直腸腺瘤

肛門上10cm的位置是直腸，直腸的腫物有良惡性之分，要引起重視，最多見的直腸脂肪瘤、息肉、腺瘤、直腸癌等。因直腸距離肛門比較近，出現(xiàn)癥狀較早，如有不適應(yīng)及時就醫(yī)。1、直腸脂肪瘤：脂肪瘤是個脂肪堆積造成的，全身都可發(fā)生，良性腫物，腫物在黏膜表面光滑，質(zhì)地較軟。一般與生活方式有關(guān)，進(jìn)食太多肥肉、過渡飲酒、經(jīng)常熬夜、情煩躁這些因素減低脂肪分解速度，容易引起脂肪瘤，患者常有腹痛、便血、大便＞改變。根據(jù)大夫臨床經(jīng)驗(yàn)加上超聲內(nèi)鏡可以明確診斷，脂肪瘤一般生長的比較慢，女脂肪瘤比較小沒有明顯不舒服，可以不做治療，如果脂肪瘤較大或者近期生長速度日塊，建議腸鏡下切除。2、直腸息肉：是直腸黏膜表面病變，可單發(fā)或多發(fā)。病因尚個完全明確，與炎癥、感素、遺傳因素有關(guān)，多數(shù)患者直腸息肉沒有癥狀，腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)人有黏液色便血、大便習(xí)慣改變、肛門異物感。部分直腸息肉有癌變風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)息肉應(yīng)及時治一般腸鏡下切除，并送病理化驗(yàn)。息肉切除術(shù)后一般建議1年復(fù)查腸鏡。3、直腸腺瘤：發(fā)生在直腸黏膜腺上皮的腫瘤，因與大腸癌發(fā)生關(guān)系密切，是一種癌前病多發(fā)于60歲以上老年人，發(fā)病原因并不十分明確，可能與高脂飲食、飲食纖維不足、腸道菌群失調(diào)有關(guān)，部分患者與遺傳有關(guān)。主要表現(xiàn)為便血、便秘、腹瀉、里急后重，也可以腹部不適腹部疼痛，較大腺瘤可脫出肛門。根據(jù)患者臨床變現(xiàn)和肛門指檢結(jié)合腸鏡即可做出診斷。4、直腸癌：原發(fā)于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病位置較低一般可通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)。發(fā)病原因并不十分清楚，與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高發(fā)因素。早期可無癥狀，生長到一定程度才表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、便秘、腹瀉，大便變細(xì)，甚至梗阻表現(xiàn)。診斷主要依靠肛門指檢和腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)以手術(shù)為主，放流、化療、靶向綜合治療。平常生活中要注意的是要少吃辛辣刺激性、油炸食物，少飲酒，增加膳食纖維及維生素?cái)z入，適當(dāng)體育鍛煉及作息規(guī)律，保持良好生生活習(xí)慣。

大腸癌是常見的惡性腫瘤，結(jié)腸癌和直腸癌。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病呈上升趨勢，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。大約70%的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，從形態(tài)學(xué)上可以見到增生、腺瘤及癌變的各階段以及相應(yīng)的染色體改變，歷時10-15年，但也有約30%的癌不經(jīng)腺瘤演變直接以癌巢的形式出現(xiàn)。結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段以及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。從腺瘤到癌的演變過程約經(jīng)歷10-15年，在此癌變過程中，遺傳突變包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、錯配修復(fù)基因突變(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因過度表達(dá)(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺體的異常增生。腺瘤按形態(tài)學(xué)分類可以分為三種：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在組織學(xué)上腺瘤可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及混合型腺瘤。其中管狀腺瘤是大腸腺瘤中最常見的一種，其絨毛狀成分<20%。絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，其絨毛狀成分>80%,這是一種癌變傾向極大的腺瘤，一般癌變率為40%，因此被認(rèn)為是一種癌前病變。其發(fā)病率僅為管狀腺瘤的1/10，且好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，臨床所見多為廣基型?；旌闲拖倭鲇址Q管狀絨毛狀腺瘤，這是指絨毛狀腺瘤成分所占比例在20-80%之間的那種腺瘤。在組織學(xué)上兼具有管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤的特征，并隨這兩種腺瘤成分比例的不同而有所不同，其惡變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)大腸腺瘤并無任何自覺癥狀，而多在纖維結(jié)腸鏡檢查或者X線鋇劑灌腸造影時無意發(fā)現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀為便血，根據(jù)腺瘤部位的不同，便血可呈鮮紅色或暗紅色，多數(shù)與糞便不混合，而是分布在糞便的表面，出血量一般不多。但當(dāng)腺瘤位置較高，長期慢性少量出血時，可以引起貧血。較大的有蒂腺瘤在結(jié)腸內(nèi)可以引起腸套疊、腹部絞痛，如果在直腸內(nèi)還有可能隨排便脫出肛門外，甚至需要反復(fù)用手幫助其還納。在多發(fā)性腺瘤或當(dāng)腺瘤較大時，還可以產(chǎn)生腹痛、便秘、腹瀉等排便習(xí)慣改變的癥狀。絨毛狀腺瘤在臨床上主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、便血、排便不盡感和黏液便，這些癥狀可同時存在，或只有其中一個或兩個，常需要與慢性腸炎和痢疾相鑒別。在絨毛狀腺瘤體積較大時，可有較多黏液分泌，甚至可以產(chǎn)生大量黏液性腹瀉，從而引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和細(xì)胞外容量減少。此時如不及時處理，可危及生命。部分位于直腸和乙狀結(jié)腸的較大的絨毛狀腺瘤除了可在排便時隨之經(jīng)肛門脫出外還可引起肛門墜脹不適、里急后重、便秘和腹部疼痛等癥狀。診斷：腺瘤的診斷一般通過直腸指檢、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸雙重對比造影來完成。鑒于直腸和乙狀結(jié)腸是腺瘤的好發(fā)部位，約有2/3以上的大腸腺瘤發(fā)生在這一范圍內(nèi)，而氣鋇劑灌腸雙重對比造影對這一范圍內(nèi)的病變往往是顯示不清的，因此直腸指檢和纖維結(jié)腸鏡檢是不可省略的必要診斷步驟。纖維結(jié)腸鏡在定位上準(zhǔn)確性較差，對發(fā)現(xiàn)在乙狀結(jié)腸以下范圍內(nèi)的病變，應(yīng)常規(guī)加作硬管乙狀結(jié)腸鏡檢以幫助對病變進(jìn)行更好地定位。治療：大腸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及時予以去除。具體的去除方法則應(yīng)根據(jù)腺瘤的大小、部位、數(shù)目以及有無癌變的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇。其中最簡單的方法，也是首選的方法就是經(jīng)內(nèi)鏡摘除腺瘤。對于多發(fā)性腺瘤的處理，原則上宜選作病變腸段的切除。絨毛狀腺瘤的處理較管狀腺瘤應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因?yàn)榻q毛狀腺瘤具有兩大特征，一是腺瘤基底部與正常黏膜的分界不明顯，容易殘留、復(fù)發(fā)；二是癌變率高?；诮q毛狀腺瘤的上述特點(diǎn)，對直腸指檢可及范圍的內(nèi)的絨毛狀腺瘤應(yīng)盡量采取經(jīng)肛門局部切除的方法，完整切除整個腺瘤，以免發(fā)生癌變后引起種植和復(fù)發(fā)。對位于腹膜返折平面以上的絨毛狀腺瘤來說，<1cm者可經(jīng)內(nèi)鏡中予以摘除；對>1cm的絨毛狀腺瘤則應(yīng)經(jīng)腹作局部腫瘤切除或者局部腸段切除術(shù)。

腸腺瘤大多沒有明顯癥狀，但對于多發(fā)腸腺瘤(個數(shù)超過2個)會出現(xiàn)腹瀉、里急后重、便血、腹痛等不適癥狀，且有一定幾率會發(fā)展成腸腺癌，一旦發(fā)現(xiàn)要及時切除。 對于單個的腸腺瘤來說，根據(jù)其大小可以選擇內(nèi)鏡下圈套術(shù)、EMR、ESD手術(shù)等，術(shù)后視情況，禁食幾個小時，可吃點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)粉，不易產(chǎn)生大便。 但是對于體積較大、廣基的腸腺瘤，多采用EMR、ESD手術(shù)，術(shù)后腸壁會變薄，如果過早進(jìn)食產(chǎn)生糞便，可能會導(dǎo)致穿孔，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，一般會建議術(shù)后禁食1-2天，遵醫(yī)囑進(jìn)食。 對于多發(fā)的腸腺瘤，要看息肉大小、數(shù)量、是否集中、患者身體狀況等，決定是一次全部摘除，還是分批次摘除，或者是直接將腸管切除，需要綜合評估決定。 結(jié)直腸癌是相對可以預(yù)防的實(shí)體瘤，大多數(shù)由息肉發(fā)展成癌，如果腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉或腺瘤，及時切除是可以大幅度降低患腸癌風(fēng)險(xiǎn)的，而息肉摘除后也要定期做腸鏡，若再次發(fā)現(xiàn)息肉或腺瘤，及時切除是可以阻斷癌變過程的。 當(dāng)然，對于家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征的患者，復(fù)查的頻率要縮短一些，早發(fā)現(xiàn)早處理。

直腸腺瘤是良性腫瘤，直腸癌是惡性腫瘤，但直腸腺瘤有一定癌變的可能性，大多數(shù)直腸癌是由腺瘤演變而來的，腺瘤是明確的癌前病變。 1、邊界、生長速度不同 一般來說，良惡性腫瘤有本質(zhì)的區(qū)別，直腸腺瘤和直腸癌也是，如直腸腺瘤生長較緩慢，直腸癌發(fā)展較迅速，直腸腺瘤邊界較清晰，不易粘連，而直腸癌邊界不清，容易與周圍組織發(fā)生粘連，引起疼痛。 2、癥狀 早期的直腸癌多無明顯癥狀，發(fā)展到后期，會出現(xiàn)排便次數(shù)改變、便血、里急后重、腹瀉便秘交替、大便變細(xì)、惡病質(zhì)等癥狀。 而腺瘤屬良性疾病，無明顯癥狀，瘤體表面光滑柔軟，如果體積較大，會出現(xiàn)大便變細(xì)、便血、里急后重、排不凈、乏力、消瘦等癥狀。 3、治療 兩者有明顯的不同，大多數(shù)直腸腺瘤可在內(nèi)鏡下切除，能達(dá)到完全根治。 但直腸癌不行，如果確診為直腸癌，需要進(jìn)一步完善盆腔CT、MRI等檢查，是否有周圍器官、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移后，再制定治療計(jì)劃，根治手術(shù)后要根據(jù)術(shù)后病理，決定是否化療，同時根據(jù)腫瘤距肛門位置，決定能否保肛。

從事肛腸專業(yè)臨床工作多年，碰到過很多次“痔瘡便血”后發(fā)現(xiàn)良性腺瘤、惡性腫瘤或其他疾病的案例，前幾天又發(fā)現(xiàn)一個。60多歲的蔡先生，因?yàn)椤爸摊徝摮?、便血”，在社區(qū)開過不少藥，用了也不見好。大便的時候里面的“痔瘡”就會掉出來，早期排便后可以縮回去，后來越來越大，要用手塞才回得去。有時候會有少量便血，廁紙擦的時候也會染血。從描述上來看就是典型的混合痔的癥狀。不過，通過肛門指檢可以明確地摸到直腸里面多長了一塊“肉”，距離肛門口僅僅3cm，所以會在排便時脫出，像極了痔瘡。區(qū)別在于，這塊肉下面是有“蒂”的，看起來就像一個肉乎乎的小蘑菇。這個東西叫“直腸腺瘤”，是一種良性腫瘤，雖然外表呆萌，但是卻包藏禍心。因?yàn)檫@一次它惡變了，見圖中黃色。萬幸的是它只是局部惡變了，病變的范圍也很淺，見圖中綠色。還要值得慶幸的是，這種根部比較細(xì)的“蘑菇”樣的我們可以在腸鏡下切除。而如果根部比較寬的話，就要手術(shù)切除。假設(shè)任由這個腫瘤恣意生長下去，那么要不了多長時間，就會進(jìn)展為直腸癌。而距離肛門3cm的直腸癌，只能在切除腫瘤的時候挖掉肛門。腫瘤發(fā)現(xiàn)的早與晚，完全是不同的結(jié)局。從腸鏡下摘除腺瘤到出院，蔡先生只在醫(yī)院呆了兩天時間?，F(xiàn)在，蔡先生需要做的只是定期復(fù)查腸鏡。溫馨提示：建議進(jìn)行結(jié)腸腫瘤腸鏡篩查的年齡是45歲，如果近親屬中有腫瘤病史的，要提早到40歲。

當(dāng)出現(xiàn)便血、肛門疼痛、肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門潮濕、肛內(nèi)塊物脫出、便秘等癥狀時，應(yīng)及時到肛腸科就診。楓涇醫(yī)院痔科值得您信賴（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科），每天都有門診。彭軍良主任醫(yī)師專家門診時間:每周星期天全天（上午、下午）門診，無需預(yù)約，不限號。

瘤體小而無伴發(fā)癥的結(jié)直腸腺瘤，多無任何癥狀。這部分腺瘤包括50%以上的管狀腺瘤及30%以上的絨毛狀腺瘤，常在體格檢查、放射學(xué)或內(nèi)窺鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。有癥狀的腺瘤直徑多大于1cm，或有并發(fā)癥，如出血、潰瘍形成、腸梗阻等。 一、大便習(xí)慣改變 結(jié)直腸管狀腺瘤病灶較大或多發(fā)時，常引起大便習(xí)慣改變，即便秘和腹瀉，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于結(jié)腸遠(yuǎn)端，所在腸段腸炎或肉芽腫，使結(jié)直腸的能動性發(fā)生障礙所致。腺瘤腹瀉多見，病灶愈靠近直腸，固體糞便的推動時對腸壁的刺激愈大，腸蠕動增加，即使排便的次數(shù)增多。 結(jié)直腸絨毛狀腺瘤腹瀉發(fā)生率高達(dá)50%，特點(diǎn)晨起排出大量蛋清樣粘液便，由粘液分泌過多引起，可造成蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的丟失，引起低蛋白血癥及底鉀血癥。腹瀉嚴(yán)重或持續(xù)時間過長可伴發(fā)嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒、循環(huán)衰竭等。 二、便血與貧血 約30%下消化道出血為大便摩擦腺瘤所致，血便發(fā)生于絨毛狀腺瘤占70%～80%，管狀腺瘤中則較少見。結(jié)直腸腺瘤多表現(xiàn)為隱性便血，腺瘤伴有炎癥或壞死者可反復(fù)出血，乳頭狀瘤有時可引起嚴(yán)重出血，但大量出血少見。 直腸腺瘤多在大便表面包繞鮮血，出血量不多，而腺瘤位置較高時，大便呈暗紅色，或見與糞便相混的紫紅血塊。右半結(jié)腸腺瘤常僅在查大便潛血時才發(fā)現(xiàn)出血。長期慢性少量出血，可引起貧血、消瘦、營養(yǎng)不良等，病人可主要表現(xiàn)為貧血而就診。 三、腹痛 結(jié)直腸腺瘤腹痛不多見，可能由于腸蠕動牽拉病灶所致，常表現(xiàn)為隱痛，大便時或便后加重，不向其他部位放射，下腹劇烈絞痛多為腺瘤伴發(fā)腸套疊所致。 四、其它 少數(shù)結(jié)直腸長蒂息肉，如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、絞窄引起腫瘤缺血斷裂，可見組織碎塊或完整的腫瘤頂端隨糞便排出。部分直腸甚至乙狀結(jié)腸腺瘤，可在排便時脫出肛門外，便后可自動復(fù)原或經(jīng)手法還納。少數(shù)結(jié)直腸腺瘤患者尚有過量腸液分泌、腹脹等表現(xiàn)。

血的教訓(xùn)歷歷在目直腸癌---大便帶血，大便習(xí)慣性改變，包括形狀改變、排便規(guī)律改變、便質(zhì)改變肛管癌--大便帶血，肛周腫物疼痛直腸惡性黑色素瘤--大便帶血，黑色瘤并不都是黑色肛裂：先痛后血，滴血、手紙帶血等，往往伴有大便干結(jié)。直腸腺瘤或兒童直腸息肉：無痛性下血，量時多時少，色鮮紅（低位）或暗紅（高位）。潰瘍性結(jié)直腸炎: 粘液血便，白多紅少，或白少紅多，伴有大便次數(shù)增多，或肛內(nèi)下墜、腹痛等。便血無小事，自行用藥不緩解，及時找專業(yè)醫(yī)師就診。

消化科醫(yī)師的目標(biāo)是大幅降低進(jìn)展期的大腸癌發(fā)生率，盡早發(fā)現(xiàn)存在的早期病變，盡早治療，提高內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率。如前幾集短片所說，大腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個相對漫長的過程，從癌前病變到浸潤性癌，需要經(jīng)過多年的時間，這給通過普查發(fā)現(xiàn)早期病變提供了機(jī)會。電子結(jié)腸鏡檢查全程只需10-20分鐘，通過染色和放大識別普通內(nèi)鏡觀察不到的病變。如果發(fā)現(xiàn)腺瘤癌變，黏膜剝離術(shù)（ESD）作為治療早期腸癌的新手段可在內(nèi)鏡下一次性切除大塊完整的早期癌和癌前病變，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相較，可謂取“腸”補(bǔ)短，大幅降低風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率。本集大腸癌科普短片將詳細(xì)為您介紹ESD技術(shù)。。。