原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism，PA）的診斷??注意：僅9-37%的PA患者有低鉀血癥?？芍滦难芎湍I臟損害，應(yīng)及時(shí)診斷和治療。?哪些患者需要篩查PA？血壓持續(xù)>150/100mmHg（新增的篩查指征）；應(yīng)用3種降壓藥物（含利尿劑）血壓>140/90mmHg;應(yīng)用≥4種降壓藥物血壓才能控制在140/90mmHg以下;高血壓伴低血鉀（包括自發(fā)性和利尿劑導(dǎo)致的低血鉀）；高血壓伴腎上腺意外瘤；高血壓伴睡眠呼吸暫停；高血壓伴早發(fā)高血壓家族史或早發(fā)腦血管意外（<40歲）；PA患者一級(jí)親屬血壓升高者。?PA篩查試驗(yàn)：ARR1、準(zhǔn)備：1）糾正低鉀血癥，目標(biāo)水平4.0mmol/L；2）不限制患者鈉攝入；3）明顯影響ARR的藥物停4周（利尿劑，甘草）；4）如果ARR結(jié)果不明確，且血壓可通過(guò)影響小的藥物控制，其他可能影響ARR的藥物停2周（beta阻斷劑，可樂(lè)定，DHP-CCB）；5）影響小的降壓藥：維拉帕米緩釋片，肼苯達(dá)嗪，alpha阻斷劑。2、采血：1）上午采血，患者起床（坐、站或走）至少2小時(shí)，然后坐5-15分鐘；2）采血順暢，避免溶血；3）樣本在室溫下送檢。3、影響結(jié)果判讀的因素1）年齡：>65歲腎素降低，從而ARR增大；2）采血時(shí)間，飲食，姿勢(shì)；3）藥物；4）采血方法，包括采血不暢；5）血鉀水平；6）肌酐水平（腎衰可導(dǎo)致假陽(yáng)性）。?PA確診試驗(yàn)：4種ARR陽(yáng)性應(yīng)行確證試驗(yàn)。若存在自發(fā)性低鉀血癥，血漿腎素低于檢測(cè)水平，且血漿醛固酮濃度>20ng/dL（550pmol/L），不需要行確證試驗(yàn)。?口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)檢查方法：攝入鈉>6g/d3天，用24小時(shí)尿證實(shí)；攝入緩釋氯化鉀維持血鉀在正常范圍；24小時(shí)尿醛固酮從第3天晨收集至第4天晨。結(jié)果判讀：若無(wú)腎病，若24小時(shí)尿醛固酮<10ug/24h（28nmol/d）PA可能小；若存在腎病，PA可與低尿醛固酮水平并存。尿醛固酮排泄升高，PA高度可能。MayoClinic標(biāo)準(zhǔn)：>12ug/24h（33nmol/d）；ClevelandClinic標(biāo)準(zhǔn)：>14ug/24h（39nmol/d）。注意事項(xiàng)：如果患者有嚴(yán)重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失常或低鉀血癥，則不應(yīng)進(jìn)行該檢查。?鹽水輸注試驗(yàn)（SIT）檢查方法：上午8-9:30開(kāi)始，0.9%鹽水2L輸注4小時(shí)，輸注前至少1小時(shí)及輸注過(guò)程中患者保持半臥位。0及4小時(shí)采血檢查腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇和血鉀，檢查過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓和心率。有研究輸注前至少30分鐘及輸注過(guò)程中患者保持坐位，診斷敏感性更高。結(jié)果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性??；>10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。注意事項(xiàng)：如果患者有嚴(yán)重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失?；虻外浹Y，則不應(yīng)進(jìn)行該檢查。?氟氫可的松抑制試驗(yàn)（FST）?卡托普利激發(fā)試驗(yàn)檢查方法：患者坐位或立位至少1小時(shí)后口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時(shí)采血檢查血漿腎素活性，血漿醛固酮和皮質(zhì)醇，檢查期間患者保持坐位。結(jié)果判讀：正常情況下血漿醛固酮受卡托普利抑制（>30%）。PA患者醛固酮仍然升高，血漿腎素活性仍然受抑制。醛固酮分泌瘤和特發(fā)性腎上腺增生可能有差異，后者醛固酮水平可能有一定程度降低。注意事項(xiàng)：有報(bào)道該法假陰性結(jié)果多。?PA分型：腎上腺CT腎上腺外觀正常單側(cè)大腎上腺瘤（>1cm）輕度單側(cè)腎上腺增厚雙側(cè)大腎上腺瘤或微腎上腺瘤醛固酮分泌瘤：可表現(xiàn)為小的低密度結(jié)節(jié)（直徑常<2cm）特發(fā)性腎上腺增生：CT可正常，也可見(jiàn)結(jié)節(jié)醛固酮分泌腎上腺癌：直徑幾乎總是>4cm，偶較小大的良性表現(xiàn)單側(cè)占位可能位醛固酮分泌腺瘤或皮質(zhì)醇分泌腺瘤腎上腺CT的局限性：小的腎上腺分泌腺瘤可能被誤診為特發(fā)性腎上腺增生。明顯的腎上腺微腺瘤可能實(shí)際上是增生或無(wú)功能結(jié)節(jié)。無(wú)功能的單側(cè)腎上腺大腺瘤并不少見(jiàn)，特別是>35歲的患者，CT無(wú)法與腎上腺分泌腺瘤區(qū)分。單側(cè)腎上腺增生CT可能正常。?腎上腺靜脈取血（AVS）：手術(shù)治療可行且患者有手術(shù)意愿者，應(yīng)行AVS明確單側(cè)還是雙側(cè)腎上腺疾病。<35歲，自發(fā)性低鉀血癥，且腎上腺CT表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺病變影像學(xué)特點(diǎn)符合皮質(zhì)腺瘤者，可不行AVS直接單側(cè)腎上腺切除。?基因檢測(cè)：發(fā)病年齡<20歲，以及有PA或<40歲卒中家族史，建議行FH-1（GRA）的基因檢測(cè)（家族性高醛固酮血癥1型/糖皮質(zhì)激素有效型高醛固酮血癥）。對(duì)于很年輕的PA患者，建議檢測(cè)導(dǎo)致FH-III的KCNJ5胚系突變。?參考文獻(xiàn)：TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab2016,101(5):1889-1916.?MulateroP,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618-23.??SIT方案?原理：醛固酮分泌失控，在過(guò)度鹽和水負(fù)荷后分泌不被抑制。?準(zhǔn)備：降壓藥物改用不影響腎素-血管緊張素-醛固酮軸的藥物。低鉀血癥可能導(dǎo)致醛固酮假性減低，篩查前必須糾正低鉀血癥。?需要：1、2L0.9%鹽水2、輸液泵3、4份血漿腎素和醛固酮采血管?方法：1、簽署知情同意書(shū)。2、08:00至09:30進(jìn)行。3、肘前留置套管針以輸注鹽水。4、對(duì)側(cè)手臂采血。5、整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中患者取半臥位。6、檢查并記錄血壓。7、采血檢查K，醛固酮和腎素-立刻送檢。8、應(yīng)用輸液泵輸注0.9%鹽水，速度500mL/h，總量2L。注意觀察穿刺部位。9、輸注完成后立刻采血檢查醛固酮、腎素（臥位）。10、醛固酮和腎素標(biāo)本立刻送檢。注意：標(biāo)本不能放置在冰上。?結(jié)果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性??；>10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。?敏感性和特異性：與氟氫可的松抑制試驗(yàn)相比，鹽水輸注試驗(yàn)診斷效力相當(dāng)，后者更簡(jiǎn)便、廉價(jià)，并可能更安全。??影響因素：藥物生理效應(yīng)防止干擾需要的時(shí)間ACE抑制劑增加PRA，降低醛固酮2周Beta阻斷劑降低PRA作用大于醛固酮2周CCB降低醛固酮，刺激腎素產(chǎn)生2周利尿劑增加PRA和醛固酮2周低鉀血癥抑制醛固酮分泌?NSAIDs潴鈉，降低PRA，對(duì)于醛固酮？2周雌二醇增加腎素底物6周螺內(nèi)酯增加PRA，對(duì)醛固酮作用不一定6周?

1.概述原發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺皮質(zhì)（增生、腺瘤、或癌腫）自主性分泌過(guò)多醛固酮所引起的醛固酮增多癥。癥狀和體征有發(fā)作性無(wú)力、血壓增高和低血鉀。診斷包括測(cè)定血漿醛固酮濃度和腎素活性。治療方法取決于病因。如為腫瘤，盡可能切除；如為增生，可用安體舒通或相關(guān)藥物使血壓恢復(fù)正常，并使其他臨床癥狀消失。原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)腎小球細(xì)胞的腎上腺腺瘤，通常為單側(cè)腺瘤，腎上腺癌或增生（罕見(jiàn)）。兒童極少發(fā)生腺瘤，但原發(fā)性醛固酮增多癥有時(shí)發(fā)生腎上腺癌腫或增生。?腎上腺增生多見(jiàn)于老年男性，兩側(cè)腎上腺均可累及，但無(wú)腺瘤。某些形式的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（其中其他鹽皮質(zhì)激素升高）和顯性遺傳的腎上腺皮質(zhì)增生癥也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)地塞米松-?可抑制的醛固酮增多癥。??即使血清鉀水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越來(lái)越被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的病因。2.癥狀和體征患者可有高血鈉、高血容量造成的高血壓或/和一過(guò)性低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低鉀性堿中毒，導(dǎo)致發(fā)作性無(wú)力、感覺(jué)異常、短暫癱瘓和手足抽搐。舒張期高血壓和低鉀性腎病伴多尿多飲皆常見(jiàn)。許多病例僅有輕、中度高血壓，水腫不常見(jiàn)，極易誤診為原發(fā)性高血壓。3.診斷如患者有高血壓、?低血鉀，應(yīng)考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥。實(shí)驗(yàn)室檢查方面可先測(cè)定血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性（PRA）。理想狀態(tài)下，在進(jìn)行這些檢查之前4～6周，患者最好能停用對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響的藥物（如，噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶[ACE]抑制劑、AngII受體拮抗劑[ARBs]、beta-阻滯劑）。測(cè)定PRA時(shí)，一般在上午取血，患者取臥位。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮>15ng/dL（>0.42nmol/L），PRA水平降低，血漿醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。同時(shí)應(yīng)積極化驗(yàn)電解質(zhì)，血醛固酮，血漿腎素活性（PRA），做腎上腺影像學(xué)檢查，甚至雙側(cè)腎上腺靜脈插管（測(cè)定皮質(zhì)醇和醛固酮水平），鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。見(jiàn)表4.治療1）手術(shù)切除腺瘤?如果是腎上腺腺瘤，可通過(guò)腹腔鏡手術(shù)摘除。切除腺瘤后，術(shù)后所有患者的血鉀恢復(fù)正常，血壓下降，50-70%的患者在不需要?降壓治療的情況下血壓完全正?；?。?如果為腎上腺增生，70%患者在切除雙側(cè)腎上腺后仍有高血壓，因此一般不主張手術(shù)。2）藥物治療對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的患者，可用藥物治療安體舒通控制醛固酮的過(guò)多分泌，起始劑量為50-100mg口服，每日1次，在1個(gè)月內(nèi)減至維持量，一般為100mg左右，每日1次；阿米洛利5～10mgpo或另一種保鉀利尿劑?？梢苑锰禺愋运幬镆榔绽?0mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因?yàn)樗煌诼輧?nèi)酯，它不會(huì)阻止雄激素受體導(dǎo)致?男性乳房發(fā)育和性功能障礙）；除非低劑量螺內(nèi)酯有效，否則它是男性長(zhǎng)期治療的首選藥物。?原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，約半數(shù)需加用?抗高血壓藥物治療。治療經(jīng)驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥并非罕見(jiàn)疾病，在青年高血壓患者中為常見(jiàn)疾病，尤其是青年時(shí)期出現(xiàn)高血壓，非ACEI/ARB類(lèi)降壓藥物難以獲得滿意降壓作用，曾經(jīng)出現(xiàn)一過(guò)性低鉀血癥的高血壓患者，應(yīng)高度警惕與該病鑒別。由于長(zhǎng)期誤診為高血壓導(dǎo)致靶器官受損明顯，甚至發(fā)生腦出血，急性心肌梗死，心肌肥厚和心功能不全等心腦血管事件。一旦發(fā)現(xiàn)不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)及時(shí)心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科診治。??

?原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合癥）原發(fā)性醛固酮增多癥是由控制血液中鈉和鉀的激素醛固酮過(guò)度生成引起。該病癥通過(guò)藥物治療和改變生活方式來(lái)控制血壓，在某些情況下還需要手術(shù)。概述腎上腺位于每個(gè)腎臟的頂部。什么是原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？原發(fā)性醛固酮增多癥意味著腎上腺產(chǎn)生過(guò)多的類(lèi)固醇激素醛固酮，這有助于調(diào)節(jié)鈉和鉀的排泄。腎上腺是兩個(gè)小的三角形腺體，位于每個(gè)腎臟的頂部。這種情況也稱為Conn綜合癥，由一個(gè)或兩個(gè)腎上腺過(guò)度產(chǎn)生醛固酮引起。雙側(cè)腺體醛固酮分泌過(guò)多、一個(gè)腎上腺出現(xiàn)良性腺瘤或極少數(shù)情況下出現(xiàn)惡性腫瘤，均可導(dǎo)致醛固酮分泌過(guò)多。原發(fā)性醛固酮增多癥通常表現(xiàn)為高血壓和血鉀低。任其發(fā)展，高血壓會(huì)增加您患心臟病和中風(fēng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而低鉀會(huì)導(dǎo)致心律不齊。然而，在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，血鉀正常也很常見(jiàn)。誰(shuí)可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？任何人都可能患上原發(fā)性醛固酮增多癥。但如果您有以下情況，則更有可能出現(xiàn)：低血鉀水平（低鉀血癥）。30歲前開(kāi)始的高血壓。需要三種或更多藥物來(lái)控制的高血壓。腎上腺腫物。癥狀和病因原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）的病因是什么？原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺自身產(chǎn)生醛固酮過(guò)多所致。這種激素有助于調(diào)節(jié)身體的水和鈉（鹽）平衡、血容量和血壓。在某些情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由一個(gè)或兩個(gè)腎上腺中的良性腫瘤引起的。極少數(shù)情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由遺傳性疾病引起的。在極少數(shù)情況下，一個(gè)或兩個(gè)腎上腺的惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有哪些癥狀？原發(fā)性醛固酮增多癥通常會(huì)導(dǎo)致高血壓和低鉀。其他癥狀可能包括：過(guò)度口渴。疲勞。尿頻。頭痛。肌肉痙攣。視覺(jué)障礙。無(wú)力或刺痛。診斷和檢查如何診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？醫(yī)生通過(guò)測(cè)量高血壓患者的醛固酮和腎素等激素以及電解質(zhì)（包括鈉和鉀）的水平來(lái)診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。電解質(zhì)是有助于平衡體內(nèi)水量的礦物質(zhì)。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)一步檢查以排除腎上腺腫瘤。這些可能包括：CT，使用X射線創(chuàng)建身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的圖片。磁共振成像(MRI)使用無(wú)線電波和高功率磁鐵來(lái)顯示身體的內(nèi)部。當(dāng)CT結(jié)果正?；駽T顯示雙側(cè)異?；駽T顯示單側(cè)異常但患者年齡＞35歲時(shí)，如果患者想要通過(guò)手術(shù)治療其原發(fā)性醛固酮增多癥，建議進(jìn)行腎上腺靜脈采血(AVS)來(lái)證實(shí)是否是單側(cè)病變。處理和治療如何治療原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？如果額外的醛固酮是由兩個(gè)腎上腺產(chǎn)生的，通常會(huì)用螺內(nèi)酯或依普利酮等藥物治療，以阻斷醛固酮的作用。如果它是由一個(gè)腎上腺產(chǎn)生的，則切除患側(cè)腎上腺是這些藥物的替代方法。?醫(yī)生也可能會(huì)建議改變生活方式，包括：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)。限制酒精攝入量。減少飲食中的鈉。戒煙。哪些并發(fā)癥與原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有關(guān)？如果不治療原發(fā)性醛固酮增多癥，您的血壓可能會(huì)升至危險(xiǎn)水平。它還會(huì)破壞體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)失衡和長(zhǎng)期高血壓會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：心臟病發(fā)作或心力衰竭。心律不齊。腎功能衰竭。中風(fēng)。暫時(shí)癱瘓，或無(wú)法移動(dòng)。預(yù)防可以預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）嗎？沒(méi)有辦法預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。預(yù)后原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）患者的預(yù)后如何？原發(fā)性醛固酮增多癥患者可以通過(guò)藥物治療。如果醛固酮來(lái)自一個(gè)腺體的腫瘤，則可以通過(guò)手術(shù)切除患側(cè)腎上腺來(lái)治愈。?

一、概述鹽皮質(zhì)激素主要是作用于鈉、鉀、氯化物和水代謝，故有鹽皮質(zhì)激素之稱。鹽皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞分泌的類(lèi)固醇激素，包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮，其中醛固酮的作用為最強(qiáng)。其主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡。鹽皮質(zhì)激素過(guò)多會(huì)過(guò)度激活腎和血管平滑肌等組織的阿米洛利敏感的鈉離子通道，導(dǎo)致體內(nèi)水鹽潴留、血壓升高、腎素活性抑制。遺傳性鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素過(guò)多綜合征包括11β-羥化酶缺乏癥、17α-羥化酶缺乏癥、表觀鹽皮質(zhì)激素過(guò)多、家族性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、假性醛固酮減少癥以及原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征等一系列疾病。二、臨床特征1.11β-羥化酶缺乏癥和17α-羥化酶缺乏癥導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，參見(jiàn)本人科普文章。2.表觀鹽皮質(zhì)激素過(guò)多由11β-羥化類(lèi)固醇脫氫酶2缺陷所致。主要是皮質(zhì)醇大量蓄積，過(guò)度激活鹽皮質(zhì)激素受體，鈉重吸收增加。表現(xiàn)為青少年高血壓、低血鉀、低腎素活性、低醛固酮等癥狀。由于胎盤(pán)11β-羥化類(lèi)固醇脫氫酶2能降解母體高濃度的糖皮質(zhì)激素，保證了胎兒的正常發(fā)育；11β-羥化類(lèi)固醇脫氫酶2缺陷可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生時(shí)低體重、生長(zhǎng)發(fā)育滯后、身材矮小、低血鉀及多尿等。嚴(yán)重者幼年或青春期死亡。3.假性醛固酮增多癥又稱Liddle綜合征。臨床特點(diǎn)為高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒，醛固酮水平降低。兒童期無(wú)明顯癥狀，體檢血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，降壓藥治療無(wú)效。成年患者長(zhǎng)期高血壓，伴肌無(wú)力、疲乏等癥狀。長(zhǎng)期低血鉀可導(dǎo)致缺鉀性腎病，嚴(yán)重時(shí)可引起腎小管動(dòng)脈硬化，晚期可發(fā)生腎功能衰竭。4.家族性醛固酮增多癥分為四型。家族性醛固酮增多癥Ⅰ型又稱糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥，是由編碼11β-羥化酶和醛固酮合成酶的基因CYP11B1和CYP11B2基因融合，導(dǎo)致醛固酮分泌增加，患者表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及醛固酮分泌增多?；颊吒哐獕喊l(fā)病年齡早，嚴(yán)重程度不一，有的患者有嚴(yán)重抵抗性高血壓，青年期腦出血風(fēng)險(xiǎn)高。家族性醛固酮增多癥Ⅱ型相對(duì)I型發(fā)病率更高，致病基因尚不明確，初步定位于3q27.1區(qū)域，為常染色體顯性遺傳。通常成年發(fā)病，無(wú)明顯性別差異。臨床表現(xiàn)與家族性醛固酮增多癥I型相似，區(qū)別是醛固酮不能被地塞米松抑制。家族性醛固酮增多癥Ⅲ型早發(fā)性高血(常幼年起病)壓，醛固酮升高及低腎素活性，嚴(yán)重低血鉀，血和尿中的18-羥皮質(zhì)醇及18-氧皮質(zhì)醇均顯著升高。致病基因?yàn)镵CNJ5，編碼內(nèi)向整流鉀通道Kir3.4，該通道異常使得醛固酮合成酶處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致自主性醛固酮合成。家族性醛固酮增多癥Ⅳ型病例較少，均在10歲之前發(fā)生高血壓，醛固酮水平增高，腎素水平低下，預(yù)后尚不明確，由CACNA1H基因突變導(dǎo)致，定位于16p13.3區(qū)域。CACNA1H突變導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使醛固酮產(chǎn)生增加。5.糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征糖皮質(zhì)激素受體異常（數(shù)目減少、親和力下降、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能受損等）所致。靶組織對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感，皮質(zhì)醇和ACTH代償性升高；ACTH升高刺激腎上腺增加分泌皮質(zhì)酮、去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素及腎上腺源性雄激素。多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，只有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，部分患者可能只有慢性疲乏、無(wú)力、低血糖、高血壓、低血鉀以及代謝性堿中毒等癥狀。腎上腺雄激素分泌過(guò)多的女性可出現(xiàn)多毛、痤瘡、禿頂、月經(jīng)紊亂、排卵少、假兩性畸形，男性可出現(xiàn)青春期假性性早熟、生精障礙、不育等。三、致病基因鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征相關(guān)基因與遺傳方式疾病基因染色體位置遺傳方式11β-羥化酶缺乏癥CYPIIBI8q24.3AR17α-羥化酶缺乏癥CYPI7A110q24.32AR家族性醛固酮增多癥ICYP11B1/CYP11B28q24.3AD家族性醛固酮增多癥CLCN23q27.1AD家族性醛固酮增多癥KCNJ511q24.3AD家族性醛固酮增多癥ⅣCACNAIH16p13.3AD原發(fā)醛固酮增多、CACNAID3p21.1AD癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)異常表觀鹽皮質(zhì)激素增多HSDI1B216q22.1AR假性醛固酮增多癥SCNNIB16p12.2AD(Liddle綜合征)SCNNIG16p12.2AD糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征NR3CI5q31.3AD注:AD，常染色體顯性；AR，常染色體隱性。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）表觀鹽皮質(zhì)激素增多1.生化特征尿皮質(zhì)醇/皮質(zhì)酮增高，尿(四氫皮質(zhì)醇+5α-四氫皮質(zhì)醇)/四氫皮質(zhì)酮增高。2.基因診斷HSD11B2致病性突變，常染色體隱性遺傳方式。（二）假性醛固酮增多癥1.生化特征低鉀血癥，尿鉀增高，血漿腎素活性降低，醛固酮分泌抑制，尿四氫-11-脫氫皮質(zhì)酮降低(＜2μg/24h)，類(lèi)固醇譜正常(24h尿皮質(zhì)酮/皮質(zhì)醇及其他比值)，代謝性堿中毒。2.基因診斷SCNN1B、SCNN1G致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。（三）家族性醛固酮增多癥I型1.生化特征低鉀血癥，血液醛固酮增高，血漿腎素活性降低。2.基因診斷CYP11B1/CYP11B2融合基因，KCNJ5、CACNA1H或CACNA1D基因致病突變，常染色體顯性遺傳方式。（四）糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征1.生化特征血清總皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇增高，24時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或17-羥酮類(lèi)固醇增多，血漿ACTH增高或正常。2.基因診斷糖皮質(zhì)激素受體基因NR3C1致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。五、預(yù)后鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征多數(shù)表現(xiàn)為高血壓和水鹽平衡失調(diào)，總體治療和管理原則：限制鹽攝人和控制血壓，預(yù)后較好。六、遺傳咨詢1.家系咨詢咨詢者家系是否有鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案，詢問(wèn)患兒是否有生長(zhǎng)發(fā)育落后、高血壓、低鉀血癥。2.繪制家系圖是否符合常染色體顯性或常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因明確基因突變位點(diǎn)的致病性，按常染色體顯性或常染色體隱性遺傳咨詢。七、產(chǎn)前診斷1.確認(rèn)先證者臨床表型和致病基因型。2.先證者父母是否攜帶致病基因。3.有遺傳學(xué)檢查創(chuàng)取材獲得胎兒實(shí)驗(yàn)材料(絨毛、羊水或臍血)和胎兒父母外周血，提取DNA進(jìn)行樣本識(shí)別和突變位點(diǎn)驗(yàn)證。4.新生兒檢查對(duì)于產(chǎn)前診斷后出生的新生兒，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)血生化、激素和尿液等相關(guān)檢查，長(zhǎng)期隨訪。摘編自鞏純秀資料。

原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療方案?1.特醛癥優(yōu)選藥物治療。2.建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。3.推薦糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為優(yōu)選治療方案。4.醛固酮受體拮抗劑:安體舒通:安體舒通起始治療劑量為20mg/d。如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開(kāi)始服藥后每周需監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。依普利酮:依首利酮起始劑重25mg/d，出于其半衰期短，建議1日給藥2次。5.糖皮質(zhì)激素:建議服用長(zhǎng)效或中效糖皮質(zhì)激素，地塞米松起始劑量為0.125-0.25mg/d;潑尼松起始劑量為2.5-5mg/d，兩種藥物均在睡前服用。6.其他降壓藥:對(duì)上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對(duì)原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)，但由于其作用相對(duì)較弱，且無(wú)上皮保護(hù)作用，并不作為一線用藥。7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可能對(duì)部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果。而鈣通道阻滯劑主要用于降低血壓，對(duì)醛固酮分泌并無(wú)明顯抑制作用。--《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)(2020版)》

近日，收治了一位40歲中年男性患者?；颊哂薪?年的高血壓病史。半年前，患者在規(guī)律服藥的情況下，血壓安靜狀態(tài)下高達(dá)160/115mmHg。此后，患者服用3種降壓藥治療，但控制效果都不佳。來(lái)我院檢查后，查出中度低鉀血癥，同時(shí)患者術(shù)前超聲檢查提示他的左心房輕度增大。進(jìn)一步完善了腎上腺CT、醛固酮活性、腎素活性檢等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腎上腺有腺瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）初篩陽(yáng)性。那么患者的原醛癥的病灶究竟在何處？考慮到腎上腺CT檢查對(duì)于原醛癥分型診斷的準(zhǔn)確率為60%-70%且患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，經(jīng)MDT討論，我們決定通過(guò)雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)，幫助患者進(jìn)一步確認(rèn)腎上腺的優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)，找到高血壓的元兇。?AVS是一種有效幫助偵查原醛癥病灶的介入檢查，即通過(guò)導(dǎo)管選擇性插至腎上腺靜脈后取血，直接比較兩側(cè)腎上腺靜脈血中醛固酮比值，以鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）分型，確認(rèn)腎上腺的優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)。AVS技術(shù)要求很高，但我們依靠成熟的腎上腺靜脈采血技術(shù)，20分鐘左右順利完成。?最終分析結(jié)果顯示，患者右側(cè)腎上腺靜脈醛固酮明顯增高，存在優(yōu)勢(shì)分泌，左側(cè)則未見(jiàn)分泌增多。這說(shuō)明，左側(cè)腎上腺腺瘤為無(wú)功能腺瘤，右側(cè)出現(xiàn)的組織增生所導(dǎo)致的醛固酮分泌增多，才是真正導(dǎo)致高血壓的罪魁禍?zhǔn)??；诜治鼋Y(jié)果，患者在我院又完成了右側(cè)腎上腺切除手術(shù)。術(shù)后第二天，在沒(méi)吃藥的情況下，高血壓明顯好轉(zhuǎn)（107/78mmHg），患者對(duì)降壓效果非常滿意。原醛癥是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)的病因。過(guò)量醛固酮會(huì)引起一系列臨床癥候，常表現(xiàn)為高血壓、伴或不伴低血鉀、發(fā)現(xiàn)腎上腺占位病變等。醫(yī)生提醒：通常，患有高血壓的年輕患者或藥物控制效果不佳的高血壓患者，需要注意病因可能為原醛癥，建議要及早到醫(yī)院完善腎上腺CT等相關(guān)檢查。

上月中旬楊女士因高血壓久治而得不到控制住院診治，住院后確診為“原發(fā)性醛固酮增多癥”。當(dāng)時(shí)查腎功能結(jié)果正常，腎小球?yàn)V過(guò)率在93ml/min，在正常范圍內(nèi)。她的主治醫(yī)師建議口服“螺內(nèi)酯片”治療，并告知過(guò)半月后復(fù)查腎功能。自從用了“螺內(nèi)酯片”后，楊女士以前久治不愈的“高血壓”迅速降至達(dá)標(biāo)水平。楊女士很滿意自己的病情得到控制。吃藥半月后，楊女士遵醫(yī)囑到一家醫(yī)院門(mén)診作腎功能檢測(cè)，這家醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生告訴楊女士她有慢性腎功不全，這結(jié)果讓楊女士頓生疑慮。原來(lái)她的腎功能結(jié)果提示肌酐88umol/L，較前有所增高，但是腎小球?yàn)V過(guò)率降到65ml/min，存在明顯腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在確信檢查結(jié)果正確無(wú)誤后，楊女士不明白為什么會(huì)出現(xiàn)血壓得到控制，而腎功能卻出問(wèn)題了。于是輾轉(zhuǎn)咨詢了我。我比較了兩次腎功能結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)她后一次腎功能結(jié)果提示血鈉濃度偏高，頓時(shí)明白了她腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低其實(shí)是螺內(nèi)酯的副作用所致。螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，是臨床上常用的保鉀型利尿劑，一般和呋塞米或者雙氫克尿噻聯(lián)用，以減少體內(nèi)多余的水分，起到利尿降血容量，從而達(dá)到降血壓和抗心衰作用。螺內(nèi)酯利尿降血壓通常會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥?；颊叱霈F(xiàn)高鈉血癥，顯然是久用螺內(nèi)酯出現(xiàn)有效血容量不足，從而每日尿量減少，多余的血鈉和肌酐不足從尿液排除，因此我建議她適量多飲水，保持每日飲水量在1500-2000ml，如果血壓偏低，可以將螺內(nèi)酯減量。另外，定期復(fù)查肝腎功能。經(jīng)過(guò)以上簡(jiǎn)單處理后，她的腎功能恢復(fù)正常，腎小球?yàn)V過(guò)率復(fù)查正常。