早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

患兒，女，3月4天，眼底檢查發(fā)現(xiàn)：雙眼顳側(cè)網(wǎng)膜見(jiàn)嵴樣增生，嵴前為無(wú)血管，嵴后血管彎曲擴(kuò)張。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是指早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，生后血管異常增生，并伴有纖維化，最終導(dǎo)致的小兒視力障礙，也稱(chēng)為晶體后纖維增生癥。按視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度，臨床可分為5期。出現(xiàn)以下情況需要做早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查①出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒；②對(duì)于患有全身嚴(yán)重疾病和明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史，可擴(kuò)大篩查范圍。首次篩查時(shí)間為出生后4周，出生胎齡＜28周的寶寶，首次篩查時(shí)間為矯正胎齡31周進(jìn)行。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變一旦發(fā)生，病情進(jìn)展速度非常快，需及時(shí)對(duì)其產(chǎn)生干預(yù)治療。30%1期患兒可自愈，第2-3期可采取激光或冷凍治療無(wú)血管區(qū)，第4-5期需行玻璃體切除術(shù)切除增殖的纖維血管組織,同時(shí)做光凝以挽救視力，但患兒的預(yù)后多數(shù)不佳。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)俗稱(chēng)“打激光”，是利用激光的單色性、方向性及良好的相干性，應(yīng)用不同波長(zhǎng)的激光，目標(biāo)準(zhǔn)確的針對(duì)眼球的不同組織發(fā)揮作用，主要原理是利用激光的生物熱凝固效應(yīng)，破壞視網(wǎng)膜的異常組織，產(chǎn)生瘢痕，以達(dá)到控制眼底病變的目的。其目的在于（1）減少新生血管生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，促使已有的新生血管退縮，減少視網(wǎng)膜耗氧量，預(yù)防新生血管再發(fā)，鞏固和改善現(xiàn)有視力，降低視力喪失的幾率，減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。；（2）加固視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜光凝適應(yīng)癥：1.增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞3.視網(wǎng)膜血管炎4.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。?、Eales5.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6.先天性視乳頭小凹合并黃斑漿液性脫離7.視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤8.家族性滲出性視網(wǎng)膜病變9.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變10.格子樣退行性病變（如高度近視）11視網(wǎng)膜裂孔眼底激光光凝禁忌癥：1、全身情況不佳，血糖失控，心、腎功能衰竭者2、存在散瞳禁忌癥者（如閉角型青光眼）3、屈光間質(zhì)渾濁嚴(yán)重者（如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血）4、不能配合治療者

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱囊环N視網(wǎng)膜血管增生性病變，是全球兒童致盲的首位原因。輕微的ROP會(huì)自愈且沒(méi)有什么后遺癥，而嚴(yán)重的ROP會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，視力下降甚至失明。對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行冷凍療法或者激光光凝雖然能減輕病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線(xiàn)治療方案。2020年12月10日，日本眼科學(xué)會(huì)等4個(gè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的抗VEGF療法臨床指南》，就ROP抗VEGF治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)歸納。該指南是目前已知唯一一個(gè)關(guān)于ROP抗VEGF治療的指南。掌握ROP分區(qū)與分期，理順診療思路國(guó)際ROP分類(lèi)體系有著重大的意義，它為全球ROP的診斷提供了一個(gè)統(tǒng)一、可比較的標(biāo)準(zhǔn)，也為ROP的治療決策、預(yù)后觀察及多中心合作奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)最新的國(guó)際ROP分類(lèi)第3版（iICROP3）的描述，ROP的關(guān)鍵臨床指標(biāo)包括分區(qū)、分期、附加病變和附加前病變。明確ROP治療目標(biāo)，了解治療適應(yīng)癥ROP治療的目標(biāo)是抑制玻璃體內(nèi)異常新生血管生成，促進(jìn)無(wú)血管視網(wǎng)膜的正常血管化，支持視網(wǎng)膜的神經(jīng)和血管發(fā)育，改善視覺(jué)及系統(tǒng)發(fā)育預(yù)后?；谶@個(gè)原則，目前大部分研究和臨床實(shí)踐的初次治療適應(yīng)證遵從ETROP試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)3，即有以下任何一種ROP表現(xiàn)時(shí)，在72h內(nèi)治療∶（1）帶有附加病變的I區(qū)所有ROP;（2）不帶有附加病變的Ⅰ區(qū)3期ROP;（3）帶有附加病變的Ⅱ區(qū)3期ROP;（4）急進(jìn)性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名為急進(jìn)性ROP（aA-ROP），應(yīng)盡可能迅速地治療。掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段目前應(yīng)用于急性期ROP（1-3期）的治療方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射;對(duì)于4期、5期及出現(xiàn)瘢痕收縮等并發(fā)癥的ROP，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是必要的治療手段。激光治療療效確切，復(fù)發(fā)率較低，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多，仍是目前ROP治療金標(biāo)準(zhǔn)。但激光操作侵入性較抗VEGF玻璃體內(nèi)注射高，治療后患者一般情況可能惡化，光凝的瘢痕影響周邊視野，治療后高度近視率升高1?？筕EGF治療組織損傷輕，操作簡(jiǎn)便快捷，可較安全地治療全身情況危重或屈光間質(zhì)混濁患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治療的療效，在急進(jìn)性ROP、I區(qū)病變的治療復(fù)發(fā)率和不良解剖預(yù)后較激光光凝低，可使部分病例的視網(wǎng)膜血管繼續(xù)發(fā)育至原無(wú)血管區(qū)，且高度近視、弱視發(fā)生率較低1。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可充分解除視網(wǎng)膜牽引，對(duì)4、5期ROP是必要的治療手段。目前尚無(wú)選擇ROP治療方法的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。因此，要綜合考慮各治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件及隨訪(fǎng)計(jì)劃，向家屬充分說(shuō)明后，才能選擇個(gè)體化的最優(yōu)療法。掌握抗VEGF治療在ROP中的適應(yīng)癥與應(yīng)用近年來(lái)研究證明VEGF在ROP的病理過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)抗VEGF玻璃體內(nèi)注射治療ROP的有效性和安全性4?？筕EGF玻璃體內(nèi)注射逐漸成為ROP的一線(xiàn)治療方案。RAINBOW研究是一項(xiàng)比較雷珠單抗與激光光凝治療ROP的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)5，比較了激光光凝和雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療ROP的成功率。該研究納入26個(gè)國(guó)家的87個(gè)中心，共入組225例病例，將患者隨機(jī)分為雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組。研究結(jié)果顯示，雷珠單抗0.2mg組、雷珠單抗0.1mg組和激光光凝組治療成功率分別為80.0%、75.0%和66.2%，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，如果加上雷珠單抗0.2mg組治療后20周因視網(wǎng)膜脫落出組的1例療效良好患者，雷珠單抗0.2mg組的治療成功率高于激光光凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雷珠單抗治療未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，研究推薦使用0.2mg雷珠單抗作為ROP的治療選擇。指南指出，截至2020年10月，在歐洲和日本被批準(zhǔn)用于治療ROP的抗VEGF藥物僅有雷珠單抗，劑量為單眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠單抗有瓶裝和預(yù)填充2種劑型，被批準(zhǔn)用于ROP治療的僅為瓶裝制劑。規(guī)范ROP抗VEGF注射及隨訪(fǎng)，細(xì)節(jié)需把握指南給出了抗VEGF治療操作的注意事項(xiàng)：早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)菏中g(shù)視野（面部、眼球）較小，睫狀體平坦部未發(fā)育成熟，因此應(yīng)在角膜緣向后1.0～1.5mm處刺入注射針頭。需要特別注意，如果像成人一樣在角膜緣后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能會(huì)穿透視網(wǎng)膜。另外，由于新生兒晶狀體相對(duì)較大，因此應(yīng)向下（平行視軸、朝向后方）入針。如果像治療成人患者一樣針尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶狀體的危險(xiǎn)。同時(shí)，指南推薦，應(yīng)根據(jù)ROP的類(lèi)型和嚴(yán)重程度、患兒的全身狀態(tài)、本醫(yī)療中心的管理方案來(lái)綜合決定雷珠單抗治療后的觀察標(biāo)準(zhǔn)。在給藥后的1年內(nèi)，最好每2周左右進(jìn)行1次眼底檢查，但在追加視網(wǎng)膜激光光凝治療后，或視網(wǎng)膜血管發(fā)展到Ⅲ區(qū)的情況下，可以每2~3個(gè)月檢查1次眼底。對(duì)于A-ROP，給藥后2~3周內(nèi)需要每周進(jìn)行2次眼底檢查。即使聯(lián)用視網(wǎng)膜激光光凝治療，也會(huì)有后期復(fù)發(fā)的病例，所以給藥后4個(gè)月內(nèi)建議每周進(jìn)行l(wèi)次眼底檢查，之后也以1~2周進(jìn)行1次眼底檢查的頻率進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)于需要再次治療的情況，指南指出，雷珠單抗再次治療的時(shí)間間隔應(yīng)為1個(gè)月以上。在A-ROP和I區(qū)ROP中，出現(xiàn)初次抗VEGF治療后纖維血管組織增生充血、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲、殘存異常血管吻合及視網(wǎng)膜血管的活動(dòng)性不降低的情況，應(yīng)早期聯(lián)合激光光凝治療。對(duì)于纖維增生膜廣泛且牽拉性視網(wǎng)膜脫離范圍較廣的患兒，應(yīng)選擇玻璃體切割手術(shù)?？偨Y(jié)綜上，ROP的抗VEGF治療由于操作簡(jiǎn)單有效，近年來(lái)其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證癥不斷擴(kuò)大。2013年ROP治療共識(shí)認(rèn)為對(duì)于I區(qū)3期伴附加病變的ROP可以考慮行抗VEGF藥物治療6。目前普遍觀點(diǎn)為對(duì)于Ⅰ區(qū)病變建議首次治療時(shí)首選抗VEGF藥物治療。雷珠單抗在今年8月17日正式在中國(guó)獲批ROP適應(yīng)癥，是目前唯一獲批ROP適應(yīng)癥的抗VEGF藥物，為ROP患兒視力挽救帶來(lái)了希望，其全適應(yīng)癥為我們終身眼健康扛起守護(hù)大旗！掌握ROP不同治療方式，合理選擇治療手段

外院檢查有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，求下一步應(yīng)該怎么治療，ROP特別在基層診斷不多，希望聽(tīng)聽(tīng)老師們的診斷意見(jiàn)。臨床資料:26W早產(chǎn)，2.3Kg，46cm，吸氧史及其他不詳。先復(fù)習(xí)一下ROP相關(guān)知識(shí)：（一）分期1期（分界線(xiàn)期）2期（嵴期）3期（增殖期）4期（部分視網(wǎng)膜脫離期）5期（全部視網(wǎng)膜脫離期）具體怎么劃分，需要有病例數(shù)的積累和識(shí)圖的體會(huì)。（二）分區(qū)Ⅰ區(qū)：視盤(pán)中心到黃斑中心距離的2倍為半徑畫(huà)圓的區(qū)域Ⅱ區(qū)：視盤(pán)中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫(huà)圓減去Ⅰ區(qū)的區(qū)域Ⅲ區(qū)：剩下的區(qū)域越接近Ⅰ區(qū)風(fēng)險(xiǎn)越高（三）附加病變至少兩個(gè)象限視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，用“+”號(hào)表示（四）閾前病變高危，需要干預(yù)和治療，這里指有臨床意義的Ⅰ型閾前病變，包括：累及Ⅰ區(qū)的病變（Ⅰ區(qū)+、Ⅰ區(qū)3期）累及Ⅱ區(qū)的病變（Ⅱ區(qū)2期+、Ⅱ區(qū)3期）（五）閾值病變Ⅰ區(qū)的3期附加病變（Ⅰ區(qū)3期+）Ⅱ區(qū)的3期附加病變（Ⅱ區(qū)3期+）且相鄰病變達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)位，或累加達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)位（六）急進(jìn)型ROP，常發(fā)生在一區(qū)，病變迅速，常不安套路出牌再來(lái)看看小兒的檢查結(jié)果，9月1號(hào)檢查如下：由圖可見(jiàn)左眼顳側(cè)有1個(gè)鐘點(diǎn)位（2:30~3:30）2期（嵴期）病變，顳上方、顳下方血管迂曲，故診斷應(yīng)為：ROPⅡ區(qū)2期+，屬于Ⅰ型閾前病變，按道理來(lái)說(shuō)應(yīng)該積極（發(fā)現(xiàn)72小時(shí)內(nèi)）治療，不過(guò)出于某些原因沒(méi)有治療。時(shí)間來(lái)到了9月29，雙眼如下：右眼病變較之前好轉(zhuǎn)，血管迂曲明顯減輕；左眼鼻側(cè)未完全血管化，顳下方見(jiàn)1PD出血灶，血管迂曲減輕，嵴上未見(jiàn)增殖和牽拉等，ROPⅡ區(qū)2期病變，總體上來(lái)看，雙眼病變?cè)诔玫囊环桨l(fā)展，最后我給出建議是每周檢查一次直至視網(wǎng)膜血管化，另外請(qǐng)到上級(jí)醫(yī)院就診，明確治療方案。小兒眼底一來(lái)檢查非常麻煩，二來(lái)診斷也十分不易，開(kāi)展小兒眼科的醫(yī)院更是少之又少，常常得不到一個(gè)明確的診斷和治療，如果運(yùn)氣好，慢慢好轉(zhuǎn)可能不會(huì)遺留很大的視力問(wèn)題，如果運(yùn)氣不好，則會(huì)落個(gè)終身視力殘疾。我估計(jì)接診這個(gè)小孩的醫(yī)生已經(jīng)盡了最大的努力，然而眼底照還是不夠完美，B超可以做，另外造影等檢查也是需要的，這不但要求醫(yī)生有勇氣，更要有擔(dān)當(dāng)。其實(shí)，ROP最終只有很少的一部分需要治療，時(shí)間會(huì)治愈一切，祝小孩早日康復(fù)。

(1)附加病變(plus):后極部視網(wǎng)膜血管怒張、扭曲，或前部虹膜血管高度擴(kuò)張。附加病變是ROP活動(dòng)期特征，一旦出現(xiàn)提示預(yù)后不良。存在Plus者在病變分期的期數(shù)旁寫(xiě)“+”，如3期+。 (2)閾值病變(threshold ROP):指3期ROP,位于1區(qū)或2區(qū)，新生血管連續(xù)占據(jù)5個(gè)時(shí)鐘范圍，或病變雖不連續(xù)，但累計(jì)達(dá)8個(gè)時(shí)鐘范圍，同時(shí)伴plus。此期是早期治療的關(guān)鍵時(shí)期。 (3)閾值前病變(prethreshold ROP):包括2種情況。若病變局限于1區(qū)，R0P可為1、2、3期。若病變位于2區(qū)，則有3種可能：2期R0P伴plus;3期ROP不伴plus;3期ROP伴plus,但新生血管占據(jù)不到連續(xù)5個(gè)時(shí)鐘范圍或不連續(xù)累計(jì)8個(gè)時(shí)鐘范圍。 (4)Rush病變：R0P局限于1區(qū)，新生血管行徑平直。Rush病變發(fā)展迅速，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)提高警惕。 (5)退行期：大多數(shù)患兒隨年齡增長(zhǎng)ROP自然停止，并進(jìn)入退行期。此期特征是嵴上血管向前面無(wú)血管區(qū)繼續(xù)生長(zhǎng)為正常視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，嵴逐漸消退，周邊視網(wǎng)膜逐漸透明。

1.篩查對(duì)象和指征由于ROP主要發(fā)生在胎齡體重較小的早產(chǎn)兒，國(guó)際上一般將出生體重＜1500g或胎齡＜32周所有早產(chǎn)兒，不管是否吸過(guò)氧都列為篩查對(duì)象；對(duì)出生體重在1500~2000g或胎齡在32~34周早產(chǎn)兒，如吸過(guò)氧或有嚴(yán)重合并癥者，也列為篩查對(duì)象。 我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平差異較大，曾有出生體重1750~2000g早產(chǎn)兒發(fā)生R0P失明病例，應(yīng)將篩查對(duì)象范圍適當(dāng)擴(kuò)大，才能最大程度減少?lài)?yán)重ROP的發(fā)生和避免出現(xiàn)不良后果。2004年衛(wèi)生部制定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，該《指南》明確我國(guó)ROP篩查對(duì)象是： ①胎齡＜34周或BW＜2000g早產(chǎn)兒；②BW＞2000g早產(chǎn)兒，但病情危重曾經(jīng)接受機(jī)械通氣或CPAP輔助通氣，吸氧時(shí)間較長(zhǎng)者。

當(dāng)我們看到一個(gè)可愛(ài)的寶寶，一定會(huì)被TA明亮、清澈的眼神吸引。漢語(yǔ)中也有很多形容眼眸美好的詞匯，比如水靈靈，亮晶晶，明眸善睞。然而，寶寶出生后發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)白發(fā)亮，真的都是好事嗎？ 在正常情況下，光線(xiàn)依次通過(guò)角膜、晶狀體、玻璃體這些屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜，形成圖像。這個(gè)過(guò)程中，一部分光線(xiàn)被視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜吸收，此時(shí)瞳孔無(wú)反光，呈現(xiàn)黑色；在較強(qiáng)光線(xiàn)的例如閃光燈照射下，光線(xiàn)吸收程度有限，瞳孔則呈現(xiàn)橙紅色反光。 那么什么是白瞳癥呢？顧名思義，當(dāng)光線(xiàn)照射瞳孔，瞳孔區(qū)呈現(xiàn)黃色、黃白色或粉白色的反光即稱(chēng)為白瞳癥。白瞳癥的原理主要為兩點(diǎn)：其一為眼部缺乏吸收光線(xiàn)的色素，例如脈絡(luò)膜缺失、白化病等；其二則是更為廣泛、多發(fā)的因素，即瞳孔至視網(wǎng)膜之間有白色物阻隔而形成白色反光，在發(fā)生晶狀體渾濁、前房或玻璃體炎癥滲出、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等情況下都可能存在白瞳癥表現(xiàn)。小兒眼病中引起白瞳癥的病種非常多，以下將對(duì)幾種較為常見(jiàn)的病變進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。 先天性白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障是出生時(shí)即出現(xiàn)的晶狀體混濁，由胚胎期晶狀體的發(fā)育異常導(dǎo)致。每年全球新生兒中約有30萬(wàn)先白患兒，我國(guó)的發(fā)病率約為萬(wàn)分之五，是目前發(fā)生率最高的、可治療的兒童致盲性眼病。先白的病因非常復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系?？蔀榧易逍裕部缮l(fā)。其中約30%的先天性白內(nèi)障為遺傳因素所致，多為常染色體顯性遺傳。散發(fā)病例則與患兒母親孕期服用藥物，代謝異常，接受大劑量放射線(xiàn)照射或胎兒在宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染有關(guān)。 先白患兒晶狀體混濁形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為核型白內(nèi)障（上排左）、點(diǎn)狀白內(nèi)障（上排中）、板層型白內(nèi)障（上排右、下排左）、縫性白內(nèi)障（下排中、右）或全白型白內(nèi)障等。白瞳癥的程度與晶狀體形態(tài)有關(guān)，晶體混濁越致密，白瞳癥越嚴(yán)重，患兒可能還會(huì)出現(xiàn)不追光、斜視、畏光或眼球震顫等癥狀。 手術(shù)是治療先白的主要途徑，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與晶狀體混濁的形態(tài)和致密程度有關(guān)。對(duì)于未累及視軸區(qū)或病變較輕、視功能影響較小的患者，建議定期隨訪(fǎng)，必要時(shí)使用藥物擴(kuò)瞳治療，減少晶狀體混濁部位對(duì)視網(wǎng)膜的遮擋。對(duì)于病變程度較重、遮擋視軸區(qū)的患兒則建議盡早手術(shù)，摘除混濁的晶狀體。并根據(jù)患兒病情選擇同期或二期植入人工晶狀體。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)成功只能說(shuō)治療成功了一半。對(duì)早期摘除白內(nèi)障的患兒，需及時(shí)驗(yàn)配角膜接觸鏡或框架眼鏡；在孩子成長(zhǎng)過(guò)程中也需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，定期屈光矯正，及時(shí)行斜弱視治療。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma, RB) 　　視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤簡(jiǎn)稱(chēng)RB，是兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，占小兒腫瘤的3%。其實(shí)際發(fā)病率約占活產(chǎn)兒的兩萬(wàn)分之一。RB可單眼（2/3）或雙眼（1/3）發(fā)病，常發(fā)生于1-2歲的嬰兒。約10%的患兒有家族史，目前研究認(rèn)為與Rb1基因突變有關(guān)。 　　RB的病程分為四個(gè)階段。第一階段為眼內(nèi)生長(zhǎng)期，由于患兒小無(wú)法表述視力障礙，家長(zhǎng)早期不宜發(fā)現(xiàn)，常至瘤體隆起突破玻璃體腔，形成瞳孔區(qū)反光的白瞳癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)，同時(shí)可伴有斜視、視力下降的表現(xiàn)。第二階段是青光眼期，隨著瘤體生長(zhǎng)患兒眼壓升高，會(huì)出現(xiàn)“牛眼”，并伴有眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第三階段和第四階段為眼外期和全身轉(zhuǎn)移期，此時(shí)腫瘤已出現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)移，近處轉(zhuǎn)移至眼眶和顱內(nèi)，遠(yuǎn)處隨著血液和淋巴轉(zhuǎn)移至全身。到達(dá)4期一般少見(jiàn)，但患兒多在1.5年內(nèi)死亡。B超和磁共振檢查有助于明確診斷。 RB的治療經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，目前已較為成熟，在發(fā)達(dá)國(guó)家患兒的五年生存率已超過(guò)90%。國(guó)內(nèi)由于普遍就診較晚，既往主要治療方案為眼球摘除。隨著靜脈化療、玻璃體腔化療和眼動(dòng)脈介入化療和外照射放療等多種保眼方法的逐步開(kāi)展和完善，以及眼底篩查和基層醫(yī)生宣教工作的不斷推廣，我國(guó)患兒的生存率和保眼率有了極大的提高。 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Coats?。?Coats病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管的異常擴(kuò)張，血管內(nèi)皮屏障功能喪失，致使血漿中的物質(zhì)尤其是脂質(zhì)、膽固醇等大量滲出并聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離，也是導(dǎo)致患兒呈現(xiàn)白瞳甚至黃瞳的原因。Coats病多為單眼發(fā)生，好發(fā)于10歲以下男孩，多無(wú)明確家族史。其發(fā)生也較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，患兒就診時(shí)常已出現(xiàn)顯著的視力減退、白瞳癥或廢用性外斜等。熒光血管造影檢查（FFA）有助于Coats病的確診。早期病變表現(xiàn)為眼底赤道部與鋸齒緣間有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血管呈節(jié)段性增粗或粗細(xì)不勻，并以燈泡樣血管最為典型，即局部血管瘤樣擴(kuò)張。異常血管可分散分布，但常聚集成簇狀，以顳側(cè)與上方最多，后極部極少；嚴(yán)重時(shí)4個(gè)象限均可發(fā)生。 Coats病是一種相對(duì)難治的疾病，總的治療原則是以最小的創(chuàng)傷，保留視力，保住眼球。早期Coats病主要以激光治療為主，旨在使病變區(qū)異常血管閉塞、滲出減少；而晚期發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離者則需行玻璃體切除手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)較大。所幸的是，我院趙培泉主任在多年的臨床探索中創(chuàng)新和改良了多種手術(shù)方式，如兩切口眼內(nèi)激光、24G留置針鞏膜外放液等，這些方法極大的提高激光治療的成功率，減少治療次數(shù)，也為嚴(yán)重的晚期病例提供了相對(duì)安全有效的治療方案。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 （Retinopathy of prematurity, ROP） ROP最早描述于20世紀(jì)40年代，高濃度氧氣的支持提高了早產(chǎn)兒的存活率，卻導(dǎo)致一些孩子失明。ROP特定發(fā)生于低胎齡、低出生體重兒，有明確的吸氧史，主要病理過(guò)程為視網(wǎng)膜缺血至發(fā)育遲緩，代償性導(dǎo)致血管發(fā)育異常、血管增生，繼續(xù)進(jìn)展則會(huì)導(dǎo)致?tīng)恳砸暰W(wǎng)膜脫離。隨著危重早產(chǎn)兒成活率的不斷提高，目前ROP是嬰幼兒致盲的首要原因：早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)為13.7%；在我國(guó)，每年出生的130萬(wàn)早產(chǎn)兒中約有18萬(wàn)發(fā)生ROP。ROP早期隱蔽，發(fā)展快，至白瞳癥的發(fā)生已是晚期的視網(wǎng)膜增殖甚至脫離。 對(duì)已確診ROP的患兒，早期使用激光治療、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射和晚期的手術(shù)治療——不同時(shí)期的ROP患者均有比較明確的治療方案。但治療越晚，視功能恢復(fù)情況越差。因此，防患于未然則尤為重要。 2014年更新的《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》建議： 出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒需行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 對(duì)患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史、兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在產(chǎn)后4～6周或矯正胎齡31-32周進(jìn)行。規(guī)范氧療、規(guī)范篩查、早期治療，可以有效的預(yù)防ROP進(jìn)展，預(yù)防致盲。 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR） FEVR是一類(lèi)視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜發(fā)育不全導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜無(wú)血管灌注，血管走行異常和滲出。FEVR在兒童致盲性眼病中約占13-16%，具有典型的家族遺傳性。目前已發(fā)現(xiàn)KIF11等多個(gè)突變基因，涉及常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖遺傳等多種遺傳方式。FEVR多為雙眼發(fā)病，臨床表型差異很大。輕者可無(wú)明顯癥狀而漏診，中重者則多有視網(wǎng)膜新生血管生成，出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺襞、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫離甚至瞳孔膜閉眼前節(jié)消失，此時(shí)多已出現(xiàn)白瞳癥，喪失視功能。在同一突變家系中，子代與親代臨床表型可能相差甚遠(yuǎn)；對(duì)于同一個(gè)體而言, 雙眼病變程度也多不相同，可能一只眼表現(xiàn)為完全性視網(wǎng)膜脫離, 而另一只眼無(wú)明顯臨床癥狀。 FFA在早期FEVR患者的臨床應(yīng)用中有確診價(jià)值，有陽(yáng)性FEVR家族史、同時(shí)基因檢測(cè)陽(yáng)性者則可明確診斷。與ROP的治療原則相似，F(xiàn)EVR早期出現(xiàn)滲出、新生血管時(shí)采用激光光凝治療能有效控制病情的進(jìn)展；對(duì)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等晚期病變的患兒則需行玻璃體手術(shù)治療。 “FEVR就在身邊，F(xiàn)EVR伴隨一生”。由于其顯著的家族遺傳性，對(duì)無(wú)癥狀家庭成員的篩查是早期發(fā)現(xiàn)FEVR的重要途徑；同時(shí)FEVR是一種終身性疾病，治療后亦可趨于活動(dòng)，因此強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、終身復(fù)查，預(yù)防FEVR的發(fā)生發(fā)展，仍然任重而道遠(yuǎn)。 白瞳癥的鑒別對(duì)于一名眼科醫(yī)生而言，無(wú)論是學(xué)生階段的考試，還是在臨床工作中的診斷都是非常重要的內(nèi)容。除上述疾病外，犬弓蛔蟲(chóng)病、永存胚胎血管（PFV或PHPV）、色素失禁癥、葡萄膜炎等也均可能出現(xiàn)白瞳癥表現(xiàn)。 留給寶爸寶媽的，首先是對(duì)小兒眼病的高發(fā)性和復(fù)雜多樣性有一個(gè)大致概念，同時(shí)對(duì)以上多種相關(guān)因素，例如早產(chǎn)低體重、家族史、對(duì)側(cè)眼情況等等引起充分的警惕，從而重視新生兒眼病篩查，做到“防患于未然”；而當(dāng)發(fā)現(xiàn)白瞳癥時(shí)，則能有意識(shí)的及時(shí)就醫(yī)，盡快明確診斷并予以有效治療做到“及時(shí)止損”，控制病情的繼續(xù)發(fā)展。 新華醫(yī)院成立于1958年，在國(guó)內(nèi)眼科界和兒科界享有較高的學(xué)術(shù)地位。眼科學(xué)科帶頭人趙培泉教授是目前國(guó)內(nèi)小兒及成人視網(wǎng)膜疾病的資深專(zhuān)家，為國(guó)際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類(lèi)委員會(huì)（ICROP）委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專(zhuān)委會(huì)小兒視網(wǎng)膜學(xué)組組長(zhǎng)，是國(guó)內(nèi)極少數(shù)開(kāi)展小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的專(zhuān)家之一。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和診治工作，創(chuàng)建了中國(guó)第一個(gè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)中心。新華醫(yī)院眼科近年來(lái)初步建成了小兒視網(wǎng)膜疾病的基因診斷平臺(tái)，目前是國(guó)內(nèi)小兒視網(wǎng)膜疾病診治的集散中心。趙培泉教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的中國(guó)小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣的項(xiàng)目獲得了近五年（2009-2013）中國(guó)眼科十大研究進(jìn)展之一的榮譽(yù)。