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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 一個(gè)病例：一個(gè)醫(yī)師朋友來(lái)電話咨詢，她在門(mén)診接診了一個(gè)18歲多的女孩，發(fā)育好，肥胖，以前一直沒(méi)有來(lái)過(guò)月經(jīng)。在電話中說(shuō)檢查都是正常的，但用了黃體酮后，只有很少的點(diǎn)滴出血。詢問(wèn)診斷及進(jìn)一步治療。我在電話中說(shuō)，如果原發(fā)性閉經(jīng)的話，激素水平又是正常促性腺激素水平，那么不外乎就常見(jiàn)的三個(gè)原因：米勒管發(fā)育不全綜合征，真兩性畸形，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。目前除了染色體結(jié)果沒(méi)有回來(lái)以外，其他檢查結(jié)果電話中說(shuō)都是正常的。按照這三個(gè)疾病來(lái)排除，感覺(jué)都不是，沒(méi)有器質(zhì)性的病變，真兩性畸形也沒(méi)有生殖器異常的表現(xiàn)，雄激素水平不高。當(dāng)時(shí)，我也奇怪了，這是什么呢？難道就是少見(jiàn)的發(fā)育延緩，少數(shù)情況下，有些人月經(jīng)就是來(lái)得晚？？？我告訴她，從電話中說(shuō)的激素水平來(lái)看，是正常女性的激素水平，應(yīng)該很快就會(huì)排卵來(lái)月經(jīng)的。?好大夫工作室婦產(chǎn)科楊建后來(lái)吃午飯，我又想起了這個(gè)病人，心里就將原發(fā)性閉經(jīng)的各種原因默默的過(guò)了一遍。突然想到會(huì)不會(huì)是幼稚子宮。因?yàn)椋∠笾杏袀€(gè)子宮發(fā)育不良的病人，23歲左右，不用藥就偶爾才來(lái)月經(jīng)，子宮發(fā)育差，不懷孕，我當(dāng)時(shí)還想，如果早點(diǎn)來(lái)看，吃藥促進(jìn)子宮生長(zhǎng)就好了，過(guò)了青春期，再用藥，效果就差了。所以，印象有點(diǎn)深。那么，這個(gè)病人會(huì)不會(huì)也是幼稚子宮呢？叫她把B超傳給我看看：B超：宮體大小423324mm，內(nèi)膜厚度7.1mm，左卵巢20mm11mm，右卵巢1814mm。那么，顯然子宮是偏小的。正常人群整個(gè)子宮長(zhǎng)度7-8cm，子宮橫徑4-5cm，前后徑3-4cm，生育后橫徑會(huì)偏大，大約在4.5-5.5cm。我認(rèn)為診斷為子宮發(fā)育不良，也就是幼稚子宮。我建議，吃2-3倍生理劑量的雌激素，促進(jìn)子宮的發(fā)育。但是，資料顯示要診斷幼稚子宮需要子宮腔與宮頸管的比例約1:1或者子宮體的長(zhǎng)、寬、厚分別低于5厘米、4厘米、2厘米者，才能診斷子宮發(fā)育不良。而這個(gè)病人，前后徑2.4cm，難道就不診斷了。緊接著我查了資料，想查找青春期女性不同年齡的子宮徑線范圍值。通過(guò)一段時(shí)間的搜索查找，終于找到兩篇文章。其中有不同年齡子宮大小范圍值：下面為文章1里面的截圖：下面為文章2里面的截圖：緊接著，重新讓患者打了個(gè)B超，本意是讓B超測(cè)量子宮腔與宮頸管的比例，但是B超醫(yī)生沒(méi)有測(cè)量，報(bào)告了宮體大?。?5（長(zhǎng)）44（寬）26（厚）mm，內(nèi)膜7mm，右卵巢2314mm，左卵巢2013mm。前面的檢查，B超：宮體大小423324mm，內(nèi)膜厚度7.1mm，左卵巢20mm11mm，右卵巢1814mm。根據(jù)子宮腔與宮頸管的比例約1:1或者子宮體的長(zhǎng)、寬、厚分別低于5厘米、4厘米、2厘米者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從兩次B超結(jié)果來(lái)看，沒(méi)有測(cè)量宮腔和宮頸管的比例，但是子宮體的大小診斷幼稚子宮不達(dá)標(biāo)，而且B超醫(yī)師認(rèn)為要測(cè)量的3個(gè)數(shù)據(jù)之和小于標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。我的疑問(wèn)是，難道就不診斷了？妊娠期糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)這些年來(lái)不是也改變了好多次嗎？診斷其實(shí)也是人為定下的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)我們知道有可能是個(gè)大多數(shù)幼稚子宮的標(biāo)準(zhǔn)，有些標(biāo)準(zhǔn)會(huì)將少數(shù)人排除在外，那么在診斷標(biāo)準(zhǔn)和正常人之間的部分人怎么辦？第一次B超子宮體的長(zhǎng)和寬都符合幼稚子宮標(biāo)準(zhǔn)，只是前后徑不符合。如果測(cè)量子宮腔與宮頸管的比例，有可能符合1:1的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再說(shuō)子宮發(fā)育不良的時(shí)候，在正常子宮和符合發(fā)育不良標(biāo)準(zhǔn)的以外的，難道就不管它了？？？再看兩篇文獻(xiàn)摘錄的不同年齡子宮大小，這個(gè)患者目前18歲，相當(dāng)于圖一的14歲，相當(dāng)于圖二的12歲，而患者實(shí)際年齡18歲多，但子宮發(fā)育明顯延緩了4-6年。再看卵巢的大小，是不是也相當(dāng)于12-13歲的卵巢大小。說(shuō)明，這個(gè)患者的子宮發(fā)育肯定是有問(wèn)題的。那么診斷就來(lái)了，這個(gè)患者應(yīng)該是屬于米勒管發(fā)育不全綜合征，子宮發(fā)育不良。本病是副中腎管會(huì)合后短時(shí)期內(nèi)即停止發(fā)育所致。癥狀主要是：女性到了性發(fā)育期的年齡，月經(jīng)遲遲不來(lái)，或是月經(jīng)稀少，乳房又不見(jiàn)明顯隆起，陰毛稀少，即使月經(jīng)來(lái)潮，量也特別少。關(guān)于治療：文獻(xiàn)是說(shuō)用0.5-1mg補(bǔ)佳樂(lè)的生理劑量。我認(rèn)為如果年齡小，身高發(fā)育差，骨齡明顯小于實(shí)際年齡是可以的，以期待身高的繼續(xù)增長(zhǎng)，避免使用大劑量雌激素使身高停止生長(zhǎng)。但如果身高已經(jīng)發(fā)育得很好，年齡大于18歲已經(jīng)成年，也過(guò)了16歲診斷原發(fā)性閉經(jīng)的年齡，我認(rèn)為還是較大劑量的雌激素更好，除非患者身高不達(dá)標(biāo)。否則就會(huì)出現(xiàn)以前我所遇到的病例，患者到了育齡期該生育的時(shí)候，子宮還是很小，再吃藥就沒(méi)有用了。我印象里面促進(jìn)子宮的發(fā)育是用2-3倍的雌激素劑量促進(jìn)子宮發(fā)育。為了驗(yàn)證自己沒(méi)有記錯(cuò)，我特意又去查了一下以前記錄的文獻(xiàn)：1.???????性腺發(fā)育不全患者應(yīng)用天然雌激素，???服用克齡蒙3個(gè)月后有撤退性出血，但量少，加用補(bǔ)佳樂(lè)后，月經(jīng)量有增多。單用克齡蒙與聯(lián)用補(bǔ)佳樂(lè)比較有明顯差異。2mg的戊酸雌二醇口服吸收后,理論上血液內(nèi)的雌激素含量應(yīng)該能達(dá)到早卵泡期水平,實(shí)際測(cè)量的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于它的理論值。服用克齡蒙后的雌激素水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到生理周期的月經(jīng)中晚期水平,服用克齡蒙3個(gè)周期后每日又加用補(bǔ)佳樂(lè)1片,亦即每日戊酸雌二醇3mg，測(cè)量血液中雌激素水平仍低于早卵泡期水平,對(duì)性腺發(fā)育不全患者激素補(bǔ)充以雌孕激素序貫療法為宜,戊酸雌二醇使用3mg,甚至更大劑量,血中雌激素含量才能達(dá)到生理需要量,維持患者的第二性征發(fā)育和促進(jìn)子宮發(fā)育更為有效。2.???????血漿雌二醇檢測(cè)是評(píng)價(jià)雌激素替代治療的金標(biāo)準(zhǔn)。藥效學(xué)分析認(rèn)為,血漿雌二醇濃度為40~100/,可基本達(dá)到臨床治療目的。這個(gè)患者相隔10天查了兩次激素水平，第二次的雌激素25pg/ml是在最低限的水平，再低點(diǎn)就是絕經(jīng)期的水平了。也證明了需要使用較大劑量的雌激素促進(jìn)子宮的發(fā)育。因?yàn)榘凑丈厦娴奈墨I(xiàn)，需要血雌二醇達(dá)到40~100pg/ml，才能夠達(dá)到治療目的。2021年06月05日
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