枕神經(jīng)痛

傳統(tǒng)藥物治療或局部阻滯術(shù)只能暫時(shí)緩解疼痛不能根治枕大神經(jīng)痛。經(jīng)皮穿刺射頻毀損C2背根神經(jīng)節(jié)可實(shí)現(xiàn)像經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛一樣的滿意療效。成功的關(guān)鍵是術(shù)者要有良好的解剖知識(shí)和熟練的操作手感才能在透視下精準(zhǔn)定位而不損傷鄰近組織結(jié)構(gòu)。

1）什么是枕神經(jīng)痛？有哪些臨床特點(diǎn)？枕神經(jīng)痛是一種出現(xiàn)在后枕部（頭皮后部），主要涉及枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)或第三枕神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛癥狀（圖1）。這種疼痛通常是單側(cè)為主，少數(shù)可以是雙側(cè)的。疼痛的特點(diǎn)是陣發(fā)性撕裂樣或針刺樣疼痛，可能伴隨受累區(qū)域的感覺減退或消失，這種疼痛可能會(huì)擴(kuò)大牽涉至耳部、頭頂，甚至前額與眼眶區(qū)。體檢的時(shí)候，枕部會(huì)有壓痛觸發(fā)區(qū)域。有些患者睡眠時(shí)，頭不能碰枕頭，很痛苦。枕神經(jīng)痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的往往難以尋找到明確病因；而繼發(fā)性枕神經(jīng)痛則可能由頸椎病變、外傷或其他全身性疾病引起。1）枕神經(jīng)的治療策略是什么？什么是頑固性的枕神經(jīng)痛？對(duì)于一般的枕神經(jīng)痛，能明確病因的，針對(duì)病因治療。不能明確病因的，治療原則是遵循“階梯治療原則”，針對(duì)疼痛癥狀治療；首選止痛藥物、物理治療、針灸、推拿等保守治療方案；有些患者癥狀可以得到有效緩解；如果保守治療不行，可以考慮第二級(jí)的神經(jīng)阻滯、射頻等介入方案；第二級(jí)再?zèng)]有效，或者雖然有效，但反復(fù)復(fù)發(fā)的，我們稱為頑固性枕神經(jīng)痛或者難治性的枕神經(jīng)痛，此時(shí)，外科手術(shù)就需要考慮。2）什么是頸2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)？為什么可以用于治療枕神經(jīng)痛？80%的枕神經(jīng)痛和枕大神經(jīng)相關(guān)。枕大神經(jīng)起源自頸2神經(jīng)根（圖2）。頸2神經(jīng)節(jié)為外周感覺信號(hào)傳入的第一個(gè)工作站。切除頸2神經(jīng)節(jié)，可以有效地治療頑固性枕神經(jīng)痛。但是，由于頸2神經(jīng)節(jié)位置很深，要切除它不容易。以前，傳統(tǒng)的頸2神經(jīng)節(jié)切除手術(shù)是在顯微鏡下做的，為了暴露頸2神經(jīng)節(jié)，手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷很大。1）對(duì)于頑固性枕神經(jīng)痛，我們的創(chuàng)新性微創(chuàng)治療方法是如何做的？中山醫(yī)院神經(jīng)外科余勇主任團(tuán)隊(duì)，利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，原創(chuàng)了一個(gè)新的微創(chuàng)術(shù)式：“經(jīng)皮內(nèi)鏡頸2神經(jīng)節(jié)切除術(shù)”。該項(xiàng)技術(shù)最早以封面論文的形式發(fā)表在美國神經(jīng)外科官方雜志《OperativeNeurosurgery》上。（圖3）由于內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)，這個(gè)手術(shù)只需要一個(gè)7-8毫米的皮膚切口（圖4），將高清鏡頭精準(zhǔn)送至目標(biāo)區(qū)域，清晰放大地看到頸2神經(jīng)節(jié)（圖5），安全切除。整個(gè)手術(shù)不需要分離肌肉，正常情況下出血很少，不到5毫升。相對(duì)于傳統(tǒng)的方法，由于手術(shù)創(chuàng)傷大大下降，手術(shù)視野高清，出血少，使得醫(yī)生和患者更能夠接受這樣一個(gè)治療方法。通常，為了提高手術(shù)有效性的預(yù)判，我們?cè)跒榛颊咦鲞@個(gè)手術(shù)之前，會(huì)先做一個(gè)神經(jīng)節(jié)阻滯試驗(yàn)，就是用細(xì)針在神經(jīng)節(jié)上打一點(diǎn)藥物，觀察一段時(shí)間。如果打完藥，患者的疼痛下降滿意（超過70%），患者才比較適合做這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)。因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)是余勇主任團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的術(shù)式，所以，我們多次在全國神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界開始介紹這個(gè)方法（圖6），并通過舉辦國家級(jí)培訓(xùn)班傳播這個(gè)技術(shù)（圖7、8、9）。希望能夠造福更多的患者。

枕神經(jīng)痛顧名思義就是我們枕枕頭的部位疼痛，后者叫后腦勺疼，實(shí)際是因?yàn)檎泶笊窠?jīng)、枕小神經(jīng)和第三枕神經(jīng)損傷受壓導(dǎo)致，由于它們是起源于第二和第三頸神經(jīng)，繞過頸椎小關(guān)節(jié)，并向后腦勺和頭頂分布，所以路過的關(guān)節(jié)紊亂和肌肉痙攣卡壓也可能是疼痛的罪魁禍?zhǔn)?。常見的原因包括枕頸部直接外傷、以及長時(shí)間或反復(fù)過度仰頭，頭頸部受涼吹風(fēng)等。????疼痛往往在后腦勺或放射到頭頂，頭頸部活動(dòng)有時(shí)會(huì)誘發(fā)，枕骨下側(cè)正中或旁正中或頸椎旁大多按壓有疼痛，有時(shí)可以誘發(fā)放射痛。短時(shí)間發(fā)病的患者，可以通過局部熱敷放松休息得到緩解，對(duì)于疼痛持續(xù)不緩解甚至疼痛劇烈的患者，需要到醫(yī)院及時(shí)就診，一方面藥檢查排除腫瘤、腦血管意外等嚴(yán)重疾病，另一方面，可以通過枕神經(jīng)阻滯緩解痛苦，如果疼痛緩解，也是排除緊張型頭痛的一種方式，因?yàn)榫o張型頭痛對(duì)枕神經(jīng)阻滯無效。

一、概述枕神經(jīng)痛是最常見的神經(jīng)痛，細(xì)分為枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛和耳大神經(jīng)痛，都是頸椎的1、2、3后根發(fā)出，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)頭后部的感覺。由于這3支神經(jīng)位置相近，發(fā)生病變時(shí)常同時(shí)受累，加上治療方法相同，故將將這3支神經(jīng)引發(fā)的疼痛統(tǒng)稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛的病因常與受寒、勞累、外傷性有關(guān)，而因頸椎、椎管內(nèi)器質(zhì)性病變的刺激和壓迫的情況少見。臨床表現(xiàn)為一側(cè)后枕部陣發(fā)性劇烈疼痛，呈針刺樣或刀割樣，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)秒，可間歇發(fā)生，經(jīng)藥物治療和熱療可緩解，若再次遭受誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。二、病因及發(fā)病機(jī)制從臨床實(shí)踐中可知，每次枕神經(jīng)痛發(fā)作的原因多與穿衣少受冷、洗頭沒用暖風(fēng)機(jī)吹干或外出活動(dòng)、開車時(shí)開窗吹風(fēng)時(shí)間過長、伏案工作時(shí)間勞累等因素有關(guān)，常伴有頸椎活動(dòng)僵硬、活動(dòng)受限。其發(fā)生機(jī)理與枕神經(jīng)發(fā)生炎變，髓鞘受損，在電信號(hào)傳導(dǎo)過程中發(fā)生短路，好比“電火花”，出現(xiàn)放射性、電擊性、刀割樣痛，隨著髓鞘的逐步修復(fù)，頭痛也會(huì)慢慢減輕至消失?；钛鲋委?、理療，可改善病變處的血液循環(huán)，帶走蓄積的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，消除神經(jīng)傳導(dǎo)短路。頸椎的軟組織炎變、椎間盤突出、腫瘤、結(jié)核，椎管內(nèi)的腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、頸枕部外傷，如環(huán)枕關(guān)節(jié)脫位、顱底凹陷、肌肉韌帶拉傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折均可直接壓迫、牽拉、刺激頸神經(jīng)根而影響枕神經(jīng)發(fā)生疼痛。全身性疾病，如呼吸道感染、風(fēng)濕病、糖尿病、慢性酒精中毒、鉛中毒等均可引起枕神經(jīng)髓鞘或軸索病變發(fā)生疼痛。三、臨床表現(xiàn)1、枕神經(jīng)痛根據(jù)發(fā)生的原因不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。所謂原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)自身病變引起，其原因多為病毒感染和自身炎變誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)引起，應(yīng)用激素治療效果明顯可資證明。繼發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)病變由已明確的原因引起，如頸椎軟組織、椎管內(nèi)病變的刺激、壓迫或全身性疾病，即要對(duì)因治療，又要對(duì)癥治療。2、誘發(fā)因素：不論是第一次發(fā)作、還是復(fù)發(fā)，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，如受涼、疲勞、損傷、感冒、長時(shí)間伏案工作等。3、疼痛從出現(xiàn)到結(jié)束有一個(gè)過程，如在受涼后的12小時(shí)左右出現(xiàn)一側(cè)頸部僵硬、酸痛，頭皮緊束感，接下來是發(fā)作性疼痛，可從枕部放射至頭頂，每次1-2秒，也可呈針刺樣、電擊樣、刀割樣，嚴(yán)重者可放射至同側(cè)前額、眼眶區(qū)。一天的發(fā)作從數(shù)次到數(shù)十次，間隔時(shí)間有長有短，多數(shù)持續(xù)幾天到十幾天，可復(fù)發(fā)。4、寒冷、過度活動(dòng)頸部可加重病情，咳嗽、打噴嚏和用力排便可誘發(fā)疼痛發(fā)作，保暖、熱敷、泡熱水澡可減輕。5、枕神經(jīng)痛常合有頸、肩背部僵硬、手臂疼痛和麻木、眩暈、惡心和嘔吐。6、體格檢查：疼痛區(qū)域可出現(xiàn)痛覺減退或過敏，頸部、頭皮壓痛、轉(zhuǎn)頭、抬肩受限。四、影像學(xué)檢查1、頸椎X光片：正側(cè)位片、斜位片可發(fā)現(xiàn)頸椎的生理彎曲消失，變直、甚至反弓，還可見到椎體向一側(cè)傾斜、扭轉(zhuǎn)、不在一條水平線上、錯(cuò)位，這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為頸椎變形，發(fā)生原因與脊神經(jīng)根和頸椎肌炎變和受激惹對(duì)椎體的牽拉不均衡所致。頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、后縱韌帶、項(xiàng)韌帶骨化都是頸椎病的常見現(xiàn)象。2、CT、核磁共振可排除頸頸脊髓及椎管內(nèi)病變，肌電圖檢查可判斷周圍神經(jīng)性損害。五、診斷依據(jù)枕部電擊樣劇痛，并向頭頂、耳廓、前額放射，頭枕部痛覺減退，風(fēng)池穴壓痛，結(jié)合病程經(jīng)過可診為枕神經(jīng)痛。六、治療枕神經(jīng)痛的治療分為對(duì)因治療和對(duì)癥治療。1、對(duì)因治療：對(duì)繼發(fā)性枕神經(jīng)痛需根據(jù)不同的原因進(jìn)行治療，如頸椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤引起的進(jìn)行手術(shù)治療；如糖尿病、風(fēng)濕病、慢性酒精中毒引起的則需采用不同的方法治療原發(fā)病。除此以外，原發(fā)性枕神經(jīng)痛和繼發(fā)性枕神經(jīng)痛的其它治療措施基本是相同的。2、對(duì)癥處理：（１）一般措施：避免受涼、受風(fēng)和勞累、注意休息，熱敷和按摩頸枕部、有助于緩解疼痛。（２）止痛藥物：輕度疼痛服用非甾類抗炎止痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉；中重度疼痛選用加巴噴丁、普瑞巴林；中樞性止痛藥，以曲馬多為代表。（3）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物：甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷多肽。（4）激素類：不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性枕神經(jīng)痛，激素都能抑制神經(jīng)脫髓鞘，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，常用的有強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物有丙米嗪、阿米替林等，可通過抑制再攝取而增加突觸間隙去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而起到緩解神經(jīng)疼痛的作用。（6）局部注射封閉療法：多用于藥物治療效果不佳者，將局部麻醉藥如利多卡因或糖皮質(zhì)激素在疼痛局部進(jìn)行封閉治療，止痛效果好。（7）中醫(yī)中藥：即能疏通經(jīng)絡(luò)，又有止痛作用，如活血止痛片、十香止痛丸。（8）針灸理療：針炙和常用的理療方法有：紅外線療法、短波療法、電療法、局部蠟療、針灸拔罐等方式

一提到頭痛，不好患者朋友首先懷疑頭顱疾病，但是查完頭顱CT、核磁共振后，報(bào)告都說腦袋沒問題，心內(nèi)科查了血壓和心電圖也沒問題，很多人會(huì)聯(lián)想到自己頸椎不好，認(rèn)為是頸椎病引起，但是查完頸椎CT、核磁共振后，也沒發(fā)現(xiàn)異常，這時(shí)候迷茫了。不容忽視的頭痛原因還包括枕大神經(jīng)痛。第2頸神經(jīng)的后支叫枕大神經(jīng)，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮膚，為混合性神經(jīng)。病毒感染（特別是皰疹病毒感染）、受涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，神經(jīng)在上述結(jié)構(gòu)內(nèi)走行過程中受到卡壓和刺激將引起相應(yīng)的癥狀，淺表皮下走行處是最易受到卡壓的部位。典型臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)枕部的持續(xù)性頭痛，病人通常不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)。治療：患病初期口服止痛、消炎和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物可使病情得到緩解，避免著涼、長期低頭工作、精神緊張、情緒失落。藥物止痛效果欠佳，可采用選擇性神經(jīng)阻滯，必要時(shí)可行切斷術(shù)。

圖1.枕大神經(jīng)痛痛苦表情圖2.枕大神經(jīng)與頸部肌肉的關(guān)系部分患者在嘗試藥物治療及其他療法無效或復(fù)發(fā)者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可以嘗試手術(shù)治療：解除枕大神經(jīng)行程中的壓迫是治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵！枕大神經(jīng)痛減壓術(shù)有效率達(dá)95%以上！該手術(shù)的理論基礎(chǔ)，主要是基于有學(xué)者提出枕大神經(jīng)在出斜方肌筋膜處受到卡壓，可能是導(dǎo)致枕大神經(jīng)痛的原因，因此手術(shù)的目的就是解除枕大神經(jīng)的卡壓，從而達(dá)到緩解治療疼痛的目的。該手術(shù)的關(guān)鍵就是在術(shù)中找到枕大神經(jīng)后充分松解其出腱膜處，使其主干和分支充分減壓，同時(shí)切除粘連腫大的淋巴結(jié)及纏繞神經(jīng)的血管。手術(shù)并不復(fù)雜，創(chuàng)傷也比較??！

因第1頸神經(jīng)后根一般發(fā)育很小，故上頸段脊神經(jīng)疾病引起的后枕及頸部疼痛統(tǒng)稱稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛大多發(fā)生于成年人，部分患者有較明確的病因，某些疾病比如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受涼受潮后，可引起枕神經(jīng)發(fā)生炎癥病變而引起疼痛。大多是由于局部或全身疾病引起的枕神經(jīng)水腫、變性或脫髓鞘病變而導(dǎo)致枕神經(jīng)痛。頸椎疾病是較常見的原因，可能與增生的骨質(zhì)壓迫上頸段神經(jīng)有關(guān)，上頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕脊椎炎或轉(zhuǎn)移癌偶爾也可引起。椎管疾病上頸段脊髓腫瘤、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥等可引起頸枕部疼痛。寰枕部畸形顱底陷入癥、寰枕關(guān)節(jié)融合、上頸椎椎體分隔不全、枕大孔狹窄等，主要是對(duì)上頸段脊神經(jīng)等壓迫牽扯所致。顱后窩病變?nèi)顼B后窩腫瘤、顱后窩蛛網(wǎng)膜炎等亦可引起枕部及頸部疼痛。損傷枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷、寰椎前后弓骨折、寰樞椎半脫位、頸椎及頸部軟組織損傷等。全身性疾病糖尿病、風(fēng)濕病、瘧疾、尿毒癥、動(dòng)脈硬化、有機(jī)磷中毒、長期飲酒等可引起枕神經(jīng)退行病變。枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度前傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛。可有偏頭痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部貧肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)（風(fēng)池穴），枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣（翳明穴）。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺減退或觸摸感疼痛。枕神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)，患者具有明顯的疼痛特征。神經(jīng)支配區(qū)痛覺減退。檢查時(shí)在所累及神經(jīng)和同側(cè)第2、3頸椎橫突處有壓痛及放射痛。頭頸部動(dòng)作可為誘因。枕神經(jīng)阻滯后疼痛消失。枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。

一位患者在扎完小針刀多次后，出現(xiàn)兩側(cè)枕后疼痛。左側(cè)重并且天天耳鳴，枕后疼的時(shí)候像兩側(cè)有卡壓似的。重的時(shí)候兩腿無力，吃刺激東西癥狀也加重，枕后卡壓疼的時(shí)候，想說的話常常都反應(yīng)不上來，還有低頭時(shí)間久了也重。脖子左右扭扭還舒服點(diǎn)，扭的同時(shí)能聽到兩側(cè)嘎嘎聲響。據(jù)患者描述這個(gè)疼都無法形容太痛苦了，是不是和頸椎病有關(guān)呢？這可能是枕大神經(jīng)受到卡壓所致。枕大神經(jīng)卡壓需要做微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)血管減壓在枕后頭皮上做，一般不毀神經(jīng)，只是分離神經(jīng)和血管，住院一周，90%左右治愈率。術(shù)后并發(fā)癥很少，最多局部頭皮發(fā)麻，不會(huì)有其它后遺癥。

長期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，久之勞損，肌肉粘滯性增加。在神經(jīng)循行處受到卡壓，神經(jīng)自椎管穿出進(jìn)入肌肉處、穿出肌肉進(jìn)入筋膜處、淺出皮下處是最易受到卡壓部位，尤其是淺出皮下處。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院脊柱外科呂浩然【概述】枕神經(jīng)痛是指后頭部枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。枕大神經(jīng)發(fā)自第2頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。第2頸神經(jīng)的后支于寰椎后弓與樞椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出，發(fā)細(xì)支至頭下斜肌，并與第1頸神經(jīng)后支交通。然后分為較小的外側(cè)支及較大的內(nèi)側(cè)支。其內(nèi)側(cè)支即枕大神經(jīng)，斜向上升，經(jīng)頭半棘肌之間，在頭半棘肌附著于枕骨處，穿過該肌，在穿過斜方肌腱膜，在上項(xiàng)線下側(cè)，分為幾支感覺性終支，與枕動(dòng)脈伴行，分布于上項(xiàng)線以上，可達(dá)顱頂?shù)钠つw.臨床表現(xiàn)枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度前傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛?？捎衅^痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部貧肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)（風(fēng)池穴），枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣（翳明穴）。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺減退或觸摸感疼痛。診斷要點(diǎn) 枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。1.寰樞關(guān)節(jié)，枕大神經(jīng)繞寰椎后弓與樞椎弓板之間，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)半脫位時(shí)易卡壓。2.枕骨粗隆與乳突連線的內(nèi)1/3處，此處是枕大神經(jīng)穿出斜方肌腱膜和深筋膜的位置。3.枕后腱弓（枕后上項(xiàng)線下約2.5cm處的深筋膜緊致堅(jiān)硬，纖維多橫向走行，內(nèi)附于斜方肌腱膜，外連胸鎖乳突肌肌腱，形成為枕后腱弓）與枕骨形成的纖維管處易受卡壓。鑒別診斷（一）落枕 落枕主要有兩方面的病因。一是肌肉扭傷，如夜間睡眠姿勢(shì)不良，頭頸長時(shí)間處于過度偏轉(zhuǎn)的位置；或因睡眠時(shí)枕頭不合適，過高、過低或過硬，使頭頸處于過伸或過屈狀態(tài)，均可引起頸部一側(cè)肌肉緊張，使頸椎小關(guān)節(jié)扭錯(cuò)，時(shí)間較長即可發(fā)生靜力性損傷，使傷處肌筋強(qiáng)硬不和，氣血運(yùn)行不暢，局部疼痛不適，動(dòng)作明顯受限。二是感受風(fēng)寒，如睡眠時(shí)受寒，盛夏貪涼，使頸背部氣血凝滯，筋絡(luò)痹阻，以致僵硬疼痛，動(dòng)作不利。臨床表現(xiàn)為晨起突感頸后部，上背部疼痛不適，以一側(cè)為多，檢查時(shí)頸部肌肉有觸痛、淺層肌肉有痙攣、僵硬，摸起來有“條索感”。而枕大神經(jīng)痛無此表現(xiàn)。 （二）蛛網(wǎng)膜下腔出血其可以表現(xiàn)為后枕部的頭疼，往往與枕大神經(jīng)痛引起的頸部不適相混淆。但蛛網(wǎng)膜下腔出血可伴有嘔吐及腦膜刺激癥狀，青壯年病人可伴有頸背部痛。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等腦神經(jīng)麻痹，腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，可與枕大神經(jīng)痛相鑒別。治療（一）局部理療 急性期可采用間動(dòng)電流、超短波、紫外線或普魯卡因離子透人；慢性期宜采用超短波、短波透熱或碘離子透人等。 根據(jù)受術(shù)者的主訴以及觸診獲得骨骼肌壓痛點(diǎn)，對(duì)頸伸肌群的遠(yuǎn)端附著處即項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等，胸鎖乳突肌乳突尖附著處、枕骨脊、寰椎后結(jié)節(jié)進(jìn)行按揉，力度以受術(shù)者的耐力為度，直至疼痛緩解。（二）針刺治療常用穴位有風(fēng)池、翳明、后溪、合谷、外關(guān)、太沖、昆侖等。（三）神經(jīng)阻滯治療一般治療無效者，可行局部神經(jīng)阻滯療法。1．枕大、枕小神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)在患側(cè)乳突與第2頸椎脊突之間連線中點(diǎn)赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm處，該處常有壓痛。穿刺針針尖避開枕動(dòng)脈，在穿刺點(diǎn)刺入皮下，然后使穿刺針針尖向上大約450角緩慢推進(jìn)，患者出現(xiàn)放射痛時(shí)，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神經(jīng)破壞藥1～2ml。枕小神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)在枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)外2.5cm處。對(duì)于有炎癥因素的可在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素，也可加入維生素B族。對(duì)于反復(fù)阻滯無效者，可考慮應(yīng)用神經(jīng)破壞藥，如無水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滯。2．C2～C4椎間孔阻滯術(shù)可逆性阻滯，用藥同上，每個(gè)部位不超過4ml，多部位阻滯時(shí)藥量酌減，避免雙側(cè)同時(shí)阻滯。治療最好在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行，更加準(zhǔn)確和安全。（四）手術(shù)治療對(duì)于個(gè)別疼痛嚴(yán)重患者，阻滯治療的效果不持久者，亦可考慮行枕大或枕小神經(jīng)等周圍神經(jīng)干筋膜下切除術(shù)。脊柱外科 聯(lián)系我們 地址：臨床教學(xué)綜合樓15樓骨科一區(qū)（脊柱外科）官網(wǎng)：http://www.gyfwyy.com/專家介紹呂浩然，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院骨科一區(qū)（脊柱外科）主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、副教授、碩士導(dǎo)師。德國訪問學(xué)者。廣州市醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱分會(huì)副主委，廣東省基藥骨科修復(fù)重建專業(yè)委員會(huì)副主委，廣東省康復(fù)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)副主委，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)醫(yī)師分會(huì)常委，廣東省健康管理協(xié)會(huì)脊柱微創(chuàng)專業(yè)常委，廣東省醫(yī)師學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)分會(huì)委員，廣東省醫(yī)師學(xué)會(huì)骨腫瘤分會(huì)委員，廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓分會(huì)脊柱脊髓腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。從事骨科工作20多年，擅長各種脊柱疾病的微創(chuàng)治療（椎間盤鏡、椎間孔鏡）、骨腫瘤及脊椎骶骨轉(zhuǎn)移癌的診斷治療、脊柱側(cè)彎的矯形治療；骨關(guān)節(jié)外科各種常見病、多發(fā)病的診斷與治療。科室介紹 碩、博學(xué)歷人員占100%?，F(xiàn)有骨科醫(yī)學(xué)碩士生導(dǎo)師1名。其中主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師4人。每年選派醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。被政府評(píng)為最值得推薦的《2019廣東省最強(qiáng)脊柱骨科》附：專家門診時(shí)間：（每周二、周五上午8：00--12:00）