原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）以前稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC），是一種以肝內(nèi)小膽管損傷和膽汁淤積為特點的自身免疫性肝病，其病變由自身免疫異常引起，最終可能進展為肝硬化和肝衰竭，該病具有遺傳傾向。本文主要的參考文獻為中華醫(yī)學會肝病學分會《2021原發(fā)性膽汁性膽管炎診療規(guī)范》。疾病發(fā)現(xiàn)史疾病發(fā)現(xiàn)史：該病最早于1851年由英國醫(yī)生Addison和Gull提出，后命名為原發(fā)性膽汁性肝硬化。1950年加拿大學者Ahren進一步描述了該病的特點。PBC患者血清抗線粒體抗體于20世紀50-60年代被發(fā)現(xiàn)，這是診斷PBC的一個標志性抗體。1987年美國醫(yī)生Gershwin發(fā)現(xiàn)了位于線粒體中的PBC靶抗原群，其中最重要的一個靶抗原是丙酮酸脫氫酶（PDC-E2），因而發(fā)現(xiàn)了敏感性和特異性更高的AMA-M2抗體。由此，很多早期的PBC患者得以確診，部分患者甚至無癥狀，在這種情況下再用以前的原發(fā)性膽汁性肝硬化命名顯然不合適，而且肝硬化這個命名也給患者增加了很多負擔。2015年經(jīng)國際命名組織同意，更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（英文縮寫仍為PBC）沿用至今。PBC的臨床表現(xiàn)：PBC以女性高發(fā)，男女之比為1：9，發(fā)病高峰年齡為40-70歲。臨床上分為4期。01臨床前期??無相關癥狀，主要表現(xiàn)為特異性抗體AMA-M2陽性，多在體檢中或確診病人的親屬中發(fā)現(xiàn)。此期患者中的大部分逐漸進展，少部分可保持長期靜止。無癥狀期：主要表現(xiàn)為特異性抗體陽性，伴組織學異常或生物化學異常，無相關癥狀。02無癥狀期??主要表現(xiàn)為特異性抗體陽性，伴組織學異?；蛏锘瘜W異常，無相關癥狀。03癥狀期??具有之前兩期的血清學和組織學表現(xiàn)，且出現(xiàn)臨床癥狀，以乏力為主，可伴有膽汁淤積（如厭食、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等）以及門靜脈高壓（如嘔血、黑便、腹水等）相關表現(xiàn)，也可合并口干、眼干及其他自身免疫性疾?。ㄈ绺稍锞C合征和橋本甲狀腺炎等），部分患者表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，由膽管損傷導致的脂溶性維生素吸收不良造成。若治療不及時，可進一步進展為肝硬化。04終末期??患者發(fā)生肝衰竭，可表現(xiàn)為消化道出血或肝性腦病等。PBC的診斷PBC的診斷符合下列三個標準中的兩項即可診斷為PBC：（1）堿性磷酸酶（ALP）或r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）升高等反映膽汁淤積的血清生物化學證據(jù)，且影像學檢查除外肝內(nèi)外膽管梗阻（如腫瘤或結(jié)石等）；（2）血清AMA（特別是AMA-M2）陽性，或抗sp100、抗sp210陽性；（3）組織學表現(xiàn)：非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷的組織學特征。典型病例不需要肝活檢來確診。然而，當臨床表現(xiàn)不典型或AMA陰性（占所有患者的5%）時，肝臟活檢可能有助于確診或排除診斷。對于懷疑PBC與AIH（自身免疫性肝炎，另一種自身免疫性肝病）重疊時，也需要完善肝活檢來確診。此外，PBC患者的血清IgM水平較高，是診斷的輔助證據(jù)之一。PBC的治療01熊去氧膽酸（UDCA）：???1985年由美國食品和藥物管理局（FDA）批準的首個治療PBC的藥物。其主要作用機制為促進膽汁分泌（利膽）、抑制疏水性膽酸的細胞毒（保肝）和免疫調(diào)節(jié)等作用。推薦劑量為13-15mg/kg/d，常用劑量為250mg，每天3次口服。二線治療：????在接受了UDCA治療的患者中，1/3的患者對UDCA治療無應答，這些患者的臨床預后更差。目前世界上關于PBC治療應答的標準較多，具有代表性的標準是巴黎II標準：治療12個月后ALP＜1.5×ULN，AST＜1.5×ULN，和膽紅素＜1mg／dL（17.1umol/L），ULN為參考值上限，不同醫(yī)院的參考值不同。無應答的患者可考慮應用貝特類藥物，如非諾貝特（一種治療高甘油三酯血癥的藥物）。此外，2016年美國FDA批準奧貝膽酸（OCA）可用于PBC的二線治療，OCA可通過調(diào)節(jié)FXR抑制膽汁酸的合成，促進其轉(zhuǎn)運和分泌而改善生化指標和炎癥指標，但瘙癢是OCA最嚴重的不良反應。PBC的治療03瘙癢治療：????瘙癢是PBC最突出的癥狀之一，針對瘙癢的主要藥物是考來烯胺和利福平?？紒硐┌罚ㄏ懓罚┮种颇懼嵩谀c道的重吸收，推薦劑量為4-16g/d，與UDCA等藥物服用時的時間間隔需至少4小時。利福平對瘙癢也有效，但需要注意肝毒性。04肝移植：??對于部分終末期病人可以考慮做肝移植?；颊呓逃???上述藥物需要在專業(yè)醫(yī)生指導下應用，原則上是長期用藥，定期復查，如果應答不理想，需要及時換藥，并注意所用藥物的不良反應。

原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，我們平時也叫做自免肝。這個病在臨床上也是很常見的，很多患者通過中藥治療，最后也取得了不錯的效果。?在臨床上，由于中西醫(yī)文化的差別，還有一些西醫(yī)醫(yī)生對中藥的不理解，往往對中藥治療相關疾病存在著一定的誤解，最后可能導致患者產(chǎn)生放棄中藥治療的想法。如果真的是這樣的話那就實在是太惋惜了。?這次給大家分享一個真實病例，小王是我門診的一個患者，患有典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化疾病。小王檢查出該病后，西醫(yī)說她這個情況絕對不能吃中藥，只能吃西藥來治療，原因是喝中藥會傷肝。?喝中藥真的會傷肝嗎？口服中藥是相對來說一種安全的治病方法，短時間內(nèi)服用的話是不會對肝臟造成傷害的。但是“是藥三分毒”。若是長期服用中藥，對肝臟和腎臟還是有一定的影響的。?醫(yī)生建議：對于長期服用中藥的患者來說，建議最好去正規(guī)的醫(yī)院定時去做健康體檢，定期復查肝功能、腎功能，以防萬一。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。??小王聽了該醫(yī)生的話，吃了3年的西藥，但是病情并沒有好轉(zhuǎn)，各項指標不斷升高，身體也變得由黃變黑了，眼睛特別發(fā)黃。女孩都快絕望了，她想放棄治療了。?但是家里的人還是很相信中醫(yī)的，都勸她要不試試中藥治療，在家人的勸說下，女孩開始接受中藥治療。??2022年7月20日，小王來找我治療。?初見小王時，她只有33歲，只見她眼睛發(fā)黃，身體發(fā)黑，是那種很典型的原發(fā)性膽汁性肝硬化的癥狀。她說：“醫(yī)生，我其實都快對自己失去希望了。其他醫(yī)生說我的情況不能吃中藥，但是西藥又治不好，沒法了，在家人的勸說下，我只能來試試?！毙⊥鹾唵蔚卣f了自己的情況后，可以看出她的心情很是不好。?檢查史：2022年6月12日肝功能檢查報告顯示直接膽紅素57.1mol/L，總膽紅素為103.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶都是100多，遠遠超出正常范圍！?我安慰她說：“不要對自己失去希望，你的這個情況我之前遇到的也很多，很多人通過積極的治療，最后的結(jié)果還是不錯的，你還年輕，一定不要放棄自己?！?于是根據(jù)小王的具體情況以及中醫(yī)辨證后，給予他相應的中藥進行治療。?2022年8月3日，小王前來復診。?她十分激動地說：“李主任，這個中藥簡直太神奇了，我之前吃了那么久的西藥，癥狀反而越來越嚴重，而在您這僅僅吃了2周的中藥，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃了。早知道我就早點看中醫(yī)了?！?然后我又給她開了一個肝功能的檢查，檢查結(jié)果顯示直接膽紅素從57.1μmol/L下降到26.9μmol/L，總膽紅素從103.3μmol/L下降到54.9μmol/L，兩項轉(zhuǎn)氨酶也都有下降。?吃藥情況分析：小王來到我這里，吃了2周的中藥，現(xiàn)在膽紅素降下來了，眼睛明顯沒有以前那么發(fā)黃。由于身體長期膽汁淤積，顏色好轉(zhuǎn)的還不是很明顯。后面堅持治療的話，相信一定會取得更好的效果的。?我從業(yè)多年，在臨床上見證了那么多中藥治療好轉(zhuǎn)的患者，我對中藥的功效還是十分看好的，并且會一直致力于宣傳中醫(yī)，讓更多的人認識中醫(yī)，弘揚我們中華名族的中醫(yī)文化。???

這次給大家分享一個原發(fā)性膽汁性肝硬化患者，該患者長期服用熊去氧膽酸等膽紅素不降，服用中藥一個月后膽紅素下降三分之一多。?原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱原發(fā)性膽汁性膽管炎，好發(fā)于女性患者，是由于肝內(nèi)小膽管慢性進行性非化膿性炎癥從而導致的一種慢性膽汁淤積性疾病?；颊叨啾憩F(xiàn)為無癥狀或出現(xiàn)疲乏、膽汁淤積（瘙癢、脂肪瀉）或肝硬化（門靜脈高壓、腹水）等癥狀。?西醫(yī)治療的方法包括兩種，一種是應用熊去氧膽酸、為一線治療藥物，其次是奧貝膽酸等藥物治療；一種是補充脂溶性維生素、鈣劑、雙磷酸鹽，以及增加營養(yǎng)的一般治療方法。?我就遇到這么一個患者，曾經(jīng)被檢查出為原發(fā)性膽汁性肝硬化，該患者長期表現(xiàn)為眼睛發(fā)黃、尿液黃、口苦、肝區(qū)疼、食欲不振、煩躁不安、乏力等。長期服用熊去氧膽酸等治療，但是治療效果不佳，膽紅素并沒有下降。?中藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化講究的是清熱、利濕、退黃、活血化瘀。在我看來，中藥主要是對患者的身體進行內(nèi)在的調(diào)理，是可以從根本上解決患者的問題的。?來到我這里吃了一個月中藥后，再去檢查發(fā)現(xiàn)數(shù)值有了明顯的變化：結(jié)果恢復挺好，酶和膽紅素都有所下降，特別是膽紅素，這么久頑固不降，這次下降不少。?兩次用藥前后膽紅素的變化如下表：膽紅素升高下降是挺困難的，該患者服用熊去氧膽酸等長期進行治療都沒能使膽紅素下降，而服用了我給她開的中藥后，僅僅吃了一個月，膽紅素就下降了不少，這使我對中藥治療疾病就更有信心了。?該患者服藥后的變化：眼睛開始變白了，食欲好轉(zhuǎn)了，特別能吃。?膽紅素升高是導致眼睛發(fā)黃的很主要的一個因素，膽紅素降下來了，眼睛自然變白了。肝功能的好壞是會影響食欲的，肝功能好轉(zhuǎn)了，食欲自然好轉(zhuǎn)了。?由于治療的時間短，該患者依舊有煩躁、易怒，失眠的癥狀。這說明她肝火旺盛，還得繼續(xù)服藥，療程還不夠。?該患者最擔心的問題是以后能不能恢復到正常水平，以我多年的從醫(yī)經(jīng)驗來看，可能性還是有的，但是需要接受長時間的治療。?原發(fā)性膽汁性膽管炎如果單獨應用熊去氧膽酸治療效果欠佳，或者伴隨口干眼干、皮膚瘙癢、失眠、易怒等癥狀，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療往往能緩解癥狀，肝功指標也可以恢復的更好。????????????

M2線粒體抗體陽性是原發(fā)性膽汁性膽管炎的特異性抗體，原來這種病還叫做原發(fā)性膽汁性肝硬化，是自身免疫性肝病的一種。如果M2抗體陽性，同時還有癥狀，比如出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃、皮膚瘙癢等癥狀，化驗檢查肝功能異常，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高為主的肝臟損傷，而且球蛋白也相應升高，要考慮是原發(fā)性膽汁性膽管炎。原發(fā)性膽汁性膽管炎的治療，主要是使用熊去氧膽酸和甘草類保肝的藥物。