陣發(fā)性室上性心動過速

程寬醫(yī)生粗略統(tǒng)計了近一年半時間（2023年6月至2024年11月），主刀射頻消融的陣發(fā)室上速、預(yù)激綜合征患者近700例的性別和年齡分布。其中陣發(fā)性室上速，占80%-90%，預(yù)激綜合征10%-20%。[一R]從性別分布來看，男性占40%，女性占60%，女性明顯多于男性。這倒不是因為女性更勇敢，更敢于接受射頻消融，主要是因為陣發(fā)性室上速的患病率有性別差異，女性的患病率要高于男性（預(yù)激綜合征的患病率，則無明顯性別差異）。[二R]從年齡分段來看：呈棗核型分布，以10年為一個年齡區(qū)間的話，高峰集中在20-70歲，最常見的年齡段是41-60歲，其次是20-40歲。當(dāng)然，70、80歲的老年患者也有，說明射頻消融技術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)），恢復(fù)快，適用范圍很大，老年人完全可以耐受。以下是各年齡段的患者分布情況。10-20歲，約40位。年齡最小的11歲，有2位。21歲-30歲，約100例。31歲-40歲，約100例。41歲-50歲，約140例51歲-60歲，約160例61歲-70歲，約80例71-80歲，約30多例80歲以上，2例，最大年齡85歲。

一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說，當(dāng)時手術(shù)進(jìn)行了大約1個小時后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當(dāng)時的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當(dāng)時的情形。不過，大致的意思是，當(dāng)時主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預(yù)判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動過速的心電圖，有時可對心動過速的類型，進(jìn)行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時，及時去進(jìn)行心電圖記錄，也未保留好當(dāng)年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進(jìn)行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)兩年后，2023年的時候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團隊在射頻消融手術(shù)過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個病例獲得了成功（圖1）。其實，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術(shù)中進(jìn)行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來，患者當(dāng)初在其他醫(yī)院進(jìn)行第一次消融手術(shù)時，之所以失敗，不但是因為存在永存左上腔靜脈的畸形，更可能就是因為這個His旁旁道的原因，使得當(dāng)時的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時，通常都會說：一次的“成功率98%-99%”。的確，說起來成功率是很高。但實際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個病例。它只是在當(dāng)前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績”。打個比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級的極優(yōu)異成績，但并非所有的百米運動員都可達(dá)到這個能力高度。限于運動天賦、訓(xùn)練手段、刻苦程度、臨場發(fā)揮等因素，有些運動員充其一生，也無法企及這一成績。導(dǎo)管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來，我接手過很多有室上速射頻消融復(fù)發(fā)或失敗的病例，來找我進(jìn)行二次甚至三次消融術(shù)。問起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會說：當(dāng)時醫(yī)生講，室上速，很簡單，很快就能做好，沒想到真的到了手術(shù)臺上，做了好幾個小時，最后說太難了，沒成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對于某些預(yù)激綜合征、某些有反復(fù)射頻消融失敗病史的患者，有可能通過術(shù)前的資料，大致推測出難度可能比較大。但對于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時候，越能體現(xiàn)出好司機的技術(shù)和價值。在簡單病例時，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗的優(yōu)勢，顯示得并不明顯，但在遇到復(fù)雜病例的時候，“兼容性”強的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當(dāng)?shù)碾y度，也是導(dǎo)致一些病例失敗或復(fù)發(fā)的原因。通俗講，難點就是旁路非常地靠近“正常傳導(dǎo)通路”，因為消融旁路而有損傷正常通路的風(fēng)險，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀(jì)一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個任務(wù)是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務(wù)，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過50例His旁旁路，曾有過射頻消融失敗史或復(fù)發(fā)史的，竟然占到一半左右，因為很多患者是在其他醫(yī)院失敗后，慕名而來找我，所以這個占比是顯得比較高的。回顧剛剛過去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復(fù)發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復(fù)發(fā)。根據(jù)當(dāng)時外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時，我感覺這例的確有難度，在His旁旁路這個亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個11歲的小朋友，和前一例是隔了一個手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導(dǎo)管，進(jìn)一步細(xì)致標(biāo)測，更加證實就是。因為他是小朋友，給我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團隊醫(yī)生，和他東拉西扯，說說話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺的，年紀(jì)也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個His旁旁路，對于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動過速”，沒有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復(fù)發(fā)了。這次一上手術(shù)臺，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導(dǎo)電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動過速，就說，怎么又來了一個His旁旁路。這種感覺太熟悉了！隨后，上消融導(dǎo)管細(xì)標(biāo)測，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對最小。最后驗證，不存在房室結(jié)折返性心動過速。這個His旁旁路，第一次被外院當(dāng)成了房室結(jié)折返性心動過速，進(jìn)行了消融，也許就是她復(fù)發(fā)的原因。其實，這也是“室上速”這類疾病的特點，它不會主動告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個過程當(dāng)中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會繞不過彎來，輸出不精準(zhǔn)的甚至是錯誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學(xué)一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時女孩仍有心動過速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來上海找我再做第二次。?其實，早在2023年10月，孩子媽媽就在某網(wǎng)絡(luò)平臺給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復(fù)發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)模鸵鹆私箲]抑郁了，沒法去上學(xué)了，一去學(xué)校就復(fù)發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學(xué)校上學(xué)了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復(fù)聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來上海了，來之前在平臺給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來回太遠(yuǎn)了，這會我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級開始，孩子說當(dāng)時跳大繩突然感覺心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來又有幾次但時間短，一直都沒檢查出來，六年級就時間長一點，但去到醫(yī)院就好了，到七年級時有一次一個多小時才檢查出來室上速，比較頻繁就到八年級時去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說我們的很簡單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來第十天就復(fù)發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學(xué)們就背后議論孩子，欺負(fù)孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒辦法就休學(xué)了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒之前那么頻繁了，發(fā)作時間也短一點了，半小時之內(nèi)，但是快開學(xué)了，孩子因為有室上速還是很焦慮，真希望孩子室上速徹底好，我們室上速群里很多朋友都找您做過手術(shù)推薦我來，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點害怕?lián)模贿^孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說實話，看了這段留言，我很感動，也有說不出的難過和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個患者、一個家庭，帶來那么大的壓力和苦惱。我也無法想象，這位媽媽，面對叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費了多少口舌?？蓱z天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準(zhǔn)消融，射出必中。

（一）定義室上性心動過速（supraventriculartachycardia）簡稱室上速，廣義上是指一組起源于房室交界及其以上傳導(dǎo)系統(tǒng)的心動過速，包括竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心動過速、心房顫動（atrialfibrillation）、心房撲動（atrialflutter）等。狹義上特指PSVT，是一組以突發(fā)突止為特征，發(fā)作時規(guī)則而快速的心律失常，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)正常、RR間期絕對規(guī)則的心動過速，其發(fā)生機制為折返。（二）分類根據(jù)PSVT發(fā)生的電生理機制，可將其分為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心動過速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）兩大類型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他類型），而后者包括順向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病學(xué)PSVT的發(fā)病率約每年0.36‰，可見于多年齡段，多發(fā)于女性和老年人。其中AVNRT是最常見的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常無器質(zhì)性心臟病。二、病因與發(fā)病機制PSVT患者常無器質(zhì)性心臟病，AVNRT病因為房室結(jié)雙徑路形式的折返，AVRT發(fā)生機制為顯性或隱匿性房室旁路與房室結(jié)間的折返，產(chǎn)生折返的必要條件為：1．心臟不同部位的傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不一致，通常一條通路的傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短，而另一條通路的傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長，二者形成一個心電活動折返的閉合環(huán)（如房室交界區(qū)的快徑和慢徑或房室結(jié)和房室旁路）。2．其中不應(yīng)期較長的一條通路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（常為房性早搏沿房室結(jié)下傳時遇到其生理不應(yīng)期）。3．沖動沿另一通路緩慢下傳，使原先發(fā)生阻滯的通路有足夠時間脫離其不應(yīng)期，恢復(fù)興奮性，使沖動可逆行通過。4．原先阻滯的通路再次激動，從而完成一次折返激動。沖動在折返環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，從而產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及兩個功能上分離的徑路，通常是指快徑和慢徑。通?？鞆轿挥贙och's三角頂部附近，慢徑位于致密房室結(jié)組織后下部。典型AVNRT中慢徑為折返環(huán)從心房向心室傳導(dǎo)的前傳支，快徑為從心室向心房傳導(dǎo)的逆?zhèn)髦В卜Q為慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快徑為折返環(huán)的前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦?，也稱為快-慢型AVNRT；或是慢徑作為前傳支，另一條慢徑作為逆?zhèn)髦?，也稱為慢-慢型AVNRT。AVRT電傳導(dǎo)徑路需要旁路、心房、房室結(jié)和心室。分為正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為從心房向心室前向傳導(dǎo)途徑。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)而導(dǎo)致QRS波群增寬。逆向型AVRT的折返激動以旁路作為心房到心室的前傳支，房室結(jié)作為逆向傳導(dǎo)。偶爾另一條旁路替代房室結(jié)作為逆?zhèn)髦?，QRS波群增寬。三、診斷與病情評估（一）PSVTPSVT發(fā)作常無明顯誘因。絕大多數(shù)患者有心悸癥狀，其他表現(xiàn)包括胸悶、頭暈、煩躁不安、心絞痛、黑矇、暈厥等，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況很少見。心動過速發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，可反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重程度取決于心率快慢、心動過速的持續(xù)時間、發(fā)作頻率及有無同時存在的心肺等器官的疾病和其嚴(yán)重程度。心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則，AVNRT發(fā)作過程中由于房室?guī)缀跬绞湛s，可見頸靜脈異常搏動。1．心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則。2．QRS波形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時，QRS波形態(tài)異常。3．部分患者可見逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定。4．起始突然，常由一個房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，繼而發(fā)作室上速。根據(jù)患者癥狀、心電圖特點可明確診斷。部分患者接診時心動過速已終止，常規(guī)心電圖檢查正常，需24h動態(tài)心電圖或事件記錄儀記錄發(fā)作時的心電圖。對于高度懷疑PSVT患者可行食管電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查明確診斷。（二）預(yù)激綜合征預(yù)激現(xiàn)象是指心電圖形態(tài)反映有連接心房和心室的顯性旁路存在。旁路與房室結(jié)競爭前向傳導(dǎo)，預(yù)先激動心室產(chǎn)生激動，并從旁路的心室插入點傳播。根據(jù)正常房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和顯性旁路對心室激動的貢獻(xiàn)不同融合，產(chǎn)生不同程度的預(yù)激，其特征為短PR間期，QRS波群起始部形成的粗鈍δ波。有些能夠前傳旁路形成的預(yù)激可能間歇出現(xiàn)，稱間歇性預(yù)激。預(yù)激綜合征，是指在竇性心律時存在心室預(yù)激的患者中記錄到室上速或癥狀符合室上速特征的綜合征。有關(guān)內(nèi)容參見《預(yù)激綜合征基層診療指南（2019年）》。（三）窄QRS波心動過速窄QRS心動過速是一組不同類型的快速室上性心律失常的總稱。PSVT多表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，需與常見的窄QRS波心動過速，如心房顫動、心房撲動、房性心動過速、持續(xù)性交接區(qū)心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鑒別。注：AF心房顫動；AT房性心動過速；AFL心房撲動；PJRT持續(xù)性交接區(qū)心動過速；AVNRT房室結(jié)折返性心動過速；AVRT房室折返性心動過速（四）寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速指QRS間期>120ms，可能是室性心動過速或快速室上性心律失常伴差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的快速心律失常，包括AVRT、心房顫動、心房撲動。也可能是先前在竇性心律時就存在的束支阻滯的患者發(fā)生室上性快速心律失常。房室分離和室性融合波有助于室性心動過速的診斷。四、轉(zhuǎn)診建議（一）有明確室上速發(fā)作病史，需確定是否需行射頻消融的患者。（二）合并其他器質(zhì)性心臟病或其他系統(tǒng)疾病的室上速患者。（三）不能或拒絕射頻消融的患者，藥物控制無效或有明顯不良反應(yīng)。（四）癥狀與心電圖不典型，需鑒別診斷的患者。（五）孕婦和兒童患者。五、治療（一）急診處理1．刺激迷走神經(jīng)：患者心功能、血壓正常的情況下可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法，Valsava動作[深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，使胸內(nèi)壓增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持10~30s]、將面部浸沒于冰水內(nèi)做潛水動作、刺激咽部誘導(dǎo)惡心。有經(jīng)驗者可行頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10s，切忌雙側(cè)同時按摩）。刺激迷走神經(jīng)的方法在部分患者效果較好。2．藥物治療：根據(jù)我國藥源情況，建議首選維拉帕米或普羅帕酮。維拉帕米：首劑5mg靜脈注射，10min后可再次靜脈注射5mg。也可用地爾硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有預(yù)激旁路前傳的心動過速者禁用鈣通道阻滯劑。普羅帕酮：70mg稀釋后靜脈注射（5min），10~20min后無效可重復(fù)1次。腺苷：是國際指南室上性心動過速首選的復(fù)律藥物，6~12mg快速靜脈注射，起效迅速。常見不良反應(yīng)為竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6s），不良反應(yīng)常為一過性。洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后無效可再給0.2~0.4mg。本藥終止室上性心動過速起效較慢，為伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮。3．食管心房調(diào)搏：藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動過速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上性心動過速機制的診斷。此外，對于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可用食管調(diào)搏終止心動過速發(fā)作。4．直流電復(fù)律：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭表現(xiàn)時應(yīng)立即同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可選同步電復(fù)律，能量單向波100~200J，雙向波50~100J。選擇治療時應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作情況及對心動過速的耐受程度選擇不同的治療策略（二）長期治療1．導(dǎo)管射頻消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸）、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞等。2．藥物治療：由于導(dǎo)管消融消融術(shù)成功率高，僅極少數(shù)患者需長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)。口服普羅帕酮或維拉帕米可預(yù)防室上速的復(fù)發(fā)，β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮、地高辛等藥物為可備選的二線用藥。如存在預(yù)激，避免使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛。

2019年1月份，我接受了一個心臟的小手術(shù)，這次手術(shù)經(jīng)歷很難得，它讓我體驗了一把身為患者的求醫(yī)歷程，從患者的角度給我上了一堂深刻的教育課，這對我的日后的行醫(yī)風(fēng)格產(chǎn)生了很大的觸動，或者說是提升。當(dāng)時寫下的一篇感悟，現(xiàn)在回看還是覺得蠻有意思，分享給大家。我和張俊蒙主任■文｜趙小刀天天給人動刀子的醫(yī)生，自己躺在手術(shù)臺上，是一種什么體驗？我最近就上了一次手術(shù)臺，成了手術(shù)對象。前段時間，健身房練深蹲時，我突然感到心慌、滿頭虛汗、頭暈，隱約有點瀕死的感受。自己一測脈搏，心率竟然在200以上。想起因為心臟病離世的父親，心里有點害怕。當(dāng)時正在亦莊，趕緊打車往同仁醫(yī)院南區(qū)跑。沒想到上車不久癥狀就消失了，到醫(yī)院測了心電圖，啥事沒有。醫(yī)生判斷是室上性心動過速，說沒啥事。但我不敢輕視，微信咨詢了安貞醫(yī)院當(dāng)年和我一起援疆的“戰(zhàn)友”張俊蒙主任?？∶芍魅位氐牡谝痪湓捑褪恰芭?，這個病很難猝死”。第二句話是“做個射頻消融能痊愈，痊愈哦，就跟你們做白內(nèi)障一樣。你想想，咱們這么多病，真正能治到痊愈的能有幾個病”?？∶芍魅握鏁参咳?，一瞬間我覺得我是最幸運的病人。我決心趁著還年輕恢復(fù)快，把這個問題徹底解決，以絕后患?，F(xiàn)在天氣冷，是手術(shù)的淡季，工作上也沒太多需要操心的。1月11號周五，我去安貞醫(yī)院住院，安置在心內(nèi)3病房。那是座老樓：狹窄的過道，一間小病房可能也就15平米，擺了4張床。但就這么個心內(nèi)3病房AB兩個區(qū)，光主任醫(yī)師就有13名，還有很多副主任醫(yī)師。這樣的病房安貞醫(yī)院應(yīng)該還有很多個，每年完成1萬例以上的心臟手術(shù)。9點辦完手續(xù)，守門的大姐給我介紹入院須知，得知安貞醫(yī)院每周只休息一天，周一到周六全部正常手術(shù)，只有周日休息。然后就在狹窄的過道等待前面的病人出院，等了3個小時我終于坐到了屬于自己的病床上。病床的周轉(zhuǎn)非?？欤旱谝惶烊朐?，第二天手術(shù)，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可謂鐵打的病床，流水的患者。以前，我們醫(yī)生同行中流傳一種說法：越是做功課，問醫(yī)生的問題比醫(yī)生還專業(yè)的患者，手術(shù)越容易出現(xiàn)意外；而越是質(zhì)樸的農(nóng)民，醫(yī)學(xué)知識一概不懂，只將一切交給醫(yī)生，越能安全地下臺。估計我這個病是病房里面最輕的吧，大夫一臉輕松，拿了一沓紙讓我簽字。我打定主意，啥也不問，閉著眼猛簽就是。然后護(hù)士妹妹過來抽了6管血，備皮，我才知道原來要走大腿根，而不是我之前想象的鎖骨下的血管，瞬間有種舍近求遠(yuǎn)的感覺。晚上才7點半，一位大叔就把病房的燈關(guān)了。說實話我當(dāng)時有點凌亂，多久沒這么早睡過了？好吧，入鄉(xiāng)隨俗，睡！做了一個夢，夢見醫(yī)生從我大腿插了一根管子，然后過了3分鐘，滴，機器響了一下，我心頭一顫，醫(yī)生就說，好了，下一個。我高興地醒了，醒來一看，才23：40，旁邊的大叔鼾聲震天。輾轉(zhuǎn)反側(cè)間感覺自己夢做得有點太樂觀，好像是按照白內(nèi)障手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做的。12號周六，早晨5：30起床，醫(yī)生通知我是第4臺，預(yù)計下午3點做。上午我同室的一個大叔先做了手術(shù)，2個小時左右才回來，我們趕緊問了問情況，房顫+房撲，醫(yī)生弄了好久才搞定，大叔回來后比較蔫，很快睡著了。到13點時，醫(yī)生跑來告訴我，由于前一臺手術(shù)取消，我的手術(shù)提前了，真是撞了大運啊。趕緊上廁所，然后走去心導(dǎo)管室，我到之后，之前的患者剛做完，正在按壓傷口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期間各路醫(yī)生全副武裝，身披重甲來來回回。這些可都是中國心血管界的大咖啊。過了一會兒，俊蒙主任出來跟我打招呼，還介紹大咖吳永全教授給我認(rèn)識，導(dǎo)管室的醫(yī)生護(hù)士們知道我是醫(yī)學(xué)同行，還跟我說說笑笑了一陣兒，手術(shù)室的肅殺之意蕩然無存，我也完全放松下來。上一個病人推了出來，該輪到我了，走進(jìn)手術(shù)室，剛才還有說有笑的護(hù)士，第一句話就讓我很尷尬：“全部脫光，一件不剩，扔這框里！”。好吧，咱是醫(yī)生，不能扭捏，老老實實照做，脫光衣服躺上手術(shù)臺，開始消毒、蓋布、準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備、器具。蓋上單子我就想，當(dāng)眼科大夫這么幸福，只需要面對人的眼睛，而不需要每天看一堆裸體?？∶芍魅斡H自給我做穿刺，大腿根開始打麻藥，疼，但是真正穿刺更疼，像沒有麻藥一樣。穿完右腿穿左腿，他動作很麻利，而我已經(jīng)全身緊繃，開始緊張了。手術(shù)開始，感覺大腿根開始有東西進(jìn)入，沿著血管進(jìn)入心臟，有一點點小感覺，不難受，然后感覺心口像扎了一根刺。我想可能導(dǎo)管下到心臟了，歪頭看了一下左邊的屏幕，有3個細(xì)細(xì)的導(dǎo)管張牙舞爪。因為是局部麻醉，全程清醒，我沒別的事情做，就全神貫注地聽醫(yī)生說什么，醫(yī)生開始在心臟內(nèi)找位置，射頻激發(fā)，激發(fā)后心跳特別快，像發(fā)病時一樣。大夫指揮助手標(biāo)注，再尋找，再標(biāo)記。聽著機器滴滴的聲音，每滴一下，我的心臟就抽一下，我想醫(yī)生應(yīng)該開始扮演上帝，因為他已經(jīng)接管了我的心跳。開始總是誘發(fā)不出來，換位置再誘發(fā)，機器的滴滴聲會跳到每分鐘200以上，我的心臟也在迅速的跳動，我感覺心慌，出汗，心口很難受，過一會又變成特別慢的心跳，咚咚的敲擊著我的神經(jīng)，這時我已經(jīng)很緊張了，醫(yī)生說“就這”，立即能讓我陷入狂喜，醫(yī)生不經(jīng)意的“哎”，馬上又能讓我陷入絕望之中。15分鐘后，我很疲憊，這時我突然發(fā)現(xiàn)一個問題，因為手術(shù)床并不寬，我右手放在床上，距離身體有點間隙，但左手只能懸在床邊，否則就要接觸到身體，我在想，手上連了心電圖的線，人體導(dǎo)電，如果我把手貼近身體，會不會影響心電圖的波形？我不知道怎么辦，只好懸著手堅持。我遲遲聽不到醫(yī)生結(jié)束的口令，越來越難受，甚至在想，誘發(fā)不出來就算了，別找了，趕緊撤出來讓我解脫吧，醫(yī)生說的每一句話我都希望是“好了”，最后，終于盼來了這句話，讓我如釋重負(fù)。包扎創(chuàng)口，退出手術(shù)室，看看時間，從進(jìn)手術(shù)室到出來可能也就半個小時，可我卻真是體會到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制動，6小時后護(hù)士過來檢查傷口，換了包扎，通知我可以活動了，我終于問出了術(shù)中困擾我半小時的問題，護(hù)士很詫異，手隨便放啊，這有啥。好吧，手白白酸了半小時。平躺這段時間很難受，后背酸痛，心臟時不時有揪的感覺，應(yīng)該是在恢復(fù)與適應(yīng)。現(xiàn)在手術(shù)后兩天了，下地活動一切正常，順利出院了。我每年做手術(shù)近萬，但作為患者體驗局麻下的手術(shù)，這還是頭一遭。這次手術(shù)經(jīng)歷很難得，它從患者的角度給我上了一堂深刻的教育課。白內(nèi)障基本也都是局麻手術(shù)，對于患者來說，在眼睛上動刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手術(shù)中的每一種體驗，我的患者都會經(jīng)歷，患者也會想各種莫名其妙的問題，醫(yī)生的每句話患者都在全神貫注的聽，并且很容易想歪。每個患者估計都跟手術(shù)臺的我一樣，期盼下一秒手術(shù)就能結(jié)束。作為醫(yī)者，我要在一些細(xì)節(jié)方面做得更好：一是我要去替患者想他會遇到哪些疑問，在消毒鋪巾的過程中主動的告訴他，例如往哪看，鼻子癢耳朵癢怎么辦，手放在哪這些可能很細(xì)枝末節(jié)的事情。二是術(shù)中多鼓勵患者，戒掉一些容易讓患者揪心的口頭禪，例如“哎（二聲）”、“哎呀”。醫(yī)生的“哎呀”可能只是一塊紗布掉地上了，再換一塊新的就是，但患者聽著就是絕望。三是在確保手術(shù)效果的情況下，手術(shù)越快越好。我們白內(nèi)障、近視眼這類手術(shù)本就是以秒計時，為了患者體驗和術(shù)后恢復(fù)的速度，爭分奪秒很有必要，能140秒做完，絕不拖到150秒！這篇文章今天中午發(fā)在我的頭條號上，短短一個下午就有6萬次閱讀，幾百條留言。感謝頭條朋友關(guān)心，2019年1月份做的小手術(shù)，托張主任的高超醫(yī)術(shù)，很快就痊愈出院了。有朋友對一年近萬臺手術(shù)有疑問，對外行來說聽起來挺嚇人，對內(nèi)行來說的確也不容易，這其中包括殘聯(lián)的扶貧手術(shù)，外出多點執(zhí)業(yè)的手術(shù)，我最多一天做了122臺，很辛苦。但我還不是年手術(shù)量最大的醫(yī)生，國內(nèi)至少有10個大咖是超過1萬臺/年的。我使用我獨創(chuàng)的夾持劈核專利技術(shù)，進(jìn)行極簡極凈極速白內(nèi)障手術(shù)，純手術(shù)時間為120秒~240秒，有前輩可以做到更快更好。寫這篇文章是想跟同行們分享一下從病人角度做局麻手術(shù)的體驗，從中可能會學(xué)到一些我們以前沒有太關(guān)注的東西。我們發(fā)現(xiàn)中國的醫(yī)生跟美國醫(yī)生很大的一點區(qū)別是，中國醫(yī)生覺得把病治好了，患者就應(yīng)該滿足了，美國醫(yī)生首先是得把病人哄好了，至于治療結(jié)果如何真的是其次。我們見過很多華僑在美國做完一只白內(nèi)障，回國做另一只，然后驚呼原來國內(nèi)手術(shù)水平這么高。醫(yī)療效果這件事患者很難去直接比較，除了像做白內(nèi)障手術(shù)這樣，兩只眼睛不同的醫(yī)生做可能能比較出一點醫(yī)術(shù)的差別，其他情況很難直接對比。病情千差萬別，橫向跟別人比沒有意義，自己跟自己比也沒辦法，手術(shù)又不能重復(fù)做兩次，這種情況下，療效的好壞很大程度上取決于醫(yī)生的嘴，還有治療過程中是否出現(xiàn)誤解。所以我覺得我們中國的醫(yī)生真的應(yīng)該多向美國醫(yī)生學(xué)習(xí)，讓治療過程少一些誤解，這就是這次體驗被手術(shù)我最大的收獲。本文作者趙陽，原北京同仁醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師。三年一晃而過，俊蒙主任也離開了安貞醫(yī)院，開啟了自己的新旅程。

室上性心動過速（簡稱室上速）是一種可引起心跳突然加速且跳動規(guī)律的心律失常，心跳最快可達(dá)到240次/分。其心律失常機制為折返，為此發(fā)病特點表現(xiàn)為突發(fā)突止，大多數(shù)發(fā)作心電圖表現(xiàn)為RR間期絕對規(guī)則的窄QRS波心動過速。根據(jù)其折返環(huán)路的不同，目前臨床上狹義的室上速分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）及房室折返性心動過速（AVRT）兩大類型（見圖2）。室上速的總發(fā)病率約每年0.36‰，其中AVNRT是最常見的類型，約占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的病人，因此其可發(fā)病于各個年齡段。正常心臟包含了兩套心泵系統(tǒng)來回收全身的靜脈血和泵出動脈血到全身，分別是心房和心室。正常情況下，心房與心室之間僅有一條“電路”來支配心泵的規(guī)律工作，我們稱為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1）。對于室上速的病人，心房與心室間除心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還有多余的電路連接。多余的電路連接就會與正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)之間形成電流環(huán)路（折返），從而引發(fā)心臟跳動加速。通俗來講，室上速發(fā)作就是心臟電路多了根“電線”發(fā)生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的電路連接來源于胚胎發(fā)育時心房與心室間的肌束連接沒有完全退化掉，這條電路連接我們稱之為旁道。AVNRT多余的電路連接來源于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)—房室結(jié)。由于年齡、心肌纖維化等其他因素，房室結(jié)局部的傳導(dǎo)速度可發(fā)生改變，導(dǎo)致房室結(jié)內(nèi)部分離出兩條電路，我們稱之為快徑和慢徑。無論是先天性的旁道還是后天性的快慢徑，都可導(dǎo)致心臟電路短路引起室上速（圖2）。室上速最典型的癥狀就是突發(fā)的心跳加快，往往是基礎(chǔ)心率的2-3倍，常在運動和情緒激動時發(fā)作。心跳加快時間短的僅持續(xù)幾秒鐘，長的可持續(xù)數(shù)天。心動過速可自行突然終止，部分病人可在憋氣或惡心、嘔吐后突然終止。因此，以下情況需懷疑患有室上速：1)突發(fā)的心跳加速（自測心率突然加倍），尤其是在運動和情緒激動時；2)心跳加速通過憋氣、扣嗓子或蹲起動作能夠終止；3)體檢心電圖診斷為A型或B型預(yù)激。捕捉到室上速的發(fā)作心電圖是診斷室上速的金標(biāo)準(zhǔn)，因此當(dāng)突發(fā)心跳加速時應(yīng)緊急到附近醫(yī)院或診所做心電圖檢查，往往都可以在第一次發(fā)作時確診。然而，很多病人由于發(fā)作時間很短，很難到醫(yī)院捕捉到發(fā)作心電圖。對于這些室上速病人，要確診有一定難度，需根據(jù)發(fā)作頻次選擇進(jìn)一步的檢查方法：1)動態(tài)心電圖：適用于發(fā)作時間短但發(fā)作頻繁的患者，可動態(tài)捕捉到發(fā)作圖；2)食道調(diào)搏：適用于發(fā)作不頻繁的患者，可人為刺激心臟誘發(fā)出室上速，但少數(shù)室上速仍不能被食道調(diào)搏所誘發(fā)；3)電生理檢查：相對于心臟徹底的“電路檢修”，適用于高度懷疑室上速但無法捕捉到發(fā)作圖的患者。電生理檢查是診斷室上速的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診可直接行射頻消融進(jìn)行根治。室上速發(fā)作時雖然心率最快可達(dá)到240次/分，但幾乎不會危及生命。少數(shù)合并其他心臟疾病的患者，心跳加快可能會使其他心臟病加重，引起胸痛、暈厥等癥狀?；颊邞?yīng)根據(jù)自身疾病情況，選擇合適的應(yīng)急處理方案：1)若第一次發(fā)作且癥狀耐受：及時至附近醫(yī)院行心電圖檢查，明確診斷后通過物理刺激或藥物治療終止心動過速；2)若已確診且癥狀耐受：可自行在家行物理刺激（如憋氣、蹲起動作、扣嗓子等）來終止心動過速，若無效及時到醫(yī)院就診進(jìn)行藥物治療；3)若癥狀無法耐受：嘗試物理刺激終止的同時及時至醫(yī)院急診科就診，盡快藥物治療終止；4)若癥狀耐受：也可直接到醫(yī)院住院行手術(shù)治療根治。預(yù)激其實是旁道在正常心律下的心電圖表現(xiàn)，通過心電圖檢查往往都能發(fā)現(xiàn)。之所以會出現(xiàn)預(yù)激，是因為心房與心室間的多余電路連接—旁道導(dǎo)致了心室被提前激動，心電圖QRS波起始出現(xiàn)頓挫。由此可見，預(yù)激其實和室上速的其中一種類型AVRT是同一種本質(zhì)，都是因為心房與心室之間殘存的多余電路—旁道（圖3）。旁道在正常心律下可表現(xiàn)為預(yù)激，但若發(fā)作了心動過速就是AVRT。因此，有預(yù)激心電圖的病人會發(fā)作AVRT，但并非所有室上速病人都會出現(xiàn)預(yù)激。當(dāng)心電圖體檢發(fā)現(xiàn)預(yù)激時，應(yīng)及時至醫(yī)院檢查是否會發(fā)作室上速。由于預(yù)激的病人心臟也存在短路，因此也應(yīng)該及時治療，治療與室上速的治療一樣。從發(fā)病機制來看，室上速發(fā)作主要是因為心臟的心房和心室之間存在多余的電路連接。因此，尋找并消融掉多余的電路連接是可以治愈室上速的。藥物治療雖然能夠終止室上速，但絕大多數(shù)的藥物治療其實是作用于心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)而起到治療效果的，并未作用于多余的電路連接。因此，臨床上室上速的藥物治療原則是：不犯病不治療，不提倡藥物預(yù)防發(fā)作。射頻消融手術(shù)是目前根治室上速最有效的手段，大醫(yī)院的手術(shù)成功率幾乎達(dá)到100%。室上速射頻消融手術(shù)由于不需全麻、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為目前室上速治療的首選。近幾年，隨著三維技術(shù)在射頻消融領(lǐng)域應(yīng)用的普及，三維指導(dǎo)下的室上速射頻消融已相當(dāng)成熟和普及。三維技術(shù)可在構(gòu)建心臟實時模型的同時進(jìn)行靶點的標(biāo)測，快速且精準(zhǔn)的找到消融靶點，基本上實現(xiàn)了室上速單點消融成功的效果。本人從2014年起開始接觸和探索三維技術(shù)在室上速射頻消融中的應(yīng)用，形成了自己獨特的精細(xì)標(biāo)測與單點消融成功的手術(shù)特點，成功治愈了很多疑難復(fù)雜以及曾經(jīng)消融失敗的室上速病人。