原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種緩慢進(jìn)展的疾病，高?；颊呖裳杆侔l(fā)展為失代償性肝硬化，甚至死亡。早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展風(fēng)險高的患者并及時調(diào)整藥物治療方案有利于改善長期預(yù)后。肝硬化門靜脈高壓診治BavenoⅦ共識提出肝臟瞬時彈性成像技術(shù)(TE)可在臨床實(shí)踐中用于早期識別可能發(fā)生臨床顯著性門脈高壓、失代償事件和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險的患者。BAVENOVII共識提出了代償期進(jìn)展性慢性肝病(cACLD)患者風(fēng)險分層的“五分法”，基于肝臟彈性成像的肝硬度（LSM）數(shù)據(jù)，LSM值(10-15-20-25kPa)五分法代表逐漸升高的失代償事件和肝病相關(guān)死亡相對風(fēng)險，LSM值5kPa以下為正常，＜10kPa且無其他已知臨床表現(xiàn)或影像征象，可排除cACLD；TE值在10~15kPa，提示可能為cACLD；TE值＞15kPa，高度提示為cACLD。TE值＜10kPa的患者3年內(nèi)發(fā)生失代償和肝病相關(guān)死亡風(fēng)險極低(≤1%)。LSM“五分法”已在乙肝、丙肝、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎患者人群中被證實(shí)可靠，但尚未在PBC患者人群中被驗(yàn)證評估。近期，西京醫(yī)院韓英教授團(tuán)隊通過回顧性隊列分析評估肝臟彈性成像肝硬度值對PBC患者長期預(yù)后的預(yù)測價值，首次在PBC患者隊列驗(yàn)證了BavenoVII“五分法”的預(yù)測效力，研究結(jié)果發(fā)表在《HepatologyInternational》期刊上。本研究回顧性分析了2016年1月至2022年1月在西京醫(yī)院就診的PBC患者數(shù)據(jù)。隨訪期間共792人接受彈性成像檢測，排除了120名既往已有肝硬化失代償事件發(fā)生的患者，最后納入672名患者，共2552次有效肝臟彈性成像LSM數(shù)據(jù)，以驗(yàn)證肝臟彈性成像肝硬度值對PBC患者不良預(yù)后事件的預(yù)測價值。不良預(yù)后事件是指發(fā)生肝臟相關(guān)死亡、肝移植或肝硬化失代償（腹水、肝性腦病或食管胃底曲張靜脈破裂出血）。LSM“五分法”可以預(yù)測PBC患者病情進(jìn)展LSM“五分法”（10–15–20kPa）表示肝病相關(guān)死亡、肝移植或肝硬化失代償事件的風(fēng)險較高；發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等失代償事件的風(fēng)險越來越高。本研究中所有納入PBC患者3年中出現(xiàn)不良預(yù)后事件的風(fēng)險為8%（39/468），LSM?<10kPa?的患者為15kPa。在12個月時進(jìn)行評估，39人（22%）獲得CSIL，140人（78%）未獲得CSIL，獲得CSIL患者發(fā)生不良預(yù)后事件的比例數(shù)量分別為221%（8例），未獲得CSIL患者發(fā)生不良預(yù)后事件的比例為2%（3例）。CSIL使PBC患者的主要進(jìn)展風(fēng)險增加了9.96倍?？偨Y(jié)：（1）LSM和ΔLSM/ΔT（LSM進(jìn)展速度）是主要不良預(yù)后事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素；（2）LSM“五分法”（10–15–20kPa）表示主要不良預(yù)后事件的風(fēng)險逐漸升高；（3）LSM患者?

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種以肝內(nèi)非化膿性小膽管破壞為主要特征的自身免疫性肝病。由于長期膽汁淤積可引起鈣和維生素D吸收障礙、損害成骨細(xì)胞功能，使骨形成減少，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；其次，PBC多見于60歲以上的女性患者，而絕經(jīng)是發(fā)生骨質(zhì)疏松的重要危險因素，絕經(jīng)后女性PBC患者合并骨質(zhì)疏松的風(fēng)險明顯升高。再次，部分PBC患者可能同時使用了糖皮質(zhì)激素治療，進(jìn)一步增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。一、骨質(zhì)疏松會有哪些癥狀？多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著病情的加重，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松的疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。有時候表現(xiàn)為莫名其妙的腹背疼痛，會被誤診為膽囊炎、慢性胃炎等。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增高。二、骨質(zhì)疏松應(yīng)如何診斷？骨質(zhì)疏松的診斷主要基于國際公認(rèn)雙能X線吸收法骨密度測量結(jié)果。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，骨密度水平判斷通常用T值表示，T值=(實(shí)測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。骨質(zhì)疏松時，骨峰值降低程度將達(dá)到或超過2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5SD)。三、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何治療？目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的方案治療PBC合并骨質(zhì)疏松患者，治療經(jīng)驗(yàn)大多來自絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究。其防治應(yīng)從多方面入手，包括消除危險因素、預(yù)防骨質(zhì)疏松以及治療PBC等。常用的骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防包括基礎(chǔ)治療及雙膦酸鹽等藥物治療。首先需要控制并盡量避免骨質(zhì)疏松的危險因素，如鼓勵戒酒和戒煙，少喝咖啡和碳酸飲料，多曬太陽，適當(dāng)鍛煉，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳廣場舞和打乒乓球等活動。采取避免跌倒的生活措施：如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等補(bǔ)鈣：PBC患者需要定期檢測血清維生素D水平，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。我國原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南指出50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg，維生素D劑量可為800~1200IU/d。雙磷酸鹽：在多項阿侖膦酸鈉治療PBC患者的研究中發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可顯著改善PBC患者骨密度。因口服雙膦酸鹽可能增加胃炎或食管炎的風(fēng)險，應(yīng)注意口服雙膦酸鹽可能造成的消化道不良反應(yīng)。建議在早餐前半小時服用阿侖膦酸鈉片，用溫水送服。服藥后多走動，避免平躺，這樣可以減少消化道不良反應(yīng)。地舒單抗：美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦地舒單抗作為骨折高?；颊吆蜔o法使用口服治療的患者的一線治療。一項研究發(fā)現(xiàn)長期地舒單抗治療可顯著增加自身免疫性肝病患者的骨密度。地舒單抗有望成為PBC患者合并骨質(zhì)疏松的重要藥物。四、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何隨訪復(fù)查？骨質(zhì)疏松癥的治療是一個長期的過程，在接受治療期間應(yīng)對如下情況進(jìn)行監(jiān)測：療效、鈣和維生素D攝入是否充足、藥物不良反應(yīng)。推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復(fù)骨密度測量，以監(jiān)測療效。治療期間還應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測血鈣、腎功能、維生素D水平。

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是自身免疫性肝病的一種，其特征是肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥，部分可進(jìn)展為肝硬化。前面文章中我們介紹了PBC診斷最主要的自身抗體-抗線粒體抗體（AMA）（抗線粒體抗體（AMA）與PBC）。然而，仍有約5%-10%的PBC患者AMA為陰性。這部分患者可以通過檢測PBC特異性抗核抗體（ANA），如抗gp210和抗sp100抗體協(xié)助診斷。以下重點(diǎn)介紹抗gp210抗體。1.抗gp210抗體是診斷PBC的可靠指標(biāo)PBC患者抗gp210陽性率為14.3%-48.2%，AMA陰性PBC患者中抗gp210陽性率為15.4%-46.7%?？筭p210對PBC的診斷具有非常高的特異性和陽性預(yù)測價值，特異性超過99%，敏感性約25%。自2017年以來，抗gp210已成為診斷AMA陰性PBC的診斷標(biāo)志物，提高了診斷率，從而避免了一些患者不必要的肝活檢。2.抗gp210陽性患者肝功能異常更嚴(yán)重在生化指標(biāo)上，抗gp210陽性PBC患者的堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素、球蛋白和免疫球蛋白M（IgM）水平均高于抗gp210陰性患者。在初診患者中，抗gp210陽性PBC患者血清膽管損傷指標(biāo)水平（ALP和GGT）就明顯高于陰性患者，表明在疾病早期膽管損傷就更嚴(yán)重。3.抗gp210陽性患者治療反應(yīng)更差抗gp210陽性PBC患者對熊去氧膽酸（UDCA）治療應(yīng)答率低于陰性患者。二線藥物，如奧貝膽酸、貝特類和糖皮質(zhì)激素是治療UDCA應(yīng)答不佳PBC患者的主要方案。然而，抗gp210陽性患者的二線藥物治療效果仍不令人滿意?？筭p210陽性患者二線藥物治療后谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、ALP和IgM水平仍高于抗gp210陰性患者。4.抗gp210陽性患者預(yù)后更差抗-gp210與PBC患者預(yù)后不良密切相關(guān)?？筭p210陽性PBC患者死亡率是陰性患者的3倍，肝衰竭死亡率是陰性患者的3.5倍。抗gp210陽性PBC患者的無肝移植生存時間明顯短于陰性PBC患者?？筭p210可以與臨床特征一起幫助識別具有更嚴(yán)重預(yù)后的PBC患者?？偨Y(jié)：抗gp210抗體是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的疾病特異性抗核抗體。與抗gp210陰性者相比，陽性患者對熊去氧膽酸（UDCA）和其他二線藥物治療反應(yīng)較差，炎癥更重，預(yù)后更差。參考文獻(xiàn)WangX,YangZ,RanY,LiL,WangB,ZhouL.Anti-gp210-positiveprimarybiliarycholangitis:Thedilemmaofclinicaltreatmentandemergingmechanisms.AnnHepatol.2023Sep-Oct;28(5):101121.

俗話說：民以食為天。對于患者來說，飲食禁忌永遠(yuǎn)是最為關(guān)心的話題。很多患者就診結(jié)束必定要問一句“醫(yī)生，有什么不能吃的？”。以下分享一篇刊載在美國肝臟基金會網(wǎng)站的關(guān)于PBC患者的飲食建議，文中的主要觀點(diǎn)來自美國芝加哥NorthwesternMemorialHospital科夫勒移植中心高級營養(yǎng)師MeganGutierrez博士。有沒有適用于所有PBC患者的飲食建議？首先，并沒有一個“一刀切”的飲食建議適合每個PBC患者。隨著癥狀的出現(xiàn)和疾病的發(fā)展，營養(yǎng)需求會發(fā)生變化。例如，如果患者腹水或水腫明顯，液體超負(fù)荷，則需要嚴(yán)格執(zhí)行低鈉飲食，盡量減少鹽分的攝入。又比如，如果患者在排隊等待肝移植，那飲食干預(yù)的重要目標(biāo)就是增加體重。因?yàn)橥砥诟尾〉娜丝赡軙驗(yàn)閻盒暮褪秤徽駥?dǎo)致體重顯著下降，體重過低不利于移植后恢復(fù)。所以需要根據(jù)每個人的情況尋求專業(yè)營養(yǎng)師的建議，根據(jù)個人需求定制飲食方案。以下是一些適用于大多數(shù)PBC患者的飲食建議。PBC患者適合吃什么？通常建議地中海飲食習(xí)慣，這是一種地中海沿岸國家的飲食風(fēng)格，以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主，是一種食物種類豐富，加工過程簡單的飲食習(xí)慣。研究認(rèn)為地中海飲食是一種“抗炎”飲食，而PBC是一種炎癥性疾病，堅持地中海飲食有利于改善“炎癥”狀態(tài)。具體來說就是要多吃水果和蔬菜；吃適量瘦肉；多吃不飽和脂肪，如Omega3脂肪酸、橄欖油、堅果和鮭魚等高脂肪魚類；主食以全谷物（粗糧）為主，比如糙米、燕麥、玉米等，不過對于胃腸功能較弱的人或老年人，建議粗細(xì)搭配；可以喝一點(diǎn)咖啡，研究表明咖啡可以降低腫瘤和肝纖維化風(fēng)險，但盡量不要加奶油或糖。PBC應(yīng)該少吃哪些食物？1、不吃奶油和黃油等飽和脂肪，特別是含反式脂肪酸的食物比如含有起酥油的面包、含有植脂末的奶茶、含有代可可脂的巧克力、含有人造奶油的蛋糕等。2、少吃紅肉，尤其是油脂成分多的牛羊肉和豬肉以及加工肉類如煙熏肉、烤肉、火腿、香腸、培根等。PBC患者膽汁分泌較少，未消化的脂肪會導(dǎo)致腹瀉、體重減輕和其他并發(fā)癥，但脂肪是均衡飲食的一部分，不是完全不吃脂肪，是要吃健康的脂肪。?3、避免高糖食品，主要是添加糖如含糖飲料等。當(dāng)攝入過多糖分時，會導(dǎo)致肝臟脂肪沉積，引起脂肪肝，加重肝臟病情。水果中天然糖除外，天然糖對PBC患者有益。4、減少鹽分的攝入。有水腫或腹水的患者，需要嚴(yán)格限制鹽分?jǐn)z入。即使沒有水腫或腹水的情況，也應(yīng)該控制鹽的攝入量。PBC患者能喝酒嗎？PBC患者應(yīng)絕對戒酒。酒精進(jìn)入人體后大部分在肝臟中進(jìn)行代謝，在肝臟酶的作用下生成乙醛和乙酸，最終分解成二氧化碳和水。人肝功能不好時酶的作用都減弱，使乙醇和乙醛在體內(nèi)堆積，會導(dǎo)致肝臟發(fā)生脂肪變性。另外乙醛對肝細(xì)胞膜有毒性作用，也會損傷到肝臟的線粒體功能，還會破壞毛細(xì)膽管。是否需要膳食補(bǔ)充劑或保健品嗎？建議盡量從天然食物中滿足營養(yǎng)需求，提倡多樣化、均衡化的飲食習(xí)慣。但因?yàn)镻BC患者脂肪吸收可能存在障礙，脂溶性維生素（如維生素A、D、E和K）容易缺乏，尤其是維生素D，很難從食物中獲得足夠的需要量，因此可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素D等脂溶性維生素。另外，一些肝病患者認(rèn)為服用奶薊草或蒲公英可以保護(hù)肝臟，但是目前并沒有科學(xué)依據(jù)支持這一功效，尤其是對于肝功能正常的人來說，不是很有必要。是否需要補(bǔ)充益生菌？多個研究發(fā)現(xiàn)PBC患者存在腸道菌群失衡。益生菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群，有助于促進(jìn)腸道健康。可以適當(dāng)攝入益生菌制劑，另外也可以從發(fā)酵食品中獲取益生菌，例如通過服用低脂酸奶或奶酪補(bǔ)充益生菌是一個不錯的途徑。參考文獻(xiàn)：https://liverfoundation.org/resource-center/blog/the-pbc-diet-what-to-eat-what-to-avoid/

上周門診接診的一位PBC患者，已經(jīng)確診PBC多年，長期服用熊去氧膽酸，肝功能指標(biāo)應(yīng)答良好，除了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶輕度增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。但她同時有另外一個困擾，雖然飲食已經(jīng)盡量清淡，但血脂仍一直偏高。她了解到長期高血脂會引起動脈粥樣硬化性斑塊，最終導(dǎo)致腦梗、心梗等心血管意外發(fā)生。她曾經(jīng)想過吃降脂藥來控制血脂，但又聽說降脂藥可能會引起肝功能損傷，為此她十分糾結(jié)。其實(shí)，PBC合并高脂血癥是臨床十分常見的情況，這位患者面臨的問題是很多PBC患者都會碰到的共同難題。以下我們簡單介紹PBC合并血脂異常的發(fā)生、機(jī)制及診治流程，希望能夠?yàn)槊媾R同樣問題的患者提供一些指導(dǎo)。1.?PBC患者合并高脂血癥是普遍現(xiàn)象嗎？PBC是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性疾病，以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性炎癥性破壞為顯著特征。75%-95%的PBC患者會出現(xiàn)血脂異常。北京協(xié)和醫(yī)院張奉春教授團(tuán)隊統(tǒng)計分析了PBC患者血脂異常分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)PBC組患者的血脂異常以高膽固醇血癥為主,單純血脂異?；颊咭缘兔芏戎鞍?LDL-C)增高為主。PBC患者血膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白水平均明顯高于單純血脂異常者,但低密度脂蛋白（LDL-C）水平明顯低于單純血脂異?；颊撸?）。2.PBC為何會引起高脂血癥？正常情況下，膽固醇清除依賴于肝細(xì)胞膽汁分泌。肝細(xì)胞攝取膽固醇后一部分轉(zhuǎn)化成膽鹽，另一部分游離膽固醇被肝細(xì)胞直接泵出，經(jīng)過一系列的反應(yīng)，游離膽固醇、膽鹽以及磷脂共同形成微團(tuán)，通過膽汁分泌排入腸道。PBC患者由于小膽管炎癥致膽汁淤積，影響膽固醇清除，從而容易引發(fā)高膽固醇血癥。這只是PBC合并高膽固醇血癥的可能機(jī)制之一，PBC合并高脂血癥的具體機(jī)制目前仍未完全明確。?3.PBC合并血脂異常是否增加心腦血管風(fēng)險？PBC患者雖存在血脂紊亂問題，但心腦血管風(fēng)險似乎并未增加。Longo教授團(tuán)隊對400例PBC患者進(jìn)行了6年多的隨訪，發(fā)現(xiàn)高脂血癥并未增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險，這些患者發(fā)生冠心病、腦梗等動脈粥樣硬化風(fēng)險與正常人相比并無統(tǒng)計學(xué)差異（2）。Alloca教授團(tuán)隊也發(fā)現(xiàn)PBC合并高膽固醇血癥患者頸部動脈粥樣硬化斑塊并未明顯增加（3）。PBC合并血脂異常心腦血管風(fēng)險沒有增加的可能機(jī)制是因?yàn)槌烁吣懝檀佳Y外，PBC患者多伴隨血清脂蛋白-X（LP-X）、載脂蛋白A1和脂聯(lián)素增高，這些物質(zhì)都具有抗動脈粥樣硬化的作用，能夠維持動脈內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。但研究也發(fā)現(xiàn)PBC合并高血壓患者，或合并代謝綜合征患者心血管疾病的患病風(fēng)險及相關(guān)死亡風(fēng)險仍明顯增高。4.PBC合并血脂異常如何處理？鑒于上述研究發(fā)現(xiàn)，AlanBonder教授團(tuán)隊近期在《FrontlineGastroenterology》發(fā)表綜述文章，提出了PBC合并高脂血癥診治流程（4）。文章建議所有PBC患者應(yīng)進(jìn)行評估傳統(tǒng)心血管疾病的危險因素，如吸煙，糖尿病，高血壓或超重等情況，同時需要完善血脂檢查，并測量載脂蛋白100水平（ApoB-100）。該流程建議根據(jù)血ApoB-100水平對患者進(jìn)行分層干預(yù)處理，可能是出于以下兩方面原因：1.ApoB-100水平與血漿低密度脂蛋白LDL-C線性相關(guān)，是血脂控制水平的良好監(jiān)測指標(biāo)。2.膽汁淤積時LP-X明顯增高，常規(guī)血脂分析不能區(qū)分低密度LP-X和LDL-C，ApoB-100不是在LP-X中存在，有助于區(qū)分LDL-C是否來自LP-X?？偨Y(jié)：大部分PBC患者都會出現(xiàn)高脂血癥。PBC合并高脂血癥一般不會增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險。但同時有心血管危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、超重等）的PBC患者可能仍然需要密切監(jiān)測血脂水平，尤其是ApoB-100水平，必要時進(jìn)行降脂治療。?參考文獻(xiàn)：1.邵體紅,徐騰達(dá),田然,等.原發(fā)性膽汁性膽管炎血脂異常分布特點(diǎn)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2018,12(2):4.2.LongoM,CrosignaniA,BattezzatiPM,etal.Hyperlipidaemicstateandcardiovascularriskinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2002Aug;51(2):265-9.3.AlloccaM,CrosignaniA,GrittiA,GhilardiG,GobattiD,CarusoD,ZuinM,PoddaM,BattezzatiPM.Hypercholesterolaemiaisnotassociatedwithearlyatheroscleroticlesionsinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2006Dec;55(12):1795-800.doi:10.1136/gut.2005.079814.Epub2006Apr21.PMID:16632556;PMCID:PMC1856484.4.Wah-SuarezMI,DanfordCJ,PatwardhanVR,etal.Hyperlipidaemiainprimarybiliarycholangitis:treatment,safetyandefficacy.FrontlineGastroenterol.2019Oct;10(4):401-408.

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是肝臟內(nèi)小膽管慢性進(jìn)展性的炎癥導(dǎo)致的膽汁淤積性疾病，多見于女性，臨床特點(diǎn)包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥。維生素D（VD）是一種脂溶性維生素，能調(diào)節(jié)鈣磷平衡，維持骨骼健康。此外，VD還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化劑和抗纖維化特性。?1.維生素D缺乏在PBC患者中普通存在VD缺乏與UDCA應(yīng)答不佳、肝硬化發(fā)展、肝臟相關(guān)死亡發(fā)生或需要肝移植有關(guān)。加拿大研究團(tuán)隊在《Nutrients》最新研究發(fā)現(xiàn)：25%的PBC患者有VD缺乏。VD缺乏患者中，熊去氧膽酸應(yīng)答不佳現(xiàn)象更為普遍，肝臟相關(guān)死亡率更高，需要肝移植治療的情況更多。因此，嚴(yán)重的VD缺乏癥可能與較高的死亡率和疾病進(jìn)展風(fēng)險有關(guān)。VD可能可以作為PBC病情評估、跟蹤的潛在指標(biāo)和干預(yù)的目標(biāo)靶點(diǎn)。2.VD與骨化醇有什么區(qū)別？根據(jù)生物學(xué)活性，VD可分為兩大類：普通VD和活性VD（骨化三醇及其類似物阿法骨化醇）。普通VD無法直接發(fā)揮生理作用，需要經(jīng)過肝臟和腎臟的處理，變成活性VD發(fā)揮作用。骨化三醇，即1,25-二羥基維生素D3，是VD的活性代謝物，可直接在體內(nèi)發(fā)揮作用，不需要經(jīng)過肝、腎代謝。阿法骨化醇是VD的另一種前體，即1α－羥基維生素D3，也不能直接在體內(nèi)發(fā)揮作用，要在肝臟轉(zhuǎn)化成1,25-二羥基維生素D3（骨化三醇）發(fā)揮作用。3.PBC患者為何會出現(xiàn)VD缺乏？PBC等慢性肝病患者VD缺乏可能與腸道吸收不良、陽光照射不足、營養(yǎng)缺乏、細(xì)胞色素P450功能受損與肝功能衰竭和維生素D3羥基化不足等有關(guān)。因此，慢性肝病患者，建議適當(dāng)補(bǔ)充VD，如有肝功能衰竭，可以直接補(bǔ)充活性VD，以改善VD缺乏。4.PBC患者需要補(bǔ)充多少維生素D？體內(nèi)VD水平與陽光照射和飲食攝入狀態(tài)有關(guān)。國際骨質(zhì)疏松基金會和內(nèi)分泌學(xué)會工作組建議血清25-羥基維生素D的目標(biāo)水平為30ng/mL（75nmol/L）。血清25-羥基維生素D濃度高于50ng/mL（125nmol/L）可能具有潛在危害。過量維生素D會引起高鈣血癥、肌肉乏力、關(guān)節(jié)疼痛、軟化組織鈣化和腎結(jié)石等。但口服維生素D很少會引起過量。美國肝病學(xué)會（AASLD）建議對于無腎結(jié)石史的PBC患者每天補(bǔ)充1500毫克鈣和1000國際單位維生素D。參考文獻(xiàn)：EbadiM,IpS,LytvyakE,AsghariS,RiderE,MasonA,Montano-LozaAJ.VitaminDIsAssociatedwithClinicalOutcomesinPatientswithPrimaryBiliaryCholangitis.Nutrients.2022Feb19;14(4):878.

1.PBC是一種什么疾?。吭l(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC），原名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性自身免疫性肝病，其典型的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括堿性磷酸酶升高、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽固醇升高及抗線粒體抗體陽性，特征性的病理表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管的破壞和消失、慢性匯管區(qū)炎癥、膽汁淤積、進(jìn)行性肝纖維化、肝硬化及門靜脈高壓。PBC初始治療可以采用熊去氧膽酸，治療中監(jiān)測患者生化應(yīng)答情況，如經(jīng)過熊去氧膽酸治療6-12個月后應(yīng)答欠佳者（ALP<1.67ULN）可考慮奧貝膽酸或貝特類藥物治療。?2.熊去氧膽酸為何能治療PBC？熊去氧膽酸（UDCA）是治療PBC的主要藥物和基礎(chǔ)用藥，推薦治療劑量為13-15mg/kg體重/天。UDCA是一種親水性膽汁酸，當(dāng)服用達(dá)到上述劑量時，膽汁池中UDCA比例可以從2%上升到近40%。而親水性膽酸比疏水性膽酸產(chǎn)生的膽汁粘性少，而且不能進(jìn)入脂質(zhì)雙層膜，因此UDCA可以促進(jìn)膽汁流動、減少膽汁淤積引起的肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞損傷。?3.熊去氧膽酸治療PBC效果如何？UDCA治療可以有效降低ALP、GGT、AST、ALT和膽紅素等肝功能指標(biāo)，一般肝功能指標(biāo)在治療開始后1-2周內(nèi)開始下降，并在接下來的3-6個月持續(xù)下降，經(jīng)過6-12個月后趨向穩(wěn)定。UDCA治療可以提高PBC患者生存率，減慢其進(jìn)展至肝硬化的速度。在PBC病程越早期開始服用UDCA，臨床獲益越大。在亞臨床期和無癥狀期開始服用UDCA的患者生存率與普通人群類似。自UDCA廣泛使用以來，PBC患者肝移植率明顯下降。經(jīng)UDCA治療1年后，許多患者的肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，這些患者的長期預(yù)后良好，與健康對照組無顯著差異。即使是生化指標(biāo)未恢復(fù)正常，但接近正常的患者，也可能獲得與健康同齡人一樣的壽命。4.熊去氧膽酸的其他臨床應(yīng)用除了治療原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）外，UDCA還可用于治療膽石癥和膽汁反流性胃炎。UDCA治療膽結(jié)石的每日劑量為8~10ｍg/kg，療程12～24個月，成功溶石后繼續(xù)治療6個月。膽汁反流性胃炎患者可短期應(yīng)用UDCA，一般用法為一次250mg，1次/日，睡前服用，療程10-14日。此處強(qiáng)調(diào)??：不同適應(yīng)癥治療用法及劑量明顯不同，PBC患者服用劑量應(yīng)達(dá)到13-15mg/kg體重/天，以50-60kg體重患者為例，一般建議每天服用劑量應(yīng)達(dá)到750mg。5.UDCA不良反應(yīng)UDCA總體不良反應(yīng)較少，耐受性好，主要不良反應(yīng)是腹瀉，發(fā)生率約為2%，偶見便秘、胃痛、胰腺炎等。了解免疫性肝病相關(guān)知識，做好免疫性肝病長期管理，歡迎關(guān)注浙大一院免疫性肝病?？崎T診公眾號--免于肝患。