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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 近年來(lái)，得益于手術(shù)技能的提高以及新的綜合治療手段的應(yīng)用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達(dá)60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術(shù)、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過(guò)10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費(fèi)力，排空不全，如上廁所時(shí)間長(zhǎng)而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴(yán)重影響患者的日常生活和社會(huì)功能，但通常認(rèn)為直腸癌患者低位保肛手術(shù)后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時(shí)的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進(jìn)入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術(shù)的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險(xiǎn)因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，遠(yuǎn)端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無(wú)法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對(duì)于維持肛管的靜息壓力起到至關(guān)重要的作用，該結(jié)構(gòu)的損傷將導(dǎo)致術(shù)后直腸肛管的容受性和順應(yīng)性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應(yīng)障礙，導(dǎo)致排便反射異常。超低位保肛手術(shù)還會(huì)進(jìn)一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結(jié)構(gòu)是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術(shù)前放療的直腸癌患者直腸癌是的術(shù)前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關(guān)。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術(shù)后長(zhǎng)期LARS的風(fēng)險(xiǎn)是單純接受手術(shù)患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學(xué)改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致直腸肛管的順應(yīng)性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺(jué)區(qū)域，但術(shù)后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術(shù)前放療的危害可能獨(dú)立于吻合高度、括約肌損傷等手術(shù)因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來(lái)才被逐漸認(rèn)識(shí)的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識(shí)?，F(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常常“治標(biāo)難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調(diào)整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充必要的水分；注意補(bǔ)充益生菌，可以讓患者術(shù)后長(zhǎng)期服用飲樂(lè)多或者養(yǎng)樂(lè)多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢(shì)，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達(dá)、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過(guò)于頻繁的LARS患者2、練習(xí)主動(dòng)收縮肛門:我們推薦患者術(shù)后早期可以有意識(shí)的主動(dòng)練習(xí)收縮肛門動(dòng)作：收縮會(huì)陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復(fù)10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時(shí)均可以鍛煉。3、結(jié)腸灌洗被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單有效的治療方式，尤其是針對(duì)大便失禁和便頻癥狀。其機(jī)制可能一方面在于單純的清潔作用，同時(shí)大量液體進(jìn)入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動(dòng)，從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實(shí)際應(yīng)用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）的治療方案。4、盆底康復(fù)治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓(xùn)練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療的患者對(duì)盆底康復(fù)治療的反應(yīng)更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預(yù)時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認(rèn)為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺(jué)能力，總體有效率可超過(guò)90%。其作用機(jī)制可能在于對(duì)盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，并可減少結(jié)腸的順行蠕動(dòng)，增加腸管逆行蠕動(dòng)。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應(yīng)一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對(duì)生理功能的保護(hù)。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括taTME、結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒(méi)有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時(shí)候應(yīng)實(shí)事求是，嚴(yán)格掌握保肛適應(yīng)證。對(duì)于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對(duì)于長(zhǎng)期頑固而嚴(yán)重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時(shí)，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質(zhì)量的最后手段。??2024年10月19日
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李睿副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 大家好，我是北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金廠團(tuán)隊(duì)的李瑞醫(yī)生啊，今天咱們分享一個(gè)病例，這老太太啊，是自己說(shuō)說(shuō)，讓她女兒說(shuō)說(shuō)她什么病啊，這老太太最早是哪兒的病，最早是直腸，最早是直腸的啊，然后咱們看看轉(zhuǎn)肝，然后看看她這片子啊哎，咱們看一下這病例啊，這病人來(lái)看一下年齡，83歲啊這老太太在哪兒呢？這個(gè)時(shí)間是2024年8月2號(hào)，看干上一個(gè)圓的啊，你數(shù)好了，我給你指一下這個(gè)圓的啊，這個(gè)圓的這后頭還有一個(gè)大的，這左邊還有一個(gè)大的是吧？這老太太給給一側(cè)臉給一側(cè)臉，哎，這這老太太啊，83了，今年多大歲數(shù)了？23了，83了好，然后呢，這個(gè)咱們看怎么治的啊，這個(gè)呢是今天復(fù)產(chǎn)是2024年10月。 在15號(hào)咱們看一下這個(gè)日期，2024年10月15號(hào)啊，這有這個(gè)日期，然后呢，他這個(gè)肝上這個(gè)病灶呢，現(xiàn)在已經(jīng)有這些亮點(diǎn)兒，看肝內(nèi)有很多這個(gè)亮點(diǎn)兒，然后這個(gè)病灶呢，剛才咱們回顧一下前面的已經(jīng)就明顯變小了，這個(gè)呢是還沒(méi)做治療的啊，這邊呢，也是也是放了一些這個(gè)放射性的粒子啊，目的是什么呀？就保護(hù)這個(gè)正常的肝組織啊，不要讓這正常肝組織在被腫瘤侵襲侵襲啊，經(jīng)過(guò)兩次治療呢，這個(gè)患者就能吃飯了啊，另外呢，下一次呢，2024年10月15日261
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚(yú)肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸腫瘤高發(fā)的問(wèn)題將越來(lái)越突出，值得引起我們的關(guān)注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結(jié)直腸癌的比例約占結(jié)直腸癌總?cè)藬?shù)的20％，而且又進(jìn)一步上升的趨勢(shì)。有的專家曾預(yù)言：結(jié)直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國(guó)已進(jìn)入結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴(yán)重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢(shì)很嚴(yán)峻，需要引起我們大家的關(guān)注。一、結(jié)直腸癌的預(yù)防及高危人群目前醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入，對(duì)結(jié)直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進(jìn)步，有了一些行之有效的預(yù)防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細(xì)、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過(guò)量飲酒；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減少肥胖，從病因尚預(yù)防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變?nèi)绻覀兡茉缙诎堰@些癌前病變處理，治愈，他們就不會(huì)發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對(duì)多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變機(jī)會(huì)。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結(jié)直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大腸癌，我們要爭(zhēng)取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對(duì)中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)，單純手術(shù)就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，多種手段綜合運(yùn)用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進(jìn)展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對(duì)自身的一些異常情況沒(méi)有引起足夠的重視，沒(méi)有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關(guān)知識(shí)，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)?1、首先經(jīng)常察看糞便是否帶血說(shuō)起便血，很多人都會(huì)想到痔瘡，其實(shí)便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號(hào)。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認(rèn)為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只牛瑧岩勺约旱昧耸裁床恢沃Y。其實(shí)，便血是非常常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會(huì)不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實(shí)，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預(yù)示著是肛腸發(fā)生了病變所導(dǎo)致的！比較常見(jiàn)的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴(yán)重！便血正是直腸癌常見(jiàn)的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會(huì)被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時(shí)期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴(yán)重，但為啥還有這么多人會(huì)被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務(wù)人員的臆測(cè)。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導(dǎo)致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因?yàn)橹蹦c癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時(shí)間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢(shì)，但大部分是中年人或者老年人才會(huì)發(fā)生！其次是便中的血液特點(diǎn)。痔瘡患者的大便有血，是因排便時(shí)擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來(lái)，因此血液不會(huì)與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會(huì)有黏液存在。而直腸癌患者的大便則常混有血液、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點(diǎn)！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見(jiàn)于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進(jìn)行的肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習(xí)慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習(xí)慣會(huì)明顯改變，大便的次數(shù)會(huì)增多，而痔瘡并不會(huì)有排便習(xí)慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會(huì)排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應(yīng)該特別留意。而且總有排不凈的感覺(jué)。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產(chǎn)生的分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細(xì)或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經(jīng)常不成形，大便越來(lái)越細(xì)，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺(jué)，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當(dāng)一部分可能是胃腸道除了問(wèn)題患者一定要及時(shí)注意及時(shí)到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。病人如果說(shuō)對(duì)自己的觀察比較仔細(xì)的話，比如說(shuō)我們說(shuō)有一些大便的帶血啊，大便習(xí)慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)，都應(yīng)及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關(guān)的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會(huì)大大的提高。一般除了進(jìn)行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢，比如做肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時(shí)會(huì)放棄直腸指檢。認(rèn)為又難受又沒(méi)用，就不愿意做了，還有些患者因?yàn)榕绿弁匆卜艞壸鲋笝z。還有些年輕人認(rèn)為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒(méi)有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒(méi)用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結(jié)直腸?？企w檢，非常強(qiáng)調(diào)直腸指檢。因?yàn)橹蹦c指檢非常簡(jiǎn)單，沒(méi)有痛苦，費(fèi)用低廉，而且對(duì)于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個(gè)手指伸進(jìn)患者肛門進(jìn)行觸摸，不需何輔助設(shè)備，是檢查疾病的一種簡(jiǎn)便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70%的中國(guó)患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過(guò)直腸指檢就能摸到。2、結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是醫(yī)生用來(lái)檢查大腸及結(jié)腸內(nèi)部病變的一種診斷方式。結(jié)腸鏡通過(guò)肛門進(jìn)入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡(jiǎn)便、最安全、最有效的方法。但畢竟內(nèi)鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。3、無(wú)痛腸鏡檢查。其實(shí)質(zhì)就是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過(guò)程中不會(huì)有任何的不適和痛苦感覺(jué)，因此越來(lái)越受到患者的喜愛(ài)。五、治療對(duì)于確診結(jié)直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術(shù)切除，目前醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，結(jié)直腸外科的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普遍開(kāi)展，大量的患者涌中獲益，手術(shù)變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復(fù)快，但還是有很多患者及家屬疑問(wèn)，包括以下非結(jié)直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結(jié)直腸癌切除手術(shù)，到底”微創(chuàng)手術(shù)"好還是"開(kāi)放手術(shù)"好，不開(kāi)腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能切干凈么，遠(yuǎn)期效果如何？？1.其實(shí)大家所關(guān)心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強(qiáng)調(diào)的“根治性”，而遠(yuǎn)期效果就是我們所關(guān)系的患者預(yù)后。胃腸道惡性腫瘤的要“開(kāi)干凈”分為兩個(gè)部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無(wú)本質(zhì)的差異.3.現(xiàn)在多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外臨床研究及實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在在遠(yuǎn)期效果：總生存率,無(wú)瘤生存率局部與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均無(wú)差異，但患者恢復(fù)更快，痛苦更小，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅能“開(kāi)干凈”，而且許多方面較開(kāi)放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術(shù)在“根治性方面”有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：雖然微創(chuàng)手術(shù)沒(méi)有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過(guò)腹部一個(gè)1厘米的穿刺孔放入腹腔一個(gè)高清的攝像頭，通過(guò)放大高清的電視屏幕來(lái)觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個(gè)肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術(shù)，手術(shù)更加精細(xì)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的部分操作是靠手術(shù)者觸覺(jué)，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)全部操作均在直視下操作，精細(xì)解剖。出血量少，零失血，手術(shù)中血管根部的離斷，淋巴結(jié)的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無(wú)瘤操作的腫瘤外科手術(shù)的基本原則。其實(shí)正是由于腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，胃腸外科進(jìn)入了精準(zhǔn)解剖的時(shí)代，胃腸外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，顯微外科時(shí)代。?5.多學(xué)科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來(lái)說(shuō)，結(jié)直腸癌治療有三大手段：外科手術(shù)、放射治療和化療藥物，目前各個(gè)治療方法對(duì)結(jié)直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個(gè)復(fù)雜結(jié)直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術(shù)，如果他首先遇到腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當(dāng)可能，所以由美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀(jì)90年代最早提出了多學(xué)科治療模式。多學(xué)科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新型模式，由來(lái)自外科、化療科、放射科、病理科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議形式，提出適合患者病情的最適當(dāng)治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢(shì)。對(duì)患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時(shí)間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。更通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，患者可獲得針對(duì)個(gè)體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結(jié)直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個(gè)大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生的，95%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長(zhǎng)期帶瘤生存提供可能。七、結(jié)直腸癌術(shù)后飲食過(guò)渡（院內(nèi)）結(jié)直腸術(shù)后早期需禁食，待腸道功能恢復(fù)，開(kāi)始先飲水，隨后逐漸過(guò)渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結(jié)直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。2、給予易消化、細(xì)軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對(duì)腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚(yú)、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過(guò)多。2024年10月08日767
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 別噴，這是事實(shí)，得益于抗腫瘤的新藥臨床試驗(yàn)，才讓這一類晚期腸癌患者獲得了長(zhǎng)生存，并且，生活質(zhì)量可以超乎想象的好。惡性腫瘤之中，dMMR/MSI-H被稱為“天選之癌”，是因?yàn)檫@類腫瘤通過(guò)免疫治療可以獲得非常好的療效，長(zhǎng)期帶瘤生存或者治愈，這在近些年的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到了確證。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌采用納武利尤單抗+伊匹木單抗一線治療的CheckMate-8HW臨床試驗(yàn)的第一次中期分析結(jié)果表明，在中位隨訪時(shí)間31.6個(gè)月時(shí)，O+Y隊(duì)列的中位PFS還未達(dá)到，意味著一半以上的患者通過(guò)O+Y治療后無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（mPFS）超過(guò)了31.6個(gè)月，而化療的只有5.8個(gè)月。因此，化療隊(duì)列已經(jīng)在這一臨床試驗(yàn)中被停止，今后入組的手術(shù)者將不在有隨機(jī)到化療組的可能性。在全球性的入組人群中，獲益最為顯著的是亞洲人群，mPFS的HR只有0.03，遠(yuǎn)較全球的0.21更低，意味著亞洲dMMR/MSI-H的晚期結(jié)直腸癌通過(guò)雙免治療可能獲得更長(zhǎng)的生存。有意思的是，很多腫瘤的免疫治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)是PD-L1表達(dá)，比如胃癌的CPS≥5、肺癌的PD-L1≥50%的患者，免疫聯(lián)合化療顯著獲益。而結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H的患者PD-L1并不一定高，在8HW研究中，PD-L1＜1%居然占到了71.3%！B-RAF/K-RAS/N-RAS均為野生型的只有24%。眾所周知，結(jié)直腸癌中有K-RAS、N-RAS、B-RAF突變的預(yù)后不良，該研究中，B-RAF突變的29.2%，K-RAS或N-RAS突變的17.5%，B-RAF和K-RAS/N-RAS突變的2.3%，但這些不良預(yù)后因素并沒(méi)有影響到雙免治療的優(yōu)異成績(jī)。研究中雙免治療的具體方案為：每3周使用納武利尤單抗240mg+伊匹木單抗1mg/kg，共4次，隨后每4周使用納武利尤單抗480mg，直至疾病進(jìn)展、毒性不能耐受、撤回知情同意或治療最長(zhǎng)達(dá)2年。臨床試驗(yàn)一直貫徹著科學(xué)性、倫理性、客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性的原則，一切以患者為中心，以保護(hù)受試者權(quán)益為重中之重。隨著對(duì)dMMR/MSI-H這一特殊腫瘤的認(rèn)識(shí)深入，在5年前開(kāi)始的這一試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上就非常人性化和具有前瞻性，之前即使隨機(jī)到了化療組，在疾病進(jìn)展出組后仍可以交叉到O+Y隊(duì)列，事實(shí)上，有67%的化療組患者疾病進(jìn)展后接受了O+Y的免費(fèi)接受治療和訪視，還有20%的接受了其他免疫治療。這些患者在二線治療的療效也同樣取得了較長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間，mPFS2達(dá)到了29.9個(gè)月。同時(shí)，在O+Y一線治療進(jìn)展的患者接受了二線治療的4年P(guān)FS2率高達(dá)80%，意味著dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌一線O+Y治療后疾病進(jìn)展再二線治療，每10位中就有8位患者能控制疾病發(fā)展長(zhǎng)達(dá)4年。雙免治療臨床管理中最大的困難是藥物的不良事件，O+Y在多個(gè)瘤種進(jìn)行了CheckMate系列臨床試驗(yàn)的探索，療效具有突破性，比如dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的8HW和142、原發(fā)性肝癌的9DW和040、非小細(xì)胞肺癌的9LA和227、食管癌的648、腎癌的214、惡性黑色素瘤的067等等，進(jìn)行了不同O與Y藥的劑量和頻率的研究，基本上可歸納為：納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；也有納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；還有納武利尤單抗3mg/kgQ3W+伊匹木單抗1mg/kgQ6W，每6周一次，一直使用到疾病進(jìn)展或不能毒性耐受，最長(zhǎng)2年?？傮w上來(lái)說(shuō)，雙免治療的不良事件比單免要多，發(fā)生時(shí)間更早。O1mg/kg+Y3mg/kg在皮疹、腹瀉、肝功能損傷等方面不良事件更多，因此，需要特別重視對(duì)患者和家屬的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療，保證患者的安全。在dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌化療療效遠(yuǎn)不及免疫治療的證據(jù)面前，即使該臨床試驗(yàn)還在實(shí)施中，還不斷有患者入組治療，及時(shí)、果斷修正了試驗(yàn)方案，對(duì)化療組采用了停止該隊(duì)列入組的決定，充分貫徹了臨床試驗(yàn)以患者為中心的原則。我們?cè)?年前入組臨床試驗(yàn)的dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者《天選之癌：dMMR/MSI-H（一例晚期腸癌免疫治療獲長(zhǎng)生存）》，dMMR但PD-L1(SP263)(-)、KRAS突變，手術(shù)后7個(gè)月在輔助化療期間就出現(xiàn)了盆腔轉(zhuǎn)移，足見(jiàn)這類腫瘤的惡性程度高，且對(duì)傳統(tǒng)的化療不敏感。在參加臨床試驗(yàn)O+Y藥治療2年后，停藥至今已近4年，從發(fā)病到現(xiàn)在也快滿5年。昨天聯(lián)系時(shí)，一句“挺好的”比什么都好！全球多中心的“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌中應(yīng)用nivolumab單藥、nivolumab聯(lián)合ipilimumab、或研究者選擇化療的隨機(jī)3期臨床研究”還在入組中，上海高博腫瘤醫(yī)院李進(jìn)教授作為中國(guó)的leadingPI，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)特別重視臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，最大程度幫助受試者的獲得最好療效并降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果您不幸患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，dMMR/MSI-H，無(wú)論是原發(fā)灶手術(shù)根治性切除后輔助治療結(jié)束超過(guò)6個(gè)月出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，還是一發(fā)病就有轉(zhuǎn)移的，只要還沒(méi)有開(kāi)始抗腫瘤藥物治療，就有機(jī)會(huì)來(lái)參加這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的篩選，納武利尤單抗和伊匹木單抗試驗(yàn)藥，以及相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)都不用您花費(fèi)，帶上20張4～5微米防脫病理組織白片，來(lái)醫(yī)院簽署知情同意書(shū)進(jìn)行篩查，成功入組的就可以進(jìn)行治療。磨刀不誤砍柴工，不要急病亂投醫(yī)。把握好機(jī)會(huì)，療效好，安全性高，合理省錢的就不要去籌啦。2024年08月10日624
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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨訪示意圖（僅作參考）手術(shù)后的隨訪建議：隨訪類型和時(shí)間取決于腫瘤的大小、分級(jí)以及手術(shù)治療效果。對(duì)于小于10毫米的G1/2級(jí)r-NENs，在治愈性切除后，建議僅在內(nèi)鏡切除后的12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查。而對(duì)于10至20毫米的G1/2病變，每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪，CT或MRI，同時(shí)每12至24個(gè)月進(jìn)行一次生長(zhǎng)抑素受體成像（SRI）也是建議的。對(duì)于大于20毫米的G1/2病變，無(wú)論是治療性還是非治療性切除，都需要更密切的隨訪。建議每3至12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查，每6至12個(gè)月進(jìn)行一次CT或MRI檢查，以及每12至24個(gè)月進(jìn)行一次SRI檢查。對(duì)于NEC/NETs，無(wú)論是否進(jìn)行了治愈性或非治愈性切除，建議進(jìn)行3個(gè)月的隨訪CT或MRI檢查，每6至12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)窺鏡檢查是必要的，同時(shí)核醫(yī)學(xué)成像（包括SRI和FDG-PET）也應(yīng)每12個(gè)月進(jìn)行一次。對(duì)于手術(shù)方案不可取或者需要補(bǔ)充治療的病例，其他綜合治療措施還包括：生長(zhǎng)抑素類似物、干擾素（INF-α）、靶向藥物（如依維莫司和舒尼替尼）、放療、化療以及這些措施的組合治療等，當(dāng)然，這些方案都需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估制定。2024年05月14日602
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王抒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 腫瘤中心 一、流行病學(xué)篇觀點(diǎn)1：結(jié)直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤第二位，男性發(fā)病率高于女性。根據(jù)國(guó)家癌癥中心2024年3月發(fā)表于《中華腫瘤雜志》的《2022年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》中數(shù)據(jù)表明，2022年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)位于惡性腫瘤第二位，約51.71萬(wàn)。男性病例約為30.77萬(wàn)，為男性惡性腫瘤發(fā)病第二位。女性病例約為20.94萬(wàn)，為女性惡性腫瘤發(fā)病第四位。觀點(diǎn)2：城市結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村；南部發(fā)病率最高，中部地區(qū)最低?？傮w來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率要高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國(guó)城市地區(qū)的結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率（21.71/10萬(wàn)）高于農(nóng)村地區(qū)（18.49/10萬(wàn)）。我國(guó)南部地區(qū)標(biāo)化發(fā)病率最高（23.8/10萬(wàn)），中部地區(qū)最低（15.3/10萬(wàn)）。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長(zhǎng)而上升。結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長(zhǎng)而上升，40～44歲組之后上升明顯，80～84歲組達(dá)到最高。男性各年齡組發(fā)病率均高于女性。因此，建議40歲以上的人要主動(dòng)接受結(jié)直腸癌的篩查。觀點(diǎn)4：保持健康生活方式，針對(duì)不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。推薦的一級(jí)預(yù)防措施：保持健康的飲食習(xí)慣，合理平衡膳食，減少紅肉類及腌制品攝入，注重植物性飲食，增加粗糧蔬菜水果攝入，根據(jù)排便狀況調(diào)整飲食，限制酒精飲料。保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持健康體重；養(yǎng)成良好作息時(shí)間；戒煙。減少環(huán)境致癌因素接觸，如化學(xué)、物理、生物等致癌因素。注重自體健康管理，了解遺傳、免疫、內(nèi)分泌因素的促瘤作用。保持健康樂(lè)觀心態(tài)與良好的社會(huì)精神狀態(tài)。推薦的二級(jí)預(yù)防措施：早期發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期診斷、早期治療，減少結(jié)直腸癌發(fā)病率、提升治愈率。二、預(yù)防和篩查篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌發(fā)病可能與飲食、環(huán)境、遺傳等相關(guān)。結(jié)腸癌的確切病因不清，可能與飲食、環(huán)境、遺傳、精神等因素相關(guān)。生活水平提高后，紅肉攝入量，煙熏、燒烤、腌制食物攝入量，飲酒量均增加，增加了結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。約有1/3的CRC患者具有一定遺傳背景，其中5%～6%可確診為由明確可遺傳胚系基因突變導(dǎo)致的遺傳性CRC。遺傳性CRC根據(jù)有無(wú)息肉，大致為以下兩類：非息肉病性CRC，包括林奇（Lynch）綜合征、家族性CRCX型；以息肉病為主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相關(guān)性息肉病、黑斑息肉綜合征和幼年性息肉綜合征等。觀點(diǎn)2：建議50～74歲人群接受結(jié)腸癌的篩查。保持健康生活方式，針對(duì)不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變，可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。建議50～74歲人群接受結(jié)直腸癌的篩查。對(duì)74歲以上人群是否繼續(xù)篩查尚存爭(zhēng)議。推薦每5～10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，如篩查對(duì)象拒絕結(jié)腸鏡檢，推薦進(jìn)行高危因素問(wèn)卷調(diào)查和免疫法糞便隱血試驗(yàn)（Fecalimmunochemicaltest，F(xiàn)IT）檢測(cè)，任一項(xiàng)陽(yáng)性者需進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。如無(wú)法行腸鏡檢測(cè)，可考慮多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。對(duì)于高危人群，如篩查對(duì)象有2個(gè)以上親屬確診結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤（直徑≥1cm，或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），建議從40歲開(kāi)始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開(kāi)始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。對(duì)腺瘤性息肉綜合征或致病突變基因攜帶者，建議每年行結(jié)腸鏡檢。對(duì)于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20～25歲開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結(jié)腸鏡檢查。觀點(diǎn)4：Lynch綜合征是最常見(jiàn)的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌也稱為林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS），占所有CRC患者中的2%～4%，是最常見(jiàn)的遺傳性CRC綜合征。林奇綜合征為常染色體顯性遺傳，可引起結(jié)直腸及其他部位（如子宮內(nèi)膜、卵巢、胃等）腫瘤。免疫組化提示錯(cuò)配修復(fù)缺陷（Deficiencymismatchrepair，dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（Microsatelliteinstability-high，MSI-H）時(shí)，應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征，進(jìn)行胚系基因突變的檢測(cè)。如檢測(cè)到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突變，可確診為L(zhǎng)ynch綜合征。臨床篩查：全國(guó)遺傳性大腸癌協(xié)作組于2003年提出中國(guó)人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)，家系中至少有2例組織病理學(xué)明確診斷的CRC患者，其中至少2例為一級(jí)親屬關(guān)系，并符合以下任一條件：1）家系中至少1例為多發(fā)性CRC患者（包括腺瘤）；2）家系中至少1例CRC初診年齡<50歲；3）家系中至少一人患Lynch綜合征相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統(tǒng)癌）。三、診斷篇觀點(diǎn)1：病理檢查是結(jié)腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理檢查，作為結(jié)腸癌診斷過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，被廣泛認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一方法通過(guò)微觀檢查組織樣本來(lái)識(shí)別癌細(xì)胞，不僅可以確認(rèn)癌癥的存在，還能提供關(guān)于癌癥類型、分級(jí)和其他重要特征的詳細(xì)信息。這些信息對(duì)于確定最佳治療方案至關(guān)重要。結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于提高患者的生存率，而病理檢查在這一過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用。雖然近年來(lái)出現(xiàn)了許多新的診斷技術(shù)和方法，但病理檢查仍然是評(píng)估和診斷結(jié)腸癌最權(quán)威和最可靠的方法之一。通過(guò)這種方法可以準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特性，為患者制定個(gè)性化的治療計(jì)劃提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，盡管面臨著不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)挑戰(zhàn)，病理檢查在結(jié)腸癌診斷中的核心地位依然堅(jiān)不可摧。觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化系列及腫瘤標(biāo)志物等。結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查是一個(gè)多方位的診斷過(guò)程，涵蓋了血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化檢查及腫瘤標(biāo)志物等多項(xiàng)檢測(cè)，每一項(xiàng)都在癌癥診斷和監(jiān)控中扮演著獨(dú)特而重要的角色。血常規(guī)檢查能揭示患者是否存在貧血或感染，這在結(jié)腸癌中是常見(jiàn)的癥狀。糞便隱血試驗(yàn)是一項(xiàng)非常重要的篩查工具，因?yàn)榻Y(jié)腸癌可能導(dǎo)致腸道微小出血，這在早期可能是唯一的征兆。生化系列檢查，包括肝功能測(cè)試，可以評(píng)估肝臟是否受到影響，因?yàn)榻Y(jié)腸癌有可能轉(zhuǎn)移到肝臟。腫瘤標(biāo)志物是血液中的特定蛋白質(zhì)，它們?cè)谀承┌┌Y類型中的水平會(huì)升高，因此對(duì)于監(jiān)測(cè)治療效果和疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。這些檢查綜合起來(lái)為醫(yī)生提供了全面的信息，不僅有助于結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，還能評(píng)估患者的總體健康狀況，指導(dǎo)后續(xù)的治療計(jì)劃?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查是確保結(jié)腸癌患者獲得最適治療和提高生存率的關(guān)鍵。觀點(diǎn)3：全結(jié)腸鏡檢查是推薦診斷方法，需進(jìn)行病理活檢以確定疑似病變。全結(jié)腸鏡檢查是目前公認(rèn)的結(jié)腸癌診斷和預(yù)防的金標(biāo)準(zhǔn)方法之一。它允許醫(yī)生直接觀察到結(jié)腸和直腸的內(nèi)部情況，對(duì)于檢查和識(shí)別早期癌癥和前癌性病變尤為重要。在進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)異常組織，醫(yī)生會(huì)采取病理活檢，即從疑似病變區(qū)域取出小樣本組織進(jìn)行微觀檢查。這一步驟對(duì)于確診癌癥至關(guān)重要，因?yàn)樗梢源_定細(xì)胞是否惡性，從而為患者的治療計(jì)劃提供確切的依據(jù)。通過(guò)全結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生不僅可以診斷出存在的癌癥，同時(shí)，這種方法也有助于檢測(cè)早期結(jié)腸癌或前癌病變，并腸鏡下切除可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y的息肉，從而在一定程度上預(yù)防癌癥的發(fā)生，是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防策略的重要組成部分。觀點(diǎn)4：CT或MR可用于明確病灶部位。CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）和MR（磁共振成像）是兩種高級(jí)的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，它們?cè)诮Y(jié)腸癌的診斷和治療規(guī)劃中發(fā)揮著重要作用。這些成像技術(shù)能夠提供關(guān)于病灶部位、大小、形狀以及是否有鄰近組織或器官的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的詳細(xì)信息。CT掃描對(duì)于評(píng)估癌癥的擴(kuò)散和檢查體內(nèi)其他可能受影響的區(qū)域特別有用。核磁共振成像（MRI）在直腸癌的診斷、分期和治療規(guī)劃中扮演著至關(guān)重要的角色。相比于其他成像技術(shù)，MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)方面具有更高的對(duì)比度，使其能夠更清晰地描繪出直腸癌及其對(duì)周圍組織的影響。診斷和分期：MRI是評(píng)估直腸癌擴(kuò)散深度（T階段）和是否侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)的理想選擇。它對(duì)確定腫瘤是否穿透直腸壁及其是否達(dá)到鄰近的淋巴結(jié)（N階段）尤為重要，這對(duì)于準(zhǔn)確分期至關(guān)重要。精確的分期有助于醫(yī)生為患者制定最佳的治療計(jì)劃。治療規(guī)劃：根據(jù)MRI所提供的詳細(xì)圖像，醫(yī)生可以更精確地規(guī)劃手術(shù)或放療。例如，在手術(shù)前，MRI可以幫助確定腫瘤的精確位置和大小，以及最佳的切除邊界，以盡量減少對(duì)正常組織的損傷并保持器官的功能。評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)：治療后，MRI可用于評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，例如，縮小的程度或是完全消失。在長(zhǎng)期跟蹤中，MRI對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)也非常有效。觀點(diǎn)5：推薦胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT檢查以評(píng)估腫瘤分期。胸部、腹部和盆腔的增強(qiáng)CT檢查是評(píng)估結(jié)腸癌分期的關(guān)鍵檢查之一。通過(guò)使用對(duì)比劑增強(qiáng)的CT掃描，醫(yī)生能夠以更高的分辨率觀察到腫瘤及其對(duì)周圍組織的影響，包括腫瘤的大小、位置、是否侵犯鄰近器官或組織，以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)的全面評(píng)估對(duì)于確立疾病的臨床階段至關(guān)重要，因?yàn)橹委煼桨负皖A(yù)后評(píng)估很大程度上取決于腫瘤的分期。正確的分期有助于醫(yī)生決定最適合的治療計(jì)劃，例如手術(shù)、放療、化療或是這些方法的組合。增強(qiáng)CT檢查對(duì)于監(jiān)測(cè)治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移同樣重要。因此，推薦使用胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT作為結(jié)腸癌分期和后續(xù)治療決策過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。四、治療篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的治療遵循手術(shù)為中心的綜合性策略。其中，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）是一種常規(guī)手術(shù)方法，目的在于移除含癌的結(jié)腸部分和相關(guān)淋巴結(jié)，以實(shí)現(xiàn)根除腫瘤和預(yù)防局部復(fù)發(fā)。在有系統(tǒng)性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，輔助治療如化療和放療也被納入治療方案中。這樣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括外科、內(nèi)科、放療科醫(yī)師共同為患者制定基于病情分期、腫瘤分子特性、患者整體健康狀況和個(gè)人偏好的個(gè)性化治療方案，已被證明能夠顯著提高患者的生存率和改善治療后的生活質(zhì)量。觀點(diǎn)2：內(nèi)鏡治療原則是整塊切除早期結(jié)腸癌病變。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡治療依賴于一次性整塊切除病變，以保證邊緣清晰、降低殘留病變風(fēng)險(xiǎn)并取得適于病理評(píng)估的標(biāo)本。此治療策略依據(jù)病變大小、位置及其腸壁侵入深度，選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)（ESD）。內(nèi)鏡治療旨在徹底治愈早期結(jié)腸癌，避免更侵入性的手術(shù)干預(yù)。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高或病變浸潤(rùn)深度超過(guò)1000微米的患者，推薦采用外科手術(shù)方法。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌首選手術(shù)切除范圍是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍包括受癌變影響的結(jié)腸段和相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。此方式對(duì)準(zhǔn)確分期和確保最佳治愈機(jī)會(huì)至關(guān)重要。切除范圍取決于腫瘤在結(jié)腸中的位置和淋巴結(jié)引流模式。區(qū)域淋巴結(jié)的清掃對(duì)于預(yù)防疾病進(jìn)展極為關(guān)鍵，并直接影響術(shù)后預(yù)后和治療策略。全面手術(shù)的目標(biāo)在于切除原發(fā)腫瘤及潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，以明顯降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。觀點(diǎn)4：全結(jié)腸切除術(shù)適用于部分結(jié)腸多原發(fā)癌及部分遺傳性結(jié)腸癌。在遺傳性結(jié)腸癌如家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征以及多原發(fā)結(jié)腸癌的特定情況下，全結(jié)腸切除術(shù)（TotalColectomy）是一種治療選擇。這種手術(shù)通過(guò)切除全部結(jié)腸來(lái)減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于遺傳性結(jié)腸癌患者，該類患者腸癌再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。全結(jié)腸切除術(shù)的實(shí)施需要考慮患者的病理特點(diǎn)、家族史、個(gè)人偏好及總體健康狀態(tài)，術(shù)前全面評(píng)估和術(shù)后細(xì)致的管理對(duì)于患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于家族成員的篩查和早期干預(yù)也非常重要，定期結(jié)腸鏡檢查和基因檢測(cè)可以為患者及其家庭成員提供個(gè)性化的監(jiān)測(cè)和管理計(jì)劃。五、康復(fù)管理篇?觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)從確診開(kāi)始貫穿整個(gè)治療過(guò)程總體而言，目前我國(guó)各類腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均較高，其中結(jié)直腸癌患者約有64%的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能會(huì)對(duì)臨床結(jié)局帶來(lái)負(fù)面影響。主要表現(xiàn)為：營(yíng)養(yǎng)不良的患者各器官、系統(tǒng)容易發(fā)生功能紊亂，從而增加了圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增高，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能增加患者圍術(shù)期死亡率。在確診后立即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者做好身體儲(chǔ)備，迎接即將開(kāi)始的治療（手術(shù)、放療、化療等）。治療中的營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者恢復(fù)更快、減少治療所引起的并發(fā)癥。在治療后繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者更快地回歸到家庭和社會(huì)中。觀點(diǎn)2觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，包括多種治療手段。中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，采用整合性康復(fù)治療手段，包括心理治療、針灸、推拿治療、飲食療法、中藥治療、傳統(tǒng)體育康復(fù)治療等多種方式，針對(duì)患者不同階段及證候類型，制定合理的中醫(yī)藥康復(fù)治療方案。中醫(yī)藥遵循整體合一、辨證論治的治療原則，因人制宜，治療過(guò)程注重生活質(zhì)量的提升。在我國(guó)，中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的一個(gè)組成部分。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床研究整體質(zhì)量尚待進(jìn)一步完善，尤其在前瞻、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在一定不足，過(guò)去單一階段、單一情況的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究較多，中西醫(yī)并重模式的理論及診療路徑研究需更進(jìn)一步增強(qiáng)。?觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌的遲發(fā)或長(zhǎng)期后遺癥治療包括慢性腹瀉或失禁、疼痛管理、睡眠障礙等。慢性腹瀉或失禁主要由于手術(shù)對(duì)于神經(jīng)的損傷，以及身體對(duì)于缺少一段結(jié)腸的自適應(yīng)不足引起的。可以使用止瀉藥、硬化大便藥、中醫(yī)藥、調(diào)節(jié)飲食、盆底康復(fù)等措施改善癥狀。結(jié)腸癌的疼痛主要見(jiàn)于圍術(shù)期的化療，由于化療藥（如奧沙利鉑）的神經(jīng)毒性作用，造成周圍神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體末端麻木、刺痛和冷覺(jué)敏感。一般停藥后會(huì)逐漸緩解，化療期間應(yīng)避免接觸涼水等刺激，加重疼痛感。也可試用中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)節(jié)。詳細(xì)了解失眠病程與特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，失眠認(rèn)知行為治療作為首選推薦優(yōu)于藥物干預(yù)治療，同時(shí)，可考慮針灸、穴位按摩、中藥干預(yù)等中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療手段進(jìn)行治療。?觀點(diǎn)4：結(jié)腸癌造口定位推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。醫(yī)師需要根據(jù)所行手術(shù)的方式，切口的位置選擇造口位置。并且要根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的具體情況，包括腸管的長(zhǎng)度、腹壁的厚度、切口的位置等選擇造口的位置。造口治療師主要從護(hù)理的角度出發(fā)，根據(jù)患者的性別、穿衣習(xí)慣、腹壁的形狀等因素，為患者選擇一個(gè)護(hù)理相對(duì)方便的位置。家屬及患者需要提供一些患者日常的生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，比如是否長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等?；颊咦岳砟芰θ绾?、家屬是否有充足的時(shí)間去為患者進(jìn)行造口護(hù)理。2024年04月30日872
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代龍金主治醫(yī)師 普洱市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強(qiáng)調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測(cè)的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見(jiàn)的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過(guò)炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤(rùn)到達(dá)臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③.N1c：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴(kuò)散到其他部位Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0：影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即遠(yuǎn)隔部位和器官無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來(lái)判定）M1：存在一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)遠(yuǎn)離部位或器官，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于兩個(gè)及以上的遠(yuǎn)離部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒(méi)有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見(jiàn)腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，單獨(dú)列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來(lái)幫助制定治療計(jì)劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結(jié)直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動(dòng)了臨床腫瘤學(xué)預(yù)后（prognostic）和預(yù)測(cè)（predictive）評(píng)價(jià)體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認(rèn)為TD是較差的預(yù)后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會(huì)改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無(wú)需計(jì)算到陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個(gè)器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個(gè)器官或部位，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無(wú)論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見(jiàn)于1～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后較M1a和M1b更差）。?來(lái)源：柳葉堂2024年04月13日234
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2024年04月10日141
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 直腸癌術(shù)后乳糜漏？直腸癌術(shù)后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乳糜漏并發(fā)癥，這種并發(fā)癥雖然少見(jiàn)，但是一旦發(fā)生，可能會(huì)危及生命。因此，了解直腸癌術(shù)后乳糜漏的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于患者和家屬來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。希望這篇科普文章能為您帶來(lái)一些幫助，讓我們一起攜手，戰(zhàn)勝病魔，重獲健康。乳糜漏定義乳糜漏是腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)中富含甘油三酯的乳糜液異常漏出，導(dǎo)致腹腔內(nèi)游離乳糜樣腹水積聚。病理生理由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓而引起外漏。診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后腹腔引流液呈乳白色或乳糜狀；引流液中甘油三酯濃度≥110mg/dL（1.2mmol/L）；排除出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥。發(fā)生率：1%-17.7%乳糜漏分級(jí)A級(jí)乳糜漏24h引流量一般小于500ml，無(wú)明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食即可治愈，不影響住院時(shí)間。B級(jí)乳糜漏24h引流量大于500ml、小于1000ml，需要實(shí)施腸外或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、置管引流、藥物治療等措施。C級(jí)乳糜漏24h引流量常大于1000ml，需要接受淋巴管栓塞、手術(shù)結(jié)扎淋巴管、腹腔靜脈分流術(shù)等手術(shù)治療。術(shù)后乳糜漏的危險(xiǎn)因素1.腹腔鏡手術(shù)（電外科、能量平臺(tái)，淋巴管閉合不徹底）2.右半結(jié)腸腫瘤3.D3淋巴結(jié)清掃（損傷腸干和乳糜池）4.淋巴結(jié)清掃數(shù)目和范圍、淋巴組織結(jié)扎方式?5.低蛋白血癥、貧血6.高齡7.術(shù)后過(guò)早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防措施1.術(shù)前精準(zhǔn)分期和評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2.術(shù)前口服花生油、牛奶等高脂飲食，行術(shù)中淋巴管顯影。3.選擇合理的淋巴結(jié)清掃范圍和方式。4.手術(shù)操作精細(xì)化、縫扎徹底；充分顯露并密切觀察手術(shù)區(qū)域。5.把握好術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的時(shí)機(jī)。保守治療01.以中鏈甘油三酯為基礎(chǔ)的高蛋白低脂飲食治療02.全腸外營(yíng)養(yǎng)支持03.腹腔通暢引流04.生長(zhǎng)抑素及其類似物、依替福林、奧利司他等05.抗生素預(yù)防感染手術(shù)治療關(guān)鍵在于漏口定位（術(shù)前高脂飲食，經(jīng)淋巴結(jié)注射吲哚菁綠、納米碳、釓噴酸葡胺等淋巴管造影）腹腔鏡探查（淋巴管顯影、漏口徹底縫扎，或創(chuàng)面電刀灼燒+生物蛋白膠噴灑+大網(wǎng)膜覆蓋）經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影栓塞術(shù)（碘化油、N-丁基氰基丙烯酸酯、納米碳等）經(jīng)足背皮下淋巴管造影栓塞術(shù)腹腔靜脈分流術(shù)參考文獻(xiàn)1.SaebeomHur,etal.NovelInterventionalRadiologyfortheTreatmentofVariousLymphaticLeakages:LymphaticInterventionandEmbolization.VascSpecialistInt2023.https://doi.org/10.5758/vsi.230082.2.于翔,等.經(jīng)皮淋巴管造影術(shù)在外科術(shù)后乳糜漏診治中的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志.2023,32(10):988-991.3.白旭,等.經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影診斷和治療乳糜漏6例.介入放射學(xué)雜志.2023,32(2):158-161.4.李世昊,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的臨床診治.腫瘤.2023,43:389-393.5.ChaoxiangLu,etal.Chylousasciteswithlymphaticleakagelocalizationtechnicalaspectsandclinicalapplications.BMCSurgery.2022,22:158.6.高原,等.淋巴管顯影技術(shù)減少腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后乳糜漏臨床研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2022,38(3):323-326.7.池畔,等.結(jié)直腸癌術(shù)后乳糜漏的治療.結(jié)直腸肛門外科.2022,28(3):217-219.8.EslamWassalYoussef,etal.LymphaticInterventionsintheCancerPatient.CurrentOncologyReports.2022,24:1351-1361.9.SaebeomHur,etal.Novelinterventionalradiologicalmanagementforlymphaticleakagesaftergynecologicsurgery:lymphangiographyandembolization.GlandSurg.2021,10(3):1260-1267.10.HokutoUshijima,etal.Successfultreatmentofintractablechylousascitesafterlaparoscopiclowanteriorresectionusinglymphangiographyandembolizationwithlipiodol:Acasereport.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.2021,84:106064.11.ErnestoSantos,etal.ChylousAscitesandLymphoceles:EvaluationandInterventions.SeminarsinInterventionalRadiology.2020,37(3):274-284.12.GBoraMakal.Lymphaticleakageafterlaparoscopicsleevegastrectomy;presentation,managementandreviewoftheliterature.AnnRCollSurgEngl.2020,102:e115–e117.13.RichaBhardwaj,etal.ChylousAscites:AReviewofPathogenesis,DiagnosisandTreatment.JournalofClinicalandTranslationalHepatology.2018,6:105–113.14.曹暉,等.胃手術(shù)后淋巴漏和乳糜漏原因及防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2017,37(4):355-358.15.YudaiFukui,etal.Successfullaparoscopicligationformassivechylousascitesafterrectalcancersurgery.AsianJEndoscSurg.2017,10:55–58.16.JnooKim,etal.PercutaneousTreatmentofChylousAscites.TechVascIntervRadiol.2016,19(4):291-298.17.EdwardWolfgangLee,etal.LymphangiographytoTreatPostoperativeLymphaticLeakage:ATechnicalReview.KoreanJRadiol.2014,15(6):724-732.2024年04月09日232
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