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常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結直腸外科 50歲的徐女士，在外院診斷為超低位直腸癌，腫瘤距離肛門齒狀線僅僅只有0.5cm，醫(yī)生告知手術需要切除肛門。更讓她感到壓力很大的是，PETCT提示右側腹股溝區(qū)的淋巴結也腫大，考慮轉移可能（圖1A）。徐女士在最無助的時候，通過朋友介紹來到常文舉醫(yī)生門診。常醫(yī)生經(jīng)過肛門指檢和腸鏡，判斷徐女士，直腸癌緊貼肛管齒狀線，腫瘤占腸腔2/5圈（圖2A），病理腺癌，微衛(wèi)星狀態(tài)檢測為pMMR，右側腹股溝區(qū)可及質地硬淋巴結一枚，大小約1.8cm，考慮轉移可能（圖1B）。直腸磁共振提示：直腸下端腫瘤，局部見小淋巴結?？紤]到患者的一方面要求保肛門，一方面兼顧治愈腫瘤。常醫(yī)生大膽嘗試給與強烈治療，目標是消滅腫瘤，或者創(chuàng)造機會讓腫瘤徹底退縮，然后經(jīng)過肛門局部切除。經(jīng)過全程新輔助放化療方案+6周期的同步免疫治療，患者在結束治療后，再次評估提示：直腸腫瘤明顯退縮，僅殘余一個白色疤痕（圖2B），右側腹股溝區(qū)淋巴結明顯縮小?；颊呓邮芎蠼?jīng)肛門直腸病損切除術，術中術后病理均提示：無腫瘤細胞殘余。同時行右側腹股溝淋巴結清掃術，淋巴結均無腫瘤轉移（圖2D）。就這樣，徐女士即保住科肛門，有消滅了腫瘤，術后6個月，徐女士做了直腸磁共振和腸鏡檢查，提示一切正常（圖2C），如今她的肛門功能與以前一樣，每天排便一次，她非常感恩遇到常醫(yī)生，以及成功的治療。2024年12月07日
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劉欣副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 奧沙利鉑+卡培他濱±免疫治療三周化療一化療方式及藥物：1、化療周期：每三周為一周期，例如第1周期從1.1號治療，第2周期從1.22號治療。2、化療天數(shù)及每日用藥：第1天靜脈注射奧沙利鉑3小時左右（60滴/分鐘）第1天到第14天口服卡培他濱，早晚各一次，飯后半小時服用。3、化療第7天或第8天復查手指血常規(guī)（不用空腹，就診當天查）???化療第14至第20天之間復查靜脈血常規(guī)、肝腎功能（需要空腹）、尿便常規(guī)。CT和/或MRI:新輔助或者晚期患者每3周期復查一次，輔助治療則每3-4個月復查一次。?二化療毒副反應的處理：化療的毒副反應非常常見?；颊咝枰貏e注意：在發(fā)生毒副反應后不要撐，不要扛，要及時盡早處理。如果在醫(yī)院發(fā)生快告知主管醫(yī)生給予處理；如果在夜間或者節(jié)假日發(fā)生嚴重情況，請盡快就近就醫(yī)或我院急診就醫(yī)。1)??骨髓抑制：所有化療藥均可造成。要求每周監(jiān)測1至2次血常規(guī)，結果及時反饋給主管醫(yī)生。一般在化療2-3周期后，出現(xiàn)白細胞或血小板下降。l??在應用長效升白的前提下，一般不會發(fā)生嚴重的粒細胞缺乏，但也需密切監(jiān)測，當粒細胞低于1.5??109/L，或圍化療期低于2.0??109/L，應考慮處理。并報告管床醫(yī)生。l??血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100??109/L，周四復查下降至50??109/L）。按照2024CSCO指南推薦，當接受放療后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化療出現(xiàn)2度血小板下降，可考慮TPO或TPO-RA進行2級預防。如果基線血小板值<150×109/L或者3天內(nèi)降幅超過40%，或者患者合并營養(yǎng)狀態(tài)差、肝病的，可結合臨床實際情況考慮進行一級預防。具體方法應遵醫(yī)囑。2)神經(jīng)毒性：奧沙利鉑主要毒性之一，隨著化療劑量累積而逐漸加重。生活注意事項見下。從化療第1周期第1天開始長期口服彌可保預防神經(jīng)毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴圍脖，引用溫水，不用冰水洗手。3)肝腎毒性：肝臟和腎臟是代謝和排出化療藥物的器官，同時化療藥物也可能造成肝腎的損傷。因此每周期化療前都必須查肝腎功能。肝腎功能異常者，需要采取相應的保肝保腎治療。4)消化道毒性：惡心、嘔吐：多發(fā)生在用靜脈用藥當天或后一天，也可發(fā)生在口服化療藥物期間。只要感到惡心，就應該口服止吐藥物處理。之后在下一次口服化療藥物前，提前半小時口服止吐藥物來預處理。食欲下降：多從化療第2、3天開始，持續(xù)時間與個人體質以及所用方案有關。如果超過3天不緩解，并出現(xiàn)體重下降，需進行干預，必要時靜脈營養(yǎng)支持。腹瀉：化療期間胃腸道黏膜較脆弱，因此不當飲食很容易引起腹瀉。一旦發(fā)生糊狀便或稀水樣便，立即停用口服化療藥物，腹瀉達到兩次，請及時到醫(yī)院就診。腹瀉次數(shù)多不及時處理的話，可引起患者疲乏、脫水、體重下降等，嚴重影響后續(xù)治療的進行。便秘：便秘發(fā)生的原因包括患者既往習慣性便秘、腫瘤情況、靜脈或口服止吐藥物、口服止痛藥物等。如果兩天沒有大便，建議使用開塞露從肛門灌注來協(xié)助排便，至少排出直腸內(nèi)干結的大便。如果20ml的開塞露不管用，可嘗試用110ml的長柄開塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在醫(yī)生指導下口服藥物。不建議患者自行服用強力的瀉藥，很容易導致腹瀉，延誤后續(xù)治療。5)過敏反應：奧沙利鉑的過敏比較特殊，多發(fā)生于治療5-7個周期之后，其臨床表現(xiàn)也各不相同：有的是輸注奧沙利鉑開始數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣，呼吸困難，患者有窒息感；或者腹部劇烈疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐；或者皮膚瘙癢，發(fā)紅，皮疹等，重者可出現(xiàn)過敏性休克。還有患者在輸注過程中沒有表現(xiàn)，但是輸注結束后數(shù)小時出現(xiàn)發(fā)熱，可高達39-40度。罕見者還可發(fā)生免疫性溶血性貧血或血小板減少。6)皮膚反應和手足綜合癥：服用卡培他濱后會出現(xiàn)皮膚變黑，手足皮膚和頭面部皮膚最為明顯，注意防曬。另外，手足皮膚可能會出現(xiàn)增厚和皸裂，嚴重時可能出現(xiàn)指甲脫落，甲溝炎等,可涂抹潤膚霜，中草藥泡手腳。7）免疫治療不良反應：可發(fā)生在任何周期或任何系統(tǒng)，常見的為皮疹、甲狀腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，較嚴重者為免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂體功能下降等。有研究顯示，發(fā)生輕度免疫不良反應，可能預示著療效好。免疫治療前會評估以上不良反應，如發(fā)生免疫不良反應，需要到北京協(xié)和醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體專科評估處理。三?合并用藥1既往基礎疾病用藥：繼續(xù)糖尿病、高血壓等基礎疾病的合并用藥，注意治療過程中監(jiān)測患者血糖、血壓，及時調整。2益生菌：推薦持續(xù)口服益生菌，改善腸道菌群。3復合維生素：可復用善存或同類產(chǎn)品4魚油：增加歐米茄-3攝入5鐵劑：大多數(shù)患者在治療前或治療中會出現(xiàn)血鐵下降，血色素下降。停用替吉奧的期間，可口服鐵劑補充。四?生活注意事項1?飲食：原則是新鮮、軟、易消化、少渣、潔凈的食物，避免堅硬、辛辣刺激及生冷不潔的食物。1）水果：燙熱做成水果泥。2）蔬菜：將葉子菜剁碎，避免長纖維的如韭菜、芹菜、白菜幫子。3）肉類：常用肉類均可食用。紅肉特別重要。紅肉：如牛肉、豬肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝湯。魚肉和雞蛋的蛋白容易吸收。注意不吃無鱗魚，如帶魚。每日可攝入一個蛋黃、多個蛋白。營養(yǎng)較差者可以增加蛋黃攝入量。肝臟和血制品中含有較多鐵，容易吸收。4）牛奶、豆?jié){：化療期間及有反應期間，不喝牛奶、豆?jié){，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常溫。2?避寒保暖：1）夏天不吹空調，不直接對著電扇吹。夏天來醫(yī)院仍需要長袖長褲。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原則）。避免吸入冷空氣，避免接觸冷的物體如金屬門把手。2）飲用水、洗臉及漱口均用溫水或熱水。每天熱水泡手腳，可加中藥。每日按摩手腳掌。3）輸注奧沙利鉑當天可攜帶熱水袋，用毛巾包裹后墊在輸液胳臂下保暖，可減輕局部麻木。3?活動鍛煉??治療期間仍要注意堅持活動。注意鍛煉方式，走路為主，體力好時可適當快走。注意活動強度，以“不累”為原則。根據(jù)身體情況，循序漸進的鍛煉身體，改善體質，增進免疫。2024年12月03日1524
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 男性低位直腸癌病人，60歲。半年前于當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡保肛術合并保護性回造口。術后1個月肛門和后會陰疼痛較劇，行膿腫切開術，發(fā)生吻合口及后會陰瘺，始終流膿，無法愈合。入院后體檢：見會陰部皮膚Y形切口瘢痕，破潰口約1厘米直徑，有膿性分泌物流出。直腸指檢：距離肛門4厘米觸及吻合口無狹窄，吻合口后壁觸及瘺口容納食指。在全麻下：行后會陰弧形切口清創(chuàng)，將瘺口以下的后方肛門括約肌縱行全部切斷，電刀火花去除瘺口附近的粘膜。對肛門括約肌注射肉毒素。術后給予換藥。擬局部感染消退后行后方肛門括約肌修補術，必要時行股薄肌或臀大肌移植術。2024年11月06日479
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王東升主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 胃腸外科 近年來，得益于手術技能的提高以及新的綜合治療手段的應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術后高達60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費力，排空不全，如上廁所時間長而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴重影響患者的日常生活和社會功能，但通常認為直腸癌患者低位保肛手術后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時的，術后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術中，遠端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對于維持肛管的靜息壓力起到至關重要的作用，該結構的損傷將導致術后直腸肛管的容受性和順應性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應障礙，導致排便反射異常。超低位保肛手術還會進一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結構是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術前放療的直腸癌患者直腸癌是的術前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術后長期LARS的風險是單純接受手術患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導致直腸肛管的順應性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺區(qū)域，但術后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術前放療的危害可能獨立于吻合高度、括約肌損傷等手術因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來才被逐漸認識的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識。現(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常常“治標難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分；注意補充益生菌，可以讓患者術后長期服用飲樂多或者養(yǎng)樂多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過于頻繁的LARS患者2、練習主動收縮肛門:我們推薦患者術后早期可以有意識的主動練習收縮肛門動作：收縮會陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時均可以鍛煉。3、結腸灌洗被認為是一種簡單有效的治療方式，尤其是針對大便失禁和便頻癥狀。其機制可能一方面在于單純的清潔作用，同時大量液體進入結腸后可刺激腸管模擬正常蠕動，從而起到康復訓練的效果。在實際應用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長期（6個月以上）的治療方案。4、盆底康復治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術前放療的患者對盆底康復治療的反應更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預時機還有待進一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺能力，總體有效率可超過90%。其作用機制可能在于對盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調節(jié)，并可減少結腸的順行蠕動，增加腸管逆行蠕動。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術后發(fā)生嚴重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應一味追求手術技術，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術技術層出不窮，包括taTME、結腸肛管吻合、Parks術和Bacon術等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術后患者生活質量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對于中低位直腸癌行保肛手術的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術前充分的醫(yī)患溝通至關重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對于長期頑固而嚴重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質量的最后手段。??2024年10月19日528
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張大奎主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·結直腸外科 手術后出院，是治療成功的第一步。要鞏固手術的效果，需要在結腸、直腸手術后牢記幾件事。一、居家康復，關注飲食、運動和情緒居家康復，也是治療的重要組成部分。在結直腸手術后尤其要注意飲食。簡單來說，在近期要以容易消化的半流質飲食為主，后續(xù)逐漸增加營養(yǎng)豐富的飲食。比較推薦的食物舉例有：粥、軟面條、雞蛋羹、豆腐腦、藕粉、腸內(nèi)營養(yǎng)液等。水果、蔬菜、肉類可榨汁或剁碎后食用。任何飲食都應遵循“少量多餐”的原則，并由少到多逐漸增加食量。同時，也有些食物短期內(nèi)不要吃，例如：湯圓、餃子、黏糕以及辣椒等刺激性食物。運動，是促進術后康復的重要手段。您在住院期間已經(jīng)體會到術后運動的好處。請您回家后務必適量運動，避免長期臥床，以免造成腸粘連梗阻、血栓形成等嚴重危害。運動應以步行最適宜，不應進行跑步、體力勞動等高強度的運動。運動量以個人體質作為標準，不宜勞累，在身體狀態(tài)允許的情況下逐漸增加活動量。另外，對于低位直腸手術的患者朋友，手術后短期內(nèi)暫不進行收縮肛門/提肛等盆底肌功能鍛煉的項目。二、拆線、查看病理結果，繼續(xù)后續(xù)治療有些患者出院時，未到拆線時間，因此需要返院拆線，也可在當?shù)蒯t(yī)院拆線。拆線時間可控制在術后2周左右。結直腸手術后病理結果分為術后大病理、免疫組化和分子病理結果，因此結果完全出來需要約2周時間。您出院后可在手機查看，也可返院查看病理結果。建議來門診就診看病理結果，根據(jù)具體的病理結果和患者身體狀態(tài)整體評估后續(xù)的治療方案，例如是否需要化療等。三、定期復查和隨診腫瘤患者術后必須進行定期復查，以便更早發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)的疾病復發(fā)或轉移。復查的頻率為：四、造口的護理和臨時造口還納有些結直腸手術的患者面臨著造口護理的問題。住院期間由造口師來更換造口袋。當您出院時，造口周圍傷口已經(jīng)愈合，造口旁紗布已經(jīng)拆除，可在家中自行更換造口袋。造口底盤更換頻率應為3-5天更換1次?；颊呋蚣覍倏砂凑崭鼡Q造口袋的視頻來操作，也可到我科的造口門診學習更換造口袋。如遇疑問，可在我科的造口患者微信群中得到解答。臨時造口的患者可在術后藥物治療結束后，通過常規(guī)復查和腸鏡檢查，評估是否達到還納的標準。五、門診時間可在好大夫在線網(wǎng)站聯(lián)系我，也可在線直接預約我的門診。周二下午、周三上午我科介主任出知名專家門診。造口門診時間地點：周一、周三下午，本部門診四層造口門診。2024年10月11日351
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劉娟主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 放療科 直腸癌放療分為術前放療（也稱為新輔助放療），也有術后放療（輔助放療），都是配合化療藥物一起，起到1+1大于2的效果。放療開始前，需要提前兩周進行放療定位的準備工作，盡量排干凈大便，定位前需要憋小便讓膀胱充盈。定位完成后需要留給放療科醫(yī)生兩周時間制訂詳細精準的放療計劃。放療開始后，周一至周五每天一次放療，上機時間三分鐘左右。共計25次，一周5次，五周完成。放療期間會出現(xiàn)便秘腹瀉交替情況，肛門痔瘡發(fā)作，建議溫淡鹽水坐浴調理，每次大便后用濕巾把肛門里面3公分也要清理干凈。直腸癌放療期間用藥要聽從醫(yī)生安排，常見用藥如下：1.卡培他濱（化療）：早三粒晚三粒，連續(xù)服用14天后停藥。2.維生素b6片：每日一次每次一粒。3.大便干結難解：香油或者橄欖油每日一次，一次一勺。4.鹽酸托烷司瓊：如果想吐的時候就吃一粒。5.奧美拉唑腸溶片（抑制胃酸）：一天1次一次1粒。6.華蟾素膠囊（抗腫瘤）：一天2次一次1粒.7.乳果糖口服液（通便）：一天1次一次15毫升。8.腸道益生菌，一天2次一次1粒。2024年10月10日325
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王東升主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結構的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結直腸腫瘤高發(fā)的問題將越來越突出，值得引起我們的關注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結直腸癌的比例約占結直腸癌總人數(shù)的20％，而且又進一步上升的趨勢。有的專家曾預言：結直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢很嚴峻，需要引起我們大家的關注。一、結直腸癌的預防及高危人群目前醫(yī)學及衛(wèi)生事業(yè)進步，人們對疾病的認識深入，對結直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進步，有了一些行之有效的預防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過量飲酒；加強運動、減少肥胖，從病因尚預防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變?nèi)绻覀兡茉缙诎堰@些癌前病變處理，治愈，他們就不會發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應早期手術切除，以減少癌變機會。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關重要對于已經(jīng)發(fā)生的大腸癌，我們要爭取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達到治愈的標準，單純手術就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學快速發(fā)展，多種手段綜合運用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對自身的一些異常情況沒有引起足夠的重視，沒有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關知識，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險信號?1、首先經(jīng)常察看糞便是否帶血說起便血，很多人都會想到痔瘡，其實便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只?，懷疑自己得了什么不治之癥。其實，便血是非常常見的一個癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預示著是肛腸發(fā)生了病變所導致的！比較常見的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴重！便血正是直腸癌常見的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴重，但為啥還有這么多人會被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務人員的臆測。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因為直腸癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢，但大部分是中年人或者老年人才會發(fā)生！其次是便中的血液特點。痔瘡患者的大便有血，是因排便時擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來，因此血液不會與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會有黏液存在。而直腸癌患者的大便則?；煊醒?、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見于直腸或結腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進行詳細檢查。對患者進行詳細的專科體檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進行的肛門指檢、結腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習慣會明顯改變，大便的次數(shù)會增多，而痔瘡并不會有排便習慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應該特別留意。而且總有排不凈的感覺。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產(chǎn)生的分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，導致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經(jīng)常不成形，大便越來越細，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當一部分可能是胃腸道除了問題患者一定要及時注意及時到專業(yè)醫(yī)院進行檢查和治療。病人如果說對自己的觀察比較仔細的話，比如說我們說有一些大便的帶血啊，大便習慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險信號，都應及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會大大的提高。一般除了進行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會對患者進行詳細的?？企w檢，比如做肛門指檢、結腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門指檢：不少人在體檢時會放棄直腸指檢。認為又難受又沒用，就不愿意做了，還有些患者因為怕疼痛也放棄做指檢。還有些年輕人認為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結直腸?？企w檢，非常強調直腸指檢。因為直腸指檢非常簡單，沒有痛苦，費用低廉，而且對于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個手指伸進患者肛門進行觸摸，不需何輔助設備，是檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過70%的中國患者的直腸癌都很低位，距離肛門很近，通過直腸指檢就能摸到。2、結腸鏡檢查：結腸鏡檢查是醫(yī)生用來檢查大腸及結腸內(nèi)部病變的一種診斷方式。結腸鏡通過肛門進入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡便、最安全、最有效的方法。但畢竟內(nèi)鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時機。3、無痛腸鏡檢查。其實質就是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過程中不會有任何的不適和痛苦感覺，因此越來越受到患者的喜愛。五、治療對于確診結直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術切除，目前醫(yī)療技術進步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術的普及，結直腸外科的微創(chuàng)手術已經(jīng)普遍開展，大量的患者涌中獲益，手術變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復快，但還是有很多患者及家屬疑問，包括以下非結直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結直腸癌切除手術，到底”微創(chuàng)手術"好還是"開放手術"好，不開腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術能切干凈么，遠期效果如何？？1.其實大家所關心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強調的“根治性”，而遠期效果就是我們所關系的患者預后。胃腸道惡性腫瘤的要“開干凈”分為兩個部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)的開腹手術手術切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無本質的差異.3.現(xiàn)在多項國內(nèi)外臨床研究及實踐已經(jīng)證實，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術與傳統(tǒng)開腹手術在在遠期效果：總生存率,無瘤生存率局部與遠處復發(fā)率均無差異，但患者恢復更快，痛苦更小，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術不僅能“開干凈”，而且許多方面較開放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術在“根治性方面”有其獨到的優(yōu)勢：雖然微創(chuàng)手術沒有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過腹部一個1厘米的穿刺孔放入腹腔一個高清的攝像頭，通過放大高清的電視屏幕來觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術，手術更加精細，傳統(tǒng)開放手術的部分操作是靠手術者觸覺，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術全部操作均在直視下操作，精細解剖。出血量少，零失血，手術中血管根部的離斷，淋巴結的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術比傳統(tǒng)開放手術根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無瘤操作的腫瘤外科手術的基本原則。其實正是由于腹腔鏡技術的出現(xiàn)，胃腸外科進入了精準解剖的時代，胃腸外科進入了微創(chuàng)時代，顯微外科時代。?5.多學科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來說，結直腸癌治療有三大手段：外科手術、放射治療和化療藥物，目前各個治療方法對結直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個復雜結直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術，如果他首先遇到腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當可能，所以由美國M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀90年代最早提出了多學科治療模式。多學科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學基礎上的腫瘤治療新型模式，由來自外科、化療科、放射科、病理科等多個相關學科、相對固定的專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期、定時、定址的會議形式，提出適合患者病情的最適當治療方案，繼而由相關學科單獨執(zhí)行或多學科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢。對患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時機。更通過多學科會診，患者可獲得針對個體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術后，80%的復發(fā)轉移是在術后3年內(nèi)發(fā)生的，95%的復發(fā)轉移是在術后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術后隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移病灶，為再次手術根治或長期帶瘤生存提供可能。七、結直腸癌術后飲食過渡（院內(nèi)）結直腸術后早期需禁食，待腸道功能恢復，開始先飲水，隨后逐漸過渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)，從糞便當中帶走致癌及有毒物質。2、給予易消化、細軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多。2024年10月08日767
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 1984年～1998年相繼畢業(yè)于南京醫(yī)學院醫(yī)療專業(yè)、白求恩醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院普外專業(yè)碩士研究生、上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院肛腸外科專業(yè)博士研究生。博士畢業(yè)時，問我的導師周錫庚教授（我國肛腸外科創(chuàng)始人、我國直腸癌保肛手術率先倡導者、1954年于國內(nèi)外率先發(fā)展出保肛改良Bacon術。）哪里的直腸癌保肛手術做得較好？周錫庚教授說浙江省腫瘤醫(yī)院的保肛手術工作做得不錯，遂來到浙江省腫瘤醫(yī)院大腸癌外科工作。浙江省腫瘤醫(yī)院陳賢貴主任是改良Bacon術的完善者，陳賢貴主任總結出一整套成熟的改良Bacon術的寶貴經(jīng)驗。工作期間經(jīng)常向陳賢貴主任請教經(jīng)驗，陳賢貴主任總是不厭其煩地解答。陳賢貴主任曾主辦第一次全國直腸癌保肛學術會議，陳賢貴主任在開早會時說：“要將保肛事業(yè)進行到底”。對老一輩講過的有關專業(yè)醫(yī)療方面的每一句話，我都能聽進耳朵里，記在心里面。改良Bacon術的特點是標本切除后不用吻合器吻合，直接將結腸經(jīng)肛門拉出3～5厘米左右；待結腸與肛門愈合牢固后再切除肛門外多余結腸。其優(yōu)點是根治性強，安全性高，可最大限度地避免吻合口瘺發(fā)生率，避免了吻合釘可能產(chǎn)生的永久性吻合口瘢痕（導致排便順應性差）。缺點是手術范圍大和腹部切口大；在整個手術過程中，外科醫(yī)生需要極強的判斷和應變能力。外科醫(yī)生如果對該手術掌握得不透切，可能鑄成大錯；如果深刻地掌握該手術的本質，又使得成為保肛術中最安全的術式。2004年，回到南京工作。本世紀初，國內(nèi)流行直腸癌雙吻合保肛手術，雙吻合保肛手術快捷方便，但雙吻合術為位置很低的直腸癌做保肛手術仍勉為其難，在不便采用雙吻合術保肛時，采用改良Bacon術倒有保肛的希望。同時腹腔鏡微創(chuàng)技術風起云涌，改良Bacon術由于腹部切口巨大與腹部切口微創(chuàng)觀念不相符合，遭到不少外科專家反對，當時改良Bacon手術在全國已經(jīng)開展得極少，基本上是偃旗息鼓。深感改良Bacon手術即將失傳，本人有責任有義務將此技術發(fā)揚和傳承下去。本人在堅持首選雙吻合保肛術的基礎上，將改良Bacon術作為保肛手術的補充。但本人開展改良Bacon術，被外科領導嘲諷為淘汰手術。雖然受外科領導排斥，不為所動。為了在不便于采用雙吻合術保肛時，仍可采用改良Bacon術保肛，本人是科室唯一主動請纓獨身一人離開總部到僻遠的新醫(yī)院開展工作的外科醫(yī)生。天高任鳥飛，海闊任魚躍，積極學習和提高腹腔鏡技術，率先將腹腔鏡技術應用到改良Bacon術，讓改良Bacon術起死回生，使得腹腔鏡改良Bacon手術做到既能保留肛門功能，又符合微創(chuàng)、還做到根治性高和安全性高的和諧統(tǒng)一。率先將腹腔鏡改良Bacon術的技術應用到極限保肛ISR術，極大地減低ISR術后吻合口瘺發(fā)生率。率先采用改良Bacon術對直腸癌保肛術后并發(fā)癥的病人行再次保肛術，將既往不可能的事情辦成可能，恢復病人從肛門排氣排便，解決了很多醫(yī)院大醫(yī)院的直腸癌保肛手術并發(fā)癥。率先將改良Bacon術應用到各種難治性盆腔瘺如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、膀胱陰道直腸瘺等的手術治療，為來自全國各地病人解決了難言之隱。極限保肛ISR術是一種保留肛門外括約肌、切除肛門內(nèi)括約肌的術式，肛門內(nèi)括約肌切除后可能發(fā)生術后肛門功能不滿意。針對這個問題，率先開展臀大肌遠心端移植術修補加強肛門括約?。ㄞ饤壛诵Ч患训膰獍l(fā)展出來的臀大肌近心端移植術），取得成功。2024年09月28日1267
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 什么是腸造口？腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內(nèi)容物安全地經(jīng)腹壁腸管的開口排出，從而實現(xiàn)糞便的永久性或暫時性轉流。什么是預防性末端回腸造口？預防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術后，將末端回腸臨時固定在右下腹位置，將糞便自造口轉流引出的方法。低位直腸癌術后進行預防性小腸造口必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標本切除后，需要重新將近端的結腸和遠端的直腸重新連接（醫(yī)學上稱為，結腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內(nèi)，低位直腸吻合口由于局部血運、腸管蠕動和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會有嚴重腹腔感染風險，明顯延遲患者手術后康復和出院時間，甚至影響直腸癌患者術后腫瘤治療的正常進程，不僅浪費時間、增加額外痛苦和費用，還存在耽誤疾病治療的風險。另外，盡管已經(jīng)進行預防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風險，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會在經(jīng)過術中二次評估和嚴格篩選的患者中進行預防性造口。預防性回腸造口一般什么時間進行換納手術？一般低位直腸手術后3個月為回腸造口還納的理想時間，過早進行還納手術可能增加吻合口漏風險。有時，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲還納時間至6個月或以上時間。造口科普問答預防性末端回腸造口會給日常生活帶來明顯不便嗎？不會，只要護理得當，預防性回腸造口并不會給日常生活帶來明顯的不便，也不會明顯降低生活質量。平時需要關注預防性小腸造口的哪些問題？預防性小腸造口一般為小腸液體和部分消化物組成的水樣、粥狀、糊狀的稀便，不成型，由于含有水分和消化酶較多，同時也具有一定的腐蝕性。平時需關注：1.每天造口是否有排氣排便、排便的量、顏色、性質；2.造口本身的情況：粘膜塌陷、回縮、開口狹窄、皮膚粘膜分離、脫垂、旁疝、出血、縫線脫落等情況；3.造口周圍皮膚情況：潮紅、炎癥、糜爛、潰瘍、出血、增生、瘙癢等情況；4.一般情況：是否有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道不適情況。5.如有不確定問題，可以及時造口門診就診，需求專業(yè)造口醫(yī)師的幫助。我有預防性小腸造口，平時飲食有忌口嗎？小腸造口術后，食物類型方面，沒有特別忌口，但有一些基本原則：優(yōu)選水分多、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物（高熱量、高蛋白的肉類、蛋類和新鮮蔬菜水果等），循序漸進、少量多次飲食、細嚼慢咽，避免避免干燥、粗糙和不好消化的食物類型，避免辛辣及刺激性食物、避免暴飲暴食，適當活動，維護正常胃腸道消化功能，注意預防便秘、梗阻及腹瀉脫水兩種極端情況。一些常見類型的食物可能會引起胃腸道不適或者引起大便形狀發(fā)生明顯改變，需要在日常飲食中注意選擇性食用。1.易產(chǎn)氣引起腹脹食物：蘆筍、豆類、西蘭花、抱子甘藍、卷心菜、花椰菜、洋蔥、豌豆、啤酒、碳酸飲料。2.不能完全消化食物引起造口梗阻食物：各種粗纖維食物，比如蘋果皮、卷心菜、芹菜、豆芽、蘑菇、椰子、玉米、干果、堅果、菠蘿、蔬菜皮等。3.容易引起大便干燥食物：手搟面、包子、饅頭、米飯、土豆、木薯淀粉等。4.容易引起腹瀉食物：油炸食品、高糖食品、西梅汁、辛辣食品等。5.容易引起大便異味的食物：酒精、蘆筍、西蘭花、干豆、蛋類、魚類、大蒜、洋蔥、豌豆等。6.減輕大便異味食物：番茄汁、酸奶、去脂奶等。預防性小腸造口患者，平時穿衣需注意什么問題？平時穿衣應注意寬松、舒適為主，避免緊身衣、緊身褲壓迫造口。舒適為宜預防性小腸造口患者，能洗澡嗎？手術切口愈合后，小腸造口患者可以和正常人一樣沐浴，但建議沐浴前排空造口袋、佩帶造口袋沐浴，另外注意造口袋邊緣最好使用膠帶密封加固，防止漏液。預防性小腸造口患者，能運動嗎？可以正常運動，但應注意避免劇烈運動，根據(jù)體力和愛好合理選擇健身方式，避免舉重、長跑、搏斗、籃球等可能影響造口穩(wěn)定性或誘發(fā)造口旁疝等類型活動。預防性小腸造口患者，能旅游嗎？可以旅游，但需要根據(jù)體力情況、出行時間、方式、內(nèi)容等方面，制定個體化的方案，適可而止、量力而行。應提前準備好造口相關用品、旅途中注意飲食原則，避免梗阻或脫水。2024年09月27日226
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結直腸、肛門外科 有一個直腸癌手術后吻合口狹窄、反復腸梗阻病人在南京各地碾轉，慕名到南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院急診入院，入院時腹部高度膨隆，要求行Miles術。多數(shù)醫(yī)院不愿意做再次Miles手術的原因：（1）這種病人吻合口狹窄多是吻合口瘺導致的，常伴盆腔感染。合并腸梗阻病人行再次手術中要排大便減壓，再次手術屬于可能污染手術，再次手術中不能保證盆腔中的大便不外溢。Miles術后會陰傷口如何處理？（2）再次手術盆底腹膜常常縫合不起來，如何處理？南京醫(yī)科大腸附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科立即給予急診Miles術。（1）腹部結腸造口一期縫合，貼造口袋。（2）在盆底腹膜不能縫合的情況下，毫不猶豫行下腹部前腹壁腹膜轉移技術關閉盆底腹膜。（3）對會陰部切除充分，會陰傷口不予以縫合，會陰傷口開放通暢引流，術后不需要對會陰傷口換藥。僅需要將棉巾折疊縫合成板狀的棉巾墊子墊在會陰傷口下面。a.板狀的棉巾墊子，墊在病人會陰傷口下面，有利于吸取滲液。b.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團遮住會陰傷口阻擋空氣進入會陰傷口。c.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團進入會陰傷口之中。d.病人下床活動時，給予病人穿上“蘇格蘭裙子”。手術后外科醫(yī)生給予常規(guī)治療方案，不擔心手術并發(fā)癥。外科醫(yī)生下班后寬心休息。2024年09月01日315
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