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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 很多原發(fā)性膽汁性膽管炎PBC患者就診時會說：“平時很容易累”“即使是做一些簡單的家務(wù)也覺得腰酸背痛”“白天老是犯困，晚上卻容易醒”“干什么事情都提不起精神”其實，這都是疲勞的表現(xiàn)。疲勞和瘙癢是PBC患者兩大主要癥狀。前面我們介紹過瘙癢相關(guān)的內(nèi)容（PBC合并瘙癢怎么辦？）。相對瘙癢來說，疲勞更容易被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，約50-80%的PBC患者有疲勞癥狀，但疲勞嚴(yán)重程度與PBC病情輕重沒有相關(guān)性。PBC患者疲勞的機(jī)制疲勞可分為外周性疲勞和中樞性疲勞兩個部分。外周性疲勞的表現(xiàn)包括“平時很容易累”，“即使是做一些體力活也會覺得腰酸背痛”等。外周疲勞的實質(zhì)是肌無力。PBC患者存在抗丙酮酸脫氫酶抗體。丙酮酸脫氫酶是調(diào)節(jié)無氧代謝的關(guān)鍵酶，合并疲勞的PBC患者可能存在從有氧代謝到無氧代謝的過度偏離，導(dǎo)致運動后乳酸過度積累，肌肉酸中毒增加，肌肉功能下降，恢復(fù)時間延長。中樞性疲勞的表現(xiàn)包括“白天犯困，晚上易醒”，“做任何事情都不太有動力”，“記性不好，容易忘事”等。中樞性疲勞的實質(zhì)是缺乏精神動力。研究發(fā)現(xiàn)PBC患者深層灰質(zhì)腦結(jié)構(gòu)的靜息態(tài)功能連接發(fā)生變化，中樞激活水平顯著降低，容易產(chǎn)生疲憊感，可能與肝臟向大腦的慢性免疫介導(dǎo)信號傳導(dǎo)有關(guān)。哪些因素會加重疲勞？其他一些合并疾病及用藥也會加重疲勞癥狀，如甲減、貧血、糖尿病、皮膚瘙癢（特別是夜間皮膚瘙癢）、自主神經(jīng)功能障礙、脫水、不寧腿綜合征、服用降壓藥物等。此外，有些PBC患者合并抑郁狀態(tài)也會加重疲勞。疲勞嚴(yán)重程度如何評估？有多個評價量表。其中，PBC-40量表是專為PBC患者開發(fā)的生活質(zhì)量調(diào)查量表。該量表涉及疾病在多個領(lǐng)域的影響，包括疲勞、瘙癢、社交、認(rèn)知和其他癥狀?；颊咭晕宸种茖?0個項目進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差，是研究PBC相關(guān)疲勞的理想量表工具。哪些藥物或治療能夠改善疲勞？熊去氧膽酸（UDCA）熊去氧膽酸（UDCA）是PBC治療一線用藥，可減緩肝病進(jìn)展，提高無移植生存期并降低死亡率，但并不能改善疲勞。奧貝膽酸（OCA）奧貝膽酸（OCA）用于對UDCA應(yīng)答不佳或不耐受患者的二線治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)OCA對改善疲勞無效。相反，服用OCA可能加重瘙癢，進(jìn)一步影響睡眠并加重疲勞。貝特類藥物貝特類藥物是PBC患者另一種二線藥物選擇。苯扎貝特是唯一對疲勞有改善作用的PBC二線藥物。在一項多中心、雙盲、安慰劑對照的III期臨床試驗中，100名對UDCA應(yīng)答不佳患者被隨機(jī)分配接受苯扎貝特或安慰劑治療，經(jīng)過24個月的治療，苯扎貝特組中15%的患者疲勞有所改善，明顯高于安慰劑組9%的比例。布地奈德布地奈德可改善合并界面肝炎PBC患者的肝臟組織學(xué)和生化，也常用于UDCA應(yīng)答不佳PBC患者。最近一項臨床試驗發(fā)現(xiàn)布地奈德聯(lián)合UDCA未能緩解疲勞。SeladelparSeladelpar是一種在研新藥，在治療PBC的臨床研究中顯示出抗膽汁淤積和抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)Seladelpar治療1年后，約60%患者疲勞評分有所改善，同時瘙癢和睡眠障礙均有減少。S-腺苷蛋氨酸（SAMe）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）是臨床常用的保肝藥物。研究發(fā)現(xiàn)，UDCA聯(lián)合SAMe可以改善非肝硬化PBC患者的膽汁淤積，同時疲勞有顯著改善。居家鍛煉由于害怕加劇疲勞，PBC患者傾向于久坐不動的生活方式。但當(dāng)體力活動減少時，肌肉疲勞性會增加，形成惡性循環(huán)。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，PBC患者外周肌肉過度酸中毒和pH恢復(fù)延遲的情況，可以通過反復(fù)的單次運動改善。因此，運動療法是治療PBC患者外周疲勞的一種新方法。晨間光照療法PBC患者睡眠質(zhì)量差和睡眠-覺醒延遲有關(guān)，會加重疲勞?？茖W(xué)家評估了短期晨間光照療法對15例PBC患者、6例健康個體和7例肝硬化患者的睡眠-覺醒模式的療效，發(fā)現(xiàn)PBC患者經(jīng)過15天晨間光療，可改善主觀睡眠質(zhì)量并減少白天嗜睡，但沒有顯著改善疲勞?？偨Y(jié)：疲勞是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）最常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且非常容易被忽視，亟需開發(fā)新的藥物和治療方案幫助應(yīng)對疲勞。參考文獻(xiàn)：LynchEN,CampaniC,InnocentiT,DragoniG,BiaginiMR,ForteP,GalliA.Understandingfatigueinprimarybiliarycholangitis:Frompathophysiologytotreatmentperspectives.WorldJHepatol.2022Jun27;14(6):1111-1119.2024年04月18日
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病，主要是由于自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題引起膽汁淤積造成肝細(xì)胞損傷并且纖維化而導(dǎo)致的。好發(fā)于30~65歲的女性。 本例患者通過中西醫(yī)結(jié)合治療，肝纖維化明顯好轉(zhuǎn)。 患者背景 姓名：王某 性別：女 年齡：51 半年前無誘因出現(xiàn)皮膚黃染、瘙癢，伴有抓痕，在當(dāng)?shù)鼐驮\。 檢查后，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，結(jié)合膽紅素、AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時間延長。 診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。 患者自述： 口服“熊去氧膽酸”藥物治療，效果不佳。 就診過程 初診時間：2019.04.16 診斷結(jié)果：肝纖維化 根據(jù)患者具體情況，予中醫(yī)中藥配合西藥抗纖維化治療。 復(fù)診時間：2019.12.13 在中西醫(yī)結(jié)合抗纖維化治療的8個月之中，患者積極配合。 癥狀得到改善，檢查結(jié)果顯示肝臟硬度值由14kPa降到8.8kPa 膽汁性肝硬化：是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，分原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，大部分患者會有所改善。2020年06月20日4531
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