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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生，體檢查出我心電圖 竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，我這心臟有問題嗎，需要怎么辦？”這是我在臨床工作中經(jīng)常遇到的提問，在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解一番。 答：相信很多人都有這樣的經(jīng)歷：平素體健，運(yùn)動(dòng)無不適，但體檢時(shí)心電圖檢查結(jié)果顯示“竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”，去醫(yī)院就診，醫(yī)生很忙，只說“正常人也會(huì)有右束支傳導(dǎo)阻滯”，自己查閱資料，但都專業(yè)性太強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，也看不太懂。因此，“右束支傳導(dǎo)阻滯到底是什么？對(duì)生活會(huì)有什么影響？”就成了很多人心里揮之不去的困惑。其實(shí)，右束支傳導(dǎo)阻滯分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（簡(jiǎn)稱“完右”）和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，大多數(shù)人不了解很正常，因?yàn)榧幢闶轻t(yī)生，非心血管科的醫(yī)生有時(shí)也不太能講清楚右束支傳導(dǎo)阻滯到底代表什么。 一、什么是右束支傳導(dǎo)阻滯？ 心臟有一個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)，和房室束組成。房室束始于房室交界處的房室結(jié)，向下延續(xù)于室間隔內(nèi)，在室間隔的腹部開始分為左右束支；右束支長(zhǎng)而細(xì)，左束支粗而短，且左束支分成左前分支與左后分支，因此臨床實(shí)踐中，右束支傳導(dǎo)阻滯比左束支傳導(dǎo)阻滯容易出現(xiàn)（畢竟左束支兩根分支全壞掉的概率要小于右束支一條分支）。束支傳導(dǎo)阻滯根據(jù)束支傳導(dǎo)受損部位的不同，可分為右束支、左束支、左前分支、左后分支和雙側(cè)束支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）只是一種體表心電圖表現(xiàn)，究其原因是由于心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)電活動(dòng)中斷所至。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在看似健康的個(gè)體，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大多發(fā)生在有異常情況的心臟。 二、如何確診右束支傳導(dǎo)阻滯？ 普通即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖就可以確診右束支傳導(dǎo)阻滯。具體心電圖表現(xiàn)如下：QRS波群增寬、V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR型或兔耳型、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的S波寬而且有頓挫，可能存在電軸右偏。其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)S波頓挫在診斷標(biāo)準(zhǔn)中較為重要。 三、右束支傳導(dǎo)阻滯意味著什么？ 回答這個(gè)問題前，我們先來了解正常心臟的興奮傳導(dǎo)過程。正常心臟興奮由竇房結(jié)產(chǎn)生后，生物電信號(hào)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)到左右心房，使左右心房興奮和收縮，之后生物電信號(hào)由心房傳到房室交界區(qū)，再經(jīng)房室束及左、右束支、浦肯野纖維逐層下傳，最終使左右心室興奮和收縮。右束支傳導(dǎo)阻滯意味著傳到右心室的右束支出現(xiàn)問題，生物電信號(hào)不能直接傳到右心室，引起右心室收縮稍延遲，但生物電信號(hào)仍可以從左心室傳導(dǎo)到右心室，一般不產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，故臨床上常無癥狀。 四、什么原因?qū)е掠沂鲗?dǎo)阻滯？有哪些注意事項(xiàng)？ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯一般發(fā)生在有問題的心臟，比如室間隔缺損、急性心肌梗塞、肺源性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病及冠心病等。這也就決定了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本身并不需要特別處理，我們首先要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。尤其是急性心肌梗死患者如果合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，說明病情有惡化，患者隨時(shí)有猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此我們需要立刻針對(duì)“犯罪血管”進(jìn)行急診手術(shù)開通。年輕人突發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，首先要考慮甲亢或貧血，可以通過抽血化驗(yàn)甲狀腺功能和血常規(guī)進(jìn)行確診。但是我們要注意，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并不都是發(fā)生在有問題的心臟，正常人也會(huì)出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，如果既往心電圖檢查一直提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，該異常表現(xiàn)長(zhǎng)期存在，患者無主觀不適，那就無需處理。如果是近期新發(fā)生的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，且患者有活動(dòng)相關(guān)的心慌、胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)不適等癥狀，則需要引起重視，中老年患者高度懷疑心臟冠狀動(dòng)脈缺血加重，遇到這種情況，我們強(qiáng)烈建議患者盡快前往正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科就診。 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯多見于貌似健康的正常人。如果患者平素體健，活動(dòng)耐力尚可，無活動(dòng)相關(guān)的心前區(qū)不適或心慌胸悶感，可以定期（6個(gè)月-1年）做心電圖復(fù)查，不需要特殊治療。如果患者實(shí)在不放心，可以做超聲心動(dòng)圖、心肌酶譜化驗(yàn)檢查，甚至冠脈CT、心肌核素及心臟核磁等綜合排除心臟器質(zhì)性疾病。 如果心圖監(jiān)測(cè)交替出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯，或者同時(shí)并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，患者則需考慮按裝心臟起搏器。 五、右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后如何？ 右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后主要與原發(fā)心臟疾病的類型和嚴(yán)重程度有關(guān)。對(duì)于不合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后通常極好。對(duì)于合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后就要視原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況而定。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道右束支阻滯的患病率隨年齡增加而升高，在一般人群中發(fā)病率估計(jì)為 0.2%～0.8%，對(duì)于老年正常人群（年齡≥65歲）而言，單純右束支阻滯對(duì)雙室同步性有負(fù)面影響，從而導(dǎo)致心功能受損。 講到這里，我想大家也就安心可以放下對(duì)“右束支傳導(dǎo)阻滯”恐懼的心理包袱。其實(shí)單純右束支傳導(dǎo)阻滯本身并無嚴(yán)重性后果，有嚴(yán)重后果的是其原發(fā)心臟疾病。日常生活中，我們保持充足睡眠，多食新鮮蔬菜與水果，在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以從一定程度上避免右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。若心臟本身有先天性疾病或其他類型的心臟病，則需要遵循醫(yī)囑，積極治療，定期在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。2021年08月15日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是比較常見的心電異常，對(duì)身體以及生活的影響因原發(fā)病而異。 一、何謂右束支？ 在心臟的電信號(hào)從竇房結(jié)傳到心房-房室結(jié)后，就進(jìn)入心室。開始是一條共同通道，叫做“希氏束”，然后就分為左右兩個(gè)束支，分別向左心室和右心室延伸。到左心室的叫做“左束支”（后面還會(huì)分為左前分支、左后分支），到右心室的就叫做“右束支”。 在束支電活動(dòng)的傳導(dǎo)過程中，如果因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聜鲗?dǎo)慢了或者中斷、改變路徑了，就叫做“束支傳導(dǎo)阻滯”，心電圖上也會(huì)出現(xiàn)特有的圖形改變。如果束支傳導(dǎo)沒有完全阻斷，阻滯的時(shí)間就短，叫做“不完全性”；如果完全阻斷了，傳導(dǎo)時(shí)間就會(huì)明顯延長(zhǎng)，特定的圖形也很明顯，就是“完全性”的了。這些都是有具體標(biāo)準(zhǔn)的。 二、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，就是心臟右束支的傳導(dǎo)完全阻斷，原有的傳導(dǎo)路徑也發(fā)生了改變，這時(shí)候心電圖會(huì)表現(xiàn)出一種特定的圖形改變。因?yàn)橛沂П緛砭捅容^細(xì)，傳導(dǎo)的就慢，在心電圖的波形上，主要是形成心電圖QRS波的后半部分。右束支傳導(dǎo)阻滯除了在胸前導(dǎo)聯(lián)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)的S波后面又出現(xiàn)一個(gè)向上的R’波外，在心電圖的其他一些導(dǎo)聯(lián)上還表現(xiàn)出粗鈍的S波，并且引起ST段、T波的繼發(fā)性改變（這種ST-T改變不是心肌缺血的表現(xiàn)）。 由于右束支本身比較細(xì)，因此比較容易受到損傷而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。右束支是負(fù)責(zé)通知右心室收縮的，右心室是通往肺循環(huán)的，對(duì)全身供血的影響小；而且右束支原本傳導(dǎo)就慢，所以阻滯本身對(duì)心功能的影響不大。 三、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)生活的影響主要取決于是引起右束支阻滯的原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病。比如先天性心臟病、缺血性心臟病、心肌梗死、心肌病等，生活中要注意的也是對(duì)原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病的防治。有些時(shí)候，完全性右束支阻滯也查不出什么特定的原因，查不到器質(zhì)性的心臟病，那就不需要什么特殊處理，注意隨診復(fù)查即可。 四、如果除了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，還有一度房室傳導(dǎo)阻滯，那就要重視了。因?yàn)檫@有可能是左束支也出了問題，只不過兩側(cè)傳導(dǎo)阻滯的程度不同，就表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯加上完全性右束支傳導(dǎo)阻滯了。如果兩側(cè)束支都有阻滯就有危險(xiǎn)，會(huì)有可能導(dǎo)致心房到心室的電信號(hào)傳導(dǎo)完全受阻，心室就不能按時(shí)收縮了，就是發(fā)生了完全性房室傳導(dǎo)阻滯，就得安裝心臟起搏器了。2020年09月03日7192
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