-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 呃，這個(gè)問題呢，是說33歲的ET患者。 血小板現(xiàn)在是800，沒有基因突變。 首先我們要確認(rèn)這個(gè)基因突變，你是做了3個(gè)驅(qū)動(dòng)基因呢，還是做了全基因啊，一定要把全基因做了。 確實(shí)沒有基因突變的，這種ET患者血小板在800左右，我們先要做ET的危險(xiǎn)分層。 33歲的ET患者，如果沒有基因突變，他的血栓危險(xiǎn)是極低危險(xiǎn)。對(duì)這樣的病人，我們的建議是觀察。 阿司匹林都不一定要用肝更不用去打什么干擾素，尤其不應(yīng)該用什么羥基尿啊，因?yàn)?3歲羥基尿長期用是有副作用的。 但是如果這個(gè)病人有肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病這些血管的危險(xiǎn)因素，那么這個(gè)病人可能就需要用一點(diǎn)阿司匹林了。 這個(gè)問題也是回答過。2024年10月10日
187
0
0
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 這個(gè)問題呢，是問十個(gè)月的干擾素治療啊，每周180μg，這應(yīng)該是派克冰了，血小板降到了88，后來改成半個(gè)月一次用藥的話，血小板是90。 這個(gè)血小板90，我覺得要看是什么情況呢，對(duì)ET和真紅患者來講，對(duì)骨髓纖化患者來講。 血小板數(shù)本來就是高的，所以我們認(rèn)為干擾素治療血小板可以允許達(dá)到最低下限是50。 如果血小板到50以下，我們確實(shí)應(yīng)該調(diào)整干擾素的治療，如果血小板不到50以下，其實(shí)是干擾素是可以堅(jiān)持原先的劑量的。當(dāng)然了，為了以防萬一啊，有些病人可能隨訪時(shí)間會(huì)比較長，不方便去找醫(yī)生定期復(fù)查血常規(guī)，所以也可以不到50，但是到了100以下的時(shí)候，適當(dāng)?shù)恼{(diào)一下氣量。 也不是不可以，但是嚴(yán)格來講，我們是允許血小板到50這個(gè)線的。 呃，這個(gè)問題呢。2024年10月10日79
0
1
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 這個(gè)問題呢，是說46歲的ET突突變不治療的時(shí)候，血小板是700多。 脾臟大的，其他都正常。 呃，用過兩次派克賓了，這個(gè)問題沒有問完啊，我不知道它的意思是什么，因?yàn)?6歲，杰克突突變的話，如果是男性。 大多數(shù)這樣的病人已經(jīng)有一些血管的危險(xiǎn)因素了，比如說吸煙啊，高血壓，另外還有脾大，對(duì)這樣的病人到底是不是ET，就要非常小心了，如果有一絲跡象不是ET，都應(yīng)該及早進(jìn)行干預(yù)。 但如果要治療。 艾格賓，其實(shí)是可以直接上135是不太夠的啊，應(yīng)該直接上180可能會(huì)更好一點(diǎn)。 嗯。2024年10月10日66
0
1
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 呃，這個(gè)問題呢，是說24歲的病人，血小板異常有兩年多了，現(xiàn)在確診是ET。 卡爾基因是385的，這個(gè)類型不太好，這是個(gè)卡2型。 所以既然是二型，我們就要一定確認(rèn)到底是不是異地了。 所以大家應(yīng)該知道，ET可能會(huì)跟骨髓纖化前期混淆，我們要注意乳酸脫氫酶、白細(xì)胞數(shù)量。 還要注意。 脾臟大小，呃，更重要，更重要的是骨髓活檢。 所以骨髓活檢一定要合格，一定要找權(quán)威的醫(yī)生來判斷，只要有任何一點(diǎn)跡象顯示他很有可能不是一體，那這種病人我認(rèn)為都應(yīng)該盡早開始治療。2024年10月10日64
0
1
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 好，我看到兩個(gè)新的問題啊，第一個(gè)問題呢，是。 父親47歲啊，男的47歲，糖尿病，血蛋白226。 可能是真紅226熊蛋白確實(shí)是非常高了。 應(yīng)該說要懷疑真紅，要盡快去做檢查，但是熊蛋白雖然226了，真紅是一種可能，也要考慮其他的可能性啊。所以最重要的檢查我們是外周血的促紅素，還有二代測(cè)序的基因檢查，如果這兩個(gè)指標(biāo)都傾向于真紅的話，后面再緊接著去做。 骨髓的全套，包括活檢檢查，在這個(gè)檢查的同時(shí)可以考慮啊，如果真紅的可能性大的話，可以考慮用放血或者單采的方法，同時(shí)呢，短期之內(nèi)可以暫時(shí)先用槍擊尿也是可以的。 第二個(gè)問題呢，是一八年學(xué)校。2024年09月18日280
0
6
-
段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 這個(gè)問題應(yīng)該是說打干擾素以后皮膚瘙癢如何處理，如何區(qū)分進(jìn)展的瘙癢，這是最重要的一點(diǎn)啊，因?yàn)槲覀僇ack two突變的骨髓增殖性腫瘤，包括真紅會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)皮膚的瘙癢，所以干擾素治療前如果就存在瘙癢的話，應(yīng)該跟干擾素沒有關(guān)系。 但是如果干擾素治療前瘙癢輕微，當(dāng)時(shí)用了藥以后加重，或者是之前沒有瘙癢，出現(xiàn)新的瘙癢，確實(shí)跟干擾素可能要有關(guān)系。 在這種情況下面的話，建議病人一方面去找皮科醫(yī)生溝通，有沒有一些非，就是我們比如說像西替迪嗪啊，氯吡格呃，氯雷他汀這樣的藥，能不能解決一些瘙癢的問題，另外一方面，如果瘙癢非常嚴(yán)重的時(shí)候，是可以考慮用盧可替尼來做治療的，對(duì)杰two突變的骨髓增殖性腫瘤，盧可替尼對(duì)這種腫瘤帶來的瘙癢效果是非常好的。 只不過是太貴了啊，所以希望這個(gè)病人找醫(yī)生詳細(xì)去做檢查和溝通。2024年08月28日65
0
1
-
閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 真性紅細(xì)胞增多癥（PolycythemiaVera,PV）是一種慢性骨髓增殖性疾病，其特征是紅細(xì)胞的過度生成，導(dǎo)致血液黏稠度增加，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥。以下是關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥的詳細(xì)信息：病因和機(jī)制基因突變：大多數(shù)PV患者存在JAK2V617F基因突變。這一突變導(dǎo)致JAK-STAT信號(hào)通路的持續(xù)激活，從而引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的過度生成。癥狀常見癥狀：頭痛、頭暈疲勞、虛弱皮膚瘙癢（尤其是在溫水接觸后）紅臉（面部潮紅）視力模糊或眼前有黑點(diǎn)四肢麻木或刺痛呼吸困難流鼻血或牙齦出血并發(fā)癥：血栓形成：靜脈或動(dòng)脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中）脾腫大：由于脾臟過度工作以清除過多的血細(xì)胞痛風(fēng)：因尿酸增高出血傾向：盡管血小板增多，但功能異常可能導(dǎo)致出血診斷血常規(guī)檢查：血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）升高白細(xì)胞和血小板也可能升高骨髓檢查：骨髓增生伴紅系增生明顯分子遺傳學(xué)檢測(cè)：JAK2V617F基因突變檢測(cè)其他檢查：血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低超聲檢查評(píng)估脾臟大小治療放血療法（Phlebotomy）：定期放血以降低紅細(xì)胞數(shù)量，保持紅細(xì)胞壓積在目標(biāo)范圍內(nèi)（男性<45%，女性<42%）。藥物治療：羥基脲（Hydroxyurea）：用于降低紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的生成，適用于高危患者。阿那格雷（Anagrelide）：用于降低血小板數(shù)量，適用于血小板增多的患者。干擾素：用于年輕患者或妊娠期婦女，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并降低血細(xì)胞數(shù)量。JAK抑制劑：如魯索替尼（Ruxolitinib），用于對(duì)傳統(tǒng)治療無效或不耐受的患者。阿司匹林：低劑量阿司匹林用于預(yù)防血栓形成，適用于大多數(shù)PV患者。隨訪和預(yù)后定期監(jiān)測(cè)：需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，以調(diào)整治療方案。預(yù)防并發(fā)癥：通過適當(dāng)?shù)闹委熀蜕罘绞秸{(diào)整（如戒煙、控制體重）可以預(yù)防血栓形成和其他并發(fā)癥?？偨Y(jié)真性紅細(xì)胞增多癥是一種慢性但可管理的骨髓增殖性疾病。早期診斷和個(gè)體化治療對(duì)于控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。定期隨訪和監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)是管理PV的重要組成部分。2024年06月17日519
0
12
-
賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 自《真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國專家共識(shí)（2016版）》[1]發(fā)布后，對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera,PV）的診斷、預(yù)后分層、新藥和傳統(tǒng)治療藥物再評(píng)估的認(rèn)識(shí)又有了長足的進(jìn)步[2,3]。為給我國血液科醫(yī)生提供規(guī)范化的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了本指南。一、診斷程序1．病史采集：必須仔細(xì)詢問患者年齡，有無血栓病史，有無心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭），有無疲勞、早飽感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動(dòng)力、注意力、此前1年內(nèi)體重下降情況，有無不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及其持續(xù)時(shí)間，家族有無類似患者，有無長期高原生活史，有無呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的慢性缺氧病史。患者初診時(shí)及治療過程中評(píng)估患者療效時(shí)采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表（MPN-SAFTSS，也稱MPN-10）[4]對(duì)患者進(jìn)行癥狀負(fù)荷評(píng)估。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診PV患者的必檢項(xiàng)目[5,6,7,8]：①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計(jì)數(shù)；③骨髓活檢活組織切片病理細(xì)胞學(xué)分析，鐵染色和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）、血清鐵、血清鐵蛋白水平、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸和肝功能測(cè)定；⑤JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測(cè)（骨髓或外周血）；⑥肝臟、脾臟超聲或CT檢查。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)增高和（或）脾臟腫大或有臨床不能解釋的出血患者，建議進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血管性血友病因子抗原結(jié)合試驗(yàn)（VWF∶CBA）和瑞斯托霉素輔因子活性測(cè)定。有家族病史者建議篩查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變。二代測(cè)序（NGS）不作常規(guī)推薦，但采用包括LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、NFE2、SF3B1、SRSF2和U2AF1等基因的套餐（panel）靶向測(cè)序結(jié)果有助于患者總生存（OS）、無纖維化生存和白血病轉(zhuǎn)化率的評(píng)估，可酌情選擇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．PV診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)[9]（表1）。2．真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化（post-PVMF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用骨髓纖維化研究和治療國際工作組（IWG-MRT）標(biāo)準(zhǔn)[10]。主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均需滿足）：①此前按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PV；②骨髓活檢示纖維組織分級(jí)為2/3級(jí)（按0~3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）或3/4級(jí)（按0~4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。次要標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2條）：①貧血或不需持續(xù)靜脈放血（在沒有采用降細(xì)胞治療情況下）或降細(xì)胞治療來控制紅細(xì)胞增多；②外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞；③進(jìn)行性脾臟腫大（此前有脾臟腫大者超過左肋緣下5cm或新出現(xiàn)可觸及的脾臟腫大）；④以下3項(xiàng)體質(zhì)性癥狀中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：過去6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%，盜汗，不能解釋的發(fā)熱（>37.5℃）。三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)PV患者確診后，為了更好地指導(dǎo)治療選擇，應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后分組作出判斷。1．血栓風(fēng)險(xiǎn)分組[5,6,7,8]：按年齡和血栓病史分為高危組和低危組：①高危組：年齡≥65歲和（或）此前有PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓；②低危組：年齡<65歲和（或）此前無PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓。2．生存預(yù)后分組：如果患者未行NGS，采用IWG-PV預(yù)后分組積分系統(tǒng)[11]，依據(jù)年齡（≥67歲，5分；57~66歲，2分）、WBC>15×109/L（1分）和靜脈血栓（1分），分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（≥3分），中位OS時(shí)間分別為28、19、11年。如果患者行NGS，也可采用加入基因突變的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)SRSF2基因突變（3分）、年齡>67歲（2分）、WBC≥15×109/L（1分）、血栓史（1分），將患者分為低危組（0~1分）、中危組（2~3分）和高危組（≥4分），中位OS時(shí)間分別為24.0、13.1、3.2年。3．post-PV生存預(yù)后分組：采用PV和ET繼發(fā)骨髓纖維化預(yù)后模型（MYSEC-PM）[12]，依據(jù)確診時(shí)年齡（分值為0.15×年齡）、HGB<110g/L（2分）、外周血原始細(xì)胞比例≥3%（2分）、無CALRⅠ型突變（2分）、PLT<150×109/L（1分）和有體質(zhì)性癥狀（1分），將患者分為低危（<11分）、中危1（≥11分）、中危2（14分~<16分）和高危（≥16分）。四、治療1．治療目標(biāo)：PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防post-PVMF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化。現(xiàn)階段治療策略主要依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后分組來加以制定。多血癥期治療目標(biāo)是控制紅細(xì)胞壓積（HCT）<45%[13]。2．一線治療選擇：（1）共存疾患和對(duì)癥處理：有高血壓、高血脂、糖尿病等共存疾患的患者應(yīng)同時(shí)與相關(guān)科室配合積極進(jìn)行相應(yīng)處理，控制病情。皮膚瘙癢采用靜脈放血/骨髓抑制藥物常無效，由于熱水洗澡可使之加重，因此，可告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡，阿司匹林和賽庚啶亦有一定療效，但抗組胺藥物無效。（2）血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林（70~100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可選用口服氯吡格雷75mg/d或雙嘧達(dá)莫25~50mg每日3次[14]。（3）靜脈放血：一般來說，靜脈放血開始階段為每次300~450ml，每周1次或2次，HCT降至正常（<45%）后可延長放血間隔時(shí)間，以維持紅細(xì)胞數(shù)正常的狀態(tài)。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短，體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少，對(duì)于有心血管疾患的患者放血應(yīng)采用少量多次的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善，但不能降低血小板和白細(xì)胞水平，對(duì)皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。年齡低于50歲且無血栓病史患者可首選此種治療方法。紅細(xì)胞單采術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)快速降低HCT，必要時(shí)可以采用此治療。反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征，但一般不進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。（4）降細(xì)胞治療：血栓預(yù)后分組為高?；颊邞?yīng)予降細(xì)胞治療[5,6,7]。血栓預(yù)后分組為低危組患者，出現(xiàn)對(duì)靜脈放血不能耐受（反復(fù)出現(xiàn)放血后暈厥、有血液恐懼癥或靜脈通路非常困難）或需頻繁放血、有癥狀或進(jìn)行性的脾臟腫大（在除外post-PVMF前提下，在過去的1年內(nèi)脾臟增大>5cm）和持續(xù)性（3個(gè)月）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L亦應(yīng)采用降細(xì)胞治療，在出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性（基數(shù)<10×109/L時(shí)至少上升100%，或在基數(shù)>10×109/L時(shí)至少上升50%）以及持續(xù)性（3個(gè)月）增高、PLT>1500×109/L和（或）發(fā)生與PV相關(guān)的出血時(shí)亦應(yīng)考慮降細(xì)胞治療，有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（MPN10總積分≥20分或瘙癢≥5分）應(yīng)推薦加入降細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)[7]。羥基脲或常規(guī)劑型干擾素α（IFN-α）和長效INF-α（聚乙二醇干擾素α和聚乙二醇脯氨酸干擾素α）為任何年齡需降細(xì)胞治療PV患者的一線藥物[15,16,17]。年輕患者（<60歲）推薦首選干擾素。年長患者（>70歲）可考慮口服白消安（2~4mg/d）[18]。羥基脲起始劑量為30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改為5~20mg·kg-1·d-1，需維持給藥并調(diào)整用藥劑量，聯(lián)合靜脈放血治療（必要時(shí)采用紅細(xì)胞單采術(shù)）可降低血栓并發(fā)癥。常規(guī)劑型IFN-α劑量為（9~25）×106?U/周（分3次皮下注射）。用藥6~12個(gè)月后，70%患者的HCT可獲控制，20%的患者獲部分緩解，10%無效；隨著用藥時(shí)間的延長，部分患者JAK2V617F負(fù)荷逐漸下降，達(dá)部分或完全分子學(xué)緩解；此外，還可使血小板計(jì)數(shù)、皮膚瘙癢和脾腫大得到顯著改善[16]。聚乙二醇干擾素α起始劑量為45μg每周1次，聚乙二醇脯氨酸干擾素α起始劑量為100μg每2周1次。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明接受較長時(shí)間治療（≥24個(gè)月）后長效干擾素可獲得較好的癥狀改善、較高的血液學(xué)和分子學(xué)緩解率。相比于常規(guī)劑型IFN-α，長效干擾素不僅給藥間隔時(shí)間延長，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著降低[14,15]。IFN-α的主要非血液學(xué)藥物不良反應(yīng)有甲狀腺功能減低、抑郁等精神癥狀和自身免疫性疾病，擬接受干擾素治療的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，以除外亞臨床甲狀腺功能異常、自身免疫和精神性疾患。3．二線治療選擇：約25%的患者在用羥基脲治療期間可出現(xiàn)耐藥或不耐受（表2）[19]，20%~30%的患者有干擾素治療不耐受，這些患者可采用二線治療。（1）蘆可替尼：在一項(xiàng)國際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)[20]中，依賴靜脈放血治療伴有脾臟腫大的PV患者隨機(jī)接受蘆可替尼（110例，起始劑量20mg/d）或標(biāo)準(zhǔn)治療（112例，醫(yī)師根據(jù)情況選用羥基脲、干擾素、阿那格雷、來那度胺、沙利度胺或不予任何治療），32周時(shí)蘆可替尼組、標(biāo)準(zhǔn)治療組的HCT控制率（HCT<45%）分別為60%、20%，脾臟容積減少35%的患者比例分別為38%、1%，完全血液學(xué)緩解率分別為24%、9%，癥狀下降50%的患者比例分別為49%、5%。據(jù)此結(jié)果，2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不能耐受的PV患者。PV患者治療推薦起始劑量為20mg/d。在開始治療的前4周不要進(jìn)行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整間隔時(shí)間不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過50mg/d。蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4級(jí)的貧血、血小板減少以及中性粒細(xì)胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷[20,21,22]。治療過程中血PLT<50×109/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥，出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO或達(dá)那唑。停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停，應(yīng)避免突然停藥，停藥過程中推薦加用潑尼松20~30mg/d。（2）干擾素：羥基脲治療期間出現(xiàn)耐藥或不耐受患者可換用干擾素，如聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇脯氨酸干擾素α。羥基脲耐藥或不耐受患者換藥是選用干擾素還是蘆可替尼目前尚無共識(shí)，二者均可酌情選用。（3）32P：靜脈給予一次性32P2~4mCi?？墒辜膊〉玫胶芎玫目刂?，間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。32P治療最大的不良反應(yīng)是遠(yuǎn)期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。適合老年（>70歲）患者選用。（4）白消安：2~4mg/d，口服，幾周后HCT下降的同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常降至正常，停藥后血細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常幾個(gè)月至幾年不等。由于本藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，因此，用量不宜超過4mg/d。4．post-PVMF和白血病變患者的治療：post-PVMF的治療按原發(fā)性骨髓纖維化治療原則，具體參考《原發(fā)性骨髓纖維化診斷和治療中國指南（2019版）》[23]。白血病變患者按相應(yīng)指南[24]原則處理。5．PV患者妊娠期處理：計(jì)劃妊娠的患者，至少3個(gè)月前停用所有可能致畸的藥物。妊娠期間應(yīng)由血液科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制定管理計(jì)劃，用干擾素或靜脈放血嚴(yán)格控制HCT<45%[25,26]。低危組患者妊娠期服用小劑量阿司匹林，分娩前2周至分娩后6周可改用低分子肝素，高危組患者妊娠期和分娩后6周采用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合預(yù)防血栓。阿司匹林會(huì)小量分泌入乳汁，低分子肝素不經(jīng)乳汁分泌，二者均不影響哺乳。羥基脲、干擾素等均會(huì)分泌入乳汁，因此用藥期間禁止哺乳。五、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國際工作組2013年修訂的PV療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[27]（表3），主要包括臨床血液學(xué)及骨髓組織學(xué)評(píng)價(jià)兩方面。分子生物學(xué)療效對(duì)于評(píng)價(jià)完全緩解（CR）或部分緩解（PR）不是必須的。完全分子生物學(xué)緩解（CRm）定義為：原先存在的異常完全消失。部分分子生物學(xué)緩解僅用于基線的等位基因突變負(fù)荷≥20%且等位基因突變負(fù)荷下降≥50%的患者。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:537-541.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0022023年11月12日1189
0
2
-
白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 真性紅細(xì)胞增多癥的治療真性紅細(xì)胞增多癥（PV）是最常見的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，JAK2V617F體細(xì)胞突變是其發(fā)病機(jī)制的主要驅(qū)動(dòng)源。由于超過三分之二的PV患者存在包括紅細(xì)胞增多的兩系或三系血細(xì)胞增高，其動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞的發(fā)生率超過40%，高居所有造血系統(tǒng)腫瘤之首。因此對(duì)于負(fù)責(zé)診斷和治療PV的醫(yī)生之挑戰(zhàn)一直是抗血栓之戰(zhàn)！抗血栓之戰(zhàn)不僅僅是試圖改變患者血細(xì)胞的一個(gè)數(shù)字，不論這個(gè)數(shù)字是紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)還是血小板計(jì)數(shù)；我們都要讓患者認(rèn)同和接受：血細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；?，勢(shì)在必行！緩解初治PV患者的高粘滯血癥行之有效的方法就是紅細(xì)胞去除術(shù)。其中紅細(xì)胞壓積大于45%，建議放血治療。但是，如果紅細(xì)胞壓積大于50%，紅細(xì)胞單采術(shù)確實(shí)應(yīng)屬高效、安全之首。經(jīng)過多項(xiàng)、多年、多中心的研究證實(shí)，如果沒有應(yīng)用的禁忌癥（消化道出血等）阿司匹林是PV患者動(dòng)脈血栓栓塞（腦栓塞、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗塞）一級(jí)預(yù)防的不二推薦。對(duì)于靜脈血栓的高危人群（包括女性、嚴(yán)重脾大）的患者，需要經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的PV防治醫(yī)生評(píng)估，必要時(shí)需要應(yīng)用包括華法林/利伐沙班等防治靜脈血栓的復(fù)發(fā)。我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞正常的PV患者仍然有血栓栓塞的復(fù)發(fā)，這些患者存在共同的特征：高JAK2V617F負(fù)荷（V617F%），DAT（DMT3a，ASXL1，TET2）伴隨突變。因此，清除PV患者的惡性克隆，任重道遠(yuǎn)！羥基脲(HU)和干擾素-α（IFN-α）都能夠使大部分的患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；?，而且在一定程度上講，HU也能夠和IFN-α一樣，降低V617F%。近期的研究表明，即使在防治血栓栓塞的專項(xiàng)中，IFN-α的表現(xiàn)均較HU略勝一籌。深入的基礎(chǔ)研究表明，相對(duì)于HU僅僅作用于造血祖細(xì)胞或成熟細(xì)胞階段，IFN-α直接靶向惡性造血干細(xì)胞階段的作用是明確的，因此，其清除惡性克隆的作用是更加持久而深入的。長效干擾素的聚乙二醇鏈的加入，使其在患者體內(nèi)保持更加穩(wěn)定、持續(xù)（一周）的效應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量。但是由于其作用在12到16周后顯著，且一旦起效，部分患者會(huì)出現(xiàn)短期干細(xì)胞耗竭的現(xiàn)象。因此，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)下，才有可能把控時(shí)機(jī)，避免誤判、誤治。對(duì)于HU/IFN-α不耐受的真性紅細(xì)胞增多癥患者，開啟MPN治療新紀(jì)元的蘆可替尼責(zé)無旁貸，其控制脾臟腫大、改善體質(zhì)性癥狀和降低V617F%方面效果顯著，值得期待。當(dāng)然，除防治血栓栓塞，延緩骨髓纖維化進(jìn)展和白血病轉(zhuǎn)化，重視二次腫瘤的發(fā)生，進(jìn)而盡可能延長PV患者的生存期是其治療領(lǐng)域的下一個(gè)挑戰(zhàn)！天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科作為國內(nèi)頂尖單位，長期致力于真性紅細(xì)胞增多癥的臨床和基礎(chǔ)研究。目前我中心精準(zhǔn)診治的真性紅細(xì)胞增多癥患者近2000余例，2022年天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院作為真性紅細(xì)胞增多癥血栓栓塞的組長單位組織編寫了《真性紅細(xì)胞增多癥血栓栓塞中國專家共識(shí)》,我們中心開展的長效干擾素對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥疾病進(jìn)展的臨床研究；蘆可替尼聯(lián)合長效干擾素對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥合并骨髓纖維化患者的研究均取得了較好的療效。我中心對(duì)先天性紅細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的精準(zhǔn)診斷真正做到了個(gè)體化、系統(tǒng)化和國際接軌。相信天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科全體醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)醫(yī)療努力將為真性紅細(xì)胞增多癥患者提高生活質(zhì)量和延長生存期保駕護(hù)航！2023年09月18日660
0
2
-
2023年02月20日84
0
1
相關(guān)科普號(hào)
賈鈺華醫(yī)生的科普號(hào)
賈鈺華 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
中醫(yī)內(nèi)科
1.2萬粉絲932.6萬閱讀
趙明峰醫(yī)生的科普號(hào)
趙明峰 主任醫(yī)師
天津市第一中心醫(yī)院
血液科
335粉絲42.2萬閱讀
樊亞群醫(yī)生的科普號(hào)
樊亞群 主任醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院
血液內(nèi)科
33粉絲2.4萬閱讀