-
沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 2022年我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率全國第5，死亡率全國第2。（第1頁）①CT和MR部分：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI（普美顯MRI）在早期肝癌、小肝癌診斷中的重要作用。新增定義：直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，scHCC局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。推薦使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI來診斷scHCC。（第12頁）②肝癌血液分子標(biāo)志物更新：相比于上一版本，異常凝血酶原與基于7個(gè)microRNA組合的檢測試劑盒的地位得到了提高，在全文中更頻繁與AFP一起被提及。（第15-16頁）③肝癌診斷路線圖新增路徑：在肝癌高危人群、至少每6個(gè)月進(jìn)行1次超聲顯像及血清AFP檢測的前提下，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強(qiáng)MRI、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影3種檢查中至少1項(xiàng)檢查以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。其余對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)1-2cm結(jié)節(jié)、＞2cm結(jié)節(jié)、AFP持續(xù)升高的肝癌高危人群診斷路徑相比上版本都做出了一些改進(jìn)。（第29-31頁）肝癌CNLC分期較上版本無變化。（第32-34頁）①治療路線選擇：CNLCIIIa期的首選治療從“TACE”更新成了“TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療”，也就是說可以首選TACE，也可以TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療。其他分期治療選擇無變化。（第34頁）②新增外科術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)：肝癌術(shù)后1～2個(gè)月患者需復(fù)診1次，之后需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動態(tài)增強(qiáng)CT、動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年后可適當(dāng)延長至3～6個(gè)月，持續(xù)時(shí)間建議終身隨訪。目前證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對生存的益處。（第37-38頁）③肝癌轉(zhuǎn)化治療：主要指不適合手術(shù)切除肝癌患者剩余肝體積的轉(zhuǎn)化以及腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化（降期）。指南對這兩部分內(nèi)容都做了一部分的更新。在腫瘤轉(zhuǎn)化中，指南提出局部治療TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。對于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時(shí)不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項(xiàng)臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率，部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率。HAIC聯(lián)合TACE、放療、靶向藥物和/或免疫治療可能進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。（第45頁）④肝癌新輔助治療的定義更新：新輔助治療是指對于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長生存期。術(shù)前評估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術(shù)前AFP水平較高、術(shù)前血清HBVDNA高載量等。（第46頁）⑤肝癌輔助治療：新增術(shù)后評估高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級等。對于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前尚無國際標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。對于適合手術(shù)切除同時(shí)具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長生存時(shí)間。新增舉例：采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存。IMbrave050研究結(jié)果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。（第47-48頁）⑥肝移植新增：新指南認(rèn)為局部治療在肝癌肝移植的降期治療或橋節(jié)治療中有重要作用。（第52頁）⑦新增冷凍消融的介紹：CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似。（第57頁）⑧消融后輔助治療：新增IMbrave050研究結(jié)果，在以治愈為目的的手術(shù)切除或消融后具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體與主動監(jiān)測相比，提高了無復(fù)發(fā)生存率。此項(xiàng)研究中，消融后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)定義為：單個(gè)腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm或多發(fā)腫瘤≤4個(gè)且最大腫瘤直徑≤5cm。（第60頁）⑨血管介入部分：將上一版“經(jīng)動脈化療栓塞”篇幅改成了“經(jīng)動脈介入治療”，依然是主要介紹TACE，但新增了HAIC的展開描述以及TARE的名詞解釋。（第61-62頁）⑩TACE新增：1.強(qiáng)調(diào)規(guī)范的動脈造影。2.cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢。3.治療前確定個(gè)體化的TACE治療目標(biāo)至關(guān)重要。對于局限于肝段或直徑＜5cm的肝癌，應(yīng)使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達(dá)到肝動脈和門靜脈雙重栓塞效果。對于巨塊型肝癌需結(jié)合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化。對于腫瘤累及全肝且腫瘤負(fù)荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負(fù)荷較高肝葉的腫瘤，待2～4周患者肝功能恢復(fù)后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性。（第66頁）?TACE聯(lián)合治療：TACE聯(lián)合消融治療、TACE聯(lián)合外放射治療、TACE聯(lián)合手術(shù)治療、TACE聯(lián)合HAIC治療、TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療都有較多新增描述。（第68-71頁）?新增HAIC介紹：HAIC作為一種經(jīng)動脈介入治療方式，目前尚未形成統(tǒng)一治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。近年來，我國學(xué)者采用mFOLFOX為基礎(chǔ)的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治療對于多次TACE治療產(chǎn)生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療；另外對肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC聯(lián)合索拉非尼治療療效優(yōu)于單用索拉非尼治療。（第71頁）?一線系統(tǒng)治療：新增甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體（雙艾）、替雷利珠單抗。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療仍然用于肝癌的一線治療。一線系統(tǒng)治療進(jìn)展方面重點(diǎn)提及HIMALAYA研究：度伐利尤單抗（PD-L1）+替西木單抗(CTLA-4)(STRIDE方案，雙免聯(lián)合方案)，該方案在美國FDA、歐盟、日本批準(zhǔn)用于不可切除肝癌的治療，優(yōu)勢是不增加門靜脈高壓導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，在我國未獲批。（第80-83頁，第95頁）?二線系統(tǒng)治療：新增雷莫西尤單抗（抗VEGFR2）、帕博利珠單抗。目前二線系統(tǒng)治療方案獲批是基于一線索拉菲尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對照的III期臨床研究，在我國可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據(jù)疾病進(jìn)展方式和具體一線方案不同，選擇批準(zhǔn)的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過的一線治療的藥物。（第84-85頁，第95-96頁）?對最近6個(gè)月發(fā)生胃腸出血和內(nèi)鏡檢查提示高危靜脈曲張的病人，在使用貝伐單抗前要充分治療食管胃底靜脈曲張，或換其他治療。系統(tǒng)抗腫瘤治療對于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。（第87頁）?經(jīng)動脈治療進(jìn)展：盡管目前普遍認(rèn)為TACE療效優(yōu)于HAIC，但有一項(xiàng)針對不伴血管浸潤或肝外轉(zhuǎn)移的不可切除大肝癌患者的隨機(jī)對照研究顯示mFOLFOX-HAIC療效優(yōu)于TACE。新增許多項(xiàng)TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的研究描述。（第105-109頁，附錄5）?新增對TARE治療進(jìn)展的描述：盡管TARE是肝癌患者有效的血管內(nèi)介入治療方法，已經(jīng)在國外臨床應(yīng)用了20余年，但國內(nèi)目前仍未獲批用于原發(fā)性肝癌患者的治療，也缺乏中國肝癌患者TARE的數(shù)據(jù)。期待90Y微球的獲批和臨床應(yīng)用，為我國肝癌患者增加新的治療方法。（第110-111頁，附錄6）感謝鄭光磊師弟對于本公眾號的支持，并細(xì)心準(zhǔn)備本次材料。2024年05月15日
876
0
1
-
曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）-國家衛(wèi)計(jì)委武漢市第六醫(yī)院腫瘤科簡介-20240319原發(fā)性肝癌（PHC）外放射治療/放療（EBRT）的歷史沿革——放療敏感腫瘤肝癌放射治療/放療(RT)進(jìn)入肝癌的診療規(guī)范-TOMO可以比擬質(zhì)子治療（PBT）效果肝癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓的放射治療1例（女/61歲）原發(fā)性肝癌骨轉(zhuǎn)移放療-TOMO放療1例（男/53歲）肝細(xì)胞癌綜合治療后8年進(jìn)展-立體定向放療/SBRT-TOMO放療-來自-天門肝癌的治療手段一、概述國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司委托中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會，聯(lián)合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會等組織全國肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合肝癌臨床診治和研究的最新實(shí)踐，再次修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》（以下簡稱指南），以更好地規(guī)范肝癌的診療行為，反映肝癌診治的最新進(jìn)展，提升肝癌患者的總體生存率，進(jìn)一步推動落實(shí)并達(dá)成中國政府《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中實(shí)現(xiàn)總體癌癥5年生存率提高15%的目標(biāo)。注：PS為患者體能狀態(tài)；CNLC為中國肝癌分期；MDT為多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)；TACE為經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)。系統(tǒng)抗腫瘤治療包括一線治療：阿替利珠單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體+貝伐珠單克隆抗體類似物、甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠單克隆抗體、多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼、FOLFOX4。二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單克隆抗體（血清甲胎蛋白水平≥400μg/L）、帕博利珠單克隆抗體、卡瑞利珠單克隆抗體、替雷利珠單克隆抗體。二、治療肝癌治療的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，其常見治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、血管內(nèi)介入治療、放射治療、系統(tǒng)性抗腫瘤治療、中醫(yī)藥治療等多種手段，各種治療手段均存在其特有的優(yōu)勢和局限性，且適應(yīng)證互有重疊。規(guī)范而準(zhǔn)確的治療決策應(yīng)基于指南及高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)也需兼顧各領(lǐng)域的最新進(jìn)展及研究結(jié)果，而單一學(xué)科對其他領(lǐng)域治療方法的知識更新可能存在局限性和滯后性，因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）的溝通與合作，以確保為患者選擇最適合的治療決策，并不斷推動肝癌治療的進(jìn)步。目前肝癌MDT的重要性與必要性已成為業(yè)界廣泛共識，然而受實(shí)際條件的影響，不同地區(qū)和不同單位之間肝癌MDT的實(shí)施方式和水平仍存在較大差異。建議開展肝癌診療工作的各級醫(yī)院將MDT管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，由醫(yī)療行政主管部門和指定的MDT負(fù)責(zé)人共同管理，以固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員的多學(xué)科會診模式開展，基層醫(yī)院如因條件所限難以自行組織MDT，可通過“醫(yī)聯(lián)體”或者“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等方式實(shí)施。隨著國家癌癥中心《中國肝癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）》的公布和實(shí)施，將進(jìn)一步推進(jìn)全國肝癌診療的規(guī)范性與同質(zhì)化。（一）外科治療肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段（證據(jù)等級2，推薦A），主要包括肝切除術(shù)和肝移植。肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界≥1cm；如切緣＜1cm，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤標(biāo)志物升高者，則要求術(shù)后2～3個(gè)月腫瘤標(biāo)志物定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物如AFP下降速度，可以早期預(yù)測手術(shù)切除的徹底性[147]。肝癌轉(zhuǎn)化治療中的腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化A.局部治療在腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用TACE[181]、肝動脈灌注化療（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）[182]、放療等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造手術(shù)切除機(jī)會，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益（證據(jù)等級3，推薦B）。TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率[183,184]。對于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時(shí)不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項(xiàng)臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率（objectiveresponserate，ORR），部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率（證據(jù)等級3，推薦C）。HAIC聯(lián)合TACE[185]、放療[186]、靶向藥物和/或免疫治療可能進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。B.系統(tǒng)抗腫瘤治療在腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用抗血管生成藥物聯(lián)合免疫治療、靶向藥物和/或聯(lián)合免疫治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉(zhuǎn)化治療的重要手段（證據(jù)等級4，推薦B）。單從系統(tǒng)抗腫瘤治療方案選擇的角度，需要鑒別無法行根治切除的原因、重視病因?qū)W的處理、在MDT框架下嚴(yán)格隨訪腫瘤緩解的持續(xù)時(shí)間和緩解深度，嚴(yán)密監(jiān)測系統(tǒng)抗腫瘤治療的毒性及對轉(zhuǎn)化治療手段的可能影響，積極探索轉(zhuǎn)化治療前后腫瘤免疫微環(huán)境的變化，積極開展高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的大型臨床研究，力爭使患者最大程度獲益。匯總：（1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長期生存的重要手段（2）完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與腫瘤學(xué)評估非常重要。一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；FLR須占SLV的40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多FLR。術(shù)前評估，還包括肝臟硬度、門靜脈高壓程度的測定等。（3）肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者中，經(jīng)MDT評估，部分患者仍有機(jī)會從手術(shù)切除中獲益。（4）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。（5）肝癌術(shù)后患者需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動態(tài)增強(qiáng)CT、動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年之后可適當(dāng)延長至3～6個(gè)月，建議終身隨訪。（6）轉(zhuǎn)化治療指不適合手術(shù)切除的肝癌患者，經(jīng)過干預(yù)后獲得手術(shù)切除的機(jī)會，干預(yù)手段包括有功能的FLR轉(zhuǎn)化、腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化等。對于FLR不足的肝癌患者，在合適人群中采用ALPPS或PVE以短期內(nèi)增加有功能的FLR；ALPPS較PVE具有更高的轉(zhuǎn)化效率。系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或聯(lián)合局部治療已成為不可切除或中晚期肝癌的重要治療方式，也是肝癌轉(zhuǎn)化治療的重要手段。（7）新輔助治療是指對于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長生存期；但新輔助治療也存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適宜人群，同時(shí)根據(jù)新輔助治療的目標(biāo)選擇適宜的治療方案。（8）對于適合手術(shù)切除同時(shí)具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長生存時(shí)間。（二）放射治療（1）外放射治療適應(yīng)證①CNLCⅠa、部分Ⅰb期肝癌患者，如無手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，可以考慮采用SBRT作為有效治療手段（證據(jù)等級2，推薦B）；②CNLCⅡaⅡb期肝癌患者，TACE聯(lián)合外放射治療，可以改善局部控制率、延長生存時(shí)間，較單用TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治療的療效好，可以適當(dāng)采用[294,318，324-330]（證據(jù)等級2，推薦B）；③CNLCⅢa期肝癌患者，可以切除的伴門靜脈癌栓的肝癌行術(shù)前新輔助放射治療[331]或術(shù)后輔助放射治療，延長生存[145，332]（證據(jù)等級2，推薦B）；對于不能手術(shù)切除的，可行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，尤其TACE前放療，可顯著延長患者生存時(shí)間[294，329，330，333，334]（證據(jù)等級2，推薦B）；④CNLCⅢb期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可以行SBRT，延長生存時(shí)間；淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放射治療可以減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長生存時(shí)間[295,335-337]（證據(jù)等級3，推薦B）；⑤放療可與手術(shù)聯(lián)合，能改善部分肝癌患者生存。外放射治療可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療[338,339]（證據(jù)等級2，推薦B）；與可切除門靜脈癌栓的肝癌類似，部分中央型肝癌（指緊鄰肝門，距離主要的血管結(jié)構(gòu)＜1cm的肝癌，其通常位于CouinaudI、IV、V、VIII段，或者位于中央段的交界處）可行術(shù)前新輔助放療，其療效較好且患者耐受性佳[340]；放射治療可聯(lián)合介入或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療[300]，使部分無法手術(shù)切除的肝癌患者，在腫瘤縮小或降期后轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除[295,320]（證據(jù)等級3，推薦B）；肝癌術(shù)后病理提示有MVI者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移延長患者無瘤生存期[341-344]（證據(jù)等級2，推薦B）；⑥放療可與分子靶向類、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合：部分CNLCⅢ期或伴MVI等不良預(yù)后因素的患者，放射治療前、后使用索拉非尼[345]等分子靶向藥可能延長生存時(shí)間[346-348]，但同步使用這類藥物須謹(jǐn)慎[349,350]；免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合SBRT治療肝癌，有研究結(jié)果提示可能起到相互協(xié)同增效的作用[351-355]（證據(jù)等級3，推薦C）。（2）外放射治療禁忌證肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布，或CNLCⅣ期者，不建議行外放射治療。（3）外放射治療實(shí)施原則與要點(diǎn)肝癌外放射治療實(shí)施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量，周圍正常組織耐受劑量，以及所采用的放射治療技術(shù)。肝癌外放射治療實(shí)施要點(diǎn)為：①放射治療計(jì)劃制定時(shí)，肝內(nèi)病灶在增強(qiáng)CT中定義，必要時(shí)參考MRI影像等多種影像資料，可以利用正常肝組織的增生能力，放射治療時(shí)保留部分正常肝不受照射，以期部分正常肝組織獲得增生。②肝癌照射劑量，與患者生存時(shí)間及局部控制率密切相關(guān)，基本取決于周邊正常組織的耐受劑量[186,356]。肝癌照射劑量：SBRT一般推薦≥45～60Gy/3～10分次（fraction，F(xiàn)x）[357]、放射治療生物等效劑量（biologicaleffectivedose，BED）≥80Gy（α/β比值取10Gy），病灶可獲得較好的放療效果[317]；常規(guī)分割放射治療為50～75Gy；新輔助放射治療門靜脈癌栓的劑量可以為3Gy×6Fx[145]。具有圖像引導(dǎo)放射治療（imageguidedradiationtherapy，IGRT）技術(shù)條件者，部分肝內(nèi)病灶、癌栓或肝外淋巴結(jié)、肺、骨等轉(zhuǎn)移灶可行低分割放射治療者盡量采用低分割放療，以提高單次劑量、縮短放射治療時(shí)間、療效不受影響甚至可以提高[358-360]；非SBRT的低分割外放射治療，可以利用模型計(jì)算BED，有HBV感染患者的肝細(xì)胞α/β比值取8Gy，腫瘤細(xì)胞α/β比值取10～15Gy，作為劑量換算參考[186,295,361]。③正常組織耐受劑量需考慮：放射治療分割方式、肝功能Child-Pugh分級、正常肝（肝臟－腫瘤）體積[362]、胃腸道淤血和凝血功能狀況等（附錄7）；④肝癌放射治療技術(shù)：建議采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療、IGRT或SBRT等技術(shù)。IGRT優(yōu)于非IGRT技術(shù)[356]，螺旋斷層放射治療適合多發(fā)病灶的肝癌患者。呼吸運(yùn)動是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放射治療過程中運(yùn)動和形變的主要原因，目前可以采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動帶來的影響，如門控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)、呼吸控制技術(shù)以及腹部加壓結(jié)合4D-CT確定內(nèi)靶區(qū)技術(shù)等[363]。⑤目前尚缺乏較高級別的臨床證據(jù)以支持肝癌患者質(zhì)子放射治療的生存率優(yōu)于光子放射治療[318]。（4）放療療效評估肝癌放療的療效可以參考EASL或mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[318]。增強(qiáng)CT和/或動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描常用來評價(jià)肝癌放療后療效。放療后早期（3周～3個(gè)月）腫瘤多為凝固壞死，縮小緩慢，療效評價(jià)多為穩(wěn)定[364]；放療后期（約3～6個(gè)月后），腫瘤壞死被逐漸吸收表現(xiàn)為腫瘤明顯縮小，可平均縮小36%以上，腫瘤動脈期強(qiáng)化顯著降低或不強(qiáng)化[365]。（4）內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法放療療效評估肝癌放療的療效可以參考EASL或mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[318]。增強(qiáng)CT和/或動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描常用來評價(jià)肝癌放療后療效。放療后早期（3周～3個(gè)月）腫瘤多為凝固壞死，縮小緩慢，療效評價(jià)多為穩(wěn)定[364]；放療后期（約3～6個(gè)月后），腫瘤壞死被逐漸吸收表現(xiàn)為腫瘤明顯縮小，可平均縮小36%以上，腫瘤動脈期強(qiáng)化顯著降低或不強(qiáng)化[365]。外放射治療主要并發(fā)癥：放射性肝?。╮adiation-inducedliverdisease，RILD）是肝臟外放射治療的劑量限制性并發(fā)癥，分典型性和非典型性兩種：①典型RILD：堿性磷酸酶升高＞2倍正常值上限、無黃疸性腹腔積液、肝腫大；②非典型RILD：堿性磷酸酶＞2倍正常值上限、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限或治療前水平5倍、肝功能Child-Pugh評分下降≥2分，但是無肝大和腹腔積液。診斷RILD必須排除肝腫瘤進(jìn)展、病毒性或藥物性所致臨床癥狀和肝功能損害[295,362]。臨床影像學(xué)所見局灶放射性肝損傷是對應(yīng)于肝臟受到較高劑量照射的區(qū)域，如在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)RILD相關(guān)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，并需臨床干預(yù)治療，才可診斷放射性肝病。早期，局灶放射性肝損傷CT表現(xiàn)多為邊界清楚肝內(nèi)低密度區(qū)，MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)成像低信號/T2加權(quán)成像高信號，T1加權(quán)成像增強(qiáng)動脈期強(qiáng)化下降[364]。晚期，增強(qiáng)CT或MRI均表現(xiàn)為病變區(qū)局部萎縮、動脈及延遲期呈不均質(zhì)強(qiáng)化，該強(qiáng)化退出緩慢[366-368]，隨訪時(shí)需與局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展相鑒別[295，369]。指南參考：原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）2024年04月16日439
0
3
-
易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 近年來，隨著系統(tǒng)治療方案在肝癌領(lǐng)域探索的逐步深入，靶向聯(lián)合免疫藥物的治療方案已成為晚期肝癌一線治療的重要模式之一?；诖耍忻饴?lián)合方案在肝癌圍術(shù)期治療領(lǐng)域的探索同樣如火如荼地開展，但目前尚未有大型III期研究取得成果并為臨床實(shí)踐提供高級別循證證據(jù)，表明肝癌圍術(shù)期治療領(lǐng)域尚存較大空白亟待填補(bǔ)。本期將為大家分享“雙艾”組合用于肝癌患者圍手術(shù)期治療的經(jīng)典案例。病例一般情況介紹病歷資料:患者男，36歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位兩周。首次入院時(shí)間：2022年11月05日?，F(xiàn)病史：患者2022年10月22日因“腹痛”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT提示肝內(nèi)占位；進(jìn)一步檢查上腹部增強(qiáng)MRI：肝右前葉占位，8.55.8?cm，考慮惡性腫瘤。2022-10-28在上海某醫(yī)院查血提示異常凝血酶原（PIVKA-II）2537.0?mAU/mL?；甲胎蛋白（AFP）2.10ng/mL；癌胚抗原（CEA）6.04μg/L；CA19910.1；上腹部增強(qiáng)MRI：肝右前葉占位，首先考慮肝惡性腫瘤。否認(rèn)腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無尿急、尿頻及肉眼血尿，無胸悶、咳嗽及呼吸困難等不適?；颊卟〕讨校?、食納及睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：患者既往有乙肝病史，一周前開始口服恩替卡韋抗乙肝病毒治療。輔助檢查體格檢查：無陽性體征。生化檢查：影像學(xué)檢查：胸部CT：兩肺上葉微小炎性結(jié)節(jié)，隨訪。心臟超聲：靜息狀態(tài)下超聲心動圖未見異常。超聲彈性成像：顯示肝右葉實(shí)質(zhì)的彈性硬度測值平均為9.9kPa。下肢靜脈彩超：下肢深靜脈血流通暢。腹部MRI：肝右葉惡性腫瘤可能大（病灶大小約8.36.2cm）；病灶位于肝右前葉VIII段，腫瘤緊貼Glisson系統(tǒng)VIII段腹側(cè)支及背側(cè)支。結(jié)合患者腹痛表現(xiàn)，局部肝包膜及膈肌侵犯可能大。雙腎小囊腫。腹盆腔CT：肝右葉占位，肝細(xì)胞癌機(jī)會大，門脈右支部分遠(yuǎn)端分支受壓推移，建議MRI增強(qiáng)檢查；門-腔靜脈間隙及腹膜后稍大淋巴結(jié)；膽囊底部腺肌癥機(jī)會大。盆腔CT未見明顯異常。臨床診斷1.?原發(fā)性肝癌CNLCIb期，肝功能ChildA級2.?慢性乙型病毒性肝炎治療方案考量該患者確診原發(fā)性肝癌，首選手術(shù)切除，綜合考慮患者具有切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，包括腫瘤大于5cm、病灶侵犯肝包膜、可能合并微血管癌栓。遂采取阿帕替尼+卡瑞利珠單抗（“雙艾”）治療2周期后手術(shù)，再用“雙艾”輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療經(jīng)過12022-11-26、2022-12-09阿帕替尼250mgpoqd+卡瑞利珠單抗200mgivgtt，共2周期。治療過程中未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)。療效評價(jià)1療2周期治療后復(fù)查：根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，評效疾病穩(wěn)定（SD），病灶出現(xiàn)部分壞死，表現(xiàn)為動脈期強(qiáng)化減弱；靜脈期減退更為明顯。治療經(jīng)過22023年1月5日，行肝右葉部分切除術(shù)（特殊肝段（VIII段））＋膽囊切除+膈肌修補(bǔ)＋廣泛腸粘連松解術(shù)。術(shù)中探查：腹腔無腹水，肝臟輕度硬化，肝臟周圍粘連，肝右葉VIII段巨大腫瘤一枚，大小9.587cm，腫瘤與膈肌粘連，膽囊底部腺肌癥形成，肝門淋巴結(jié)無腫大，門脈主干及分支無栓子。胃、腸、脾等腹腔其他器官未見異常。術(shù)后病理：1.（治療后，肝VIII段）肝細(xì)胞癌，II級，伴大片出血壞死，少量炎癥細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合治療后改變，殘留癌組織約占原瘤床30%；2.肝切緣未見癌累及；3.周圍肝組織未見結(jié)節(jié)性肝硬化（G2S2）。免疫組化(N23-000412):?23S000476-004:AFP(-);ARG1(+);?ARID1α(+);?CD34(血竇豐富);CD56(-);CK19(-);CK7(-);GPC3(+);GS(彌漫+);Hepa(+);Ki-67(40%陽性);P53{D07}(-,突變型):S-100P(-)。特殊染色:23S000476-007:網(wǎng)染(網(wǎng)狀纖維稍增生)。維持治療及隨訪患者術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后一月復(fù)查上腹部增強(qiáng)MRI提示肝內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，療效評價(jià)（RECIST?1.1標(biāo)準(zhǔn)）：完全緩解（CR）。術(shù)后繼續(xù)“雙艾”輔助治療，至末次隨訪2023年12月22日（術(shù)后一年），患者無復(fù)發(fā)跡象。療效評價(jià)：無瘤生存(NED)。治療期間腫瘤標(biāo)志物變化AFP變化：PIVKA-II變化：診療歷程病例小結(jié)本例患者因腹痛、發(fā)現(xiàn)肝占位兩周入院，完善相關(guān)檢查后確診為原發(fā)性肝癌（CNLCIb期ChildA級），綜合評估患者具有切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，遂采用“雙艾新輔助治療+手術(shù)+雙艾輔助治療”圍術(shù)期綜合管理方案。新輔助2周期后，病灶出現(xiàn)部分壞死，療效評價(jià)SD，后行肝右葉部分切除術(shù)（特殊肝段切除（VIII段））＋膽囊切除+膈肌修補(bǔ)＋廣泛腸粘連松解術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，輔助治療階段繼續(xù)采用“雙艾”方案，期間多次復(fù)查提示肝內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，評效CR，用藥期間安全性良好，未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)，患者獲益十分顯著。借鑒與思考1、臨床上，肝癌患者的手術(shù)治療面臨著可切除患者比例低和術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困難?；诖爽F(xiàn)狀，選擇快速起效、療效顯著、安全耐受的圍術(shù)期方案則至關(guān)重要。2、以“雙艾”組合應(yīng)用于肝癌圍手術(shù)期治療，有望實(shí)現(xiàn)縮瘤、降期、提高R0手術(shù)切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且安全性良好，對于可手術(shù)肝癌患者的結(jié)局改善具有重要意義。2024年03月09日584
2
6
-
2023年08月13日83
0
0
-
易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓預(yù)后極差，盡管有部分合并下腔靜脈癌栓的病人接受手術(shù)切除，大部分患者術(shù)后常發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移，長期生存病例較少。近年來，隨著靶向聯(lián)合免疫治療的進(jìn)展，使得部分初始不可手術(shù)切除的肝癌合并下腔靜脈癌栓的病人獲得轉(zhuǎn)化切除機(jī)會，并獲得長期生存。此案例中患者腫瘤巨大（直徑15cm），合并下腔靜脈癌栓及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于晚期肝癌。經(jīng)過靶免聯(lián)合治療后，腫瘤獲得明顯的緩解，下腔靜脈癌栓退縮，肝門淋巴結(jié)消失，隨后接受的根治性手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)腫瘤完全壞死，屬于病理完全緩解。患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后繼續(xù)沿用原方案治療。目前已無瘤生存近兩年半，近期隨訪各項(xiàng)指標(biāo)均正常，預(yù)計(jì)患者可獲得長期生存。轉(zhuǎn)化治療是的初始不可手術(shù)切除的晚期肝癌患者獲得手術(shù)切除機(jī)會，本案例的轉(zhuǎn)化成功不僅得益于靶向聯(lián)合免疫治療的良好療效，也依賴于外科手術(shù)技術(shù)的精準(zhǔn)把握，特別是對全肝血流阻斷、解剖性切除技術(shù)、精準(zhǔn)斷肝技術(shù)的熟練掌握和靈活應(yīng)用，使得病人化險(xiǎn)為夷、轉(zhuǎn)危為安。時(shí)間：周三上午、周五上午地點(diǎn)：中山醫(yī)院東院區(qū)16號樓2樓5號診室（上海市徐匯區(qū)斜土路1609號）專長：肝腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)治療；肝癌轉(zhuǎn)化治療；復(fù)雜肝癌的外科切除；肝門部膽管癌、肝內(nèi)膽管癌的外科治療及綜合治療。2022年12月07日1475
2
14
-
張琳副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 嗯，呃，有的朋友問就是E90對鹽分性肝效果更好嗎？結(jié)算肝轉(zhuǎn)移做的效果怎么樣？實(shí)際上我們的體會呢，是，呃，呃大家也看到就是對一九年維修治療的話，呃，首先批的一個(gè)指征不是原發(fā)性肝癌，而是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果，所以說結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是一九的維修治療的首要的一個(gè)指征，還首要的一個(gè)指征。 呃，我剛才也回答了，就是說，呃，我們，嗯，轉(zhuǎn)移性肝癌的話，呃，跟原先原發(fā)性肝癌最大的一個(gè)區(qū)別是什么？就是我們要制定一個(gè)比較好的一個(gè)治療的一個(gè)規(guī)劃，哎，什么樣的治療規(guī)劃，就是說那么多發(fā)性的轉(zhuǎn)移我們怎么去處理，病灶太多的我們怎么處理，然后這個(gè)分布在各個(gè)干業(yè)的我們怎么處理，制定優(yōu)化的治療方案，給到充足的這種，呃，190V球的這個(gè)輻射劑量，我們才能夠保證它最好的這種療效，所以說原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)性肝癌都可以得到非常好的治療效果的，這就需要我們對于病灶，對于全身狀況和肝腎功能綜合的評估，制定一個(gè)最佳的治療的方案是非常重要的。2022年10月09日124
0
0
-
張琳副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 好，呃，有的這個(gè)朋友問，就是原發(fā)性肝癌，嗯，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和淋巴肺轉(zhuǎn)移能做190嗎？從我們目前呢，國內(nèi)的指征來說的話，呃，就是原發(fā)性肝癌伴有有限的肝外轉(zhuǎn)移，是可以考慮采用190維修治療的，嗯，所以說你這個(gè)情況呢，并不是說不可以做，但是能不能做的話，還是需要進(jìn)行一個(gè)全面的評估，嗯，我在原先的直播中也講過，就是說包括對肝內(nèi)病變的一些評估，肝外病變的評估，包括體能狀態(tài)的評估和肝腎功能的評估，這樣通過全面的評估以后，我們才能夠確定能不能采用190維修資料。2022年10月09日123
0
0
-
李勇副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放療科 原發(fā)性肝癌屬于放射敏感腫瘤，只要病變無法手術(shù)切除，或者患者有嚴(yán)重合并癥無法耐受手術(shù)，而且不論病變在什么部位，放療都可以考慮作為潛在根治性、綜合治療的一部分或姑息性治療手段應(yīng)用于不同分期的患者。（1）潛在根治性SBRT：肝癌CNLCⅠa期、部分選擇性的Ⅰb期患者，尤其是腫瘤直徑≤5cm的小肝癌患者，若無手術(shù)或消融治療等適應(yīng)證，或患者由于高齡或嚴(yán)重合并癥等無法耐受手術(shù)或消融治療，或患者不愿接受有創(chuàng)性治療，以及通過其他治療后殘留和復(fù)發(fā)的肝癌均可采用SBRT治療。患者具有以下情況時(shí)，如：腫瘤直徑>3cm；腫瘤位于膈下、鄰近大血管、中央膽道系統(tǒng)、心臟等部位；或腫瘤在超聲下不可視；SBRT與射頻消融相比可能具有一定優(yōu)勢。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)腟BRT治療后3年腫瘤局部控制率高達(dá)83.6%-100%；5總生存率約為48.3%-70.0%；可以取得與根治性手術(shù)相似的療效。（2）放療和肝動脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）的綜合治療：肝癌CNLCⅠb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期無手術(shù)適應(yīng)證HCC患者，采用包括放療在內(nèi)的綜合治療屬于優(yōu)選治療，尤其是TACE聯(lián)合放療不論在局部控制率還是生存率方面更具優(yōu)勢。TACE對于大多數(shù)患者并非根治性治療，TACE和放療的綜合治療可以互相取長補(bǔ)短顯著提高患者的療效。薈萃分析表明，對于不可手術(shù)肝癌患者TACE聯(lián)合放療與單純TACE治療相比，聯(lián)合放療組的中位總生存期為22.7個(gè)月，明顯優(yōu)于單純TACE組的13.5個(gè)月（P<0.001），1年到5年的生存率及腫瘤控制率均是聯(lián)合治療組更高。（3）手術(shù)和放療的綜合治療：等待肝移植患者，放療可以作為橋接治療控制腫瘤，維持患者的肝移植候選狀態(tài)；部分晚期肝癌患者通過放療可以縮小腫瘤，轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除；接受窄切緣（<1cm）手術(shù)的患者術(shù)后放療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率和肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移率，取得與根治性手術(shù)患者相似的總生存期。（4）癌栓的放療：肝癌合并癌栓是最主要的不良預(yù)后因素之一，支持治療的生存期僅2-4個(gè)月。放療是癌栓局部治療中最有效的手段，門脈癌栓放療后的客觀緩解率達(dá)50-70%；對于下腔靜脈或右心房癌栓患者放療后的客觀緩解率達(dá)80-90%；采用包括放療在內(nèi)的綜合治療后中位總生存期可以延長到10.6個(gè)月。放療可以使門靜脈或者下腔靜脈癌栓縮小甚至消失，從而降低門靜脈壓力，不僅控制腫瘤的進(jìn)展，還降低了由于門脈壓力過高造成的消化道出血和腹水產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。（5）放射治療與免疫治療：肝癌有50%以上為“冷腫瘤”，天生免疫耐受。放射治療尤其是單次大劑量的SBRT治療，可以使可以“冷腫瘤”變成“熱腫瘤”，增加腫瘤的“免疫原性”，同時(shí)改變腫瘤的免疫微環(huán)境，從而提高免疫治療的療效。因此，肝癌SBRT聯(lián)合免疫治療，很有可能成為今后肝癌治療的重要方法。（6）膽道惡性腫瘤術(shù)后輔助放療：對于肝內(nèi)及肝外膽道惡性腫瘤，對術(shù)后切緣陽性或淋巴結(jié)陽性患者，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療；對于肝外膽道惡性腫瘤，術(shù)后分期pT3/4可行術(shù)后輔助放療。（7）膽道惡性腫瘤術(shù)前新輔助放療：對肝內(nèi)膽道惡性腫瘤在如下情況考慮行新輔助放療：①肝內(nèi)病灶長徑≤6cm;②肝內(nèi)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在手術(shù)切除范圍內(nèi)；③無肝內(nèi)及肝外播散轉(zhuǎn)移。對于肝外膽道惡性腫瘤，臨床分期在T3以上或者淋巴結(jié)陽性的局部進(jìn)展期病灶，可考慮行術(shù)前新輔助放療。（8）姑息性放療：有肝外轉(zhuǎn)移的CNLCⅢb期肝癌患者或晚期膽道腫瘤患者，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺、骨、腎上腺和腦等的轉(zhuǎn)移時(shí)，放療可使轉(zhuǎn)移病變縮小，緩解腫瘤所致的疼痛、梗阻或出血等癥狀，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生；從而提高生活質(zhì)量。寡轉(zhuǎn)移病灶也可以行SBRT治療，提高局部控制率，延長生存時(shí)間。2022年09月03日135
0
0
-
李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 好。 下一個(gè)問題，是不是轉(zhuǎn)移到肝的適合用被閥，輪閥適合用于原閥性的肝癌，那么被閥如果減量影影響效果嗎？是這樣的啊，這個(gè)目前來說，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移基本上是用到被伐主膽抗啊，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移會用到被伐豬單抗，原發(fā)性肝癌的話，輪發(fā)替尼是目前比較好的一個(gè)靶向藥，當(dāng)然現(xiàn)在一線藥肝原發(fā)性肝癌的一線藥里頭，T加a方案的這個(gè)a也是被伐出單抗，相當(dāng)于是原發(fā)性肝癌里面被伐出單抗，聯(lián)合著p done也是或者是p done也是有這個(gè)明確的適應(yīng)癥的好吧，但是呢，貝伐豬單抗目前從實(shí)驗(yàn)上來說，目前從臨床實(shí)驗(yàn)上來說，還是跟劑量是有一定的聯(lián)系的，還是跟劑量的有有一定聯(lián)系，所以說減量有可能會。 嗯，影響到一定的效果好。2022年08月09日202
0
0
-
高福磊副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 介入科 ?原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝細(xì)胞癌－膽管癌。其中，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率占比最高（75％～85％）。本文中的“肝癌”僅指肝細(xì)胞癌。2019年12月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［1］，指導(dǎo)我國肝癌的診療規(guī)范和研究方向。近兩年來，肝癌領(lǐng)域的突破性研究成果和高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)結(jié)果層出不窮，在凝結(jié)了最新的循證學(xué)證據(jù)和專家意見后，2022年1月國家衛(wèi)健委再次更新并發(fā)布《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》［2］，并將名稱由“規(guī)范”改為“指南”，現(xiàn)就新版指南的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。1對肝癌的早期篩查和診斷更加精準(zhǔn)全面對于肝癌患者的早期篩查和早期診斷是提高肝癌療效的關(guān)鍵一步。既往規(guī)范中建議對肝癌的高危人群定期開展影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物篩查，而在新版指南中，首次引入了一種適用于多種慢性肝病和各種族人群的肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型———aMAP評分（age－male－AlBi－plateletsscore）［3］，該模型僅需要年齡、性別、白蛋白、總膽紅素和血小板等5個(gè)指標(biāo)即可計(jì)算出肝癌的患病風(fēng)險(xiǎn)評分（0～100分）。aMAP評分可便捷地將肝病人群分為肝癌低風(fēng)險(xiǎn)（0～50分）、中風(fēng)險(xiǎn)（50～60分）和高風(fēng)險(xiǎn)（60～100分）組，各組肝癌的年發(fā)生率分別為0～0.2％、0.4％～1％和1.6％～4％，有助于快速確定肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。在肝癌早期診斷和療效檢測的過程中，血清甲胎蛋白（AFP）依然是最常用的指標(biāo)。而對于AFP陰性患者，新版指南推薦使用GALAD模型及miRNA檢測試劑盒等進(jìn)行早期診斷，GALAD模型是基于年齡、性別、AFP、血清AFP異質(zhì)體（AFP－L3）、異常凝血酶原Ⅱ（PIVKAⅡ）構(gòu)建的預(yù)測模型，其在診斷早期肝癌的敏感度和特異度分別為85.6％和93.3％。miRNA試劑盒通過檢測血清中7種miRNA的含量，實(shí)現(xiàn)了對早期AFP陰性肝癌患者的診斷，敏感度和特異度分別達(dá)77.7％和84.5％［4］，使對早期肝癌的篩查和診斷更加精準(zhǔn)全面。在影像學(xué)方面，近年來在臨床上廣泛應(yīng)用的釓塞酸二鈉（gadoliniumethoxybenzyldiethylenetriaminepentaaceticacid，Gd－EOB－DTPA）增強(qiáng)MRI的意義同樣得到肯定。肝癌在Gd－EOB－DTPAMRI中肝膽期低信號、動脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限等特征明顯提高了直徑＜1cm的小肝癌的診斷敏感度，尤其適用于有肝硬化背景的患者，同時(shí)亦有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變。此外，作為金標(biāo)準(zhǔn)的肝癌病理診斷內(nèi)容也有更新。新版指南規(guī)范了膽管細(xì)胞癌的命名，并新增了CD10、CD34、熱休克蛋白70等肝癌的免疫組化蛋白標(biāo)志物，以從病理上達(dá)到對肝癌的精準(zhǔn)診斷。2外科治療仍是肝癌各種治療方法中的基石在肝癌眾多治療方法中，外科治療仍然是使患者獲得長期生存的最重要的方法。在肝功能儲備良好的Ⅰa～Ⅱa期早期肝癌患者中，手術(shù)切除仍然是首選治療手段。即使對于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后同樣優(yōu)于射頻消融等其他治療方式［5］。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢的腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展迅速，研究證實(shí)在選擇合適的患者中其與開腹手術(shù)的療效相當(dāng)。在手術(shù)技術(shù)上，新版指南指出寬切緣（≥1cm）的效果優(yōu)于窄切緣，解剖性切除的局部復(fù)發(fā)率低于非解剖型肝切除，尤其是對于伴有微血管浸潤的患者［6］。而對于Ⅱb期以上的中晚期肝癌患者，手術(shù)切除雖不作為首選推薦，但仍然占據(jù)一席之地。新版指南首次提出“轉(zhuǎn)化治療”的概念，并使用很大篇幅進(jìn)行闡述，即將原本不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，使中晚期患者有機(jī)會獲得根治性切除和長期生存。新版指南建議，對于潛在可切除的肝癌，可采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤策略促其轉(zhuǎn)化，同時(shí)兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量。根據(jù)目的不同，轉(zhuǎn)化治療的方法可分為兩大類，一是針對腫瘤本身的轉(zhuǎn)化治療，二是針對殘肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療。前者包括系統(tǒng)治療、局部治療等抗腫瘤策略，系統(tǒng)治療與局部治療聯(lián)用有望獲得更高的腫瘤緩解和腫瘤根治性切除率。而針對殘肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療手段包括經(jīng)門靜脈栓塞和聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)等，可以誘導(dǎo)殘7201李照，等.《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》解讀余肝臟的增生。其中，門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)快速誘導(dǎo)余肝增生的能力強(qiáng)于經(jīng)門靜脈栓塞［7］。轉(zhuǎn)化治療理念的提出以及多種轉(zhuǎn)化手段的發(fā)展，使得越來越多中晚期肝癌患者獲得了根治性手術(shù)切除的機(jī)會。而對于肝癌的肝移植治療，新版指南沿用USCF標(biāo)準(zhǔn)，但對肝癌肝移植的等待者作了特別說明，即受體可以申請?jiān)缙诟伟┨乩u分，申請成功可以獲得MELD評分22分（≥12歲肝移植等待者），每3個(gè)月進(jìn)行特例評分續(xù)期。此外，新版指南首次提出了符合肝移植適應(yīng)證的肝癌患者在等待供肝期間可接受橋接治療，推薦通常用于肝癌姑息治療的手段均可應(yīng)用于橋接治療中，包括經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、消融、立體定向放療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等，以控制腫瘤進(jìn)展，防止患者失去肝移植機(jī)會。對于部分腫瘤負(fù)荷超適應(yīng)證患者，可以通過降期治療將腫瘤負(fù)荷縮小，從而控制在適應(yīng)證以內(nèi)。有證據(jù)［8］表明，降期治療成功后的肝癌患者，肝移植術(shù)后療效預(yù)后優(yōu)于非肝移植患者。3系統(tǒng)抗腫瘤治療的突飛猛進(jìn)帶來肝癌治療理念更新新版指南在系統(tǒng)抗腫瘤治療方面有了較大的更新，主要得益于近年來免疫治療、靶向治療等創(chuàng)新藥物的飛速發(fā)展，涌現(xiàn)出大量高質(zhì)量的臨床循證學(xué)證據(jù)。首先，在藥物的選擇上，一二線抗腫瘤治療方案均有所擴(kuò)展。一線治療藥物在原有的侖伐替尼、索拉非尼、FOLFOX4方案系統(tǒng)化療外，新增阿替麗珠單抗聯(lián)合貝伐單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐單抗類似物及多納非尼等方案。三者均在大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中取得了優(yōu)于老牌一線藥物索拉非尼的臨床效果。二線治療藥物則在瑞戈非尼的基礎(chǔ)上新增了阿帕替尼、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗等。新入選藥物的靶點(diǎn)包括程序性死亡受體1及其配體的免疫抑制劑（阿替麗珠單抗、信迪利單抗、卡瑞麗珠單抗、替雷利珠單抗）、抗血管內(nèi)皮生長因子的抗血管生成藥物（貝伐單抗、阿帕替尼）以及多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑（多納非尼）。值得一提的是，新增藥物除阿替麗珠單抗和貝伐單抗外均為國產(chǎn)藥物，彰顯了國產(chǎn)抗腫瘤創(chuàng)新藥近年來的蓬勃發(fā)展。正是由于系統(tǒng)抗腫瘤治療發(fā)展突飛猛進(jìn)，帶來了肝癌治療理念上的更新。新版指南推薦對Ⅲa期肝癌，絕大多數(shù)患者不宜首選手術(shù)切除，而應(yīng)以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選，通過系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合其他局部治療的方式可以實(shí)施轉(zhuǎn)化后再行手術(shù)切除，并進(jìn)一步延展到可手術(shù)切除患者圍術(shù)期新輔助治療領(lǐng)域中。新版指南指出，免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的新輔助治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效［9］；術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等策略也正在積極探索中［10］；而系統(tǒng)治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用亦是轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一，不同的藥物組合對肝臟組織和后續(xù)手術(shù)安全性的影響，需要更多的探索［11］。4局部治療在肝癌圍手術(shù)期治療中扮演重要角色作為肝癌治療中不可或缺的一種方法，局部治療在肝癌的綜合治療中扮演了越來越重要的角色。首先，TACE的應(yīng)用場景進(jìn)一步拓寬，相比2019版規(guī)范，新版指南推薦將其用于具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP未降至正常等）的肝癌切除術(shù)后患者的輔助治療，初始不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化治療，肝移植等候期患者的橋接治療和肝癌自發(fā)破裂患者的Ⅰ期治療，是肝癌圍手術(shù)期治療中的重要一環(huán)［12］。在TACE的技術(shù)上，新版指南提出了“精細(xì)TACE”的理念，其內(nèi)涵包括使用微導(dǎo)管超選擇性插管，術(shù)中使用錐形束CT技術(shù)作為輔助，個(gè)體化的選擇栓塞材料和栓塞治療終點(diǎn)等。通過精細(xì)化操作以減少腫瘤異質(zhì)性所引起的療效差異［13］，提出藥物洗脫微球TACE（drug－elutingbeads－TACE，dTACE），并與常規(guī)TACE（conventional－TACE，cTACE）區(qū)分開來。dTACE是指采用加載化療藥物的藥物洗脫微球?yàn)橹鞯乃ㄈ委?，其?yōu)勢在于既可以栓塞肝癌供血?jiǎng)用}使腫瘤缺血壞死，又可以作為化療藥物的載體，持續(xù)穩(wěn)定釋放藥物，使腫瘤局部達(dá)到較高血藥濃度。有證據(jù)表明，dTACE的客觀有效率高于cTACE。在治療理念上，新版指南指出TACE聯(lián)合手術(shù)治療、消融治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等手段時(shí)或能取得更好的療效。除TACE外，肝動脈灌注化療、放療等其他局部治療的效果同樣值得期待，其中放療被推薦可用于Ⅲa期合并門靜脈癌栓患者圍手術(shù)期的新輔助治療和輔助治療，以及不可切除肝癌患者的姑息治療。5結(jié)語近年來，肝癌領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究取得了許多突破性的進(jìn)展，預(yù)測模型、液體活檢等方法的開發(fā)助力了肝癌的早期診斷，而免疫治療、靶向治療等系統(tǒng)抗腫瘤方案的日新月異則使中晚期肝癌患者的治療有了更多選擇，部分中晚期患者甚至可以達(dá)到轉(zhuǎn)化切除的根治性療效。然而，仍然有許多新的挑戰(zhàn)擺在面前，例如目前以靶向、免疫為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療療效已遭遇瓶頸期，肝癌患者的生存獲益邊際效應(yīng)減弱，迫切需要有突破性的全新治療方法的出現(xiàn)。這需要各個(gè)學(xué)科和多中心的通力合作，在新版肝癌診療指南的指導(dǎo)下，努力開展有創(chuàng)新意義的基礎(chǔ)研究和大規(guī)模高質(zhì)量的多中心臨床研究，進(jìn)一步提高我國肝癌的診治水平。2022年07月23日2719
0
2
原發(fā)性肝癌相關(guān)科普號
姜爭醫(yī)生的科普號
姜爭 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
結(jié)直腸外科
3861粉絲35萬閱讀
蔡亮醫(yī)生的科普號
蔡亮 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
腫瘤介入科
1065粉絲17.8萬閱讀
陳志強(qiáng)醫(yī)生的科普號
陳志強(qiáng) 副主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
肝膽外科
1364粉絲8318閱讀