的DA泵阻斷，這種阻斷作用增加了神經(jīng)間多巴胺遞質(zhì)傳遞，也正是這種不依賴(lài)于NE泵的作用使它成為替代尼古丁成癮的藥物，當(dāng)然它也具有足夠的NE泵阻斷作用，這成為它治療重度抑郁的重要機(jī)制。

答：沒(méi)道理。青少年抑郁服抗抑郁藥，頭1～2個(gè)月有效，后來(lái)就變得無(wú)效，試過(guò)多種抗抑郁藥，都是這一結(jié)果。這提示，該人是雙相障礙的高危人群。但不能說(shuō)，是抗抑郁藥造成了難治性抑郁。就像是邊緣智力的人一上初中，學(xué)習(xí)就跟不上了。你不能說(shuō)，“要不是進(jìn)了你這個(gè)萬(wàn)惡的初中，我家孩子的學(xué)習(xí)是沒(méi)有問(wèn)題的。”

如題，這些后遺癥太影響抑郁癥全面康復(fù)，其他癥狀恢復(fù)明顯就是一直存在著這樣的困擾。抑郁相關(guān)神經(jīng)通路投射廣泛，然而這種神經(jīng)分布緊張度及密度是不一樣的，在上部腦干區(qū)的投射會(huì)相對(duì)低，在治療藥量下其他高密度高緊張度分布區(qū)神經(jīng)功能恢復(fù)情況下，這個(gè)區(qū)域難以同步改善，形成一種特殊情況：ARAS功能降低造成的被動(dòng)睡眠狀態(tài)，但是呢，這個(gè)功能又沒(méi)有足夠低到睡眠的程度，處在完全清醒和睡眠之間，讓人困乏、疲倦。了解了這種抑郁狀態(tài)下單胺神經(jīng)分布特征導(dǎo)致的常見(jiàn)殘留癥狀原因，處理起來(lái)就有針對(duì)性啦。當(dāng)然，這只是其中一個(gè)影響因素，不過(guò)對(duì)某些人還是非常明顯的。