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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 呃，這個(gè)問題呢，是問真紅病人Jack two的突變率在86%，是不是很高？ 其實(shí)86確實(shí)是比較高的，我們有研究做過張紅病人g X two的基因突變以50為界，50以上的病人血栓風(fēng)險(xiǎn)就是要高的，所以86是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50了，而且86的話很有可能是一個(gè)。 部分純盒子啊。 所以這樣的病人，真紅的一些臨床表現(xiàn)都會(huì)更嚴(yán)重。 但是這樣的病人使用長效干擾素為主的治療，療效并不一定會(huì)很差，所以該用藥還是要用藥的，經(jīng)過治療以后，相當(dāng)多的病人切突基因突變率會(huì)降下來的。 這個(gè)問題也問過。2024年10月10日
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 這個(gè)問題呢，是說ET的病人啊，小一個(gè)快速漲了200的原因是什么？ 呃，這個(gè)問題也也非常的模糊和籠統(tǒng)啊，原發(fā)血小板增多癥的病人，血小板可能是會(huì)持續(xù)的往上長的。 不奇怪啊，疾病本身，但有時(shí)候這個(gè)血小板上漲也可能是其他的原因，比如說合并缺鐵了。 或者說有一次感冒發(fā)燒，那么原先的血小板數(shù)可能就會(huì)增高。 所以這種情況要去找醫(yī)生詳細(xì)的分析，如果搞不清楚的時(shí)候，可能需要更長時(shí)間來觀察。 此外呢，也不要以為小碗數(shù)的上漲是一個(gè)大的問題。 有時(shí)候小板數(shù)比如說從600多漲到800多，對于那些低微及低微的一體化者來講。 我們根本不在乎。 這樣的一個(gè)數(shù)值的變化，這樣對病情的影響其實(shí)并不大的。 反倒是小板。 原發(fā)性血小板增多癥，那些血小板突然間降低的病人，持續(xù)的往下降的病人。 其實(shí)才是比較大的麻煩。 所以大家一定要理解。 是這些數(shù)值啊，高高低低的，有時(shí)候并沒有一個(gè)規(guī)律性，說高了一定是壞事兒，低了一定是好事兒。 一定要去找你的醫(yī)生做全面的檢查和分析才行。2024年10月10日70
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 題呢，是說確診兩年了，血小板一直在500多，血蛋白也在高限啊。 最近查e pod了突變從20%~28%。 我覺得這個(gè)病人應(yīng)該指的是Jack two v617F的突變。 這種情況下面是不是一個(gè)隱匿性的真紅？ 那就要看他第一次有沒有做過骨穿了，如果第一次連骨髓穿刺都沒有做，我們是應(yīng)該做一個(gè)的，如果兩年前做過骨髓活檢，那個(gè)時(shí)候完全是一個(gè)小板增多癥的跡象的話。 那么僅僅一次的e po減低1不能夠一定就確認(rèn)是一個(gè)隱匿性真紅，希望至少再做一次e po, 如果兩次e po都低于正常，我們再考慮要不要做骨穿，而且要注意這里的骨穿一定是骨髓活檢哈，而且這個(gè)骨髓活檢要求。 要取材合格，要找有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生看，否則這個(gè)骨穿很有可能是白做的。 下面一個(gè)問題是干擾素。2024年10月10日357
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 重新在。 新的問題，嗯，這個(gè)問題是骨髓活檢雄蛋白都不支持真紅啊，但是支持ET，但是促紅素一直偏低，確實(shí)有這樣的病人，現(xiàn)在我們啊當(dāng)這個(gè)基礎(chǔ)。 基因啊，這種病人的基因一般來講就是Jack two突變的，這種病人到底將來會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)變成真紅？ 或者說反過來講。 即使它是ET啊，原發(fā)血小板增多癥，促紅素正常的ET跟促紅素不正常的ET之間將來的結(jié)局是不是有差異？現(xiàn)在我們正在積累經(jīng)驗(yàn)，也在做研究，沒有定論。但是據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，促紅素低于正常的這種原發(fā)性血小板增多癥將來出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，以及它出現(xiàn)轉(zhuǎn)向真紅的可能性。 確實(shí)是存在的，所以需要密切觀察，需要定期去看醫(yī)生，不要掉以輕心。2024年08月28日86
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 真性紅細(xì)胞增多癥（PolycythemiaVera,PV）是一種慢性骨髓增殖性疾病，其特征是紅細(xì)胞的過度生成，導(dǎo)致血液黏稠度增加，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥。以下是關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥的詳細(xì)信息：病因和機(jī)制基因突變：大多數(shù)PV患者存在JAK2V617F基因突變。這一突變導(dǎo)致JAK-STAT信號通路的持續(xù)激活，從而引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的過度生成。癥狀常見癥狀：頭痛、頭暈疲勞、虛弱皮膚瘙癢（尤其是在溫水接觸后）紅臉（面部潮紅）視力模糊或眼前有黑點(diǎn)四肢麻木或刺痛呼吸困難流鼻血或牙齦出血并發(fā)癥：血栓形成：靜脈或動(dòng)脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中）脾腫大：由于脾臟過度工作以清除過多的血細(xì)胞痛風(fēng)：因尿酸增高出血傾向：盡管血小板增多，但功能異?？赡軐?dǎo)致出血診斷血常規(guī)檢查：血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）升高白細(xì)胞和血小板也可能升高骨髓檢查：骨髓增生伴紅系增生明顯分子遺傳學(xué)檢測：JAK2V617F基因突變檢測其他檢查：血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低超聲檢查評估脾臟大小治療放血療法（Phlebotomy）：定期放血以降低紅細(xì)胞數(shù)量，保持紅細(xì)胞壓積在目標(biāo)范圍內(nèi)（男性<45%，女性<42%）。藥物治療：羥基脲（Hydroxyurea）：用于降低紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的生成，適用于高?；颊摺０⒛歉窭祝ˋnagrelide）：用于降低血小板數(shù)量，適用于血小板增多的患者。干擾素：用于年輕患者或妊娠期婦女，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并降低血細(xì)胞數(shù)量。JAK抑制劑：如魯索替尼（Ruxolitinib），用于對傳統(tǒng)治療無效或不耐受的患者。阿司匹林：低劑量阿司匹林用于預(yù)防血栓形成，適用于大多數(shù)PV患者。隨訪和預(yù)后定期監(jiān)測：需要定期監(jiān)測血常規(guī)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，以調(diào)整治療方案。預(yù)防并發(fā)癥：通過適當(dāng)?shù)闹委熀蜕罘绞秸{(diào)整（如戒煙、控制體重）可以預(yù)防血栓形成和其他并發(fā)癥?？偨Y(jié)真性紅細(xì)胞增多癥是一種慢性但可管理的骨髓增殖性疾病。早期診斷和個(gè)體化治療對于控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。定期隨訪和監(jiān)測血液指標(biāo)是管理PV的重要組成部分。2024年06月17日531
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 自《真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2016版）》[1]發(fā)布后，對真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera,PV）的診斷、預(yù)后分層、新藥和傳統(tǒng)治療藥物再評估的認(rèn)識又有了長足的進(jìn)步[2,3]。為給我國血液科醫(yī)生提供規(guī)范化的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了本指南。一、診斷程序1．病史采集：必須仔細(xì)詢問患者年齡，有無血栓病史，有無心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭），有無疲勞、早飽感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動(dòng)力、注意力、此前1年內(nèi)體重下降情況，有無不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及其持續(xù)時(shí)間，家族有無類似患者，有無長期高原生活史，有無呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的慢性缺氧病史?；颊叱踉\時(shí)及治療過程中評估患者療效時(shí)采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評估量表（MPN-SAFTSS，也稱MPN-10）[4]對患者進(jìn)行癥狀負(fù)荷評估。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診PV患者的必檢項(xiàng)目[5,6,7,8]：①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計(jì)數(shù)；③骨髓活檢活組織切片病理細(xì)胞學(xué)分析，鐵染色和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）、血清鐵、血清鐵蛋白水平、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸和肝功能測定；⑤JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測（骨髓或外周血）；⑥肝臟、脾臟超聲或CT檢查。對于血小板計(jì)數(shù)增高和（或）脾臟腫大或有臨床不能解釋的出血患者，建議進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血管性血友病因子抗原結(jié)合試驗(yàn)（VWF∶CBA）和瑞斯托霉素輔因子活性測定。有家族病史者建議篩查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變。二代測序（NGS）不作常規(guī)推薦，但采用包括LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、NFE2、SF3B1、SRSF2和U2AF1等基因的套餐（panel）靶向測序結(jié)果有助于患者總生存（OS）、無纖維化生存和白血病轉(zhuǎn)化率的評估，可酌情選擇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．PV診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)[9]（表1）。2．真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化（post-PVMF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用骨髓纖維化研究和治療國際工作組（IWG-MRT）標(biāo)準(zhǔn)[10]。主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均需滿足）：①此前按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PV；②骨髓活檢示纖維組織分級為2/3級（按0~3級標(biāo)準(zhǔn)）或3/4級（按0~4級標(biāo)準(zhǔn)）。次要標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2條）：①貧血或不需持續(xù)靜脈放血（在沒有采用降細(xì)胞治療情況下）或降細(xì)胞治療來控制紅細(xì)胞增多；②外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞；③進(jìn)行性脾臟腫大（此前有脾臟腫大者超過左肋緣下5cm或新出現(xiàn)可觸及的脾臟腫大）；④以下3項(xiàng)體質(zhì)性癥狀中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：過去6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%，盜汗，不能解釋的發(fā)熱（>37.5℃）。三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)PV患者確診后，為了更好地指導(dǎo)治療選擇，應(yīng)對患者的預(yù)后分組作出判斷。1．血栓風(fēng)險(xiǎn)分組[5,6,7,8]：按年齡和血栓病史分為高危組和低危組：①高危組：年齡≥65歲和（或）此前有PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓；②低危組：年齡<65歲和（或）此前無PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓。2．生存預(yù)后分組：如果患者未行NGS，采用IWG-PV預(yù)后分組積分系統(tǒng)[11]，依據(jù)年齡（≥67歲，5分；57~66歲，2分）、WBC>15×109/L（1分）和靜脈血栓（1分），分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（≥3分），中位OS時(shí)間分別為28、19、11年。如果患者行NGS，也可采用加入基因突變的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)SRSF2基因突變（3分）、年齡>67歲（2分）、WBC≥15×109/L（1分）、血栓史（1分），將患者分為低危組（0~1分）、中危組（2~3分）和高危組（≥4分），中位OS時(shí)間分別為24.0、13.1、3.2年。3．post-PV生存預(yù)后分組：采用PV和ET繼發(fā)骨髓纖維化預(yù)后模型（MYSEC-PM）[12]，依據(jù)確診時(shí)年齡（分值為0.15×年齡）、HGB<110g/L（2分）、外周血原始細(xì)胞比例≥3%（2分）、無CALRⅠ型突變（2分）、PLT<150×109/L（1分）和有體質(zhì)性癥狀（1分），將患者分為低危（<11分）、中危1（≥11分）、中危2（14分~<16分）和高危（≥16分）。四、治療1．治療目標(biāo)：PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防post-PVMF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)階段治療策略主要依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后分組來加以制定。多血癥期治療目標(biāo)是控制紅細(xì)胞壓積（HCT）<45%[13]。2．一線治療選擇：（1）共存疾患和對癥處理：有高血壓、高血脂、糖尿病等共存疾患的患者應(yīng)同時(shí)與相關(guān)科室配合積極進(jìn)行相應(yīng)處理，控制病情。皮膚瘙癢采用靜脈放血/骨髓抑制藥物常無效，由于熱水洗澡可使之加重，因此，可告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡，阿司匹林和賽庚啶亦有一定療效，但抗組胺藥物無效。（2）血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林（70~100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可選用口服氯吡格雷75mg/d或雙嘧達(dá)莫25~50mg每日3次[14]。（3）靜脈放血：一般來說，靜脈放血開始階段為每次300~450ml，每周1次或2次，HCT降至正常（<45%）后可延長放血間隔時(shí)間，以維持紅細(xì)胞數(shù)正常的狀態(tài)。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短，體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少，對于有心血管疾患的患者放血應(yīng)采用少量多次的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善，但不能降低血小板和白細(xì)胞水平，對皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。年齡低于50歲且無血栓病史患者可首選此種治療方法。紅細(xì)胞單采術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)快速降低HCT，必要時(shí)可以采用此治療。反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征，但一般不進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。（4）降細(xì)胞治療：血栓預(yù)后分組為高?；颊邞?yīng)予降細(xì)胞治療[5,6,7]。血栓預(yù)后分組為低危組患者，出現(xiàn)對靜脈放血不能耐受（反復(fù)出現(xiàn)放血后暈厥、有血液恐懼癥或靜脈通路非常困難）或需頻繁放血、有癥狀或進(jìn)行性的脾臟腫大（在除外post-PVMF前提下，在過去的1年內(nèi)脾臟增大>5cm）和持續(xù)性（3個(gè)月）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L亦應(yīng)采用降細(xì)胞治療，在出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性（基數(shù)<10×109/L時(shí)至少上升100%，或在基數(shù)>10×109/L時(shí)至少上升50%）以及持續(xù)性（3個(gè)月）增高、PLT>1500×109/L和（或）發(fā)生與PV相關(guān)的出血時(shí)亦應(yīng)考慮降細(xì)胞治療，有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（MPN10總積分≥20分或瘙癢≥5分）應(yīng)推薦加入降細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)[7]。羥基脲或常規(guī)劑型干擾素α（IFN-α）和長效INF-α（聚乙二醇干擾素α和聚乙二醇脯氨酸干擾素α）為任何年齡需降細(xì)胞治療PV患者的一線藥物[15,16,17]。年輕患者（<60歲）推薦首選干擾素。年長患者（>70歲）可考慮口服白消安（2~4mg/d）[18]。羥基脲起始劑量為30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改為5~20mg·kg-1·d-1，需維持給藥并調(diào)整用藥劑量，聯(lián)合靜脈放血治療（必要時(shí)采用紅細(xì)胞單采術(shù)）可降低血栓并發(fā)癥。常規(guī)劑型IFN-α劑量為（9~25）×106?U/周（分3次皮下注射）。用藥6~12個(gè)月后，70%患者的HCT可獲控制，20%的患者獲部分緩解，10%無效；隨著用藥時(shí)間的延長，部分患者JAK2V617F負(fù)荷逐漸下降，達(dá)部分或完全分子學(xué)緩解；此外，還可使血小板計(jì)數(shù)、皮膚瘙癢和脾腫大得到顯著改善[16]。聚乙二醇干擾素α起始劑量為45μg每周1次，聚乙二醇脯氨酸干擾素α起始劑量為100μg每2周1次。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明接受較長時(shí)間治療（≥24個(gè)月）后長效干擾素可獲得較好的癥狀改善、較高的血液學(xué)和分子學(xué)緩解率。相比于常規(guī)劑型IFN-α，長效干擾素不僅給藥間隔時(shí)間延長，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著降低[14,15]。IFN-α的主要非血液學(xué)藥物不良反應(yīng)有甲狀腺功能減低、抑郁等精神癥狀和自身免疫性疾病，擬接受干擾素治療的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，以除外亞臨床甲狀腺功能異常、自身免疫和精神性疾患。3．二線治療選擇：約25%的患者在用羥基脲治療期間可出現(xiàn)耐藥或不耐受（表2）[19]，20%~30%的患者有干擾素治療不耐受，這些患者可采用二線治療。（1）蘆可替尼：在一項(xiàng)國際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)[20]中，依賴靜脈放血治療伴有脾臟腫大的PV患者隨機(jī)接受蘆可替尼（110例，起始劑量20mg/d）或標(biāo)準(zhǔn)治療（112例，醫(yī)師根據(jù)情況選用羥基脲、干擾素、阿那格雷、來那度胺、沙利度胺或不予任何治療），32周時(shí)蘆可替尼組、標(biāo)準(zhǔn)治療組的HCT控制率（HCT<45%）分別為60%、20%，脾臟容積減少35%的患者比例分別為38%、1%，完全血液學(xué)緩解率分別為24%、9%，癥狀下降50%的患者比例分別為49%、5%。據(jù)此結(jié)果，2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不能耐受的PV患者。PV患者治療推薦起始劑量為20mg/d。在開始治療的前4周不要進(jìn)行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整間隔時(shí)間不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過50mg/d。蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4級的貧血、血小板減少以及中性粒細(xì)胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷[20,21,22]。治療過程中血PLT<50×109/L或中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)（ANC）<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥，出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO或達(dá)那唑。停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停，應(yīng)避免突然停藥，停藥過程中推薦加用潑尼松20~30mg/d。（2）干擾素：羥基脲治療期間出現(xiàn)耐藥或不耐受患者可換用干擾素，如聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇脯氨酸干擾素α。羥基脲耐藥或不耐受患者換藥是選用干擾素還是蘆可替尼目前尚無共識，二者均可酌情選用。（3）32P：靜脈給予一次性32P2~4mCi?？墒辜膊〉玫胶芎玫目刂?，間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。32P治療最大的不良反應(yīng)是遠(yuǎn)期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。適合老年（>70歲）患者選用。（4）白消安：2~4mg/d，口服，幾周后HCT下降的同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常降至正常，停藥后血細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常幾個(gè)月至幾年不等。由于本藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，因此，用量不宜超過4mg/d。4．post-PVMF和白血病變患者的治療：post-PVMF的治療按原發(fā)性骨髓纖維化治療原則，具體參考《原發(fā)性骨髓纖維化診斷和治療中國指南（2019版）》[23]。白血病變患者按相應(yīng)指南[24]原則處理。5．PV患者妊娠期處理：計(jì)劃妊娠的患者，至少3個(gè)月前停用所有可能致畸的藥物。妊娠期間應(yīng)由血液科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制定管理計(jì)劃，用干擾素或靜脈放血嚴(yán)格控制HCT<45%[25,26]。低危組患者妊娠期服用小劑量阿司匹林，分娩前2周至分娩后6周可改用低分子肝素，高危組患者妊娠期和分娩后6周采用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合預(yù)防血栓。阿司匹林會(huì)小量分泌入乳汁，低分子肝素不經(jīng)乳汁分泌，二者均不影響哺乳。羥基脲、干擾素等均會(huì)分泌入乳汁，因此用藥期間禁止哺乳。五、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國際工作組2013年修訂的PV療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[27]（表3），主要包括臨床血液學(xué)及骨髓組織學(xué)評價(jià)兩方面。分子生物學(xué)療效對于評價(jià)完全緩解（CR）或部分緩解（PR）不是必須的。完全分子生物學(xué)緩解（CRm）定義為：原先存在的異常完全消失。部分分子生物學(xué)緩解僅用于基線的等位基因突變負(fù)荷≥20%且等位基因突變負(fù)荷下降≥50%的患者。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:537-541.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0022023年11月12日1196
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魏道林副主任醫(yī)師 上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液內(nèi)科 真性紅細(xì)胞增多癥的診斷每個(gè)人都希望自己身體健康，“面色不錯(cuò)”是大家常說的話，老話也常說身體好的人“精足血旺”、英雄好漢也往往都是“紅臉漢子”的形象，似乎臉膛紅潤就等同于身體健康。殊不知，凡事有度，過分的臉紅有時(shí)也可能是疾病原因造成的，比如下面我們即將談到的真性紅細(xì)胞增多癥。通俗地說，真性紅細(xì)胞增多癥就是紅細(xì)胞的良性腫瘤，屬于骨髓增殖性腫瘤，紅細(xì)胞的惡性腫瘤是純紅白血病，這里就不多說了，重點(diǎn)介紹一下真性紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多很好理解，就是血常規(guī)里的血紅蛋白水平和紅細(xì)胞比容超出正常范圍，排除脫水等因素造成的血液濃縮，就可以診斷紅細(xì)胞增多。下一步就需要區(qū)分是紅細(xì)胞本身異常造成的（即真性紅細(xì)胞增多癥），還是其他繼發(fā)因素造成的（比如高原生活史、慢性肺病、腎腫瘤等）。目前可以通過檢測促紅細(xì)胞生成素測定、以及骨髓增殖性疾病相關(guān)基因突變（尤以JAK2/V617F突變最為常見）、甚至骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成等方法來確診。正常情況下紅細(xì)胞的增生是需要紅細(xì)胞之外的信號，經(jīng)由促紅細(xì)胞生成素途徑來進(jìn)行調(diào)控的，即前面說的繼發(fā)因素。而在真性紅細(xì)胞增多癥的情況下，紅細(xì)胞內(nèi)部的信號調(diào)控發(fā)生了異常、在沒有外來促紅細(xì)胞生成素刺激的情況下就大量增殖，這是屬于腫瘤性質(zhì)的改變。其病變根源是在造血干細(xì)胞水平,因此受累的可能不僅僅是紅細(xì)胞系列，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞（產(chǎn)生血小板的細(xì)胞）也可受到影響，臨床上可伴隨粒細(xì)胞和血小板水平的升高。作為良性腫瘤，就存在著向惡性疾病—急性白血病進(jìn)展的可能，但是指的欣慰的是，大部分真性紅細(xì)胞增多癥患者可多年維持穩(wěn)定。在臨床診斷方面，面色紅、甚至發(fā)紫、乃至發(fā)黑（取決于血紅蛋白水平和患者本身膚色情況）以及伴隨的血液瘀滯表現(xiàn)（頭暈、倦怠乏力等，甚至可誤診為腦梗）往往是最初的線索，血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，再進(jìn)一步可通過前述的促紅細(xì)胞生成素測定和JAK2/V617F突變、乃至骨髓穿刺加活檢等檢測來確診。在沒條件進(jìn)行基因檢測時(shí)，促紅細(xì)胞生成素測定就具有舉足輕重的意義了。真性紅細(xì)胞增多癥的促紅細(xì)胞生成素水平是低于正常范圍的（基于人體的反饋調(diào)節(jié)），而繼發(fā)因素造成的紅細(xì)胞增多往往促紅細(xì)胞生成素水平是遠(yuǎn)超正常水平上限的。臨床發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素升高，也不能掉以輕心，需要搞清楚原因、排除腎癌等腫瘤、肺病等嚴(yán)重威脅健康的的疾病。2021年07月22日1873
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 真性紅細(xì)胞增多癥（PV）是一種造血干細(xì)胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病。PV起病隱襲，進(jìn)展緩慢，通常經(jīng)歷以下兩個(gè)進(jìn)展階段：①增殖期或紅細(xì)胞增多期 常有紅細(xì)胞增多；②紅細(xì)胞增多后期 表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、髓外造血、肝脾腫大、脾亢和骨髓纖維化。出血和血栓是PV的兩個(gè)主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可進(jìn)展為急性白血病。 一、臨床表現(xiàn) 1.非特異癥狀 包括頭痛、虛弱、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經(jīng)癥癥狀。重者復(fù)視、視力模糊。5%～20%的PV患者可以出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 2.皮膚瘙癢及消化性潰瘍 將近40%的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，特別是溫水浴用力搔抓后。PV患者常有消化道不適，主要包括上腹不適，胃鏡提示有胃十二指腸糜爛等，推測可能與血液黏度增高造成胃黏膜供血異常有關(guān)。 3.紅斑性肢痛病 表現(xiàn)為四肢末端燒灼樣疼痛、發(fā)白或發(fā)紺，但動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 4.血栓形成、栓塞或靜脈炎 與血流顯著緩慢有關(guān)，尤其伴有血小板增多時(shí)，可有血栓形成和梗死。血栓形成最常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)癱瘓癥狀。 5.出血傾向 由于血管充血、內(nèi)膜損傷以及血小板第3因子減少、血塊回縮不良等原因，可有出血傾向。最常見于皮膚淤斑、牙齦出血，有時(shí)可見創(chuàng)傷或手術(shù)后出血不止。 二、檢查 1.血象 血紅蛋白≥180g/L（男），≥170g/L（女）；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥6.5×1012/L（男），≥6.0×1012/L（女）。白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)也有一定程度的升高。 2.骨髓象 增生明顯活躍，粒、紅及巨核細(xì)胞系均增生，以紅系增生顯著。 紅細(xì)胞容量增加：51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞法：男>39ml/kg，女>27ml/kg。 紅細(xì)胞壓積增高：男性≥55%，女性≥50%。 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高>100（無發(fā)熱及感染）。 3.動(dòng)脈血氧飽和度 正常（≥92%），血清維生素B12增高（>666pmol/L）。 三、診斷 1.臨床有多血癥表現(xiàn)。 2.血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加。 3.紅細(xì)胞壓積增高：男性≥0.54；女性≥0.50。 4.無感染及其他原因而白細(xì)胞計(jì)數(shù)多次>11.0×109/L。 5.血小板計(jì)數(shù)多次大于300×1012/L。 6.骨髓象示增生明顯活躍，粒、紅與巨核細(xì)胞系均增生，尤以紅系細(xì)胞為顯著。 7.除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，特別是由于心肺功能不全，腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致者。 四、治療 治療目的是盡快使血容量及紅細(xì)胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，從而緩解病情，減少并發(fā)癥。 1.靜脈放血 可在較短時(shí)間內(nèi)使血容量降至正常，癥狀減輕，減少出血及血栓形成機(jī)會(huì)。每隔2～3天放血200～400ml，直至紅細(xì)胞數(shù)在6.0×1012/L以下，紅細(xì)胞壓積在50%以下。放血一次可維持療效1個(gè)月以上。本法簡便，可先采用。較年輕患者，如無血栓并發(fā)癥，可單獨(dú)放血治療。但放血后有引起紅細(xì)胞及血小板反跳性增高的可能，反復(fù)放血又有加重缺鐵的傾向，宜加注意。對老年及有心血管疾患者，放血要謹(jǐn)慎，一次不宜超過200～300ml，間隔期可稍補(bǔ)充與單采等容積的同型血漿，放血時(shí)應(yīng)同時(shí)靜脈補(bǔ)液，以稀釋血液。 2.化療 （1）羥基脲 系一種核糖核酸還原酶，對真性紅細(xì)胞增多癥有良好抑制作用，且無致白血病副反應(yīng)。如白細(xì)胞數(shù)維持在3.5～5×109/L，可長期間歇應(yīng)用羥基脲。 （2）烷化劑 有效率80%～85%。環(huán)磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥（馬法侖）作用較快，緩解期則以白消安及苯丁酸氮芥為長，療效可持續(xù)半年左右。苯丁酸氮芥副作用較少，不易引起血小板減少，為其優(yōu)點(diǎn)。烷化劑也有引起白血病的危險(xiǎn)，但較放射性核素為少。 （3）三尖杉酯堿 國內(nèi)報(bào)告應(yīng)用本品加于10%葡萄糖液中靜脈滴注每日一次，連續(xù)或間歇應(yīng)用到血細(xì)胞壓積及血紅蛋白降到正常為止。達(dá)到緩解時(shí)間平均為60天，中數(shù)緩解期超過18個(gè)月。 3.α干擾素治療 干擾素有抑制細(xì)胞增殖的作用，近年也已開始用于本病治療。皮下注射治療3個(gè)月后脾臟縮小，放血次數(shù)減少。緩解率可達(dá)80%。 4.放射性核素治療 32P的β射線能抑制細(xì)胞核分裂，使細(xì)胞數(shù)降低。約6周后紅細(xì)胞數(shù)開始下降，3～4個(gè)月接近正常，癥狀有所緩解，約75%～80%患者有效。如果3個(gè)月后病情未緩解，可再給藥一次。緩解時(shí)間達(dá)2～3年。32P有使病患轉(zhuǎn)化為白血病的危險(xiǎn)，故近年已很少應(yīng)用。 5.對癥治療 （1）繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 服別嘌呤醇、消炎痛治療。 （2）瘙癢 口服賽庚啶、息斯敏或西米替丁。 （3）缺血表現(xiàn) 對伴有肢端或腦缺血表現(xiàn)者，可短期應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、潘生丁。 6.服用活血化瘀，清熱涼血的中醫(yī)藥，如血府逐瘀湯。2020年05月04日6378
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