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于文曉副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 1.定義?必須包含3個要素：?①較短的射精潛伏時間；②缺乏射精的控制能力；③由上述兩方面對患者和（或）性伴侶造成的困擾和人際交往障礙。?ISSM于2013年制定了《國際性醫(yī)學(xué)會2014年版早泄診治指南》，進(jìn)一步明確了原發(fā)性和繼發(fā)性早泄的定義：從初次性交開始，經(jīng)?；蚩偸窃诓迦腙幍篮?min左右射精（原發(fā)性早泄），或者射精潛伏時間有顯著縮短，通常小于3min（繼發(fā)性早泄）。2.分類早泄分為以下4類，即原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、自然變異性早泄、主觀性早泄。3.診斷及評估（1）病史早泄的診斷主要依據(jù)病史，特別是性生活史，需詳細(xì)描述病史。（2）陰道內(nèi)射精潛伏期IELT的定義是陰莖插入陰道到射精開始的時間，可通過秒表測量。（3）早泄的評估問卷常用的評估問卷有3種：早泄量表（theprematureejaculationprofile，PEP）、早泄指數(shù)（theindexofprematureejaculation，IPE）、早泄診斷工具（prematureejaculationdiagnostictool，PEDT），PEDT的使用更為廣泛。必要時對早泄患者進(jìn)行心理健康問卷。（4）體格檢查重點(diǎn)是男性外生殖器和第二性征檢查。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查激素水平。（6）輔助檢查1）陰莖神經(jīng)電生理檢查：可以測定會陰部各類感覺閾值、誘發(fā)電位、陰莖交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)，并可輔助判斷陰莖頭、陰莖背神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮性。2）陰莖生物感覺閾值測定：可以初步判斷陰莖頭、體部神經(jīng)反應(yīng)性，但檢測時應(yīng)盡量除外主觀因素。3）球海綿體反射潛伏時間測定：特異性較差。4）經(jīng)直腸超聲檢測精囊：增大的精囊使精液更易進(jìn)入后尿道，從而產(chǎn)生更大的壓力，進(jìn)而加速射精。?5）腦功能磁共振成像：測定大腦某些區(qū)域活動度及腦皮質(zhì)厚度可能有助于早泄的診斷。早泄診斷流程圖4.治療?治療目標(biāo)：延長時間，提高控制力，改善性生活滿意度。不應(yīng)該簡單追求時間的延長，要重視伴侶間感情及身體的交流。規(guī)律性生活和規(guī)律給藥有助于早泄的治療。?治療方法包括藥物治療、行為療法、性心理干預(yù)。（1）心理及行為療法?所有尋求治療的早泄患者都應(yīng)接受基本的性心理教育。包括：①早泄在普通人群的患病率及平均IELT，以消除早泄的誤區(qū)；②描繪和諧滿意的性行為過程從而提高早泄患者及其伴侶的性興趣，同時鼓勵患者和伴侶之間保持良好的溝通。??經(jīng)典的行為療法，包括：動-停法和龜頭擠捏法：①動-停法是指伴侶幫助刺激陰莖，患者感到有射精沖動時即示意停止，待沖動消失后重新開始；②擠捏法是指在患者射精前，伴侶用手?jǐn)D壓龜頭。（2）藥物聯(lián)合心理-行為療法?多項(xiàng)研究使用聯(lián)合療法取得良好效果，雖然使用的藥物種類存在差異，但聯(lián)合療法均在改善IELT及相關(guān)量表評分上相較單純使用藥物發(fā)揮更顯著的作用。（3）藥物治療1）達(dá)泊西汀?是一種5-HT再攝取抑制劑（SSRI），是國內(nèi)第一個也是至今唯一獲批早泄適應(yīng)證的口服藥物。初始劑量建議?30mg，可于性交前1～3h用一杯水送服，每天最多服藥1次，一般4周內(nèi)使用6次后評價，效果不佳且可耐受30mg時可增加劑量到60mg。?常見不良反應(yīng)：惡心、頭暈、頭痛、腹瀉、嗜睡、疲勞和失眠的發(fā)生率分別為17.3%、9.4%、7.9%、5.9%、3.9%、3.9%、3.8%，不良反應(yīng)的發(fā)生率具有一定劑量依賴性。2）其他SSRI類藥物?常用的SSRI包括西酞普蘭、氟西汀、氯氟沙明、帕羅西汀和舍曲林，這些藥物具有共同的藥理作用，通常須給藥1～2周才能起效，但沒有獲批治療早泄的適應(yīng)證。帕羅西汀的療效優(yōu)于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，舍曲林優(yōu)于氟西汀，而氯米帕明的療效與舍曲林、氟西汀無顯著差異。各種藥物的劑量（帕羅西汀20～40mg，舍曲林25～200mg，氟西汀10～60mg和氯米帕明25～50mg）和療效無顯著關(guān)系。?常見的不良反應(yīng)：疲乏、困倦、打哈欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉和出汗，這些癥狀通常很輕微，并在用藥2～3周后逐漸改善。3）局部麻醉藥?目前有凝膠、乳膏、噴劑等多種劑型，成分包括利多卡因、丙胺卡因或與其他藥物配伍構(gòu)成的不同組合，一般在性生活前5～10min使用，涂抹或噴霧于陰莖前端。?常見的不良反應(yīng)：陰莖麻木、ED、過敏反應(yīng)，以及伴侶陰道不適感等。有生育需求應(yīng)避免使用外用局部麻醉藥。4）其他<1>PDE5抑制劑：對于伴有ED的原發(fā)性早泄或ED繼發(fā)早泄患者應(yīng)使用PDE5抑制劑聯(lián)合早泄治療藥物。<2>α1腎上腺素能受體阻滯藥：如賽洛多辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪能使50%～67%的患者主觀延遲射精。<3>曲馬多：可改善早泄癥狀，但由于成癮和其他不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等）的風(fēng)險，推薦在其他療法失敗后可考慮使用曲馬多。5）中醫(yī)藥治療?早泄在中醫(yī)學(xué)中稱為“見花謝”“雞精”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早泄的發(fā)生與腦、心、腎、精室等臟腑的功能失調(diào)有密切關(guān)系，其中腦、心主司神明，腎主閉藏，共同調(diào)控精室開闔，“腦-心-腎-精室軸”失調(diào)可致精室藏泄失司，導(dǎo)致本病。中醫(yī)治療以辨證論治為基礎(chǔ)，還可配合外治法如針灸、中藥外洗等。<1>辨證論治?可分為肝氣郁結(jié)型、腎氣不固型、腎陰虛虧型、下焦?jié)駸嵝汀⑿哪I不交型、心腎不交型等，根據(jù)不同分型進(jìn)行用藥。<2>外治法?包括針灸療法、中藥外用等。針灸治療主要強(qiáng)調(diào)心腎同治，針刺取穴以心腎經(jīng)、任督脈為主，重視調(diào)神的作用，選用主穴為腎俞、氣海、關(guān)元、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門等。中藥外用常用五倍子、蛇床子、丁香等中藥水煎后用熱氣熏陰莖頭部，待溫度適宜后浸泡。6）手術(shù)治療?主要指行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，其治療原理是針對射精過程中感覺傳入環(huán)節(jié)，減少感覺傳入、提高患者感覺閾值，從而延長IELT、提高患者及其伴侶性生活滿意度。??該手術(shù)的適應(yīng)證為原發(fā)性早泄患者，穩(wěn)定性伴侶、規(guī)律性生活6個月以上，心理狀態(tài)穩(wěn)定，且具備如下條件：①勃起功能正常；②陰莖頭興奮性/敏感性升高；③性生活嚴(yán)重影響夫妻感情；④自愿放棄非手術(shù)療法，手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈者。?該手在術(shù)后療效和并發(fā)癥存上存在較大差異。且陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是一種不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)破壞性手術(shù)。目前該手術(shù)的療效還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)認(rèn)真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇。于文曉醫(yī)生簡介：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科于文曉擅長：中西醫(yī)結(jié)合治療前列腺疾?。ㄇ傲邢僭錾?、前列腺炎、前列腺癌）、男性不育癥（少弱精子癥、畸形精子癥、精液不液化、各種原因不明性不育等）、性功能障礙（早泄、陽痿、性欲低下、不射精等）、精索靜脈曲張、男性亞健康中醫(yī)調(diào)理、血精癥、睪丸附睪疾病、生殖器畸形等。個人簡介：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，男科，博士后、醫(yī)學(xué)博士，岐黃學(xué)者郭軍團(tuán)隊(duì)骨干成員之一，主要致力于中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的臨床、科研及教學(xué)工作。兼任國家中醫(yī)藥管理局高水平重點(diǎn)學(xué)科（男科）秘書，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會青年委員、北京醫(yī)師協(xié)會男科?？漆t(yī)師分會理事、北京中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會男科專業(yè)委員會青年委員、中國性協(xié)會中醫(yī)性學(xué)專業(yè)委員會委員、北京中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會青年委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會外科專業(yè)委員會青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會健康工作委員會委員、關(guān)愛男性健康公益基金科普專家委員會委員、《SLEEP》中文版青年編委。門診時間：周三上午；周一、周二、周四、周六下午。2024年05月12日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 提到早泄，很多女性朋友可能并不清楚，這是很多男人心中的一道傷口。一百多年來關(guān)于早泄的治療方式，一直在變化中；早泄，已經(jīng)是一個常見的男性性功能障礙疾病。治療上，貌似一直就沒有滿意的方法。口服藥？每次同房前服用，大大降低了性生活的快感……噴霧劑？掌握不了火候，噴多了一點(diǎn)感覺沒有，容易中途陽痿，噴少了一點(diǎn)作用沒有……再加上有不少朋友是原發(fā)性早泄（從第一次同房開始就同房時間短），導(dǎo)致很多男性朋友在找能夠更加完美的治療方法。而早泄的玻尿酸注射治療，逐漸走入了大家的視野。一.微創(chuàng)注射治療早泄，注射的是什么？目前，治療早泄的注射藥物為透明質(zhì)酸，即我們熟知的「玻尿酸」。通俗局限的講，玻尿酸你往身體哪個部位注射，就會在這個部位形成一張“三維彈力網(wǎng)”，最終能夠?qū)@個部位起到“軟支撐+豐滿化”的作用！不同類型的玻尿酸用途各異。在私密生殖整形治療領(lǐng)域，玻尿酸除了治療早泄，還可作為陰莖增粗、延長和龜頭增大的材料。?二．什么樣的人群可以使用？從早泄的治療來看，應(yīng)該遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的方式，比如，先嘗試行為治療、藥物治療等，如果治療效果欠佳，可以嘗試注射治療。注射治療沒有禁忌癥，只要注射局部沒有注射的禁忌癥即可。?三.玻尿酸注入在陰莖龜頭的哪一個部位?陰莖背神經(jīng)(DNP)沿著陰莖干在11點(diǎn)到1點(diǎn)之間移動。在陰莖干的Buck筋膜內(nèi)，DNP接觸海綿體的白膜，并沿背外側(cè)方向穿過龜頭頸部和龜頭基質(zhì)的海綿組織。陰莖背神經(jīng)(DNP)從陰莖干的投射。(a)DNP的主要束粘附在海綿體的白膜(TA)上（斜視圖）。(b)去除龜頭海綿組織后，DNP向尿道外口（白色箭頭）的線性投影（同一標(biāo)本的側(cè)視圖）。虛線，龜頭頸部DNP的主要分支線性地延伸至龜頭中部，其中遠(yuǎn)端嵌入龜頭基質(zhì)的海綿組織中。當(dāng)DNP進(jìn)入龜頭時，側(cè)分支穿過龜頭基質(zhì)并將龜頭遠(yuǎn)端延伸，并向內(nèi)側(cè)區(qū)域（尿道口）和外側(cè)區(qū)域（皮膚表面）延伸，而背內(nèi)側(cè)分支則分叉至陰莖背側(cè)。因此，龜頭的遠(yuǎn)端比龜頭中部或龜頭的神經(jīng)支配更密集。龜頭神經(jīng)支配示意圖。包括尿道外口在內(nèi)的遠(yuǎn)端龜頭主要受DNP側(cè)支支配。藍(lán)線，DNP的側(cè)分支。虛線，龜頭頸部；U，尿道；黃線，DNP的背內(nèi)側(cè)分支龜頭表面區(qū)域的顯微鏡和3D觀察顯示，神經(jīng)纖維穿過龜頭海綿組織周圍。真皮內(nèi)的神經(jīng)纖維沿著平行路徑呈樹枝狀，并與鄰近的神經(jīng)纖維形成細(xì)小的網(wǎng)狀叢，垂直向皮膚表面上升。根據(jù)獲得的組織切片對DNP末端分支進(jìn)行三維(3D)重建。(a)神經(jīng)纖維（黃色箭頭）穿過白膜（星號）和真皮(D)。(b)海綿組織(S)中的神經(jīng)纖維和D中的末端分支的傾斜投影的3D圖像。玻尿酸注射于表層上紋狀的鱗狀上皮也就是包圍黏膜層的海綿體的白膜的薄膜之間有致密層所形成的結(jié)締組織層。四.玻尿酸既然是增大了局部，為什么能夠治療早泄？DNP主要分支的分支在遠(yuǎn)端龜頭基質(zhì)處豐富，但在龜頭近端區(qū)域不豐富。與朝向龜頭中部或冠的背內(nèi)側(cè)分支的末端分支相比，向遠(yuǎn)端延伸的DNP的側(cè)分支發(fā)出鄰近尿道外口的更粗的神經(jīng)分支。DNP的主要分支包括多條神經(jīng)纖維和從陰莖干分出的單纖維，如下所示。使用整體Sihler方法染色的扁平龜頭的下視圖。虛線，龜頭頸部。紅色箭頭，陰莖背動脈的終末支。黃色箭頭，DNP的背內(nèi)側(cè)分支；黃色箭頭，DNP的側(cè)枝龜頭矢狀面觀。(a)DNP的主要分支顯示出線性軌跡，并具有朝向皮膚表面的徑向投影。紅色箭頭，陰莖背動脈的終末分支。黃色箭頭，DNP的側(cè)枝。黃色箭頭，DNP的背內(nèi)側(cè)分支。(b-d)，a圖中方框的放大視圖。請注意，遠(yuǎn)端龜頭（圖b）由來自DNP幾個主要分支的多條神經(jīng)纖維支配龜頭中部的橫切面顯示相對較薄的白膜，由突出的彈性纖維組成，在皮膚表面下方約1毫米處，龜頭的海綿組織（海綿組織）與覆蓋的真皮（固有層）分開。DNP的主要分支及其分支被不同的彈性纖維層包裹。樹狀神經(jīng)纖維直接或通過白膜和龜頭海綿組織之間的空間傾斜穿過白膜。龜頭中部表層的顯微形態(tài)。(a)陰莖頭真皮的立體觀察。白膜（星號）的不規(guī)則層區(qū)分了真皮（D）和充滿血塊的海綿組織（S）。(b)使用Verhoeff?Van-Gieson方法染色的橫截面。DNP的背側(cè)分支及其分支（黃色箭頭）投射到皮膚表面。(c)b圖中方框的放大視圖。神經(jīng)纖維（星號）與富含彈性纖維（紅色箭頭）的皮下結(jié)締組織平行。E、表皮由于在龜頭表面及冠狀溝存在著密集而卷曲的神經(jīng)末端感受體，當(dāng)龜頭勃起膨脹時，原本卷曲的感受體會因此展開而曝露出來因而更敏感，有人因此就“早泄”了。局部注射玻尿酸之后，因?yàn)槲偷鞍椎摹霸錾弊饔檬沟镁植空嫫幼兊酶溆退疂?，這種作用機(jī)制的結(jié)果直接導(dǎo)致了皮膚和皮下筋膜間隙變得更疏松，玻尿酸形成一個保護(hù)薄膜，玻尿酸會把神經(jīng)感受體包覆起來，阻止神經(jīng)末梢的活化，延緩了射精。如今醫(yī)學(xué)界改用分子更大，更長效的劑型，用于龜頭和陰莖的注射上，并且取得更好的療效?，F(xiàn)代的玻尿酸小針美容，的確是造福男人。早泄的外科治療類似于走鋼絲：一方面，要有一定的減輕局部性活動刺激的效果；另一方面，不能完全阻斷這種感覺，不然沒有了性活動局部感受刺激，矯枉過正了。因此，最好是通過創(chuàng)傷最小的選擇，也即注射式的方法。五．玻尿酸注射是如何進(jìn)行的？?1.在冠狀溝注射點(diǎn)處涂抹上利多卡因乳膏；基本上沒有痛感，注射前會在皮膚表面進(jìn)行麻醉，而且注射針也非常細(xì)。2.局部消毒；3.開始注射；4.注射過程一般5-10分鐘左右（注射針非常細(xì)小，通常只能感受到穿刺一瞬間的輕微疼痛）；5.術(shù)后加壓繃帶包扎3小時左右；6.術(shù)后3日可同房。六.微創(chuàng)注射治療早泄，效果怎么樣？根據(jù)國外文獻(xiàn)顯示，有效率達(dá)95%左右，據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，有效率與國外文獻(xiàn)差不多。七.?微創(chuàng)注射治療早泄，能延時多久？由于男性射精潛伏期受到年齡、禁欲時長、身體狀況、情緒心理等多種因素影響，因此針對每位患者無法給出明確的射精延時時間。不過，據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，經(jīng)過治療的患者較未治療患者其射精潛伏期可平均延長3–4倍。八.接受早泄注射治療后，會影響陰莖勃起嗎？不會。平滑肌舒張、動脈血流量血流速度及靜脈血流出阻力是影響陰莖勃起的要素，而注射治療是在神經(jīng)末稍陰莖冠狀溝附近進(jìn)行，不會影響陰莖的神經(jīng)和血管，因此不影響勃起功能。九.微創(chuàng)注射治療早泄，效果能保持多久？能永久的嗎？透明質(zhì)酸因?yàn)楸举|(zhì)是一種可降解非活性類物質(zhì)，所以注射到局部之后，不管時間長短，肯定會降解消失，這也是我們經(jīng)?？吹胶芏鄲勖赖呐裕槻拷?jīng)常注射玻尿酸的原因，而陰莖透明質(zhì)酸的注射也一樣，需要維持，無法永久。注射治療后，玻尿酸通常會在2年左右緩慢吸收，其治療效果也會逐步減弱，但可以通過再次注射維持療效。國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，通?；颊叩闹委熜Ч軌蚓S持2–3年，在5年隨訪時，仍有相當(dāng)?shù)那笤\者反映效果滿意。十.微創(chuàng)注射治療早泄，需注射多少玻尿酸？通常注射量在3ml左右，根據(jù)龜頭大小，以及求診者需求（如有些求診者希望龜頭增大），其注射量基本在1–5毫升不等。十一.注射后多久可以同房？術(shù)后3日就可同房。十二.接受早泄注射治療后，龜頭增粗嗎？龜頭玻尿酸注射，可同時兼具龜頭增粗(大約圓周可增加1.0公分)；龜頭是一個充滿綿密血管網(wǎng)的海綿體，過去認(rèn)為龜頭的擴(kuò)增是不可能的事情，目前利用玻尿酸的注射，可以安全達(dá)到龜頭增大的效果，并且可延長早泄病人的射精時間：4~5cc的注射劑量可使龜頭周圍平均增加1.0公分，表面積平均增加30-35%。一次注射通常可以持續(xù)1年以上，而且追加注射時，只要注射初期之40%左右就能持維相同規(guī)格的大小。龜頭是尿道海綿體的膨大，注射層次在表層角化的皮膚下方約2-3毫米處。十三.微創(chuàng)注射治療早泄有沒有痛苦？基本上沒有痛感，注射前會在皮膚表面涂抹麻藥膏進(jìn)行麻醉，而且注射針也非常細(xì)（與頭發(fā)絲類似），完全沒有疼痛感。十四.微創(chuàng)注射治療早泄，注射需要多長時間？注射時間一般在5–10分鐘左右（不包括麻醉時間，麻醉時間一般為15–20分鐘），注射完成后即可離院，但局部需繃帶加壓包扎3小時左右。十五.微創(chuàng)注射治療早泄安全嗎，有無副作用？大量的臨床注射案例證明玻尿酸注射治療早泄，安全有效，尚未見到嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。注射液與組織內(nèi)的膠原結(jié)合后,在注射部位一周內(nèi)成為組織的一部分而固定,不會有流出或移到其他部位的情形玻尿酸兼具黏著性與伸縮性,而同時與組織進(jìn)行和膨脹收縮,不會產(chǎn)生異物感.玻尿酸粒子有許多小孔,讓氧氣或營養(yǎng)分、賀爾蒙的移動,透過這個空間正常進(jìn)行。玻尿酸是從組織內(nèi)移到血管,在2~5mm之間完全分解,所以露出于血液時,不會產(chǎn)生組織壞死情形。十六.有沒有永久性的注射材料能夠一勞永逸的根除早泄？目前不建議永久填充物，主要因?yàn)橛谰眯蕴畛湮锿ǔo法取出，且易出現(xiàn)硬結(jié)、凹凸不平等情況，安全性較差；截止目前，該類型的永久填充物主要在墨西哥等國使用，美國FDA以及中國SFDA并未建議使用。十七.為什么我從來沒聽其他醫(yī)生說過這個治療？玻尿酸注射治療早泄，在國外早已普及。但由于我國醫(yī)療體制更重視國民重大疾病的治療，而對于早泄這種「影響生活質(zhì)量的疾病」關(guān)注度不夠，因此醫(yī)生如果平日不經(jīng)常關(guān)注國外醫(yī)療領(lǐng)域的最新進(jìn)展和動態(tài)，不了解這一療法也就不足為奇了。2024年04月18日1019
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 提到早泄，很多女性朋友可能并不清楚，這是很多男人心中的一道傷口。從醫(yī)這些年，最讓我扎心的說法是：患者害怕她在晚上的每一個暗示。治療上，貌似一直就沒有滿意的方法?？诜帲棵看瓮壳胺?，大大降低了性生活的快感……噴霧劑？掌握不了火候，噴多了一點(diǎn)感覺沒有容易中途陽痿，噴少了一點(diǎn)作用沒有……再加上有不少朋友是原發(fā)性早泄（從第一次同房開始就同房時間短），導(dǎo)致很多男性朋友在找能夠更加完美的治療方法。??全世界的早泄病人都是這樣嗎？其實(shí)，疾病是全人類共同的敵人，所以，不光中國的醫(yī)生和患者在尋求良好的治療方法，國外的醫(yī)生和病人也同樣在做。因此，才會有必利勁在歐美上市，才會有Fortacin作為噴霧劑藥物在歐盟出現(xiàn)，才會有Promescent在美國以O(shè)TC的形式使用，也才會有玻尿酸（修飾用透明質(zhì)酸）治療早泄的報道在英國、意大利、韓國等國家出現(xiàn)。?微創(chuàng)注射是治療早泄的手段之一，具有療程短、效果好、風(fēng)險小，副作用低等優(yōu)勢。今天就大家所關(guān)心的有關(guān)微創(chuàng)注射治療早泄的常見問題一一進(jìn)行解答。一．微創(chuàng)注射治療早泄，注射的是什么？目前，治療早泄的注射藥物為透明質(zhì)酸，即我們熟知的“玻尿酸”。不同類型的玻尿酸用途各異。透明質(zhì)酸既可用于面部水光針、面部整形（鼻部塑形、下頦填充、顳部凹陷填充），也可用于骨科關(guān)節(jié)腔注射，以潤滑關(guān)節(jié)。在私密整形治療領(lǐng)域，玻尿酸除了治療早泄，還可作為陰莖增粗、延長和龜頭增大的材料。在醫(yī)美行業(yè)中玻尿酸的主要作用有三種除皺、填充、突出，也是各個明星、網(wǎng)紅最青睞的，有人還這樣說“玻尿酸”被譽(yù)為‘是上帝用來制造亞當(dāng)和夏娃的黏土’，是時尚名媛、女明星們在鎂光燈下美艷照人的秘密所在。即使說“如果女明星沒有玻尿酸，可能會死去，也絕不夸張“。所以從安全上來講，各大明星和網(wǎng)紅已經(jīng)為我們做了很多嘗試，目前沒有反映出玻尿酸人體有什么傷害，而其實(shí)注射用玻尿酸本質(zhì)上也與人體自身透明質(zhì)酸無異，進(jìn)入體內(nèi)會與原有玻尿酸融合，不會發(fā)生排異反應(yīng)，所以總體來講是比較安全的。?二．玻尿酸為什么可以治療早泄？由于在龜頭表面及冠狀溝存在著密集而卷曲的神經(jīng)末端感受體，當(dāng)龜頭勃起膨脹時，原本卷曲的感受體會因此展開而曝露出來因而更敏感，有人因此就“早泄”了，但是當(dāng)你注射了玻尿酸以后，由于會把神經(jīng)感受體包覆起來，形成一個屏障且其本身之負(fù)電荷會把鈣離子過濾，制止神經(jīng)末梢的活化，因而鈍化了外界的刺激所以就延緩了射精。??它的注射部位在龜頭表面及冠狀溝，在同房過程中，絕大部分的性活動刺激感受均來自龜頭外緣附近的神經(jīng)末梢突起，也即珍珠樣丘疹這個區(qū)域。注射點(diǎn)也基本在這個區(qū)域，早泄的外科治療類似于走鋼絲：一方面，要有一定的減輕局部性活動刺激的效果；另一方面，不能完全阻斷這種感覺，不然沒有了性活動局部感受刺激，矯枉過正了。因此，最好是通過創(chuàng)傷最小的選擇，也即注射式的方法。??三．玻尿酸注射是如何進(jìn)行的？1.在冠狀溝注射點(diǎn)處涂抹上利多卡因乳膏；基本上沒有痛感，注射前會在皮膚表面進(jìn)行麻醉，而且注射針也非常細(xì)。2.局部消毒；3.開始注射；4.注射過程一般5-10分鐘左右（注射針非常細(xì)小，通常只能感受到穿刺一瞬間的輕微疼痛）；5.術(shù)后加壓繃帶包扎3小時左右；6.術(shù)后3日可同房。?四.微創(chuàng)注射治療早泄，效果怎么樣？根據(jù)國外文獻(xiàn)顯示，有效率達(dá)95%左右，據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，有效率與國外文獻(xiàn)基本一致。玻尿酸注射于局部龜頭表面及冠狀溝，并不會對局部外觀造成顯著影響，但是其作為填充物，將龜頭外緣附近的敏感的神經(jīng)末梢進(jìn)行了干擾，在沒有破壞神經(jīng)末梢的情況下，對感覺快速傳導(dǎo)造成了遲滯，因而可以在一定程度上延長同房時間,其有效率達(dá)95%。五.?微創(chuàng)注射治療早泄，能延時多久？由于男性射精潛伏期受到年齡、禁欲時長、身體狀況、情緒心理等多種因素影響，因此針對每位患者無法給出明確的射精延時時間。不過，據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，經(jīng)過治療的患者較未治療患者其射精潛伏期可平均延長3-4倍。六．接受早泄注射治療后，龜頭增粗嗎？龜頭玻尿酸注射，可同時兼具龜頭增粗(注射3~4ml大約圓周可增加0.9~1.0公分)及延長射精(約可延長2-3分鐘)的工效。龜頭是尿道海綿體的膨大，注射層次在表層角化的皮膚下方約2-3毫米處。其風(fēng)險很低，且龜頭增大一般只能少量增大，注射量小，沒有出現(xiàn)過副作用；有關(guān)栓塞的風(fēng)險也極低。不會影響任何功能，玻尿酸龜頭注射已經(jīng)在國外安全應(yīng)用近20年，在2002年9月于加拿大舉辦的‘世界性功能障礙醫(yī)學(xué)會’首次有了革命性的突破，來自于韓國的Dr.Kwak(Dr.郭太一)發(fā)表了應(yīng)用玻尿酸(Perlane)的注射安全達(dá)到龜頭增粗的效果。Dr.Kwak意外發(fā)現(xiàn)應(yīng)用玻尿酸注射可延長早泄病人的射精，3~4ml的注射劑量可使龜頭四面均勻增加0.9公分，表面積均勻增加百分30，射精均勻延長150秒。近幾年的追蹤發(fā)現(xiàn)，一次注射通常會持續(xù)2年以上，而且追加注射時，只要注射初期之百分40左右就能持維相同規(guī)格的大小。七．優(yōu)點(diǎn)：□更安全（比手術(shù)風(fēng)險更低）?HA天然存在于體內(nèi)?在陰莖中使用了21年（自韓國2002年以來）?可逆（安全方面）?能夠溶解（透明質(zhì)酸酶）?并發(fā)癥發(fā)生率低?可用于龜頭、陰莖?平滑、堅定（無異物感）?持續(xù)18個月（平均）總結(jié)：注射不開刀、簡單、無并發(fā)癥、效果明顯、隨治隨走。八.接受早泄注射治療后，會影響陰莖勃起嗎？不會。平滑肌舒張、動脈血流量血流速度及靜脈血流出阻力是影響陰莖勃起的要素，而注射治療是在神經(jīng)末稍陰莖冠狀溝附近進(jìn)行，不會影響陰莖的神經(jīng)和血管，因此不影響勃起功能。九.微創(chuàng)注射治療早泄，效果能保持多久？注射治療后，玻尿酸通常會在2年左右緩慢吸收，其治療效果也會逐步減弱，但可以通過再次注射維持療效。國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，通?；颊叩闹委熜Ч軌蚓S持2-3年。十.?微創(chuàng)注射治療早泄安全嗎，有無副作用？大量的臨床注射案例證明玻尿酸注射治療早泄，安全有效，尚未見到嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。在注射玻尿酸后的一周，由于其強(qiáng)烈的吸水作用，注射部位會出現(xiàn)明顯水腫。一周后，水腫逐漸消退，這時很多小伙伴就會以為玻尿酸吸收了，其實(shí)這是一種主觀錯覺，玻尿酸的吸收不可能達(dá)到如此高的速率。十一．手術(shù)費(fèi)用如何？這取決于注射治療所在醫(yī)院與玻尿酸價格和用量，變化差異會比較大，基本在5000-10000元不等。十二．玻尿酸治療早泄是否有區(qū)別？?原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的區(qū)分也很簡單。原發(fā)性就是從第一次性生活開始時就這樣，繼發(fā)性是以前不這樣現(xiàn)在這樣。?原發(fā)性更加傾向于腦功能局部核團(tuán)敏感，繼發(fā)性更加傾向于局部敏感和心理壓力，但通常是多因素相互影響的。而對于腦功能的干預(yù)，我們是無法進(jìn)行的，最多就是行為指導(dǎo)和口服藥物調(diào)理，所以局部的干預(yù)又回到了冠狀溝附近的神經(jīng)敏感的治療。?因此，不論原發(fā)還是繼發(fā)性早泄，均可以嘗試注射治療。當(dāng)然對于原發(fā)性早泄而言，無論采取什么治療方法，其效果均不如繼發(fā)性早泄。根據(jù)既往文獻(xiàn)顯示，術(shù)前同房時間為80s左右的患者，術(shù)后平均時間為320s左右。?2023年08月10日308
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?一．早泄的尷尬男人好面子，比如在朋友面前總愛炫耀自己“金槍不倒”、“半小時不射”，這都能理解。?有時彼此開玩笑，笑話別人是：“快槍手”——一碰就射;“張三秒”——每次只能做三秒;“王五下”——五下即射;?二．男人是怎么射精的？?1.射精相關(guān)器官男性性腺器官是睪丸，附屬性腺包括附睪、輸精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附屬性腺結(jié)構(gòu)完整和功能完善。??球海綿體肌又稱尿道逼尿肌、射精肌。該肌為羽狀肌,分為3層:淺層肌纖維起于球部尿道中隔,肌纖維行向前外側(cè);中層肌纖維起于會陰中心腱,部分肌束為肛門外括約肌的直接延續(xù);深層肌纖維呈環(huán)形,環(huán)繞球部尿道的后部。?3層肌纖維均止于陰莖海綿體側(cè)面、背側(cè)的陰莖筋膜。球海綿體肌質(zhì)量為(2.14±0.58)g,肌長(7.25±0.76)cm,厚度僅約(0.5±0.1)cm,球海綿體肌與坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌協(xié)同收縮可壓迫海綿體近端并牽拉、擠壓陰莖腳,壓迫進(jìn)出陰莖腳的勃起血管,從而阻斷其血流,使海綿體內(nèi)壓持續(xù)增加并維持勃起硬度,同時,球海綿體肌收縮在排尿、射精過程中也起到協(xié)助作用。以A型肉毒毒素對球海綿體肌收縮的抑制,對以上功能可能產(chǎn)生影響,在神經(jīng)傳導(dǎo)至肌肉后未產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的持續(xù)收縮及對陰莖腳勃起相關(guān)血管產(chǎn)生的壓力不充分而影響排尿、排精及勃起硬度,但其影響為可逆性,均隨突觸傳遞功能的重建而自行恢復(fù)。??2.射精的環(huán)節(jié)和過程生理性射精包含輸精、啟動、泌精、射精和高潮五個部分。射精是個連續(xù)的過程，各個環(huán)節(jié)緊密銜接。?3.射精的神經(jīng)調(diào)控射精是神經(jīng)控制的肌肉反射。生理性射精是一個反射（射精反射）、兩種模式（射精和遺精）、三級控制（大腦、脊髓和各種神經(jīng)分中心）、四類神經(jīng)（軀體感覺、軀體運(yùn)動、交感和副交感神經(jīng)）、五個環(huán)節(jié)（輸精、啟動、泌精、射精和性高潮）和多種遞質(zhì)和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催產(chǎn)素、睪酮、雌二醇等）共同參與的結(jié)果，射精通路任何一環(huán)節(jié)的問題均可能導(dǎo)致射精功能障礙。?三．什么是肉毒素(Botox)？它來自哪里？肉毒素是肉毒桿菌（拉丁學(xué)名：Clostridiumbotulinum）生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外肉毒毒素。肉毒桿菌?是一種厭氧菌，即在缺氧環(huán)境下才能繁殖、生成芽胞、產(chǎn)生毒素。?肉毒桿菌不耐熱，在100攝氏度的溫度下加熱5～10分鐘基本就能殺死。可一旦外界的生存條件發(fā)生變化，肉毒桿菌就會以芽孢的形式保護(hù)自己，等到環(huán)境適宜時再成長為生長型細(xì)胞，當(dāng)有大量的生長型細(xì)胞時，它就會產(chǎn)生毒素。肉毒素?是目前最劇烈的神經(jīng)毒素之一，少量毒素即可致死，人類的致死量為0.1-1.0μg，相當(dāng)于3000-30000只小鼠的半致死量。?肉毒素主要影響外周膽堿能神經(jīng)，導(dǎo)致肌無力或肌麻痹，同時亦可透過血腦屏障對顱神經(jīng)造成一定的影響。?一般人聽到是神經(jīng)毒素，就會擔(dān)心是否對人體有傷害或不良影響。其實(shí)不用擔(dān)心，因?yàn)獒t(yī)療/醫(yī)美所使用的肉毒素是已經(jīng)純化過的，所以僅對局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會對人體造成傷害!?四．為什么肉毒毒素能起效？早泄：是一種較為常見的、影響生活質(zhì)量的疾病，我國早泄患病率為20%～30%。針對其治療，方式多樣，主要包括帕羅西汀等口服藥物、表面麻醉藥物及行為治療，但各種治療方法總體療效不夠滿意，因而仍需不斷探索新的治療方法。在神經(jīng)學(xué)水平，射精的過程由脊髓反射介導(dǎo)，球海綿體肌參與。其中，球海綿體肌的節(jié)律性收縮在射精中有重要作用，而A型肉毒毒素（BoNT-A）注射球海綿體肌也被報道可以延遲射精過程。尿道球海綿體肌注射BTX-A是治療早泄的一種探索性新方法。?“比起愛情，我更相信肉毒桿菌，因?yàn)樗看伪囟ㄓ行?！”這是美國熱門電影《SexAndTheCity》中女主角的一句經(jīng)典臺詞。?A型肉毒毒素為一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸前抑制劑，小劑量注入肌肉，可選擇性、可逆的抑制肌肉收縮,就像車隊(duì)在路口等綠燈時信號燈突發(fā)故障不變綠燈、車輛不能通行，而故障排除恢復(fù)正常就可正常通行。注射肉毒毒素可以理解是人為引起“故障”：它和人體內(nèi)某種受體特異性結(jié)合后阻止信號因子乙酰膽堿的釋放（變綠燈）從而使注射區(qū)域支配的肌肉不能運(yùn)動（車隊(duì)不能通行），而肉毒毒素的阻斷時間是短暫的，一般持續(xù)約4~6個月，肉毒毒素可以根據(jù)需求反復(fù)注射。??BTX-A是一種可以在神經(jīng)肌肉接頭突觸前起抑制作用的神經(jīng)毒劑，小劑量的注入肌肉可以對肌肉的收縮進(jìn)行可逆性的抑制?，F(xiàn)于皮膚美容及整形領(lǐng)域（如眼、臉、面部肌肉痙攣，斜視、腋臭、咬肌肥大及除皺）廣泛應(yīng)用，并在痙攣性腦癱等腦血管疾病、三叉神經(jīng)痛等疼痛性疾病、腓腸肌肥大、慢性肛裂等疾病的治療中發(fā)揮作用。BTX-A在泌尿外科領(lǐng)域也廣泛應(yīng)用于治療膀胱過度活動癥、感覺性或運(yùn)動性尿急?等下尿路功能障礙性疾病。?肉毒毒素被眼科、神經(jīng)科、康復(fù)科、整形外科、皮膚科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、男科、耳鼻喉科等多個臨床科室“挖掘”出至今的數(shù)十種功效，不要驚訝，對的你沒看看錯，男科也有應(yīng)用，看到最后就明白啦!國外一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BTX-A注射到大鼠雙側(cè)球海綿體肌能延長陰道內(nèi)射精的潛伏時間(intravaginalejaculatorylatencytime，IELT)，且不影響射精功能。國內(nèi)李中泰等對70例早泄患者行雙側(cè)球海綿體肌注射BTX-A的初步臨床研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率為47.1%，IELT由治療前的(0.7±0.3)min延長至(2.4±1.8)min(P＜0.01)，效果持續(xù)時間4～12周；對照組的癥狀無改善；不良反應(yīng)發(fā)生率為17.7%。Adbel-Meguid等人采用了BoNT-A經(jīng)尿道注射前列腺以改善PE癥狀；該研究中，24名男性接受了100U的BoNT-A注射，注射部位選取環(huán)繞射精管的前列腺組織，共4點(diǎn)，其中3點(diǎn)深至前列腺尿道底部，間隔5mm，第4點(diǎn)則位于射精管開口處附近的精阜。結(jié)果顯示，患者接受注射后IELT顯著增加，效果可維持至6個月。然而，前列腺內(nèi)BoNT-A注射改善IELT的機(jī)制還不清楚，一種假說認(rèn)為部分慢性前列腺炎患者更容易出現(xiàn)PE，而據(jù)報道BoNT-A注射可以有效降低炎癥。另外，還有假說認(rèn)為BoNT-A可能引起了前列腺及射精管的化學(xué)性去神經(jīng)，抑制其收縮，因此延遲了射精。?現(xiàn)有的動物實(shí)驗(yàn)和人體研究雖顯示出一定的療效，但BTX-A治療早泄仍需更多的研究以驗(yàn)證其有效性及安全性。??五．注射方法?患者平臥,褪下一側(cè)褲腿,雙下肢屈膝外展,囑患者一手上扒陰囊,充分暴露會陰區(qū)。常規(guī)消毒后,固定擁有豐富尿道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的操作者戴無菌手套,于會陰部定位球部尿道轉(zhuǎn)向骨盆內(nèi)的恥骨下彎曲處,以注射用利多卡因行皮下局部麻醉后,右手持針(23G)向圖示箭頭方向進(jìn)針,感覺明顯阻力時表明針尖已至海綿體外深筋膜,回抽無血,說明已至深筋膜外球海綿體肌的層次,以左手引導(dǎo)在此層次內(nèi)多點(diǎn)注射(每側(cè)自近端向遠(yuǎn)端均等注射5點(diǎn)),每次注射前均需回抽無血以保證針尖未進(jìn)入海綿體內(nèi)。?六．注射劑量?肉毒素具有較強(qiáng)毒性，人類的半致死劑量可低至40U/Kg，3000-30000U的BTX-A即可致中毒，應(yīng)用于臨床治療的最大劑量為600U，一般認(rèn)為低于400U為安全劑量。?雙側(cè)球海綿體肌注射A型肉毒毒素100U,以生理鹽水為溶劑,濃度為10U/ml。?七．注射肉毒素后需要注意肉毒素安全嗎？?這個問題，我也很想問，因?yàn)?，它畢竟是神?jīng)毒素啊，會不會像鶴頂紅那樣，沾一點(diǎn)就over了？?不過，雖然在自然界，肉毒素確實(shí)劇毒無比，但是醫(yī)療界，它像一頭被拔了牙的老虎，很是溫順。?幸運(yùn)的是，根據(jù)研究，它的副作用非常小也是短時間的。肉毒素是天然純化的蛋白質(zhì)，最終會為人體所吸收代謝，不會殘留累積在體內(nèi)。從這一層面來講，肉毒素是相當(dāng)安全的注射劑。?注射肉毒素后三個月可以備孕，間隔一個月可以打疫苗。?打疫苗后也要間隔一個月可以打肉毒素。需要注意的是，注射后6個小時內(nèi)注射部位不碰水，三天內(nèi)不喝酒，一周內(nèi)不按摩。打完肉毒素個別人出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀是正常的，特別是第一次注射肉毒素，頭暈的癥狀會隨著藥劑的吸收慢慢的消失，每個人的體質(zhì)不同，在注射完肉毒素后的反應(yīng)也會有所不同。也可以口服谷維素片、甲鈷胺片、環(huán)磷酰胺、維生素C等對癥治療。?兩次注射肉毒素的間隔時間最好隔三個月以上，不能間隔太近，一般情況下建議隔4～6個月。?劑量方面，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況做判斷，不要只追求效果而忽略了安全。一次注射最大劑量建議不要超過200單位。?八．影響本方法療效的可能因素包括:1.球海綿體肌的收縮在射精反射中以及該肌肉在早泄中所發(fā)揮的作用和地位尚不明確。如果球海綿體肌的收縮是早泄發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，則通過本方法治療可能獲得更加理想的療效?？赏ㄟ^神經(jīng)電生理篩選球海綿體反射高敏感性患者進(jìn)行此法治療，是否可提高有效率值得深入研究。?2.A型肉毒素為劑量依賴性藥物，選用100U單劑量短療程進(jìn)行了初步觀察，應(yīng)用不同劑量、不同濃度A型肉毒素注射后是否可提高長期的臨床療效需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，并可根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對不同體質(zhì)量指數(shù)患者進(jìn)一步深入探索其最佳使用劑量、濃度及療效衰減周期，以制定更為精確的治療方案。?3.由于球海綿體肌菲薄，如何精準(zhǔn)地將全部藥物注入海綿體肌內(nèi)，具有一定的技術(shù)難度，對操作者的解剖熟悉度和操作準(zhǔn)確度有較高要求，可進(jìn)一步探索更加精準(zhǔn)、更加規(guī)范的注射方式，必要時可于超聲定位下注射，以提高藥物注射的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。?肉毒毒素注九．肉毒毒素注射的禁忌癥射的禁忌癥??1、精神心理疾病患者或?qū)ψ⑸湫Ч筮^高者。?2、對肉毒毒素過度依賴者，又稱為肉毒毒素癖患者。?3、嚴(yán)重的全身性疾病患者，尤其是有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙疾病如重癥肌無力及上瞼下垂者。?4、對肉毒毒素及其賦形劑成分（如白蛋白、明膠、右旋糖酐等）有過敏史者。?5、注射區(qū)域皮膚有感染者。?2023年08月03日417
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 早泄的行為療法???北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科楊勇醫(yī)生隨著人們對美好生活需求的日益增長，早泄相關(guān)問題也備受男性朋友關(guān)注。早泄是常見的男性性功能障礙之一，究竟什么是早泄呢？國際性醫(yī)學(xué)會基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定了早泄診治指南，就是從初次性生活開始，往往或總是小于1min射精(原發(fā)性早泄)，或者時間明顯縮短，小于3分鐘(繼發(fā)性早泄)；總是不能延遲射精，缺乏射精的控制能力；并且造成了困擾和人際交往障礙，如苦惱、憂慮、沮喪或躲避性生活等。早泄的男性，在性生活過程中，很難達(dá)到放松的狀態(tài)，雙方都很難達(dá)到滿意的狀態(tài)，因此男性往往會因不滿意或失敗挫折感而頻率降低，嚴(yán)重影響到男性的自尊心和兩性關(guān)系，也因此常常引起夫妻不和，甚至家庭破裂。早泄對女性的性功能也會產(chǎn)生負(fù)面的影響，而早泄患者就診的主要原因就是女性性伴侶的不滿和雙方整體生活質(zhì)量下降，因此治療早泄，需要伴侶雙方共同參與。早泄的治療除了醫(yī)生規(guī)范化的藥物治療之外，還需要配合行為療法，不能只吃藥，而不去規(guī)律地生活，這樣效果往往都是不滿意的。早泄的行為療法比較多，在此歸納一下常用的行為訓(xùn)練的方法。《早泄診斷與治療指南》里推薦的經(jīng)典行為療法是，動-停法、陰莖頭擠捏法。另外，還可以通過調(diào)整骨盆運(yùn)動，來降低肌張力，以及改變體位等方式，延長時間，有效改善早泄癥狀。早泄問題，在男科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過對因治療、藥物治療、行為療法、心理治療等方法，可有效地延長交時間，改善性生活質(zhì)量。2023年06月13日1487
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著生活節(jié)奏的日益加快，人們生活方式的不斷改變，越來越多的男性存在早泄的癥狀，早泄是一種常見的男性性功能障礙疾病，屬于射精功能障礙范疇，嚴(yán)重危害心理健康和生活質(zhì)量。目前早泄的病因尚未完全明確，已知早泄的危險因素包括中樞5-HT神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感、遺傳變異、較差的整體健康狀況和肥胖、前列腺炎、甲狀腺內(nèi)分泌激素水平、情緒和心理壓力問題等。那么，早泄了該怎么辦？治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、心理治療和行為療法：藥物療法主要是通過藥物干預(yù)后提高5-羥色胺濃度，或降低敏感度延長射精潛伏期；手術(shù)治療主要針對原發(fā)性早泄，且陰莖敏感度高，勃起功能正常的患者，行陰莖背神經(jīng)隔離術(shù)、選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)等；心理治療通過心理疏導(dǎo)，幫助患者建立信心，正確認(rèn)知性知識輔助治療；而行為療法常被忽視，人們對行為療法有很多誤解；“有病服藥治病”是很多人潛意識的認(rèn)知，靠一個行為療法怎么可能治好我頑固的早泄問題，再加上媒體對它的真正作用進(jìn)行了誤導(dǎo)。因此，許多男性在嘗試過幾次后，當(dāng)沒有看到結(jié)果時，就會感到灰心并放棄。正確的早泄擠壓法訓(xùn)練在講行為療法前我們先來正確認(rèn)識下早泄，早泄不像傷風(fēng)感冒，亦或者這高那低，有對應(yīng)的特效藥控制、消炎等治好了就正常了。早泄嚴(yán)格意義上來講并不是一種疾病而是一種狀態(tài)，它不會對身體造成危害，傷害來源主要還是在于心理上的，你可以說它是一個壞習(xí)慣，想要改變壞習(xí)慣就需要正確的引導(dǎo)、認(rèn)識、接受、嚴(yán)格自我要求，久而久之它就有可能被你改變了。所以早泄的行為治療需根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，但最好是男女雙方協(xié)同，尤其女方參與治療十分重要；那么，怎么正確進(jìn)行行為訓(xùn)練呢？接下來將向你介紹擠壓技術(shù)的全貌以及如何正確使用它，包括如何使用擠壓技術(shù)的分步說明。這將使你有機(jī)會嘗試正確地練習(xí)它，并確定這是否是適合你的治療計劃。什么是擠壓法？擠壓技術(shù)是一種行為性治療練習(xí)，它指導(dǎo)/訓(xùn)練男性控制他們的射精時間。該技術(shù)在特定的時間內(nèi)進(jìn)行練習(xí)，這樣當(dāng)男人發(fā)生性關(guān)系時，他已經(jīng)發(fā)展了所需的技能，可以在高潮前持續(xù)更長時間。對于實(shí)際技術(shù)的作用，人們往往認(rèn)為擠壓技術(shù)是為了在性生活中使用，作為一種以阻止射精為目的的方法。而事實(shí)并非如此，相反，如果你想讓這種技術(shù)真正有效，它應(yīng)該被用作治療方案的一部分，目的是教早泄者如何在性生活中控制自己的高潮，而不必在最后一刻依賴擠壓技術(shù)。擠壓法是如何工作的？擠壓法通過訓(xùn)練你識別導(dǎo)致射精的感覺和感受而發(fā)揮作用。性治療研究表明，身體通過自動增加骨盆推力、肌肉緊張、呼吸、聽覺速率和精神集中來為高潮做準(zhǔn)備。這些過程中有許多是可以控制的，這可以幫助減少性喚起和推遲高潮。你越是意識到導(dǎo)致高潮的感受和感覺，你就越是能夠推遲射精。你可以單獨(dú)使用擠壓法，也可以和伴侶一起使用。如何在手淫時練習(xí)擠壓法？刺激自己，直到“忍不住一刻“。這是在高潮之前的時刻，只要再多一點(diǎn)刺激就會導(dǎo)致你射精。當(dāng)你達(dá)到這一刻時，用你的食指和拇指緊緊捏住陰莖頭（龜頭）下方。這是一個充滿神經(jīng)的區(qū)域，被稱為系帶。繼續(xù)用力擠壓約10秒鐘。擠壓的力度應(yīng)該足夠大，讓人感覺稍微有點(diǎn)不舒服，但如果你感覺到疼痛，就放松你的手。擠壓應(yīng)該使你的興奮感減弱。在某些情況下，這可能意味著你會在某種程度上失去勃起的力量。當(dāng)你準(zhǔn)備好了，再開始手淫。重復(fù)這個過程3次，只在第四次時允許自己射精。試著特別注意你的身體向你發(fā)出的信號。特別是注意你的呼吸、心率和肌肉緊張。這些練習(xí)可能具有挑戰(zhàn)性。然而，如果你在頭幾次中過早地射精，也不要?dú)怵H。與伴侶一起練習(xí)擠壓法？首先，商定一個信號給你的伴侶，讓其為你進(jìn)行擠壓（例如，說“擠壓“）。你的伴侶應(yīng)該先用手或在做愛時刺激你，這取決于你們兩個人所處的治療階段。當(dāng)你達(dá)到要射時刻，向你的伴侶發(fā)出擠壓信號。你的伴侶需要迅速用力擠壓系帶。繼續(xù)用力擠壓約10秒鐘。擠壓的力度應(yīng)該足夠大，讓人感覺稍微有點(diǎn)不舒服，但如果你感覺到疼痛，那么請你的伴侶放松他們的握力。擠壓導(dǎo)致你的興奮感消退，這可能意味著你會失去勃起的力量。當(dāng)你準(zhǔn)備好時，請你的伴侶恢復(fù)刺激。重復(fù)這個過程3次，只在第四次時射精。你們兩個人都應(yīng)該記住，在這種治療的早期階段，錯過信號和過早射精幾次是正常的。不要讓這一點(diǎn)使你感到氣餒。與你的伴侶使用這種技術(shù)的一個額外好處是，它可以幫助改善你們之間的溝通和親密關(guān)系。應(yīng)該多長時間練習(xí)一次？理想情況下，每周至少練習(xí)三次左右。通過這種方式，大多數(shù)男性能夠在12周內(nèi)明顯發(fā)現(xiàn)改變。至關(guān)重要的是，你要明白這種技術(shù)需要作為結(jié)構(gòu)化計劃的一部分來執(zhí)行才會有效。這個計劃應(yīng)根據(jù)你的需要和訓(xùn)練期間的進(jìn)展進(jìn)行調(diào)整。它也應(yīng)該有越來越大的難度。此外，至關(guān)重要的是，你要接受正確的指導(dǎo)，了解如何識別練習(xí)中出現(xiàn)的不同感覺。擠壓法的療效擠壓法是性治療師使用來治療PE的常見手法。一項(xiàng)研究表明，這種治療方法可以使性生活更持久，性生活時間延長1倍以上！世界知名的性治療師HelenSingerKaplan在她的書中寫道，使用這種方法“90%以上的早泄者可以得到改善“。擠壓法是否安全？擠壓法是安全的，沒有副作用。雖然擠壓的力度應(yīng)足以阻止射精，但如果你開始感覺到任何疼痛，請放松你的握力。行為訓(xùn)練的核心貴在堅持，想改變延長射精時間的朋友不妨可以一試；此外，在結(jié)合藥物進(jìn)行鍛煉效果可能會更好。2023年05月26日812
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 早泄診斷與治療指南(2022版)中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會早泄診斷與治療指南編寫組隨著人民對美好生活需求的日益增長，早泄相關(guān)領(lǐng)域診療進(jìn)展迅速。中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會積極因應(yīng)時代變化，組織了新一版早泄診療指南的編寫。編寫組群策群力，集思廣益，在編寫中力求吸收世界先進(jìn)研究、應(yīng)用進(jìn)展內(nèi)容的同時，更多增加中國原創(chuàng)臨床研究成果，注意保持中國特色。同時，對指南的部分結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，偏重臨床診療，適合廣大男科醫(yī)生臨床應(yīng)用，力求編寫一部有證據(jù)、讀得懂、用得上的指南，希望能為臨床工作者診治早泄提供有益的指導(dǎo)與幫助。1早泄的定義與分類1．1早泄的定義早泄是常見的男性性功能障礙，必須包含3個要素[1]：①較短的陰道內(nèi)射精潛伏時間(intravaginalejaculatorylatencytime，IELT)；②缺乏射精的控制能力；③由上述兩方面對患者和(或)性伴侶造成的困擾和人際交往障礙。國際疾病分類11版(ICD-11)和精神障礙統(tǒng)計及診斷手冊-V(DSM-V)對早泄均有最新修改的定義[2]。國際性醫(yī)學(xué)會(ISSM)于2013年4月，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制定了《ISSM2014年版早泄診治指南》[3]，進(jìn)一步明確了原發(fā)性和繼發(fā)性早泄的定義：①從初次性交開始，往往或總是在插入陰道后1min左右射精(原發(fā)性早泄)，或者IELT有顯著縮短，通常＜3min(繼發(fā)性早泄)；②總是或幾乎總是不能延遲射精；③消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和(或)躲避性生活等。這也是本指南的推薦定義。新的《指南》對繼發(fā)性早泄的定義給出了客觀的數(shù)據(jù)來界定，并注明該定義僅適用于陰道內(nèi)性生活類型，不包括口交、手淫及同性之間的性生活。1．2分類通過對幾個版本的早泄指南尤其是DSM-V、ISSM修訂版及ICD-11的歸納整理，將早泄分為以下4類：原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄[3]、自然變異性早泄[4]、主觀性早泄[5]。該分類涵蓋了不同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有利于為患者提供不同的治療方案。見表1。2早泄對生活質(zhì)量的影響在性交過程中，早泄患者較難達(dá)到放松的狀態(tài)，他們對性生活和性關(guān)系的滿意度不及射精時間正常的男性，性生活頻率也更低[6-8]。目前關(guān)于早泄對患者及性伴侶的生活質(zhì)量影響的研究雖然在設(shè)計方法、評估手段上存在差異，但是一致表明早泄給患者和性伴侶帶來更明顯的個人苦惱情緒[9]。早泄對患者的自信心、自尊心及兩性關(guān)系存在負(fù)面影響，對患者的心理可能帶來焦慮、尷尬甚至抑郁情緒[6-10]。早泄甚至在一定程度上成為單身男性尋找新伴侶的阻礙之一[11]。2．1女性性伴侶對早泄的影響女性性功能障礙可能增加性伴侶發(fā)生早泄的風(fēng)險[12]，也已有較多證據(jù)顯示早泄可能對女性性功能產(chǎn)生負(fù)面影響[10，13-14]。早泄患者的性伴侶發(fā)生女性性功能障礙的風(fēng)險更高，其性欲、性喚起、性高潮等方面均受到一定影響，從而降低其對性生活的滿意程度，繼而產(chǎn)生對性關(guān)系的苦惱情緒。女性性伴侶的不滿和雙方整體生活質(zhì)量受影響已經(jīng)成為早泄患者就診的一個重要原因[15]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)將早泄視為伴侶雙方共同的問題，女性性伴侶共同參與早泄患者的治療過程是較為重要、但非必須的一個因素。2．2早泄的流行病學(xué)與病因?qū)W2．2．1流行病學(xué)早泄作為一種“最常見的男性性功能障礙”，有報道其患病率為20%~30%[8，16-19]。但不同流行病學(xué)研究報道的早泄患病率差異巨大，主要原因在于既往長期缺乏早泄的準(zhǔn)確定義，早泄涉及個人隱私，其敏感性影響調(diào)查結(jié)果的可靠性，個體和文化差異導(dǎo)致對早泄的認(rèn)知不同。從目前較低的早泄就診量分析，早泄患病率不太可能高達(dá)20%~30%。基于兩項(xiàng)關(guān)于普通男性人群IELT的5國(美國、英國、土耳其、荷蘭和西班牙)研究數(shù)據(jù)和ISSM的早泄定義，滿足IELT為約1min的原發(fā)性早泄患病率很可能不超過總?cè)巳旱?%[20-21]。由于多數(shù)早泄男性未尋求治療，故早泄患病率和就診量之間存在顯著差異。就診早泄患者中36%~63%為原發(fā)性早泄，16%~28%為繼發(fā)性早泄[22-23]。2．2．2病因?qū)W經(jīng)典理論認(rèn)為早泄具有心理因素或人際關(guān)系基礎(chǔ)，很大程度上是由于焦慮或早期倉促性經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的調(diào)節(jié)性改變。近20年來，已經(jīng)初步建立了早泄病因?qū)W的體細(xì)胞和神經(jīng)生物學(xué)假說。目前解釋早泄的多種生物因素包括:中樞神經(jīng)系統(tǒng)5羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，陰莖頭敏感性過高、遺傳變異、ED、前列腺炎、甲狀腺疾病、心理因素、內(nèi)分泌因素等[24-30]。3早泄的診斷與評估3．1病史早泄的診斷主要依據(jù)病史，特別是性生活史[31-32]。詳細(xì)詢問病史可以區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性、自然變異性和主觀性早泄。詢問內(nèi)容應(yīng)包括:IELT、早泄發(fā)生的時間(從第一次性生活開始一直都早泄或某個時間點(diǎn)后出現(xiàn)早泄)和是否為自然變異性(在某種特定環(huán)境下或和某一特定伴侶)。此外，還應(yīng)注意射精的控制力、雙方的滿意度、性刺激程度、對性活動和生活質(zhì)量的影響、藥物的使用和濫用的情況[33]。病史采集時需要詢問勃起功能、性欲、性高潮等其他性功能特征，也需要詢問排尿狀況、會陰部疼痛等癥狀，與ED、慢性前列腺炎等疾病相鑒別，同時注意ED和慢性前列腺炎經(jīng)常合并早泄，注意在這些患者中詢問早泄情況。3．2IELTIIELT的定義:即陰莖插入陰道到射精開始的時間，可以通過秒表測量。在日常門診工作中，自我評估的IELT(eIELT)或秒表測量的IELT(sIELT)均可用來的區(qū)分早泄類型[34-35]，但針對正常男性性生活時間的評價中，eIELT較sIELT有過高的趨勢，不推薦直接替代應(yīng)用[36]。單用IELT還不足以定義早泄，因?yàn)樵缧够颊吆驼Ｈ嗽贗ELT上存在顯著的重疊[34]。在早泄的三要素中，IELT對自我控制有顯著的直接影響，但是對相關(guān)個人苦惱和性交滿意度無顯著影響[37]，但是秒表測量的IELT仍是臨床試驗(yàn)必需的。最近國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)射精前陰道內(nèi)抽動次數(shù)(numberofintravaginalthrustsbeforeejaculation，NITBE)對早泄的評價要優(yōu)于IELT，但有待于臨床更多研究來證實(shí)[38]。3．3早泄評估問卷目前常用的有3種問卷，分別是早泄簡表(theprematureejaculationprofile，PEP)、早泄指數(shù)(theindexofprematureejaculation，IPE)、早泄診斷工具(prematureejaculationdiagnostictool，PEDT)[3，39-41]。這3種量表中，PEDT使用更為廣泛。國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，PEDT量表具有良好的內(nèi)部一致性、信度和效度，對我國早泄患者有良好的預(yù)測能力[42]。由于早泄定義三要素中，早泄患者有苦惱困擾挫折與人際關(guān)系困難，因此早泄患者常常伴有心理異常，對于早泄患者的心理健康問卷也很有必要。1010例早泄患者采用PEDT、IIEF-5、廣泛性焦慮障礙量表(GeneralAnxietyDisorder-7，GAD-7)和抑郁快速篩查量表(PatientsHealthQuestionnaire-9，PHQ-9)等量表，發(fā)現(xiàn)早泄患者中82．07%伴有焦慮癥狀，74．68%伴有抑郁癥狀[40]。有條件的單位可以選擇性應(yīng)用各類心理量表，對于伴有嚴(yán)重心理疾病的早泄患者，建議到專業(yè)精神或心理醫(yī)師處進(jìn)一步評估和處理。3．4檢查3．4．1體格檢查重點(diǎn)是男性外生殖器和第二性征檢查，是否伴隨包皮過長、包莖、陰莖頭包皮炎、陰莖彎曲畸形、陰莖硬結(jié)癥等生殖器異常。另外還應(yīng)該檢查其他血管、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)，排除其他慢性疾病、內(nèi)分泌疾病、自主神經(jīng)病、慢性前列腺炎等。3．4．2實(shí)驗(yàn)室檢查有文獻(xiàn)報道，血清睪酮水平與早泄嚴(yán)重程度存在明顯正相關(guān)性，特別是游離睪酮在早泄患者可以升高[43]。黃體生成素、泌乳素、促甲狀腺素等其他激素水平也有一定影響[44]。PE患者血清5-HT濃度明顯低于正常男性[45]。3．4．3輔助檢查3．4．3．1陰莖神經(jīng)電生理檢查使用陰莖神經(jīng)電生理檢查可以測定會陰部各類感覺閾值、誘發(fā)電位、陰莖交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)，可以輔助判斷陰莖頭、陰莖背神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮性[46-48]。3．4．3．2陰莖生物感覺閾值測定[27]可以初步判斷陰莖頭、體部神經(jīng)反應(yīng)性，但檢測時應(yīng)盡量除外主觀因素。3．4．3．3球海綿體反射潛伏時間測定特異性較差。3．4．3．4經(jīng)直腸超聲檢測精囊[49-51]增大的精囊使精液更易入后尿道，從而產(chǎn)生更大壓力，進(jìn)而加速射精。有研究發(fā)現(xiàn)早泄與精囊平均寬徑呈正相關(guān)。3．4．3．5腦功能磁共振檢查(fMRI)[52-54]通過fMRI來測定大腦某些區(qū)域活動度及腦皮質(zhì)厚度可能有助于早泄的診斷。3．5早泄的診斷流程見圖1。3．6早泄診斷的循證水平與推薦級別見表2，3。??4早泄的治療4．1概述在明確診斷與分類的基礎(chǔ)上，醫(yī)生指導(dǎo)下與患者及配偶共同制定治療目標(biāo)及治療方案。早泄治療的目標(biāo)是延長射精時間，提高控制力，改善性生活滿意度，不應(yīng)該簡單追求射精時間的延長，也不能忽視伴侶間感情及身體的交流。與患者和其伴侶討論治療期望，輕松和諧、消除焦慮有助于提高早泄治療的效果。早泄的治療方法包括:藥物治療、行為治療、性心理干預(yù)，綜合治療對提高療效和依從性應(yīng)受到更多關(guān)注。早泄患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我健康管理，進(jìn)行長期治療。治療方案盡可能個性化，如治療初期和病情較重時可以多種治療聯(lián)合使用，病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定時可以減少或減量治療。治療的調(diào)整應(yīng)該在不影響療效的前提下，依次梯度減少，最終達(dá)到以最小的代價獲得最大的治療效果。病情出現(xiàn)反復(fù)時可恢復(fù)或調(diào)整治療。規(guī)律性生活和規(guī)律給藥有助于早泄的治療。繼發(fā)性早泄以治療病因?yàn)橹?，可同時針對早泄進(jìn)行藥物治療。主觀性早泄和自然變異性早泄，原則上先進(jìn)行伴侶指導(dǎo)和教育，主觀性早泄當(dāng)患者及伴侶要求強(qiáng)烈時，也可進(jìn)行口服藥物治療。早泄藥物治療時應(yīng)考慮生育的需求[55-56]。4．2心理和行為治療從臨床經(jīng)驗(yàn)角度，早泄的治療，患者及配偶的心理輔導(dǎo)及教育應(yīng)排在首要位置，所有尋求治療的早泄患者都應(yīng)接受基本的性心理教育或輔導(dǎo)[57-60]。性心理指導(dǎo)的內(nèi)容包括[57-60]:①早泄在普通人群的患病率以及平均IELT，以消除早泄的誤區(qū);②描繪和諧滿意的性行為過程從而提高早泄患者及其伴侶的性興趣，同時鼓勵患者和伴侶之間保持良好的關(guān)于性生活的溝通。這些指導(dǎo)策略目的是為了讓早泄患者有信心嘗試醫(yī)療干預(yù)，減少焦慮，并改變以往對性生活的錯誤認(rèn)知，同時改善與伴侶的溝通模式。經(jīng)典的行為治療包括動-停法和陰莖頭擠捏法[61-62]。擠捏法:指在患者射精前，伴侶用手?jǐn)D壓陰莖頭。盡管目前許多研究表明藥物治療的療效明顯優(yōu)于單純的性心理-行為治療，但其在早泄的治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，因?yàn)樵摲椒闊o創(chuàng)治療，對患者不造成任何傷害或痛苦，不需要考慮患者是否有既往病史，也沒有藥物治療所帶來的不良反應(yīng)，同時還促使患者與伴侶之間建立和保持良好的性關(guān)系[63-64]。當(dāng)然，該療法也存在一定的局限性，如非即時起效，治療周期長，需要雙方配合等。同時由于目前的研究缺乏對照組及長期隨訪，使性心理-行為治療的遠(yuǎn)期療效缺乏數(shù)據(jù)支持，因此后續(xù)需要更完善的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)[65]。4．3藥物聯(lián)合心理-行為療法雖然單用心理-行為療法的療效尚未有足夠的證據(jù)支持，但是已有多項(xiàng)比較藥物聯(lián)合心理-行為療法與單純藥物療法的對照研究支持聯(lián)合療法的優(yōu)越性[55-56，66]。這些研究中使用的藥物種類存在差異，包括達(dá)泊西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、氯米帕明等，但是聯(lián)合療法均在改善IELT及相關(guān)量表評分上相較單純使用藥物發(fā)揮更顯著的作用。在ED的治療中，已經(jīng)有證據(jù)顯示藥物聯(lián)合心理-行為療法的療效優(yōu)于單純藥物療法或者單純心理療法[67-68]。見表4。4．4藥物治療4．4．1達(dá)泊西汀達(dá)泊西汀是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑(serotonin-selectivereuptakeinhibitor，SSRI)，能結(jié)合阻斷突觸前膜上的5-HT再攝取受體，增加突觸內(nèi)5-HT濃度，達(dá)到延長IELT的作用。達(dá)泊西汀具有快速的達(dá)峰時間(Tmax1~2h)和短的半衰期(24h后清除率為95%)[69]，是一種能被快速吸收和清除而適合按需治療早泄的藥物[70]。由于短效SSRI藥物達(dá)泊西汀具有起效快，安全性和耐受性可以接受，已在全球多個國家和地區(qū)被批準(zhǔn)用于按需治療早泄，是國內(nèi)第一個也是至今唯一獲批早泄適應(yīng)證的口服藥物。達(dá)泊西汀治療初始劑量建議為30mg，可于性交前1~3h用一杯水送服，每天最多服藥1次，一般4周內(nèi)6次使用后評價。達(dá)泊西汀已經(jīng)在6081例受試者參加的三期臨床試驗(yàn)中證實(shí)其治療早泄的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀現(xiàn)有劑量(30mg和60mg)IELT分別延長2．5和3．0倍，早泄P總分及各項(xiàng)指標(biāo)也都明顯改善;而對基線IELT＜0．5min的患者，能增加IELT達(dá)3．5~4．3倍[35，71]。接受達(dá)泊西汀30mg或60mg治療后惡心、頭暈、頭痛、腹瀉、嗜睡、疲勞和失眠的發(fā)生率分別為17．3%、9．4%、7．9%、5．9%、3．9%、3．9%、3．8%，不良反應(yīng)的發(fā)生率具有一定的劑量依賴性[35]。盡管血管迷走神經(jīng)性暈厥在三期臨床試驗(yàn)中的發(fā)生率很低，在上市后的研究中也未發(fā)現(xiàn)暈厥事件[72]，但在開始治療前仍應(yīng)進(jìn)行直立性反應(yīng)檢查(平臥和站立位血壓和脈搏)，如確定或懷疑具有直立性反應(yīng)病史，則應(yīng)避免使用達(dá)泊西汀。現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀對生育有不良影響[72]。4．4．2其他SSRI1970年應(yīng)用帕羅西汀治療早泄文章的發(fā)表后，早泄的認(rèn)識進(jìn)展巨大[73]。SSRI能延遲射精從而治療早泄，口服長效SSRI增加突觸間隙5-HT，使5-HT1A和5-HT1B受體脫敏。射精延遲可能出現(xiàn)在用藥幾天后，但通常須給藥1~2周才能起效，因?yàn)槭荏w脫敏需要時間。常用的SSRI包括西酞普蘭、氟西汀、氯氟沙明、帕羅西汀和舍曲林，所有這些藥物具有共同的藥理作用，但沒有獲批治療早泄。SSRI被認(rèn)為能增加IELT2．6~13．2倍。帕羅西汀的療效優(yōu)于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，舍曲林優(yōu)于氟西汀，然而氯米帕明的效果與舍曲林、氟西汀無顯著差異。在各種藥物的劑量(帕羅西汀20~40mg，舍曲林25~200mg，氟西汀10~60mg和氯米帕明25~50mg)和療效無顯著關(guān)系。盡管SSRI有效性可以維持幾年，但快速耐藥反應(yīng)可能發(fā)生在6~12個月[8，35，73]。SSRI常見的不良反應(yīng)包括疲乏、困倦、打哈欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉和出汗，這些癥狀通常輕微，并在用藥2~3周后逐漸改善[73]。此外，性欲降低、性感缺失病、不射精癥和ED也有報道。因?yàn)榭赡馨l(fā)生SSRI停藥綜合征，應(yīng)注意交代避免突然停藥或快速減量[74]。另外，嘗試備孕者應(yīng)避免使用SSRI，已有的數(shù)據(jù)提示其可能對精子有不利影響[75-76]。需要注意的是，合并抑郁癥的早泄診療建議首先征求?？漆t(yī)生意見。4．4．3局部麻醉劑外用局部麻醉劑可降低陰莖頭敏感性，延遲IELT，從而延長性高潮到達(dá)時間來治療早泄。目前有凝膠、乳膏、噴劑等多種劑型，成分包括利多卡因、丙胺卡因或與其他藥物配伍構(gòu)成的不同組合，一般在性生活前5~10min使用，涂抹或者噴霧于陰莖前端、系帶周圍。常用的有復(fù)方甘菊利多卡因乳膏/凝膠，利多卡因/丙胺卡因噴霧劑等。一項(xiàng)meta分析表明，含有利多卡因(25mg/g)和丙胺卡因(25mg/g)的局部麻醉劑乳膏比安慰劑延長IELT到約6min。Mark等[77]應(yīng)用一種新型利多卡因噴霧劑Promescent?(中文名稱普門神)，發(fā)現(xiàn)它能夠快速滲透皮膚起效，且可維持1~1．5h，經(jīng)過2周的治療，保持不影響感覺并且IELT顯著延長，且伴侶雙方性生活質(zhì)量評分顯著增加。近期一項(xiàng)前瞻性、單中心、隨機(jī)對照研究研究顯示，復(fù)方甘菊利多卡因凝膠性生活前5min使用即可起效，具有起效快的特點(diǎn);而且麻醉效力適中，多數(shù)患者無明顯陰莖麻木感，不影響性體驗(yàn)，具有較好的耐受性[78]。局部麻醉劑常見的不良反應(yīng)包括陰莖麻木、ED、過敏反應(yīng)等，及伴侶陰道不適感等[79]。有生育需求應(yīng)避免使用外用局部麻醉劑。4．4．4其他藥物治療4．4．4．15型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)對于伴有ED的原發(fā)性早泄或者ED繼發(fā)早泄患者應(yīng)當(dāng)使用PDE5i聯(lián)合早泄治療藥物。有研究表明，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，PDE5i可能通過增加NO/cGMP水平抑制中樞交感神經(jīng)沖動外傳從而抑制射精[80]。在外周，PDE5i可能通過NO/cGMP信號通路抑制人精囊、輸精管、前列腺和尿道的收縮反應(yīng)從而抑制射精[81]。有一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究，比較了西地那非與安慰劑對男性早泄的影響:盡管IELT并未得到明顯改善，但西地那非增加了信心，增強(qiáng)了射精控制的感覺和總體性滿足感，減輕了焦慮，并減少了射精后再次勃起的難治時間[82]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究也證明，每天1次使用5mg他達(dá)拉非6周可有效改善PROs，并且對早泄患者有很好的耐受性[83]。幾項(xiàng)開放性研究和meta分析表明，對應(yīng)早泄合并或不合并ED患者，與SSRI或PDE5I單一療法相比，SSRI和PDE5I的聯(lián)合使用可能更有效[84-86]。應(yīng)注意聯(lián)合治療的不良反應(yīng)，Bai等[83]和Sun等[84]進(jìn)行meta分析后顯示，聯(lián)合治療更有效，不良反應(yīng)發(fā)生率也更高，但多數(shù)是可接受的。4．4．4．2α1腎上腺素能阻滯劑多項(xiàng)臨床研究顯示α1腎上腺素能阻滯劑如賽洛多辛(Silodosin)、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪能夠使50%~67%患者主觀延遲射精，對治療早泄具有一定療效，分析認(rèn)為可能在于降低精道交感緊張，從而延遲射精[85-88]。最近報道賽洛多辛是對達(dá)泊西汀無反應(yīng)或不耐受的早泄患者是一種有效的挽救治療方法，但還需要設(shè)計全面的安慰劑對照研究來進(jìn)一步評估其早泄治療的實(shí)用性，也要注意其不射精、逆行射精等藥物不良反應(yīng)[89]。4．4．4．3曲馬多具有阿片受體激活以及5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制雙重作用，多項(xiàng)meta分析指出，曲馬多可以改善早泄癥狀，但是由于成癮和其他不良反應(yīng)(惡心，嘔吐等)的風(fēng)險，推薦在其他療法失敗后可以考慮使用曲馬多。同時曲馬多不能與SSRI聯(lián)合使用，因?yàn)榇嬖谥旅缘?-HT綜合征可能性[90]。綜上所述，藥物治療包括獲批準(zhǔn)適應(yīng)證的早泄治療方法，如按需服用達(dá)泊西汀(一種口服短效SSRI)、局部應(yīng)用利多卡因乳膏或噴霧劑(局部脫敏劑)，或者其他SSRI(每日/按需SSRI等)。早泄藥物治療推薦等級見表5。4．5中醫(yī)藥治療早泄在中醫(yī)學(xué)中稱為“見花謝”、“雞精”，隋·巢元方《諸病源候論》中就有:“腎氣虛弱，故精溢也”的記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早泄的發(fā)生與腦、心、腎、精室等功能失調(diào)有密切的關(guān)系，其中腦、心主司神明，腎主閉藏，共同調(diào)控精室開闔，“腦-心-腎-精室軸”失調(diào)可致精室藏泄失司，導(dǎo)致本病。中醫(yī)治療以辨證論治為基礎(chǔ)，還可配合外治法如針灸、中藥外洗等手段[91]。4．5．1辨證治療4．5．1．1肝氣郁結(jié)型證候特點(diǎn):情志不暢，會陰部或者睪丸不適，口苦咽干，胸脅脹滿，舌紫黯，脈弦。治則:疏肝理氣。推薦方藥:柴胡疏肝散、逍遙丸等加減。4．5．1．2腎氣不固型證候特點(diǎn):射精無力，腰膝酸軟，面色無華，夜尿頻多，舌淡白，脈沉弱。治則:補(bǔ)益腎氣。推薦方藥:伊木薩克片[92]、金鎖固精丸加減。4．5．1．3腎陰虛虧型證候特點(diǎn):性欲亢進(jìn)，五心煩熱，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治則:滋陰潛陽。推薦方藥:左歸丸、大補(bǔ)陰丸加減。4．5．1．4下焦?jié)駸嵝妥C候特點(diǎn):小腹或會陰部脹痛，小便黃赤，陰囊潮濕，肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治則:清瀉濕熱。推薦方藥:龍膽瀉肝湯、八正散加減。4．5．1．5心腎不交型證候特點(diǎn):心煩心悸，失眠多夢，腰膝酸軟，潮熱盜汗。治則:交通心腎。推薦方藥：交泰丸、天王補(bǔ)心丹加減。4．5．1．6腎虛肝郁型證候特點(diǎn)：腰膝酸軟，胸脅脹痛，心情抑郁，性欲低下、健忘、頭暈耳鳴，胸悶善太息。治則：補(bǔ)腎疏肝。推薦方藥：翹芍方[93]。4．5．2外治法4．5．2．1針灸療法針灸治療主要強(qiáng)調(diào)心腎同治，針刺取穴以心腎經(jīng)、任督脈為主，重視調(diào)神的作用。選用主穴：腎俞、氣海、關(guān)元、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門，若伴腎陰虧虛加大赫、太溪，若濕熱下注加中極、陰陵泉，腎陽虛加命門、陽池，肝氣郁結(jié)加太沖、合谷，每日或者隔日1次針灸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針30min，也可以配合艾灸療法，操作簡便，容易實(shí)行[94]。4．5．2．2中藥外用常用五倍子、蛇床子、丁香中藥[95]水煎后用熱氣熏陰莖頭部，待溫度適宜后浸泡陰莖，每日1次或使用酒精將藥物浸泡3~7d，取上清液貯存，性生活前30min噴涂于陰莖頭部、冠狀溝部、包皮系帶等部位，要求噴涂均勻，使其自然吸收，性生活前用水清洗干凈。20d為1個療程。4．5．3中西藥聯(lián)合治療可以考慮在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，如達(dá)泊西汀聯(lián)合伊木薩克片、翹芍方、柴胡疏肝散和疏肝益陽膠囊等，有證據(jù)顯示達(dá)泊西汀聯(lián)合中醫(yī)藥的治療效果更優(yōu)，安全耐受性良好[95-96]。4．6手術(shù)治療參照中國陰莖背神經(jīng)選擇性切除術(shù)專家共識[1]，早泄的手術(shù)治療主要指陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，其治療原理是針對射精過程中感覺傳入環(huán)節(jié)，減少感覺傳入、提高患者感覺閾值，從而達(dá)到延長IELT，提高患者及其伴侶性生活滿意度。該手術(shù)的適應(yīng)證為原發(fā)性早泄患者，穩(wěn)定性伴侶、規(guī)律性生活6個月以上，心理狀態(tài)穩(wěn)定，且具備如下條件：①勃起功能正常；②陰莖頭興奮性／敏感性升高；③性生活嚴(yán)重影響夫妻感情；④自愿放棄保守療法，手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈者。由于患者陰莖背神經(jīng)個體局部解剖變異，因此該手在術(shù)后療效和并發(fā)癥存上存在較大差異。陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是一種不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)破壞性手術(shù)，目前該手術(shù)的療效還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)認(rèn)真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇[97-98]。早泄診斷與治療指南編寫組成員?2023年05月18日1714
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 ?關(guān)于早泄，很多人都對它挺頭疼的，雖然不是什么大病，但是一不小心就發(fā)生在自己身上了，然后就開始了漫漫的尋醫(yī)問診之路。在門診中，發(fā)現(xiàn)很多患者都想一蹴而就，問的最多的問題是“醫(yī)生，我這個早泄都吃了一個多月的藥了，怎么還沒好呢？”進(jìn)而就開始懷疑藥物沒有效果，開始嘗試去尋找新的藥物來替代。慢慢的發(fā)現(xiàn)怎么都治不好，而醫(yī)藥費(fèi)卻花了一大堆，就開始放棄希望，一蹶不振。對此我只能無奈的為他們感到惋惜。?很多人都希望能夠找到不花錢的治療方法的，那今天就來跟大家說一些不花錢就可以做的一種治療早泄的方法——早泄的行為訓(xùn)練。有哪些呢？一起跟著我學(xué)習(xí)一下吧！1、手淫訓(xùn)練。（1）準(zhǔn)備好刺激源（可以選擇一些視頻），準(zhǔn)備好潤滑液（建議前兩周可以干燥刺激，之后建議使用潤滑液，模擬陰道滑濕的狀態(tài)）；（2）將食指和拇指扣成環(huán)狀（ok手勢），左右旋轉(zhuǎn)摩擦壓迫冠狀溝，節(jié)奏由慢至快。然后不單單食指和拇指，而是用整個手掌心包裹龜頭并左右旋轉(zhuǎn)，再從冠狀溝至陰莖根部上下擼動?？梢噪p手交替反復(fù)刺激，直至迫近射精。重點(diǎn)來了，記住、體驗(yàn)射精點(diǎn)，然后控制它。（3）當(dāng)迫近射精時應(yīng)立即停止刺激，把注意力放到均勻呼吸（大口一呼一吸），直到興奮快感減退，再重復(fù)上述訓(xùn)練。（4）如此反復(fù)幾次，達(dá)到訓(xùn)練要求，記得一定要在高潮期完成射精（這很重要）（5）循序漸進(jìn)，每次訓(xùn)練刺激周期由2-3次逐步增加到5-6次，每周訓(xùn)練1-3次，不可過于頻繁或單次時間太長（不超過30分鐘）2、盆底肌訓(xùn)練：采用站立位、平躺、坐著在屁股眼位置反復(fù)的用力夾緊放松、夾緊放松，做15分鐘，每天這么以此類推，第一個月為療程入門，第2、3個月為鞏固，必要時可以多堅持幾個療程或長期訓(xùn)練。3、動-停法：在與性伴侶性交時，當(dāng)感受到即將射精時，可以先停止抽插動作，等射精感平復(fù)后再進(jìn)行抽插，如此反復(fù)，也能在一定程度上控制早泄。4、冷熱水陰莖降敏法。（1）冷水浴法：用冷水浸泡陰莖頭及冠狀溝段，每天一次，15天為一療程。（2）熱水浴法：用35度熱水浸泡陰莖頭，每天遞增0.5度至41度止，每天一次，15天為一個療程。5、潤滑摩擦法：用石蠟油涂于陰莖頭處，手指上下左右摩擦陰莖頭至冠狀溝每天100次，以后每天遞增50次。15天為一個療程，在應(yīng)用以上手法時應(yīng)禁止性生活30天。?根據(jù)上述方法可以知道，早泄其實(shí)是可以治愈的，只是比較需要毅力。不單單指早泄，任何疾病想要治愈都是需要時間的，我們不得不接受治愈疾病是一個漫長的過程的事實(shí)。如果你害怕，那就請日常的時候好好愛護(hù)一下自己的身體!現(xiàn)在趕緊學(xué)起來吧！2023年05月05日445
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 在電影里的快槍手都是英雄好漢，但在床榻上的“快槍手”就。。。。早泄是常見的男性性功能障礙。目前早泄的病因尚未完全明確，已知早泄的危險因素包括中樞5-HT神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感、遺傳變異、較差的整體健康狀況和肥胖、前列腺炎、甲狀腺內(nèi)分泌激素水平、情緒和心理壓力問題等。那么，早泄該怎么辦？早泄的治療方法包括心理治療、藥物治療、行為療法和手術(shù)治療：⑴心理治療：了解患者早泄相關(guān)心理原因，進(jìn)行必要的心理狀態(tài)評估，針對不同的因數(shù)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，通過心理干預(yù)幫助患者提高性交技巧、增加信心；⑵藥物治療：決定性交時間長短的最關(guān)鍵因素是個體最高耐受性刺激強(qiáng)度（閾值）。耐受刺激越強(qiáng)，性交就會越久，反之就會造成早泄。在藥物干預(yù)的情況下可以達(dá)到一個理想的性交時間，長期使用可達(dá)到改變射精閾值。⑶行為療法：最常用的行為治療方法為擠壓法（squeeze）和停-動法（stop-start）。這兩種方法有助于患者適應(yīng)、接受興奮度，搭配藥物循序漸進(jìn)的訓(xùn)練和治療效果最佳。⑷手術(shù)治療：早泄的手術(shù)主要指陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)，手術(shù)治療是對行為/心理、藥物均無效者的補(bǔ)充治療，不是替代。手術(shù)需具備如下條件：勃起功能正常、陰莖神經(jīng)電生理等檢查檢測出陰莖興奮性/敏感性高者、手術(shù)意愿強(qiáng)烈者。早泄相關(guān)治療藥物選擇一、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)1、按需服用SSRIs：鹽酸達(dá)泊西汀達(dá)泊西汀是第一個也是目前唯一一個被批準(zhǔn)用于治療早泄的口服藥，最早上市于2009年，由于是處方藥，在應(yīng)用之前需要專業(yè)醫(yī)生詳細(xì)評估病情，確定是否需要應(yīng)用。作用機(jī)制：射精是一個復(fù)雜的過程，在性成熟男性身上，首先產(chǎn)生性欲，其次性高潮達(dá)到一定閾值，發(fā)生射精反應(yīng)，人體產(chǎn)生的多種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)著射精過程，其中一個東西叫做5-羥色胺（5-HT），簡單理解，5-羥色胺的濃度越高，啪啪啪的時間越長，達(dá)泊西汀是選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，可以提高其濃度，進(jìn)而延長時間。如何使用：達(dá)泊西汀口服吸收快，半衰期短，一般性交前1~3小時口服一片，初始劑量為30mg，每天不建議使用超過一次。服用6次后評估效果，如果效果不明顯并且副作用不明顯，可以增加到60mg。常見的不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、頭痛、眩暈等。2、規(guī)律服用SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林通常用來治療情緒失調(diào)，自從1970年出現(xiàn)帕羅西汀治療早泄（PE）的報道，人們對早泄的認(rèn)識發(fā)生改變，并將其運(yùn)用在早泄的治療上能發(fā)揮延遲射精作用，因此常超適應(yīng)癥用于治療PE作用機(jī)制：長效SSRIs具有更長的藥物半衰期，起效速度較慢，由于按需服用達(dá)泊西汀，“負(fù)反饋”的生理機(jī)制決定了神經(jīng)突觸內(nèi)的5羥色胺濃度無法持續(xù)性的增高，而每日服用長效SSRIs或者長期服用長效SSRIs，能夠長時間維持神經(jīng)突觸內(nèi)較高濃度的5羥色胺，從而促使5羥色胺受體的敏感性降低，5羥色胺受體敏感性降低之后，對神經(jīng)突觸內(nèi)的5羥色胺“負(fù)反饋”抑制減弱，結(jié)果是神經(jīng)突觸內(nèi)的5羥色胺濃度便可較穩(wěn)定的增加和保留，從而發(fā)揮治療早泄的作用。如何使用：正是因?yàn)檫@種生理機(jī)制，決定了長效SSRIs每日服用的使用方式，同時藥理研究表明長效SSRIs每日服用的治療方式，經(jīng)過7-10天藥物便可在身體內(nèi)形成穩(wěn)態(tài)血藥濃度，需1-2周后才能逐漸獲得最大療效。不良反應(yīng)：疲乏、困倦、打哈欠、惡心、嘔吐、口干、腹瀉、出汗、性欲降低、性感缺失、不射精癥和勃起功能障礙。二、5型磷酸二酯酶峰抑制劑(PDE5i)5型磷酸二酯酶峰抑制劑(PDE5i)作為治療勃起功能障礙(ED)的一線藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其可能通過中樞和外周作用影響射精功能。作用機(jī)制：可能的機(jī)制為；減少中樞交感神經(jīng)傳出，舒張輸精管、精囊、前列腺和尿道的平滑肌，誘導(dǎo)外周痛覺缺失，延長勃起持續(xù)時間，增加自信以及射精控制的感覺和整體性滿意度，縮短射精高潮后不應(yīng)期。三、局部麻醉劑西藥復(fù)方制劑：鹽酸達(dá)克羅寧、丁卡因、苯佐卡因、利多卡因凝膠等局部應(yīng)用外用麻醉劑可降低陰莖頭敏感性，延遲射精潛伏時間，從而提高患者性生活的滿意度來治療PE。常見副作用：射精困難、勃起功能障礙、過敏、刺痛、灼熱、紅腫。中藥制劑：幸之素、蠻力蠻、延實(shí)霸王等中藥材提取制劑有效降低陰莖頭敏感度，降低陰莖明感度起到延時射精作用，相對西藥制劑溫和且安全，刺激性小副作用相對較小。常見副作用：過量會導(dǎo)致射精困難、勃起功能障礙四、傳統(tǒng)中藥治療方法：每日口服，根據(jù)不同藥物，服用方法不同。我建議的使用頻率：中成藥發(fā)揮作用比較慢，一般需要持續(xù)治療2、3個月，主要還是看個人效果。解析：中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，名醫(yī)輩出，具有悠久的歷史和博大精深的理論體系，運(yùn)用“整體觀念”看待疾病，“辨證論治”是其精髓，是個體化綜合治療的典范。老百姓所述的“補(bǔ)腎”、“壯陽”、“補(bǔ)”等理念和方法皆出于中醫(yī)，通過一些簡易的中成藥的使用滿足了早泄患者對于個人體質(zhì)的調(diào)養(yǎng)需求，其中涉及補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎陰、疏肝解郁等方法，但這些藥物僅作為輔助用藥，不能替代主流藥物。代表性藥物：右歸膠囊、鎖陽固精丸、五子衍宗丸、鎖陽補(bǔ)腎片、六味地黃丸等、逍遙丸、復(fù)方玄駒膠囊、溫腎蘇拉甫片、龜齡集、伊木薩克片等。優(yōu)點(diǎn)：發(fā)揮中醫(yī)調(diào)理體質(zhì)作用，同時符合國人“調(diào)理”、“補(bǔ)”的需求。缺點(diǎn)：療效不確切；患者對于自身情況反饋不準(zhǔn)確，分不清是腎陽虛、腎陰虛等，對癥治療難度大。最后強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，早泄不是不治之癥，治療并不是很復(fù)雜，而且費(fèi)用也并不高，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，因?yàn)樗幬锏氖褂眯枰鶕?jù)患者不同的情況，制定治療方案；若患者盲目用藥，則可能引起不良后果。2023年04月12日231
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