直腸陰道瘺

1女性病人，宮頸癌手術(shù)、放療后，直腸陰道瘺。于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院行切除盆腔中的直腸和游離結(jié)腸脾曲的保肛改良Bacon術(shù)，并處理閉孔內(nèi)肌外間隙感染病灶。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口蔓延至兩側(cè)的閉孔內(nèi)肌外間隙相通。經(jīng)瘺口清除閉孔內(nèi)肌外間隙的腐爛組織，用石炭酸紗球清除間隙中可能存在的爬行過來的粘膜組織。經(jīng)腹打開膀胱腹下筋膜外側(cè)間隙，將閉孔內(nèi)肌戳洞，經(jīng)恥骨上放置引流管經(jīng)閉孔內(nèi)肌（戳洞）至閉孔內(nèi)肌外間隙。去除白線以上的粘膜，將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出?！炯^所指：經(jīng)肛管瘺口伸進的手指，經(jīng)閉孔內(nèi)肌外間隙，再經(jīng)閉孔內(nèi)?。ù蚨矗┑桨螂赘瓜陆钅ね忾g隙?！?/p>

患者女性，60歲，宮頸鱗癌放化療后直腸陰道瘺、瘺口出血致貧血、伴會陰感染疼痛。PetCT懷疑宮頸癌殘留。至多家醫(yī)院就醫(yī)，均準(zhǔn)備給予行姑息性的造口轉(zhuǎn)流治療，但不能解決瘺口出血、會陰感染疼痛問題。病人遂來逸夫醫(yī)院行開放與腹腔鏡雜交的后盆腔切除術(shù)、游離左半結(jié)腸的保肛改良Bacon術(shù)，將瘺口和懷疑腫瘤殘留的標(biāo)本一并切除，手術(shù)順利完成。術(shù)后病人即無會陰疼痛，安然入眠。

直腸陰道瘺是直腸和陰道之間的先天性或后天性通道。主要表現(xiàn)為直腸內(nèi)的氣體和糞便從陰道排出。1、術(shù)后要充分暴露會陰，及時清理分泌物，保持會陰干燥?？捎眉t外線或者理療儀烘烤會陰，促進局部血液循環(huán)，達(dá)到傷口良好愈合。2、術(shù)后三天內(nèi)禁食，控制排便，必要時給予胃腸外的營養(yǎng)。3-5天后給予流質(zhì)飲食，正常飲食在1周后給予，以防止過早排便。3、要注意抗感染，可以采取靜脈輸液，或者口服廣譜抗生素。4、飲食要清淡，多吃粗纖維食物，避免吃辛辣刺激性食物、飲酒，加強體育鍛煉，提高抗感染能力，保持會陰肛門部清潔。5、避免直腸指檢和陰道檢查，定期去醫(yī)院進行檢查。1、保持肛周和會陰清潔，每日用溫水或中藥坐浴。2、注意飲食衛(wèi)生，多吃水果蔬菜，防止便秘和腹瀉，避免對腸道產(chǎn)生刺激。3、術(shù)后3-6個月禁止性生活、陰道檢查等，同時術(shù)后2年內(nèi)避免陰道分娩。

（一）臨床資料病人夏某某，女，37歲，因為宮頸癌術(shù)后1年，放療后7月，陰道排氣排便伴會陰部疼痛不已2周入院。直腸指檢示：距肛門4cm可觸及一大小約2cm左右直腸陰道瘺口，肛門收縮功能正常。入院后CTU（泌尿系統(tǒng)成像）檢查提示直腸膀胱陰道瘺。術(shù)前腸鏡、膀胱鏡檢查提示直腸與膀胱后壁大小2.0cm瘺口，膀胱無存尿功能。術(shù)前Pet-CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）治療結(jié)果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除術(shù)。術(shù)中將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出（改良Bacon術(shù)），采用帶血管蒂的小腸袋（長約15厘米）與陰道口縫合、帶血管蒂的小腸代膀胱于腹壁造口術(shù)。（三）討論：既往全盆腔切除術(shù)一般不恢復(fù)結(jié)腸與肛門的連續(xù)性，將盆腔中的陰道切除后僅保留陰道口外形（深度約3厘米）。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院率先開展保留肛門功能和陰道功能（15厘米以上）的全盆腔切除術(shù)，為病人帶來福音。

宮頸癌直腸陰道瘺（荊楚網(wǎng)對我們的報導(dǎo)）接受改良Bacon術(shù)免除直腸陰道瘺痛苦荊楚網(wǎng)（湖北日報網(wǎng)）訊（通訊員於鑫益）女子10年來飽受直腸陰道瘺折磨，四處求醫(yī)無果，武漢醫(yī)生妙手補漏，幫助她恢復(fù)健康。張阿姨因為2013年查出宮頸癌，后面一直接受放療。然而，在治療的過程中出現(xiàn)了直腸陰道瘺。直腸中的氣體、糞便等物質(zhì)，改道從陰道流出，并且由于長期糞便和陰道分泌物刺激，局部皮膚出現(xiàn)潰瘍灶及濕疹等情況，給她的身心健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，更成為張阿姨的“心病”和難言之隱。但因為腸管、陰道壁受過射線損傷，如果采用傳統(tǒng)方式修補的話，在很多醫(yī)院醫(yī)生都告訴張阿姨成功率低，要做好失敗的心理準(zhǔn)備。四處求醫(yī)無果，經(jīng)過患友推薦，張阿姨女兒帶著她來到武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科。經(jīng)過結(jié)直腸肛門外科?？朴懻摲治龊螅槍埌⒁烫厥獠∏?，建議采用腹腔鏡改良Bacon手術(shù)——即將切除受損的大腸，將正常的大腸肛管無張力脫出，待自然愈合后再切除肛門外大腸?！斑@種手術(shù)方式既切除了放療受損的腸管，同時用正常的腸管覆蓋了陰道的瘺口，解決了陰道瘺，避免了腸改道造口。這種手術(shù)最初設(shè)計是用于治療低位直腸癌。經(jīng)過研究與論證，將其應(yīng)用于這種復(fù)雜的直腸陰道瘺中，取得了非常好的療效?！敝鞯夺t(yī)生丁召主任醫(yī)師表示，改良Bacon手術(shù)也用于到難治性直腸肛周克羅恩病，并且也取得較好的臨床效果。這種手術(shù)需良好的團隊配合和設(shè)計。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，丁召主任醫(yī)師和任相海副主任醫(yī)師團隊為患者順利進行了腹腔鏡改良Bacon手術(shù)，將直腸、乙狀結(jié)腸由肛門拖出體外，恢復(fù)相關(guān)功能，同時切除病變直腸，兩個星期后自然愈合，并為患者順利切除肛門外多余結(jié)腸。“看到媽媽痊愈，我真的是太感謝結(jié)直腸肛門外科的醫(yī)護們了。而且比我預(yù)想的出院時間還要短，恢復(fù)效果還要好。”5月10日，出院前，張阿姨的女兒高興地對醫(yī)護團隊說。

部分盆腔惡性腫瘤（宮頸癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌、陰道癌、肛管癌等）患者放療后出現(xiàn)難以啟齒且以尷尬的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為陰道排氣、排便、流膿，大便不能自控。直腸陰道瘺（RVF）是指直腸和陰道出現(xiàn)病理性通道，導(dǎo)致腸內(nèi)容物經(jīng)陰道排出。直腸陰道瘺臨床少見，文獻報道其發(fā)病率不足1%。直腸陰道瘺的病因有多種，后天性直腸陰道瘺以分娩產(chǎn)傷、炎癥性腸病、感染、腫瘤較為多見。放射性直腸陰道瘺是一種少見的慢性放射性直腸損傷晚期并發(fā)癥，通常發(fā)生于腫瘤放療結(jié)束的6~24個月。盆腔惡性腫瘤患者放療后出現(xiàn)的陰道排氣、排便、流膿伴肛門疼痛、便血，若排除腫瘤復(fù)發(fā)或侵犯陰道，則極有可能是放射性直腸陰道瘺，應(yīng)進一步咨詢?？漆t(yī)生。結(jié)合放射史、肛門指檢及雙合診，基本可確診。部分患者需要進一步行腸鏡、盆腔MRI或CT檢查才能明確。血管閉塞、乏血供、慢性緩慢性進展（出血、潰瘍、壞死、穿孔、直腸陰道瘺）是放射性直腸損傷病理學(xué)特點，故放射性直腸陰道瘺，一般難以自愈，因此，絕大部分放射性直腸陰道瘺患者需要接受手術(shù)治療。手術(shù)治療方案需要由醫(yī)生結(jié)合患者腫瘤控制情況、瘺口位置、瘺口大小、放射性損傷程度等因素決定。通常有以下幾種。1.經(jīng)會陰直腸陰道瘺修補，手術(shù)適應(yīng)癥窄，失敗率極高，基本已經(jīng)被棄用。2.腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，即腸造口手術(shù)。曠置病變直腸，期待直腸陰道瘺口自行修復(fù)并疤痕愈合（文獻報道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病變直腸切除是我們中山六院放射性腸病治療團隊，目前治療放射性直腸陰道瘺的主流術(shù)式。其核心理理念是“切除直腸瘺口，將健康的結(jié)腸壁經(jīng)直腸拖出與肛門吻合，貼合陰道瘺口，富血供組織可疤痕愈合”，以此達(dá)到修補目的。該手術(shù)方法治愈率高，可讓大部分患者恢復(fù)經(jīng)肛門排便機會。但是也有一定的手術(shù)并發(fā)癥，因此，患者術(shù)前需要接受醫(yī)生的?？茩z查評估。（具體相關(guān)檢查、治療注意事項，請參考我的科普號文章）總之，盆腔惡性腫瘤放療結(jié)束后出現(xiàn)“陰道排氣、排大便、流膿”等癥狀，需要引起足夠重視。放射性直腸陰道瘺是一種痛苦的疾病，可以會給患者帶來生活方面的尷尬和巨大的精神壓力。然而，它也是一種可治療的疾病，應(yīng)盡量早診早治。如果您還有更多問題或疑問，請關(guān)注我的科普號或線上與我聯(lián)系。

患者中年女性，因卵巢癌伴轉(zhuǎn)移于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮、輸卵管、雙附件切除及部分直腸切除術(shù)，術(shù)后病理提示卵巢輸卵管高級別漿液性癌，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后7天患者進食后發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)流出腸液樣液體（糞渣樣物質(zhì)），考慮直腸陰道瘺，保守治療效果不佳，于術(shù)后20天轉(zhuǎn)至我院。造影明確患者存在直腸陰道瘺（如圖1）：治療上給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持治療，給予經(jīng)肛門生理鹽水灌腸沖洗。局部沖洗干凈后行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)瘺口，予以O(shè)TSC夾閉瘺口（如圖2）。復(fù)查造影提示患者瘺口愈合（如圖3），患者陰道內(nèi)未再有腸液或糞渣樣物質(zhì)。后逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食，均未有再瘺表現(xiàn)，患者出院。

直腸陰道瘺的治療是外科世紀(jì)難題。國外報道的手術(shù)途徑有多種如：經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)前會陰、經(jīng)前方肛門括約肌、經(jīng)后方肛門括約肌、經(jīng)腹（或者腹腔鏡）、等等。國外報道的手術(shù)方法有多種如：直接清創(chuàng)修補、直腸瓣推移技術(shù)、Martius組織瓣轉(zhuǎn)移、陰股溝瓣組織瓣轉(zhuǎn)移、等等。總的來說手術(shù)成功率并不高，為50～60%。究其原因，直腸陰道瘺修補術(shù)缺少總的理論指導(dǎo)，缺少方法論的科學(xué)依據(jù)。為此，個人率先提出保持“內(nèi)胎”的密封性是保障直腸陰道瘺修補術(shù)成功的關(guān)鍵。就好比自行車的輪胎一樣，外胎再如何加固，內(nèi)胎不密封，還是要漏氣。個人強調(diào)直腸壁缺損的修補是保障直腸陰道瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵。個人率先采用三種手術(shù)方法：（1）對較小的直腸陰道瘺，如分娩損傷造成的、或者先天性的直腸陰道瘺，個人率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口聯(lián)合經(jīng)括約肌間隙的無張力修補術(shù)，即將瘺口周圍的直腸壁充分游離后，對直腸瘺口清創(chuàng)，行無張力縫合。必要時結(jié)合陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。（2）對血供受損、瘢痕過度的直腸陰道瘺，如對宮頸癌放療后或者直腸癌保肛術(shù)后直腸陰道瘺，個人認(rèn)為需要切除盆腔中的病損直腸，采用結(jié)腸代替病損的直腸，才能有效解決難題。個人率先采用腹腔鏡或者開放的結(jié)腸經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術(shù)，獲得滿意的治療效果。（3）對較大的直腸陰道瘺，如反復(fù)修補手術(shù)失敗的、或者先天性的、或者外傷導(dǎo)致的直腸陰道瘺，國外的治療方法五花八門，多采用自體組織移植來“堵”的方法，但仍易失敗。個人認(rèn)為只有采用帶血供的、組織胚胎來源相似的腸壁像“補丁”一樣修補直腸缺損，保持“內(nèi)胎”的密封性，才能保障手術(shù)的成功，還不致于導(dǎo)致排便習(xí)慣改變。為此，對瘺口較大對直腸陰道瘺局部清創(chuàng)后，個人率先采用腹腔鏡下取帶血供的結(jié)腸壁修補直腸陰道瘺的直腸缺損。

直腸陰道瘺（RVF）是直腸和陰道兩上皮表面之間的先天性或后天性通道，臨床較為少見。主要臨床表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴(yán)重時大便不能自控。一般無法自愈，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)。由于病變部位局部解剖的特殊性和復(fù)雜性，導(dǎo)致手術(shù)難度大，若處理不當(dāng)會導(dǎo)致反復(fù)感染、復(fù)發(fā)率高，往往導(dǎo)致患者難言的病痛，生活質(zhì)量下降。目前內(nèi)科及外科均無較好治療方法，而介入治療方法創(chuàng)傷小，方法簡單，療效明確?；颊?，女，50歲，直腸腫瘤放療術(shù)后，出現(xiàn)直腸陰道瘺，每天從陰道排出糞液，生活質(zhì)量較差。介入封堵后恢復(fù)正常生活。