直腸損傷

由于結(jié)腸造口術(shù)、抗生素應(yīng)用和早期確定性手術(shù)等，結(jié)直腸損傷的死亡率現(xiàn)已降至4%~16.7%．但并發(fā)癥率仍達(dá)15%~75%。由于相當(dāng)部分臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是對腹膜外直腸損傷，誤診、漏診仍時(shí)有發(fā)生。另一方面，在是否行內(nèi)鏡檢查、是否造口等方面仍有爭議。1 損傷評分 量化結(jié)直腸損傷的嚴(yán)重程度有助于判斷傷情及預(yù)后，并合理選擇手術(shù)方法。結(jié)直腸損傷的嚴(yán)重程度多分為5級，見表l。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對Ⅰ～Ⅱ級損傷可行一期修補(bǔ)或吻合術(shù)，對Ⅱ～V級損傷則可行吻合術(shù)或造口術(shù)。 結(jié)直腸損傷后糞便污染程度是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)，George分為三度：輕度指糞便僅污染損傷局部；中度指較多糞便污染，但局限于腹部的一個(gè)象限；重度指大量糞便污染并超過一個(gè)象限。2 診 斷2.1 結(jié)腸損傷：結(jié)腸損傷的確診多在剖腹術(shù)中作出，開放性結(jié)腸損傷入院后多立即剖腹探查，應(yīng)注意因多發(fā)傷掩蓋結(jié)腸傷、早期無明顯表現(xiàn)、外口小或不在腹部等造成漏診，并充分考慮到傷道的各種可能。閉合性創(chuàng)傷者由于結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜無劇烈化學(xué)刺激，擴(kuò)散慢，故早期癥狀局限而隱蔽；至腹腔或嚴(yán)重腹膜后感染出現(xiàn)，診斷則較容易，但已喪失早期治療的機(jī)會。診斷有時(shí)仍有一定困難。 但值得注意的是經(jīng)剖腹探查術(shù)后仍存在相當(dāng)?shù)穆┰\率，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面、有序地探查全結(jié)腸，尤其注意肝曲、脾曲和結(jié)腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應(yīng)切開后腹膜探查；如發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸或降結(jié)腸前壁有傷口，應(yīng)探查后壁。2.2 直腸損傷：直腸損傷的診斷可通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查和手術(shù)中探查確定。肛管直腸指診指套上有血跡可診斷直腸或結(jié)腸損傷；損傷部位較低時(shí)可捫及破裂口，則可確診；直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查可據(jù)傷情決定在檢查室或手術(shù)室進(jìn)行。Levy報(bào)道26例直腸損傷，96%有便血，92%內(nèi)鏡檢查有血或肉眼可見的損傷；46%指診或內(nèi)鏡明確傷處，另外14例雖然內(nèi)鏡或剖腹術(shù)中均未明確傷處，但根據(jù)便血和直腸內(nèi)有血跡，仍按腹膜外直腸損傷處理。Burch報(bào)道100例連續(xù)的腹膜外直腸損傷，除l例因失血性休兌直接進(jìn)入手木室外，余99例均行直腸指診。80%有血跡；指診有血者88%內(nèi)鏡見血跡，無血者中38%見到出血，總共85%的內(nèi)鏡檢查有血。3 治 療 結(jié)直腸損傷的危害包括早期的出血和后期因糞便污染而導(dǎo)致的感染并發(fā)癥，Bulger回顧性分析1990-2000年間的186例結(jié)腸穿透性損傷，53%行一期修補(bǔ)或吻合．47%行結(jié)腸造口，腹腔內(nèi)膿腫的獨(dú)立相關(guān)因素為入院時(shí)低血壓、創(chuàng)傷評分等，而與手術(shù)類 型無關(guān)。治療的關(guān)鍵是早期確定性手術(shù)。故對疑有結(jié)直腸損傷者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，及早控制出血和污染。術(shù)前應(yīng)積極抗休克、應(yīng)用廣譜抗生素等，術(shù)中根據(jù)情況沖洗腹腔、留置引流。3.1 結(jié)腸及腹膜內(nèi)段直腸損傷：公認(rèn)結(jié)腸損傷均應(yīng)手術(shù)治療，但某些已經(jīng)引流的腹膜外損傷可考慮非手術(shù)治療。Gerspach報(bào)告5例發(fā)生于經(jīng)皮腎盂切開取石后的結(jié)腸腹膜外損傷，4例術(shù)后發(fā)現(xiàn)，l例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)恰當(dāng)引流而治愈。3.1.1 一期修補(bǔ)術(shù)：不需再次手術(shù)、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，雖還不能普遍應(yīng)用，但已成為結(jié)腸損傷冶療的主要術(shù)式，Sasaki提出所有結(jié)腸損傷均可一期修補(bǔ)或切除吻合。適用于；①低速槍彈或鈍性外傷引起的單純結(jié)腸損傷；②傷后6~8h以內(nèi)施行確定性手術(shù)；③術(shù)前血壓不低于10．7/8．0kpa．失血不超過20%．腹內(nèi)出血量少于l．0L；④輕度腹腔污染；⑤無其他臟器損傷；⑥無廣泛腹壁組織缺 損；⑦結(jié)腸損傷較局限，能一期縫合，損傷未累及系膜者；⑧年齡小于60歲。Burch認(rèn)為結(jié)腸損傷范圍是決定是否一期修補(bǔ)的獨(dú)立因素。 由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對已行腸道準(zhǔn)備的醫(yī)源性結(jié)腸損傷，包括腹腔鏡其他臟器手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查時(shí)導(dǎo)致的損傷，可行經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)，Narayanan報(bào)道2例在家中發(fā)生外傷性結(jié)腸穿孔，經(jīng)腹腔鏡間斷縫合，術(shù)后行腹腔灌洗獲得治愈。3.1.2 切除吻合術(shù)；具備一期手術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn)，適用于損傷結(jié)腸超過周徑25%者、貫通傷、有腸壁缺損、鄰近的多處損傷，以及火器傷等情況。Gonzalez報(bào)告176例結(jié)腸損傷．89例隨機(jī)一期手術(shù)，87例造口，造口組發(fā)生18例(21%)感染并發(fā)癥，一期組16例(l8%)發(fā)生，兩組無顯著差異，認(rèn)為和平時(shí)期所有結(jié)腸穿透傷均可一期修補(bǔ)。3.1.3 腸造口術(shù)：雖然結(jié)腸損傷應(yīng)常規(guī)造口的原則巳被擯棄，但仍是結(jié)腸損傷常用的手術(shù)方法之一。Bulger認(rèn)為槍彈傷、腹腔污染嚴(yán)重和局部損傷重等應(yīng)行結(jié)腸造口。通過糞便轉(zhuǎn)流保證損傷修復(fù)處愈合，減輕腹腔內(nèi)感染，避免術(shù)后修補(bǔ)處或吻合口瘺等。適用于不具備上述結(jié)腸一期修補(bǔ)或切除吻合條件者。結(jié)腸造口有4種術(shù)式；單腔造口、標(biāo)準(zhǔn)式襻式造口、遠(yuǎn)端腸道關(guān)閉法襻式造口和雙腔造口。應(yīng)用方式包括損傷處修補(bǔ)或切除吻合后近端保護(hù)性造口、損傷腸管外置造口、切除損傷腸段后雙腔造口、切除損傷腸段后近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉等。保護(hù)性造口雖不能減少修補(bǔ)或吻合口漏的發(fā)生，但可減輕漏后的嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。對嚴(yán)重?fù)p傷要求完全轉(zhuǎn)流，以前通過單腔造口或在結(jié)腸近端和遠(yuǎn)端造口間間隔一段皮膚達(dá)到；后經(jīng)鋇餐證實(shí)襟式造口也可完全轉(zhuǎn)流。但造口術(shù)的并發(fā)癥率遠(yuǎn)高于單純修補(bǔ)，Stone報(bào)道139例，其中結(jié)腸造口二期手術(shù)72例，傷口感染率為57%、腹腔感染率29%、其他并發(fā)癥發(fā)生率l0%，明顯高于一期修補(bǔ)67例的48%、15%和l%。3.1.4 損傷結(jié)腸外置術(shù)：外置術(shù)迅速、簡單和安全， 適用于對修補(bǔ)和吻合存在疑慮時(shí)，外置5~10d直至愈合，再回納腹腔；假如不愈合，也不會污染腹腔，外置的腸襻很容易轉(zhuǎn)變?yōu)樵炜凇５Y(jié)腸、肝曲等部位的結(jié)腸外置困難，F(xiàn)lint等報(bào)道外置失敗率達(dá)32% ~79%，且并發(fā)癥率達(dá)36%~50%。3.2 腹膜外直腸損傷：腹膜外直腸損傷原則上應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口、直腸傷口修補(bǔ)、骶前引流和遠(yuǎn)側(cè)直腸灌洗等，可單用或合用上述兒種方法。手術(shù)應(yīng)取截石位，便于術(shù)中行直腸乙狀結(jié)腸鏡撿查，以及遠(yuǎn)側(cè)直腸灌洗、骶前引流等。3.2.1 乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口：造口轉(zhuǎn)流糞便是直腸損傷治療的基本方法，可根據(jù)具體情況選擇標(biāo)準(zhǔn)式襻式造口、遠(yuǎn)端腸道關(guān)閉法襟式造口、雙腔造口、Hartmanns手術(shù)等，當(dāng)肛門、肛門括約肌、腹膜外直腸嚴(yán)重毀損傷時(shí)則選擇經(jīng)腹會陰直腸切除、乙狀結(jié)腸造口。對于腹膜外直腸損傷，如果無泌尿生殖系統(tǒng)損傷，不行直腸損傷修補(bǔ)時(shí)，則可行腹腔鏡乙狀結(jié)腸造口，可同時(shí)探查腹腔內(nèi)臟器有無合并傷。3.2.2 直腸傷口修補(bǔ)：腹膜外段損傷由于顯露損傷困難，需游離大部分直腸，技術(shù)上有時(shí)難以達(dá)到，并可能增加感染并發(fā)癥，僅應(yīng)用于：①容易顯露的損傷處；②在暴露探查周圍臟器如膀胱、髂內(nèi)血管、陰道時(shí)．同時(shí)發(fā)現(xiàn)的損傷；③拌泌尿生殖系統(tǒng)損傷時(shí)。 直腸損傷修補(bǔ)多作為造口基礎(chǔ)上的輔助措施，對于損傷程度不重、刺傷，尤其是損傷前巳行腸道準(zhǔn)備的醫(yī)源性損傷，經(jīng)慎重考慮后可行一期修補(bǔ)。Levine報(bào)道30例直腸損傷損傷的回顧性分析結(jié)果，其中6例一期修補(bǔ)，5例經(jīng)肛門，l例經(jīng)腹同時(shí)切除盲腸，均順利恢復(fù)。Ivatury報(bào)道54例直腸穿通傷，其中4例孤立性損傷行一期修補(bǔ)，無并發(fā)癥。醫(yī)源性直腸損傷主要見于經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)時(shí)，綜合3篇文獻(xiàn)共29例/723例發(fā)生，發(fā)生率為1．5%~ll．l%，術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，除2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)外，27例均術(shù)中發(fā)現(xiàn)、一期修補(bǔ)，順利恢復(fù)。Guillonneau分析l000例腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中13例直腸損傷，其中l(wèi)l例術(shù)中診斷并立即經(jīng)腹腔鏡兩層縫合修補(bǔ)，9例一期愈合未行結(jié)腸造口，2例在第3天和第4天發(fā)現(xiàn)腹膜炎，其中l(wèi)例再次修補(bǔ)小的直腸缺損，另l例行結(jié)腸造口術(shù)；2例術(shù)后延遲診斷的2例均行結(jié)腸造口術(shù)，l例發(fā)生直腸尿道漏，需再次修補(bǔ)，認(rèn)為腹腔鏡前列腺根治術(shù)中的直腸損傷需小心地立即雙層修補(bǔ)，?？梢黄谟隙苊饨Y(jié)腸造口。3.2.3 遠(yuǎn)側(cè)直腸灌洗：可減少直腸內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，但可能因灌洗液流入造成直腸周圍感染，現(xiàn)多認(rèn)為無確切益處。3.2.4 骶前引流：用于就診較晚己出現(xiàn)明顯感染、損傷修補(bǔ)后等，不必切除尾骨，對小的、未修補(bǔ)的損傷不必引流。3.3 結(jié)腸造口還納：傷后15d內(nèi)還納結(jié)腸造口稱早期還納，適用于：①初次手術(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)好，全身情況較好者；②無腹壁切口感染，無開放的會陰部傷口存在；③鋇灌腸等證實(shí)直腸遠(yuǎn)側(cè)傷口已愈合。Ⅴelmabos報(bào)道49例結(jié)腸直腸損傷者，術(shù)后2周行鋇灌腸了解遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸直腸損傷愈合情況，將11例損傷未愈合、伴傷口感染或全身情況不穩(wěn)定者排除，剩下38例分為早期(術(shù)后2周)和晚期(術(shù)后3個(gè)月)還納組，證實(shí)70%的遠(yuǎn)側(cè)直腸損傷在受傷后l0d已愈合，結(jié)果兩組的并發(fā)癥率無不同，技術(shù)上早期還納組更容易、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、總住院時(shí)間縮短。認(rèn)為損傷后結(jié)腸造口如果可能應(yīng)早期關(guān)閉還納。 結(jié)直腸損傷行一朝修補(bǔ)術(shù)是建立在傷后迅速送入醫(yī)院，在最短的時(shí)間內(nèi)行確定性手術(shù)的基礎(chǔ)上，如傷后至確定性手術(shù)時(shí)間較長等，應(yīng)根據(jù)具體情況合理應(yīng)用有關(guān)手術(shù)方式，而不應(yīng)一味強(qiáng)求一期手術(shù)小。