原發(fā)性硬化性膽管炎

原發(fā)性硬化性膽管炎是以肝內(nèi)外膽管炎癥、纖維化及狹窄為特征的慢性膽汁淤積性疾病，多見于中年男性，大多患者表現(xiàn)為乏力和瘙癢癥狀。

基本病因

原發(fā)性硬化性膽管炎的確切病因不明，可能有以下因素參與：

• 遺傳因素：與基因相關(guān)，但其致病機制仍不清楚。
• 免疫因素：目前認(rèn)為源于腸道的固有免疫和獲得性免疫反應(yīng)與患者膽管進行性炎癥密切相關(guān)。
• 感染因素：通過宏基因分析技術(shù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者腸道微生物的構(gòu)成與其致病性相關(guān)。
• 膽汁酸代謝異常：膽管上皮細(xì)胞表面具有“雨傘”保護效應(yīng)的碳酸氫鹽層在受到遺傳、免疫、感染等多種因素影響時可誘導(dǎo)原發(fā)性硬化性膽管炎的形成。
• 缺血性損傷：原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生的進展性膽管周圍纖維化，可破壞肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)與膽管上皮間氧和營養(yǎng)物質(zhì)的交換，進而導(dǎo)致缺血性損傷，加重原發(fā)性硬化性膽管炎。

高危人群

下述人群更容易患原發(fā)性硬化性膽管炎，需加以注意：

• 北歐及美國人群較亞洲人群更易患病。
• 合并炎癥性腸病等其他自身免疫病的患者患病率增加，最常見的是潰瘍性結(jié)腸炎。
• 男性患病率高于女性，年齡一般為 30 ~ 40 歲之間。在不伴有潰瘍性結(jié)腸炎的患者中，女性稍多于男性。
• 一級親屬中有患此病的人群更易患病。

本病起病隱匿，早期大多無癥狀。一半以上的患者是體檢或行其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)診斷。

典型癥狀

隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)以下癥狀：

• 乏力、瘙癢
• 黃疸、發(fā)熱、上腹痛

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 胃腸道出血、脾腫大、脾功能亢進及腹水。
• 合并潰瘍性結(jié)腸炎時可出現(xiàn)黏液膿血便。

并發(fā)癥

反復(fù)發(fā)作性的膽道梗阻及膽管炎，可能發(fā)展為終末期肝病。此外，易伴隨胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性甲狀腺炎等多種自身免疫病。

該病目前沒有明確有效的預(yù)防方法。對于存在家族史，或患有炎癥性腸病、胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性疾病的患者，應(yīng)高度警惕該病的發(fā)生，定期體檢。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，綜合血液免疫學(xué)檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 生化指標(biāo)
  肝臟生化檢查通常表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶升高為主的膽汁淤積性黃疸。
• 影像學(xué)檢查
  磁共振胰膽管成像（MRCP）：為無創(chuàng)性檢查，顯示為膽管異常，如管壁增厚、管腔擴張和狹窄，為首選確診檢查。
  內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：為有創(chuàng)性檢查，可同時對梗阻進行治療性干預(yù)，但不列為首選檢查。
• 肝穿刺病理活組織檢查
  只有在疑似小膽管原發(fā)性硬化性膽管炎或排除其他肝病的患者中建議使用。
• 抗線粒體抗體檢測
  可以幫助排除原發(fā)性膽汁性膽管炎。
• 免疫學(xué)檢查
  血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平有助于明確疾病類型。

原發(fā)性硬化性膽管炎的治療目標(biāo)有兩個：延緩和逆轉(zhuǎn)疾病進展以及治療進展性疾病及并發(fā)癥。

藥物治療

目前為止，沒有哪種藥物有確切的延緩病情進展、改善預(yù)后的作用，只能說有可能有效，主要起到改善指標(biāo)及緩解瘙癢、黃疸癥狀的目的。無癥狀者一般不推薦治療。

• 利膽藥：熊去氧膽酸（UDCA）是目前較為廣泛的治療方法，常用劑量為 20 毫克/公斤體重/天，不提倡高劑量用藥。有利于緩解膽汁淤積，減輕膽汁酸誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡而保護肝細(xì)胞。
• 免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素 A 等，可能有助于延緩病情進展。
• 抗生素：當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等急性膽管炎癥狀時，應(yīng)及時、足量應(yīng)用抗生素，盡快控制膽道感染。此外，也有長期使用抗生素試圖控制原發(fā)性硬化性膽管炎進展的研究，取得了一定的正面結(jié)果。

內(nèi)鏡治療

• 以膽管狹窄、瘙癢或膽管炎為主要癥狀的原發(fā)性硬化性膽管炎患者，采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影球囊擴張術(shù)來緩解癥狀。
• 患者膽管影像學(xué)檢查明顯狹窄者，應(yīng)行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查、活檢及熒光原位雜交等，以排除膽管癌。

手術(shù)治療

手術(shù)治療不作為推薦方案。肝移植是終末期原發(fā)性硬化性膽管炎唯一有效的治療手段。

• 烹飪時注意少放鹽，少放油，少用含鹽高的調(diào)料，少吃腌制菜、腌制肉等。
• 主食不要只吃精米白面，可以用粗糧、雜豆、薯類、南瓜等替代部分主食。
• 葷素合理搭配，肉類首選雞鴨魚等白肉，少吃肥肉，雞蛋、牛奶是蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)的重要來源。
• 如果是素食主義者，可以多吃豆類和豆制品來補充蛋白。
• 多吃水果、蔬菜。
• 盡量不喝酒。

• 伴皮膚輕度瘙癢者，應(yīng)使用潤膚劑或抗過敏藥減輕癥狀。伴中度瘙癢者，應(yīng)使用膽汁酸螯合劑（如消膽胺）來減輕癥狀。
• 建議晚期血小板計數(shù)小于 150×10的三次方每分升的患者篩查靜脈曲張程度。
• 應(yīng)進行骨密度篩查，并 2 ~ 4 年復(fù)查一次，預(yù)防代謝性骨病出現(xiàn)。
• 晚期者應(yīng)進行肝臟疾病和脂溶性維生素缺乏癥篩查。

原發(fā)性硬化性膽管炎的自然病程變化很大，缺乏有效醫(yī)療治療的患者中位生存時間為 10 ~ 12 年。疾病進展速度較快，無癥狀的患者一經(jīng)確診后 7 ~ 10 年的生存率僅為 65% ~ 75%；有臨床表現(xiàn)的 PSC 患者隨訪 6 年后肝衰竭發(fā)生率為 41%。肝移植是治療肝硬化失代償患者的最終手段，可使 PSC 患者的 5 年生存率維持在 80% ~ 85%。