早產(chǎn)

此為第二篇需向患友們分享的關(guān)于妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)關(guān)系的研究。????在上一次的分享中，我們重點關(guān)注了中國女性妊娠18--22周正常的宮頸管長度情況及其與早產(chǎn)的關(guān)系，這一次分享的是1996年由JDIams教授發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一個多中心的研究，這個研究的結(jié)果之一“宮頸長度不超過25毫米的婦女與宮頸長度超過25毫米的婦女在妊娠持續(xù)時間上的差異顯著，并且隨著妊娠的進(jìn)展而繼續(xù)擴(kuò)大”被包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)等國內(nèi)外許多組織制定早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全及宮頸環(huán)扎相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R所參考、引用。????我們一步步來剖析一下這項研究的結(jié)果。????這是一項在美國10家大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行的研究，研究的人群是單胎、妊娠約24周和28周時采用經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度的女性，研究的主要結(jié)果評價指標(biāo)是35周前早產(chǎn)（圖1）。????在這項研究中，2915名女性在妊娠約24周時接受了經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度，其中2531名女性在大約28周時再次接受了檢查。在24周時接受檢查的婦女中，有126例（4.3%）發(fā)生了35周前的自發(fā)性早產(chǎn)。宮頸長度在24周時平均為35.2mm，28周時平均為33.7mm，早產(chǎn)的相對風(fēng)險隨著宮頸長度的縮短而增加。??我們發(fā)現(xiàn)，與上一篇中國女性人群18--22周平均宮頸管長度相比，美國女性人群24周的平均宮頸長度要更短、并且5%分位及10%分位的孕婦宮頸管長度也更短。這兩個研究在24周前宮頸長度之間的差異可能得原因也許是香港學(xué)者的研究中孕婦測量宮頸管長度孕周更小所致。另外，可以發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的宮頸相對經(jīng)產(chǎn)婦更短（圖2）。????????當(dāng)與24周時宮頸長度≥40mm的孕婦相比時，宮頸長度越短，其35周前早產(chǎn)的風(fēng)險比越高（即早產(chǎn)風(fēng)險更高），詳見（圖3）。????24周時，宮頸長度＞25mm的患者與宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠情況比例及比較結(jié)果見（圖4）。從圖中可以看到，宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠的比例明顯低于宮頸長度＞25mm的患者。另外，研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度每增加1mm，早產(chǎn)風(fēng)險降低約10%。此外，28周時宮頸短于24周的患者早產(chǎn)比例為4.2%，而兩次測量無縮短的患者早產(chǎn)比例僅為2.1%。????從（圖5）展示24周及28周時，不同宮頸長度在預(yù)測35周前早產(chǎn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值情況。從中我們可知道：（1）所有孕婦35周前早產(chǎn)比例為4.3%。（2）24周時宮頸長度≤25mm的患者35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為17.8%，陰性預(yù)測值為97.0%。（3）從表中我們也可以看到進(jìn)行宮頸長度檢測中，觀察到宮頸漏斗形成的在預(yù)測35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值與宮頸長度≤25mm相當(dāng)。這個研究同樣提示我們除關(guān)注宮頸長度外，同時關(guān)注宮頸漏斗形成的情況亦十分重要。

懷胎十月，瓜熟蒂落，是每個孕育寶寶的家庭都希望的圓滿結(jié)果，然而因為種種原因，有些寶寶尚未足月就提前降生，這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上稱為早產(chǎn)。我國目前對早產(chǎn)的孕周界定是，妊娠達(dá)到28周但不足37周的分娩。根據(jù)早產(chǎn)的發(fā)生時間，可分為早期早產(chǎn)（孕28～31+6周）、中期早產(chǎn)（孕32～33+6周）和晚期早產(chǎn)（孕34～36+6周）。根據(jù)發(fā)生原因的不同，早產(chǎn)可以分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。自發(fā)性早產(chǎn)是指未足月自發(fā)出現(xiàn)宮縮和宮口擴(kuò)張，導(dǎo)致胎兒提前娩出；治療性早產(chǎn)是指母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠，為保證母嬰安全而提前終止妊娠。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，出現(xiàn)健康問題的風(fēng)險遠(yuǎn)超足月兒，所以，了解早產(chǎn)原因，進(jìn)一步降低早產(chǎn)風(fēng)險，是非常有必要的。哪些原因可能會誘發(fā)早產(chǎn)？早產(chǎn)的危險因素很多，主要分為母體因素和胎兒因素兩大方面。1、母體因素①既往病史：有早產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、晚期流產(chǎn)史，或妊娠間隔時間過短等情況。②子宮異常：如雙角子宮、子宮頸長度過短、縱隔子宮、子宮頸松弛、子宮肌瘤等，這些異?？赡苡绊懱赫０l(fā)育并導(dǎo)致早產(chǎn)。③妊娠合并癥：如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、甲狀腺疾病、妊娠糖尿病等，有這些情況也易出現(xiàn)早產(chǎn)。④感染：尤其是絨毛膜羊膜囊的感染、下生殖道感染等，是導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)的重要因素。⑤宮腔過度擴(kuò)張：如雙胞胎、三胞胎等多胎妊娠，羊水過多等導(dǎo)致子宮的宮腔壓力高，子宮肌肉伸展過度，也是早產(chǎn)的常見原因。⑥胎盤及臍帶因素：胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶過短、臍帶扭轉(zhuǎn)等情況，也容易引發(fā)早產(chǎn)。⑦不良生活習(xí)慣：如酗酒、吸煙、長期熬夜、飲食無規(guī)律等，會加大早產(chǎn)幾率。2、胎兒因素如存在先天異常、生長受限、胎兒感染和胎兒窘迫等。此外，早產(chǎn)還與孕期勞累顛簸、情緒經(jīng)常波動、精神過度緊張、體重過輕或過重等密切相關(guān)。針對可能出現(xiàn)早產(chǎn)的情況，大家在孕期要做好高危妊娠篩查，一旦出現(xiàn)了異常癥狀，一定要及時就醫(yī)。

重慶市婦幼保健院--產(chǎn)科病例專欄本期病例由王嵐主任團(tuán)隊提供。王嵐主任團(tuán)隊從事婦產(chǎn)科圍產(chǎn)保健臨床醫(yī)療工作多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，希望通過病例分享能對廣大婦產(chǎn)科同仁有所幫助，共同進(jìn)步。病例詳情患者，女，漢族，28歲，已婚，0-0-0-0，外院促排卵后自然受孕，因“停經(jīng)30周，全身皮膚瘙癢2+天”入院?，F(xiàn)病史：LMP：2022-05-29，EDC：2023-03-06。孕期定期于外院產(chǎn)檢。孕早期彩超提示：宮內(nèi)雙胎（雙絨雙羊）。NT1.4/1.4mm，無創(chuàng)基因篩查低風(fēng)險；系統(tǒng)超聲及胎兒心臟彩超未做。中孕期OGTT：5.22-9.78-9.03mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，予飲食運(yùn)動控制，未正規(guī)監(jiān)測血糖。孕23+5周因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）”于外院住院，予降膽酸、促胎肺成熟等對癥治療，住院期間監(jiān)測血壓高(血壓波動在138-170/80-103mmHg)，考慮“子癇前期（重度）”，遂于孕24+3周于外院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入我院后行彩超提示：“乙胎兒胎盤超聲所見：考慮胎盤間葉發(fā)育不良？部分性葡萄胎？”，考慮妊娠合并部分性葡萄胎可能，建議行羊水穿刺，孕婦及家屬拒絕，予拉貝洛爾片200mgtid+硝苯地平控釋片30mgbid降壓后血壓控制好，予口服熊去氧膽酸膠囊250mgpotid降膽汁酸降至正常，之后定期我院門診產(chǎn)檢。孕27+5周復(fù)查彩超示：乙胎兒超聲孕周小于臨床孕周；心胸比增大，乙胎兒部分胎盤呈蜂窩狀改變：考慮胎盤間葉發(fā)育不良？部分性葡萄胎？再次建議羊水穿刺，孕婦及家屬仍拒絕。孕29+5周全身皮膚瘙癢明顯，于30周查空腹肝功示：ALT238U/L、AST117U/L、TBA51.4umol/L，遂以“1.子癇前期（重度）2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）3.雙胎妊娠（雙絨雙羊）4.胎兒生長受限（乙胎）？5.妊娠30周孕1產(chǎn)0LO/RO待產(chǎn)”收入我院。既往史：無特殊。生育史：初婚，0-0-0-0。查體：體溫：36.5℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：129/66mmHg，身高150cm，體重57.5Kg。心肺（-）。腹膨隆。專科情況：宮高36cm，腹圍90cm，先露頭/頭，胎方位LO/RO，胎心140/145次/分，律齊，未捫及明顯宮縮，陰道檢查：宮口未開，胎兒體重估計1100/800g左右。輔助檢查：2022年12月21日我院彩超：雙頂徑7.37/6.44cm頭圍26.19/23.85cm腹圍23.14/21.09cm股骨長5.16/4.76cm羊水最大深度5.40/3.40cm胎心有/有臍動脈S/D2.71/3.89。乙胎（位于右上）：胎盤：位于右底前壁，部分胎盤實質(zhì)呈蜂窩狀改變，范圍約12.14x5.32cm，成熟度：I+，厚度約4.4cm。乙胎兒雙頂徑（-3.0SD），頭圍（-4.0SD），腹圍（-3.3SD），股骨長（-2.5SD）。乙胎兒心胸比：0.33。雙胎間體重差約24％。入院診斷1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）2.雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）3.子癇前期（重度）4.妊娠期糖尿病A1級5.胎兒生長受限（乙胎）？6.部分性葡萄糖（乙胎）？7.妊娠30周孕1產(chǎn)0LO/RO待產(chǎn)診療計劃入院予肌注地塞米松6mgq12h促胎肺成熟、口服硝苯地平控釋片30mgbid+鹽酸拉貝洛爾30mgtid降壓、靜滴復(fù)方甘草酸苷40mg保肝、靜滴丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg+口服熊去氧膽酸膠囊500mgbid降膽汁酸、陰道上黃體酮膠囊0.2gbid保胎等治療。診療經(jīng)過于30+5周復(fù)查肝功白蛋白:26g/L、總膽汁酸:56.4umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:163U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:65U/L。胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)可疑。復(fù)查彩超提示乙胎兒部分胎盤呈蜂窩狀改變：考慮胎盤間葉發(fā)育不良？部分性葡萄胎？乙胎兒臍動脈舒張期斷流，大腦中動脈PI值降低，乙胎羊水指數(shù)：2.0cm?？紤]“1.胎兒窘迫（乙胎）？2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）”，遂急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中1孩羊水0度，約400ml，于2022年12月30日12：03：10娩出一活女嬰，體重1270g，身長39cm，Apgar評分09（膚色扣1分）-09（膚色扣1分）-10分，2孩羊水0度，約50ml，于12：04：41娩出一活女嬰，體重720g，身長34cm，Apgar評分10-10-10分。胎盤胎膜自然剝離，檢查見2孩胎盤伴有大量似葡萄樣組織，術(shù)后胎盤組織送病檢，手術(shù)順利，術(shù)中出血約400ml。新生兒均因早產(chǎn)轉(zhuǎn)新生兒科。產(chǎn)婦術(shù)后3天病情平穩(wěn)出院。病檢回報2孩胎盤呈部分性葡萄胎改變，部分絨毛纖維化，部分絨毛高度水腫伴中央水池形成伴退變、壞死，滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生。圖1超聲示部分胎盤實質(zhì)呈蜂窩狀改變，范圍約12.14x5.32cm圖2術(shù)中可見2孩胎盤表面呈水泡狀圖3病理科固定后的胎盤組織，可見小胎盤呈水泡狀胎塊出院診斷：1.胎兒窘迫（2孩）2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）3.雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）4.子癇前期（重度）5.雙胎生長不一致6.妊娠合并低蛋白血癥7.妊娠期糖尿病A1級8.羊水過少（2孩）9.部分性葡萄胎（2孩）10.早產(chǎn)11.妊娠30+5周孕1產(chǎn)1ROT/LOT剖宮產(chǎn)隨訪：1.產(chǎn)婦隨訪：定期在婦科門診隨訪，現(xiàn)無咳嗽咳痰，無胸痛等不適，2023年1月6日β-HCG7046.4mIU/ml。2023年1月27日β-HCG2631.0mIU/ml。2023年2月3日β-HCG2837.2mIU/ml，完善婦科三維超聲、胸部CT及頭顱MRI，考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（III期：1分）：侵蝕性葡萄胎？予MTX單藥5日化療，擬HCG降至正常后再鞏固3個療程，現(xiàn)已化療4個療程（2023年2月10日、2023年2月24日、2023年3月10日、2023年3月24日）。2023年2月19日β-HCG1236.7mIU/ml。2023年3月1日β-HCG：136.1mIU/ml。2023年3月10日β-HCG：9.8mIU/ml。2023年03月15日β-HCG：4.8mIU/ml。2023年03月24日β-HCG：2mIU/ml。2.新生兒隨訪：兩早產(chǎn)兒一般情況好，1孩于2023年2月2日出院，糾正胎齡35+4周，體重1950g，2孩于2023年3月3日出院，出院時體重1910g，糾正胎齡39+5周。因兩早產(chǎn)兒體重較小，暫未行染色體檢查。病例分析01.雙胎妊娠合并葡萄胎的概述：雙胎妊娠合并葡萄胎是指完全性或部分性葡萄胎與可存活的胎兒共存。葡萄胎是一種良性的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，分為完全性和部分性葡萄胎。受精異常是該病發(fā)生的根本原因。一個正常胎兒合并一個完全性或部分性葡萄胎的多胎妊娠很少見，每20,000-100,000例妊娠中僅出現(xiàn)1例[1，2]，部分性葡萄胎更罕見。目前臨床醫(yī)師傾向于在嚴(yán)密監(jiān)測及隨訪情況下繼續(xù)妊娠[1]。但應(yīng)告知此類孕婦可能出現(xiàn)的風(fēng)險，如子癇前期、出血和甲亢、流產(chǎn)、早產(chǎn)及葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。與完全性葡萄胎相比，部分性葡萄胎出現(xiàn)妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥和持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的風(fēng)險更低（約4%），并且很少有肺轉(zhuǎn)移，很少需要化療[3]。產(chǎn)后應(yīng)由具有治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病專業(yè)知識的婦科腫瘤醫(yī)生隨訪。02.雙胎妊娠合并葡萄胎病理特點：完全性葡萄胎合并妊娠為均含46條染色體的異卵雙胎，其中正常胎兒染色體為雙親來源，而葡萄胎染色體基因均為父系，病理上表現(xiàn)相對單一，其中一個受精卵發(fā)育為正常胎兒及正常的胎盤組織，而異常受精卵則表現(xiàn)為完全性葡萄胎，表現(xiàn)為滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生、絨毛水腫的葡萄樣胎盤結(jié)構(gòu)而無真正的胎兒及胎盤成分。部分性葡萄胎合并妊娠的2個受精卵分別為雙倍體和三倍體核型，具有多樣性的病理特征。雙倍體核型的受精卵可發(fā)育為完全正常的胎兒及胎盤組織，也可發(fā)育為生長受限的新生兒。三倍體核型的受精卵為同時包含正常外觀胎盤結(jié)構(gòu)，也可具有胎兒組織但多表現(xiàn)為系統(tǒng)性發(fā)育遲緩及結(jié)構(gòu)缺陷，如手部畸形、心臟畸形、小頜畸形等。目前確定了三種正?；町a(chǎn)的葡萄胎妊娠，其中最常見的是雙胎妊娠，其中一個正常胎兒正常胎盤，另一個是完全性葡萄胎。第二種是雙胎妊娠，其中一個正常胎兒正常胎盤，另一個是部分性葡萄胎。第三種也是最罕見的是部分性葡萄胎妊娠的胎兒也為正常胎兒[4]，本例即屬此類。03.雙胎妊娠合并葡萄胎的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床處理：雙胎妊娠合并葡萄胎妊娠會引起多種并發(fā)癥，如停經(jīng)后陰道出血、子癇前期、甲亢、持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等[5]。本例患者出現(xiàn)了重度子癇前期、雙胎生長不一致。常用的輔助檢查方法包括母體血清β-HCG、超聲、核磁共振、產(chǎn)前診斷以及病理學(xué)檢查等。超聲檢查中的部分性葡萄胎通常表現(xiàn)為胎盤中的蜂巢狀回聲，可早期診斷，但有漏診和誤診的可能，超聲對雙胎妊娠合并葡萄胎的診斷正確率會隨孕周的增加而增加。核磁共振可獲得胎兒與正常子宮的良好對比，常用于鑒別診斷。產(chǎn)前診斷可獲得可疑葡萄胎組織及正常胎兒的遺傳信息，懷疑雙胎妊娠合并葡萄胎的患者均推薦產(chǎn)前診斷。病理檢查是明確診斷的金指標(biāo)。該患者孕中期轉(zhuǎn)診至我院，外院彩超均未提示葡萄胎可能，我院彩超多次提示胎盤間葉發(fā)育不良？部分性葡萄胎？產(chǎn)前診斷建議行羊水穿刺，孕婦及家屬拒絕。術(shù)后胎盤病理證實為部分性葡萄胎。對合并嚴(yán)重的并發(fā)癥比如大量陰道出血、子癇前期重度或疑有肺部轉(zhuǎn)移的患者或產(chǎn)前診斷證實染色體異?；虺曉\斷胎兒畸形的患者應(yīng)及時終止妊娠。04.雙胎妊娠合并葡萄胎的隨訪：對于部分性葡萄胎，一旦血HCG正常后即可終止隨訪。完全性葡萄胎建議隨訪到血HCG正常后6個月。對超聲監(jiān)測為正?；钐?、產(chǎn)前診斷染色體核型正常且充分知情同意的基礎(chǔ)上嚴(yán)密監(jiān)測病情，直至分娩，產(chǎn)后應(yīng)在婦科腫瘤門診嚴(yán)密隨訪[6]。本例患者合并子癇前期（重度），于30+5周早產(chǎn)，患者的血液HCG在分娩后1+月下降不滿意，完善婦科三維超聲、胸部CT及頭顱MRI后，考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，予MTX單藥5日化療3個療程后血β-HCG下降至正常，擬繼續(xù)MTX單藥5日化療鞏固3個療程?？偨Y(jié)雙胎妊娠合并葡萄胎盡管罕見，但產(chǎn)科醫(yī)生仍需早期進(jìn)行識別、診斷并處理。尤其是對于那些難以受孕的高齡患者，應(yīng)在患者充分知情的前提下嚴(yán)密監(jiān)測繼續(xù)妊娠，以增加活產(chǎn)的可能性。參考文獻(xiàn)1.ShazlySA,AliMK,AbdelBadeeAY,etal.Twinpregnancywithcompletehydatidiformmoleandcoexistingfetusfollowingovulationinductionwithanon-prescribedclomiphenecitrateregimen:acasereport.JMedCaseRep2012;6:95.2.VejerslevLO.Clinicalmanagementanddiagnosticpossibilitiesinhydatidiformmolewithcoexistentfetus.ObstetGynecolSurv1991;46:577-88.3.WeeL,JauniauxE.Prenataldiagnosisandmanagementoftwinpregnanciescomplicatedbyaco-existingmolarpregnancy.PrenatDiagn2005;25:772-6.4.ChuW,ChapmanJ,PersonsDL,FanF.Twinpregnancywithpartialhydatidiformmoleandcoexistentfetus.ArchPatholLabMed2004;128:1305-6.5.QuQH,LinY,FengX,HaoLJ.Partialhydatidiformmolepregnancyendedinfull-termdeliveryofanormalinfant:acasepresentation.AmJTranslRes2022;14:5740-5745.6.王麗娟，林海雪，馮鳳芝，等．《EOTTD妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治臨床實踐指南》解讀[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020，36(8)：729-735．（上下滑動查看）作者介紹審核專家

早產(chǎn)是圍產(chǎn)期最常見的并發(fā)癥之一，全球每年約有1500萬例早產(chǎn)兒，占所有新生兒的5%-18%。早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因。因此，早產(chǎn)的防治成為全社會關(guān)注的重要問題。補(bǔ)充孕激素可有效預(yù)防部分高危女性發(fā)生早產(chǎn)。（1）黃體生成孕激素對維持妊娠至關(guān)重要，直至孕7-9周時胎盤取代這一功能。事實上，在孕7周(49日)前，去除黃體或使用孕激素受體拮抗劑很容易誘發(fā)流產(chǎn)。（2）在妊娠后半程，孕激素可維持子宮靜息，但作用機(jī)制不明。無論是足月產(chǎn)還是早產(chǎn)，臨近分娩發(fā)動時，孕激素活性都會發(fā)生子宮水平的功能性下降，但在臨產(chǎn)前數(shù)周血清黃體酮水平?jīng)]有顯著變化。（3）在基礎(chǔ)及促炎癥情況下，孕激素均能防止胎膜外植體發(fā)生細(xì)胞凋亡，因此可預(yù)防未足月胎膜早破，進(jìn)而預(yù)防早產(chǎn)。補(bǔ)充孕激素可增強(qiáng)這些由黃體酮受體介導(dǎo)的作用。也可能涉及其他機(jī)制；例如，孕激素可能抵消引起早產(chǎn)臨產(chǎn)和早產(chǎn)的炎癥反應(yīng)等。某些特殊類型的孕激素對預(yù)防早產(chǎn)有效，包括17-己酸羥孕酮肌肉注射制劑和陰道用天然黃體酮,除這兩類孕激素外的其他孕酮類藥物迄今并無證據(jù)證實對預(yù)防早產(chǎn)有效。（1）天然黃體酮，類似于自身產(chǎn)生的黃體酮，通常作為陰道凝膠或軟膠囊；（2）半合成孕激素，具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，包含17-己酸羥孕酮，每周肌肉注射。（1）短宮頸（宮頸縮短至≤25mm）；（2）既往自發(fā)性早產(chǎn)的單胎妊娠。在單胎妊娠中，既往自發(fā)性早產(chǎn)或當(dāng)前妊娠宮頸縮短至≤25mm都是明確的早產(chǎn)危險因素。補(bǔ)充孕激素可降低上述妊娠中自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率，也可降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。由于自發(fā)性早產(chǎn)可能是幾種發(fā)病過程的最終共同途徑，補(bǔ)充孕激素等單獨干預(yù)措施難以使所有有風(fēng)險的女性獲益，孕酮預(yù)防早產(chǎn)的證據(jù)還會不斷更新。下周一19：00，最新一期JournalClub將和大家見面，歡迎感興趣的同道一起來討論！^_^

1.孕32周以前的早產(chǎn)新生兒住院率與死亡相對較高。2.宮頸機(jī)能不全是早產(chǎn)最主要原因。3.宮頸環(huán)扎可以增加單胎妊娠的孕周，顯著改善分娩結(jié)局。環(huán)扎建議：1.避免緊急環(huán)扎（有早產(chǎn)史，多次宮腔操作史，宮頸手術(shù)史等導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全高危因素者懷孕后盡早評估宮頸機(jī)能）。2.環(huán)扎孕周與環(huán)扎后繼續(xù)妊娠天數(shù)及分娩孕周負(fù)相關(guān)，既早環(huán)扎比遲環(huán)扎好。3.S式環(huán)扎（改良S式環(huán)扎）比M式環(huán)扎好。

作者：李欽、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心盡管經(jīng)過數(shù)10年的研究以及臨床的發(fā)展，早產(chǎn)仍然是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，早產(chǎn)對新生兒、家庭以及社會的影響都是重大且深遠(yuǎn)的。如何預(yù)測以及預(yù)防早產(chǎn)仍是目前早產(chǎn)相關(guān)研究的熱點以及難點，也是每一個產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作中需要不斷思考的問題。2021年ACOG指南中就自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)回顧以及系統(tǒng)的總結(jié)，最終做出臨床推薦?，F(xiàn)對本指南進(jìn)行解讀如下：一、早產(chǎn)的背景定義：ACOG指南中早產(chǎn)的定義為孕20-36+6周之間的分娩者。1）早期早產(chǎn)（34周之前分娩者）2）晚期早產(chǎn)（34-36+6周之間分娩者）分類及原因：1）自發(fā)性早產(chǎn)（胎膜完整的早產(chǎn)、未足月胎膜早破、宮頸功能不全）2）治療性早產(chǎn)早產(chǎn)的危害：?1）增加新生兒的發(fā)病率和死亡率2）增加家庭以及社會的巨大經(jīng)濟(jì)花費(fèi)早產(chǎn)的高危因素：1）人口統(tǒng)計學(xué)特征、社會、教育和經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥、產(chǎn)科病史以及此次妊娠的具體情況；2）母體妊娠期體重過低（BMI<18.5Kg/m2）、吸煙、濫用藥物史以及妊娠間隔時間過短（<18個月）;3）早產(chǎn)史；4）臨床相關(guān)癥狀（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周?。?5）多胎妊娠；6）超聲檢查提示短宮頸（陰道超聲提示宮頸管長度≤25mm）或中孕期宮頸Bishop評分≥4分;7）宮頸手術(shù)史及宮頸擴(kuò)張以及刮宮史。二、預(yù)測早產(chǎn)的方法1：妊娠中期宮頸管長度的監(jiān)測：陰道超聲優(yōu)于經(jīng)腹超聲評估宮頸管長度；經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短需進(jìn)行經(jīng)陰道超聲評估宮頸管長度；是目前臨床預(yù)測早產(chǎn)的最主要的方法。2：宮頸分泌物：胎兒纖連蛋白（fFN），對于有早產(chǎn)癥狀的孕婦預(yù)測早產(chǎn)的臨床運(yùn)用價值大，對于無任何早產(chǎn)癥狀的孕婦預(yù)測早產(chǎn)的臨床運(yùn)用價值小。3：基于病史、體格檢查以及社會、經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)多因素、高危因素的軟件系統(tǒng)分析：目前待完善中，且臨床運(yùn)用并不普及。4：細(xì)菌性陰道病的篩查：對于有早產(chǎn)史，無陰道炎癥狀的孕婦進(jìn)行細(xì)菌性陰道病的篩查和治療可能獲益；但本指南不推薦對無癥狀孕婦進(jìn)行細(xì)菌性陰道病篩查來達(dá)到預(yù)測早產(chǎn)的目的。（推薦等級：A）三、早產(chǎn)的預(yù)防措施本指南中提到對于各個類型的孕婦早產(chǎn)的預(yù)防措施總結(jié)如下：四、預(yù)測和預(yù)防早產(chǎn)的臨床推薦1：無自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防此類孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險低，故孕期篩查的目的是提高早產(chǎn)高風(fēng)險的人群檢測率，降低早產(chǎn)假陽性率，提高陽性預(yù)測價值；同時經(jīng)濟(jì)、方便以及能夠被孕婦接受！推薦1：無自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦妊娠18-22+6周進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲評估宮頸管長度；（推薦等級：B）推薦2：無自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦無需進(jìn)行連續(xù)陰道超聲監(jiān)測宮頸管長度。（推薦等級：B）推薦3：對于無自發(fā)性早產(chǎn)史，無臨床癥狀的短宮頸單胎孕婦推薦陰道用黃體酮。（推薦等級：A）推薦4：不推薦對無自發(fā)性早產(chǎn)史孕婦進(jìn)行肌肉注射17-OHPC來預(yù)防發(fā)生早產(chǎn)。（推薦等級：A）推薦5：無自發(fā)性早產(chǎn)史的短宮頸的單胎孕婦行宮頸環(huán)扎獲益并不明顯；但是對于宮頸管非常短的孕婦行宮頸環(huán)扎可以獲益。推薦6：關(guān)于體格檢查環(huán)扎術(shù)：1）體格檢查的環(huán)扎術(shù)可能對篩選的合適病人有益，但是目前數(shù)據(jù)對于最佳體格檢查環(huán)扎的標(biāo)準(zhǔn)的并不明確。2）對于中孕期宮口擴(kuò)張考慮環(huán)扎的孕婦，除了討論到母體風(fēng)險及潛在新生兒獲益可能，但需強(qiáng)調(diào)盡管體格檢查環(huán)扎術(shù)可能延長妊娠孕周，但是它可能僅僅延長孕周至圍生存期或生存期，盡量妊娠至早期早產(chǎn)而避免妊娠的丟失。3）由于不同個體對此妊娠結(jié)局的接受度不同，充分的醫(yī)患溝通后共同決定醫(yī)療決策至關(guān)重要。4）體格檢查環(huán)扎術(shù)的禁忌癥包括臨床上環(huán)扎術(shù)明顯威脅到母體健康或者缺乏環(huán)扎的意義包括胎兒死亡，胎兒無法存活的發(fā)育異常，宮內(nèi)感染，活動性出血，無法抑制的宮縮以及PPROM。2：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防推薦1：對有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦妊娠16-24+6周進(jìn)行連續(xù)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，每1-4周重復(fù)一次。（推薦等級;A）推薦2：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦，推薦孕期提供孕激素的輔助治療（陰道用黃體酮或肌肉注射黃體酮）(推薦等級：A)推薦3：有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦，如果超聲檢查提示宮頸管長度≤25mm，干預(yù)措施包括宮頸環(huán)扎術(shù)或陰道用黃體酮。（推薦等級：C）1）有自發(fā)性早產(chǎn)史，中孕期發(fā)現(xiàn)短宮頸未使用孕激素治療的單胎妊娠的孕婦，告知其早產(chǎn)的風(fēng)險增加以及目前的兩種治療方案可供選擇（陰道用黃體酮和宮頸環(huán)扎），并且告知就目前現(xiàn)有的有效證據(jù)無法表明哪一種治療方案是最有效的。2.）有自發(fā)性早產(chǎn)史，中孕期發(fā)現(xiàn)短宮頸且進(jìn)行孕激素治療的單胎妊娠的孕婦，告知其早產(chǎn)的風(fēng)險增加以及除了繼續(xù)使用孕激素外還可以進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。3：有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史孕婦的早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防1）盡管有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史會增加下一次妊娠發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險，但是不足以有足夠證據(jù)推薦有醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)史的孕婦此次妊娠進(jìn)行連續(xù)宮頸管長度的監(jiān)測。2）推薦妊娠期通過控制潛在的病情以及嚴(yán)密醫(yī)學(xué)管理以及胎兒監(jiān)測從而降低復(fù)發(fā)性醫(yī)學(xué)指征的早產(chǎn)；包括使用低劑量阿司匹林來降低有子癇前期高風(fēng)險的孕婦發(fā)生子癇前期。4：雙胎妊娠孕婦早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防推薦1：由于雙胎妊娠的短宮頸，臨床干預(yù)降低早產(chǎn)風(fēng)險的獲益并不確定；目前的研究數(shù)據(jù)不足以推薦或反對雙胎妊娠孕期常規(guī)進(jìn)行陰道超聲篩查宮頸管長度，推薦同單胎妊娠一樣，18-22+6周進(jìn)行超聲評估宮頸管長度。目前雙胎妊娠早產(chǎn)的主要預(yù)防措施如下：自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測和預(yù)防孕期管理流程圖總結(jié)如下：