雙相情感障礙

雙相情感障礙的重點(diǎn)不在于治療，而在于確診。如果一位患者以躁狂或者輕躁狂癥狀為首要表現(xiàn)，遇到這樣的患者只要醫(yī)生不是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來(lái)的或者純“砍班”出身基本上都能給個(gè)大概診斷，最考驗(yàn)醫(yī)生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁癥狀首發(fā)的診斷，一旦診斷失誤不僅影響單次治療，更嚴(yán)重后果體現(xiàn)在加快雙相障礙進(jìn)展、提前出現(xiàn)治療抵抗。因?yàn)橐砸钟羰装l(fā)的雙相障礙是進(jìn)行性疾病，從早期單向抑郁反復(fù)發(fā)作到抑郁發(fā)作時(shí)開始出現(xiàn)躁狂癥狀（注意此處措辭——躁狂癥狀，不是躁狂）的混合特征階段，再到典型躁狂或輕躁狂，最后出現(xiàn)治療抵抗。如果在早期及時(shí)確診雙相可以預(yù)防這種進(jìn)展，而大多數(shù)抑郁首發(fā)的雙相也確實(shí)存在雙相跡象，因此盡可能發(fā)現(xiàn)這些跡象而確定雙相是比治療更重要的措施，從開始懷疑到發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡到開始雙相治療方案可以在早期更好控制癥狀，消除雙相進(jìn)行性特征，對(duì)預(yù)后非常非常重要。如果醫(yī)生注意力傻傻集中在抑郁，開始“完美抗抑郁治療”，拜醫(yī)生所賜患者將更早迎接暴風(fēng)雨般的抵抗型雙相障礙，從此精神病院又多了一個(gè)重型患者。

你總說(shuō)雙相障礙或抑郁癥的神經(jīng)發(fā)育不良，這在病前有痕跡可循么？答：有。例如，出生時(shí)晚上很難入睡，上幼兒園時(shí)一到床上就喊睡不著、睡不著，在幼兒園不和同學(xué)們一起玩，一大群孩子在玩游戲，他看著；在小學(xué)六年中，對(duì)老師的孤立，同學(xué)的霸凌，心理一直有創(chuàng)傷。這都是神經(jīng)發(fā)育不良的痕跡。這些痕跡越多，說(shuō)明神經(jīng)發(fā)育不良越重，雙相障礙或抑郁癥的預(yù)后就可能越差。問(wèn)：你說(shuō)他神經(jīng)發(fā)育不良，可是他智力發(fā)育又挺高啊？答：智力高是大腦的認(rèn)知發(fā)育沒受損，難以入睡是大腦的內(nèi)抑制功能不足；不跟同學(xué)玩是皮質(zhì)下的興趣驅(qū)動(dòng)力減退，老師的孤立有可能與他缺乏主動(dòng)逢迎的能力有關(guān)，同學(xué)的霸凌有可能與他缺乏有效的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，心理創(chuàng)傷與皮質(zhì)下的情緒轉(zhuǎn)換能力減退有關(guān)。

文拉法辛?xí)T發(fā)快速循環(huán)嗎？答：會(huì)。18歲?的雙相2型障礙女性，服用文拉法辛75mg/d，一天內(nèi)感覺一下子躁，精力好，總想搞點(diǎn)事；一下子又郁，又想死。剛剛還哭，等下又大笑。體內(nèi)有一股不愉快的勁想發(fā)泄。這是文拉法辛引起的超超快速循環(huán)性雙相障礙，這種性質(zhì)比文拉法辛誘發(fā)躁狂的后果更重，所以，雙相障礙或有雙相障礙潛質(zhì)者（例如，18以前發(fā)作的抑郁癥），都盡量避免用文拉法辛。

為什么對(duì)躁郁癥（準(zhǔn)確成為雙相障礙）的治療是以情感穩(wěn)定為基礎(chǔ)？為何不使用抗抑郁藥物？這與它可能存在的神經(jīng)細(xì)胞自身興奮與抑制功能失調(diào)有關(guān)。在神經(jīng)調(diào)控中有一種細(xì)胞自己對(duì)自己的控制，在一個(gè)神經(jīng)細(xì)胞的軸突分支出來(lái)的側(cè)支（紅色）對(duì)自己的主軸突（綠色）末梢的分泌進(jìn)行控制，這種控制是雙相的，既有興奮又有抑制，或者說(shuō)如果側(cè)支功能過(guò)強(qiáng)或者過(guò)弱，會(huì)引起主軸突分泌的強(qiáng)弱變化，如果側(cè)支的功能失調(diào)就會(huì)引起整個(gè)神經(jīng)功能紊亂從而出現(xiàn)過(guò)度興奮或過(guò)度抑制，體現(xiàn)在病情上會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的躁狂或者抑郁，而不同程度的功能失調(diào)則引起不同程度的躁狂或抑郁。就像一個(gè)人的自我控制能力，如果對(duì)自己過(guò)于嚴(yán)格或過(guò)于放縱都會(huì)引起行為改變。所以對(duì)雙相情感障礙治療，情緒穩(wěn)定治療是基石，是整個(gè)治療成功與否的關(guān)鍵所在。

答：會(huì)。一位17歲特殊性雙相障礙女性，服舍曲林100mg早、50mg中、拉莫三嗪50mg/早，50mg/晚治療，情緒平穩(wěn)，總感到身邊站著一個(gè)人，看到女鬼幻影；將拉莫三嗪改為阿立哌唑5mg早，仍感到身邊站著一個(gè)人，又將阿立哌唑改為利培酮0.5mg早，仍感到有個(gè)影子存在。抑郁發(fā)作是可以有幻視的，但經(jīng)過(guò)治療，情緒已平穩(wěn)，所以沒法再用抑郁解釋幻視。拉莫三嗪歷經(jīng)阿立哌唑，最后又改成利培酮，幻視仍未緩解，說(shuō)明拉莫三嗪增加多巴胺能和阿立哌唑部分增加多巴胺能，都沒法解釋幻視，利培酮還應(yīng)抗幻視才對(duì)，也沒有改善幻視。而在幻視出現(xiàn)期間，只有舍曲林始終在用，而舍曲林增加多巴胺能可以解釋幻視的發(fā)生。

?答：會(huì)。一位22歲雙相障礙女性，一直說(shuō)白天害怕，怕的不敢去上學(xué)，在家也害怕，將氨磺必利從0.4g/早，0.4g/中減為0.05g/早。第一天下午就去上學(xué)了，害怕改善了一半，過(guò)了三天，就完全不害怕了。提示這種害怕是氨磺必利引起的。服氨磺必利400mg/d以上，直接阻斷突觸后膜多巴胺D2低敏感受體，這與社交恐怖有關(guān)。相反，服氨磺必利300mg/d以下，僅阻斷突觸前膜多巴胺D2高敏感受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，激動(dòng)突觸后膜D2低敏感受體，改善社交恐怖。

評(píng)價(jià)一個(gè)治療雙相情感障礙的藥物效果不僅僅從立刻、當(dāng)下的短期情況評(píng)定，因?yàn)檫@些作用實(shí)際上是很多作用在快速受體的藥物所發(fā)生的短暫效果，如果僅僅根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定會(huì)忽視更重要的遠(yuǎn)期、長(zhǎng)久的藥物療效。而雙相的最重要的治療恰是這種長(zhǎng)期的治療效果，比如復(fù)發(fā)率下降，復(fù)發(fā)時(shí)病情嚴(yán)重程度的降低。目前的患者更關(guān)注短期的情緒安靜而對(duì)慢性起效的情感穩(wěn)定藥物的重要性并不在意，甚至認(rèn)為這些藥物在短期內(nèi)沒有體現(xiàn)出效果而停藥，雖然短期非常認(rèn)可鎮(zhèn)靜藥、睡眠類藥物的立竿見影的功效，但遠(yuǎn)期明顯的頻繁復(fù)發(fā)實(shí)際上加重雙相障礙病情。所以治療的根本在于近期和遠(yuǎn)期的合并治療，不能停留在眼下的短期、對(duì)癥的治療。

雙相抑郁癥對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都略有不同。有些人會(huì)經(jīng)歷極端和長(zhǎng)時(shí)間的抑郁，而另一些人則會(huì)在躁狂或輕躁發(fā)作后出現(xiàn)輕微到中度的情緒低落。對(duì)一些人來(lái)說(shuō)，通過(guò)正確的治療和生活方式，抑郁癥是可以控制的，但對(duì)另一些人來(lái)說(shuō)，它可能會(huì)使人衰弱。??所有患有雙相情感障礙的人都至少經(jīng)歷過(guò)一次抑郁，因?yàn)檫@是診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，但是雙相情感障礙是什么感覺呢???雙相情感障礙I型和II型患者的感覺如何?雙相抑郁癥是什么感覺？那要看你問(wèn)誰(shuí)了。雙相抑郁癥與普通抑郁癥的感覺不同，因?yàn)樗殡S著躁狂或輕躁狂的時(shí)期。像許多其他精神和身體健康狀況一樣，雙相情感障礙是大規(guī)模存在的。我們都經(jīng)歷過(guò)情緒低落和精力充沛的時(shí)期，但在雙相情感障礙患者中，這兩個(gè)情況更為極端。抑郁和躁狂(或輕躁狂)的發(fā)作可以被觸發(fā)，或者它們可以在沒有明顯原因的情況下發(fā)生。雙相情感障礙主要有三種類型，不同診斷的抑郁癥癥狀各不相同。1??雙相I型在雙相I型患者中，人們通常會(huì)經(jīng)歷戲劇性的高潮和低谷。抑郁癥可能是慢性的，使人衰弱。與普通抑郁癥一樣，雙相抑郁癥的特征是精力不足、極度疲勞、“腦霧”、嚴(yán)重的內(nèi)疚感、自我懷疑以及對(duì)活動(dòng)和日常任務(wù)缺乏興趣。雙相情感障礙I型患者也有自殺想法和行為的風(fēng)險(xiǎn)。2??雙相II型許多雙相情感障礙患者比躁狂患者經(jīng)歷更多的抑郁發(fā)作。對(duì)于雙相II型，抑郁癥和輕躁狂的時(shí)間比例是35:1。這是雙相I型和II型之間的主要區(qū)別之一，它還伴有從未達(dá)到全面躁狂標(biāo)準(zhǔn)的“情緒上升”期，有時(shí)我們也成為輕躁狂。3??循環(huán)型在周期性心境障礙中，人們傾向于在短時(shí)間的輕度抑郁和輕度躁狂之間循環(huán)。周期性抑郁癥不像雙相抑郁癥那么嚴(yán)重，但這并不意味著它很容易治療?？挂钟羲幬锖颓榫w穩(wěn)定劑可用于治療周期性情緒失常?；加醒h(huán)精神障礙的人有15-50%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為雙相情感障礙，所以如果你有這種情況，需要向醫(yī)生報(bào)告任何新的癥狀。??雙相抑郁癥患者的生活雙相抑郁癥讓人痛苦。抑郁癥不僅會(huì)使人衰弱，而且與躁狂或輕躁狂發(fā)作相結(jié)合，也會(huì)使人筋疲力盡，難以預(yù)測(cè)?；加须p相情感障礙的人可能因?yàn)閲?yán)重的抑郁而在某一天醒來(lái)無(wú)法下床，但第二天他們可能又會(huì)精力充沛、躁動(dòng)不安和沖動(dòng)。一些患有雙相情感障礙的人也會(huì)經(jīng)歷快速循環(huán)，其中有一種明顯的、短暫的躁狂和抑郁發(fā)作模式。在一年內(nèi)至少經(jīng)歷四次或更多的抑郁、躁狂或輕躁發(fā)作，就會(huì)被診斷為快速循環(huán)雙相情感障礙。這會(huì)讓精神和身體疲憊不堪，并可能導(dǎo)致其他問(wèn)題，如濫用藥物、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、飲食過(guò)量或不足以及人際關(guān)系問(wèn)題?；加须p相抑郁癥并維持工作、家庭和穩(wěn)固的人際關(guān)系是極其困難的。??對(duì)雙相抑郁癥來(lái)說(shuō)，通常是抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作更多，所以雙相抑郁經(jīng)常與單相或“常規(guī)”抑郁癥混淆。輕躁狂也可能與感覺“正常”或精力充沛混淆。雙相情感障礙患者并不總是對(duì)抗抑郁藥有反應(yīng)，所以他們可能被誤診為難治性抑郁癥(TRD)，而不是雙相情感障礙，這意味著他們并不總是能得到正確的支持和治療。