肢端肥大癥

一般情況下講，我們說肢端肥大癥是沒有遺傳傾向的，但是有少部分患者，比方說我們有AIP突變，一種基因，有一種基因突變的這種情況，這個(gè)是只占整體上講垂體生長激素腺瘤肢端肥大癥中的少部分，這個(gè)就是需要入院以后我們仔細(xì)問患者的家族史，以及在不同類型垂體瘤中，肢端肥大癥可能會相對這種傾向會多一些。 另外垂體瘤的病人，我們有的時(shí)候還需要做一些多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤方面的篩查，我們也叫MEN-1型的腫瘤的一個(gè)篩查工作。

肢端肥大癥的這種面容改變，典型的就是包括顴骨的突出，還有額部的增寬，就是眉弓的這種增寬，以及這種額頭的突出，還有就是下頜突出，我們俗稱是這種地包天，就是下頜上下齒對不上，以及因?yàn)樗骂M突出了，還有就是變寬，引起的牙齒的這種稀疏。 還有一部分病人是因?yàn)榧に胤置谖蓙y引起的面部多油，還有這種有的時(shí)候會有這種額紋的突出。還有一種就是肢端肥大癥的他頭皮會形成那種溝回樣的這種頭皮，像那種溝壑樣的這種改變，這都是典型的肢端肥大癥的面容改變。

兒童的肢端肥大癥比成人來講，在確診之前的時(shí)間比成人要短，一般成人是在68個(gè)月，而兒童在北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)大約是在43個(gè)月左右，所以要短。為什么呢? 是因?yàn)閮和诎l(fā)育過程中的快速身高的增長會引起家屬的重視，家長的重視，它主要表現(xiàn)為就是身高的加速，以及性早熟的一些癥狀，像女孩子的月經(jīng)來潮，男孩子長胡須，以及他的睪丸增大、陰莖增大等等。 所以兒童的這種肢端肥大癥和成人略微有所不同，但是也有少數(shù)的兒童會表現(xiàn)為手足的肥厚。

1、什么是生長激素瘤和肢端肥大癥？生長激素瘤（GH瘤）就是由垂體分泌生長激素的細(xì)胞異常增殖形成實(shí)體瘤的一種病變。95%以上的“肢端肥大癥”是由垂體GH瘤產(chǎn)生過多的生長激素（GH）所致。它是一種起病非常隱匿的慢性進(jìn)展性的疾病，通?；颊呔驮\時(shí)病程可能已達(dá)數(shù)年甚至10 年以上。 2、垂體GH瘤有哪些表現(xiàn)”？長期過度分泌的GH不僅會導(dǎo)致面容改變，還會使全身軟組織、骨和軟骨過度增生，臟器肥大，糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停以及結(jié)腸息肉等發(fā)生率增加。這些代謝紊亂性疾病和并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者健康和生存質(zhì)量和壽命，因此被稱為“隱形殺手”。 3、如何早期發(fā)現(xiàn)這一疾??？在生活中我們應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注自己的身體健康及自身微小的變化，盡量多的了解一些關(guān)于垂體瘤的相關(guān)癥狀，這樣就可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治愈。 4、懷疑肢端肥大癥的患者需要做什么檢查？ 5、確診“生長激素瘤（肢端肥大癥）”怎么治療？ 手術(shù)（首選方法） 內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，目前較多使用。 藥物 首選生長抑素類似物 放療較大的“生長激素瘤”手術(shù)全切比較困難，術(shù)后可能需要根據(jù)殘留腫瘤大小，是否有生育要求，GH及IGF-1水平?jīng)Q定藥物或放療。

手術(shù)仍是肢端肥大癥治療的首選途徑，在獲得對疾病的控制方面，外科手術(shù)的作用在于切除腫瘤，明顯和迅速的縮小腫瘤體積，所以手術(shù)切除垂體生長激素腺瘤是治療肢端肥大癥的首選治療方法。此外，藥物及放化療在治療中有什么作用？ 藥物治療 藥物治療在肢端肥大癥各階段越來越受重視目前，臨床上用于肢端肥大癥的治療藥物有三種：生長抑素受體配基及生長抑素類似物、多巴胺激動劑、GH受體拮抗劑。根據(jù)臨床療效和安全性結(jié)果，生長抑素類似物是首選藥物。而在生長抑素類似物中，兩種長效生長抑素類似物—奧曲肽長效制劑（善龍）和蘭瑞肽，目前是國內(nèi)和國際推薦的最主要治療藥物。 生長抑素類似物 此類藥物的優(yōu)點(diǎn)是療效確切，安全性、耐受性良好。 關(guān)于療效：70%的患者GH和IGF-1水平恢復(fù)至正常，無效率僅5%左右，其余25%患者的GH水平也顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。 關(guān)于安全性：綜合各個(gè)臨床研究結(jié)果表明，應(yīng)用善龍后發(fā)生膽結(jié)石多見于原本膽囊不健康，存在病變基礎(chǔ)的患者，若超聲下顯示膽囊壁毛糙等。除膽囊結(jié)石外，其他不良反應(yīng)均很輕微。 因此在肢端肥大癥的治療過程中，生長抑素類似物主要在以下階段發(fā)揮作用： 1、首選治療：適用于出現(xiàn)并發(fā)癥，代謝紊亂嚴(yán)重，不適于手術(shù)或恐懼手術(shù)治療的患者。 2、術(shù)前預(yù)先治療：目的是縮小腫瘤體積，為手術(shù)完全切除腫瘤創(chuàng)造條件，提高手術(shù)療效。 3、術(shù)后輔助治療：適用于術(shù)后GH水平仍然未達(dá)標(biāo)的患者 4、放療后過渡治療：放療后GH水平降低緩慢，在這期間，生長抑素類似物可以作為過渡治療 5、并發(fā)癥治療 放療 垂體放療通常不作為首選治療方案，最常用于術(shù)后病情緩解不全殘留腫瘤的輔助治療。新型放療方法包括立體定向放射治療、立體定向放射手術(shù)和質(zhì)子治療等。其目的就是減少靶周邊劑量，提高療效，降低放射損傷。

每年治療大量的垂體生長激素腺瘤患者，現(xiàn)在有一個(gè)現(xiàn)象，再外院做了手術(shù)，但治療不成功，又求助我們的患者越來越多，這些患者常年受疾病折磨，往往在其他中心做了一次或多次手術(shù)、或者放療伽瑪?shù)兜?，但仍然沒有治愈，并發(fā)癥很多，下一步治療很棘手，別的中心都不愿再接診，這才到我們中心就診?？吹竭@些患者，覺得很痛心，因?yàn)榛加褌兺鶎@個(gè)疾病還是不夠了解，容易陷入理解的誤區(qū)，作出不適合的判斷和決定，耽誤了疾病的治療。只想寫一些簡單易懂的科普文字，希望患友們有所收獲。 1.肢端肥大癥的罪魁禍?zhǔn)祝褐朔蚀蟀Y的罪惡之源是異常增高的生長激素，這些增高的生長激素就像是慢性毒藥，一點(diǎn)點(diǎn)的侵蝕患者的各個(gè)臟器，導(dǎo)致各種各樣的并發(fā)癥，最終會導(dǎo)致患者死亡率增加、壽命縮短。生長激素的正常值應(yīng)該是OGTT后小于 1ng /ml，這已經(jīng)是全世界公認(rèn)的（有的中心的化驗(yàn)單上生長激素的正常值還是5ng。。。）大量的實(shí)驗(yàn)證明，生長激素越高，死亡率越高壽命越短；經(jīng)過治療后，生長激素越接近1ng/ml，治療后的患者的壽命約接近正常人。正因?yàn)槿绱耍朔蚀蟀Y的治療目標(biāo) 是希望通過各種治療手段把患者的生長激素降至1ng/ml。 2.治療的三板斧：手術(shù)、藥物、放射線治療。這三個(gè)治療手段相互比較，唯有手術(shù)是能達(dá)到治愈的方法。而初次手術(shù)的效果是最好的，也是最佳的治療時(shí)機(jī)。一旦第一次手術(shù)無法治愈，后續(xù)為了達(dá)到生長激素的正常值，往往患者需要接受藥物或者放射治療，苦不堪言. 3.第一次手術(shù)被認(rèn)為是患者賜予神經(jīng)外科垂體疾病治療大夫的神圣的使命和職責(zé)，要十分珍惜。我對待第一次手術(shù)的患者，非常在意，仔細(xì)的做好手術(shù)的預(yù)案，生長激素腺瘤是垂體腫瘤里最難對付的敵人，這種腫瘤往往破壞性強(qiáng)，向各個(gè)方位侵襲，手術(shù)當(dāng)中，對待腫瘤所到區(qū)域，不放過任何一個(gè)角落，利用神經(jīng)內(nèi)鏡的觀察范圍廣的優(yōu)勢，探查到瘤腔的各個(gè)角落，反復(fù)的去除可疑的病變，這樣才能取得較好的手術(shù)結(jié)果。有的腫瘤，包繞血管、侵入鞍上，對于手術(shù)醫(yī)生來說，是冒著風(fēng)險(xiǎn)的，對于患者來說，更加如此；但如果能在保證患者安全的前提下，盡可能的多花點(diǎn)時(shí)間多花點(diǎn)耐心在瘤區(qū)探查，患者增高的生長激素可以更加接近正常值，這樣獲得的結(jié)果，也算是對得起自己的良心了。我經(jīng)治的患者，效果都還是很好的。 4.有些患者是在別的中心治療過的，來求助于我們，根據(jù)患者的病情，如果還能看到明顯的較大的腫瘤團(tuán)塊，再次手術(shù)的效果也還是比直接藥物和放療要好，但是再次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都會增大，有的中心就不愿意接診了。因而，為需要再次手術(shù)的患者手術(shù)是一種擔(dān)當(dāng)。在制定治療方案的過程中，我們會從患者的角度出發(fā)，去考慮哪種方案是對患者最有利的。可能再次手術(shù)要花費(fèi)更多的精力更多的時(shí)間更大的耐心，只要是確實(shí)適合患者的，我們也愿意和患者一起肩并肩去挑戰(zhàn)這個(gè)疾病。我在給一些需要再次做手術(shù)的患者做手術(shù)的過程中，總會發(fā)現(xiàn)很多小的細(xì)節(jié)，如果在初次手術(shù)時(shí)注意這些細(xì)節(jié)，可能這個(gè)患者就不需要二次手術(shù)了，再次手術(shù)徒增患者的痛苦。所以，第一次手術(shù)治療，患友們一定要選擇有經(jīng)驗(yàn)的、大的診療中心，選擇有經(jīng)驗(yàn)的大夫，這樣獲得的結(jié)果是完全不一樣的。 5.在手術(shù)治療后，患友們一定要隨訪，我們有強(qiáng)大的治療團(tuán)隊(duì)，有強(qiáng)大的內(nèi)分泌、放療、放射、婦科等科室的專家，對患者后續(xù)的治療和調(diào)理保駕護(hù)航，前期的手術(shù)決定命運(yùn)，后期的治療、調(diào)理決定生活質(zhì)量，所以患友們一定要重視后續(xù)的隨訪調(diào)理～ 最后，期望每一個(gè)患者都能擺脫病魔，享受生活～這段文字是在為一位深受病痛折磨的患者做了二次手術(shù)后在手術(shù)室有感而發(fā)，與患友們共勉。

肢端肥大癥是由垂體生長激素腺瘤分泌過多生長激素而引起的以肢端肥大為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，生長激素腺瘤是垂體功能性腺瘤，總體發(fā)病率比較低，但卻危害嚴(yán)重，不及時(shí)治療會引起嚴(yán)重心臟和肺部損害，引起心功能衰竭和呼吸功能衰竭，可危及生命而喪失手術(shù)機(jī)會，而及時(shí)的治療治愈率會大大提高，壽命延長生活質(zhì)量提高。因此早發(fā)現(xiàn)早治療顯得尤為重要，正確認(rèn)識肢端肥大癥是前提。 臨床表現(xiàn)肢端肥大癥的進(jìn)步表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面： 1.腫瘤占位引起的癥狀：如頭痛，視力視野障礙，正常垂體功能低下，侵犯海綿竇引起顱神經(jīng)麻痹等，一般生長激素腺瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積多較小，上述癥狀不明顯。 2.生長激素過多引起的一系列內(nèi)分泌代謝紊亂，幾乎對全身各大系統(tǒng)均有影響，主要表現(xiàn)如下： 1)皮膚粘膜增厚，前額凸出，鼻翼寬大，嘴唇肥厚，牙縫增寬，手腳增粗肥大等。 2)呼吸道粘膜增厚，舌肥大，可引起呼吸道梗阻，打鼾，呼吸睡眠暫停； 3)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常，可引起血糖升高，蛋白分解增多，還可以引起高鈣血癥，結(jié)石等。 4)心血管系統(tǒng)，可引起高血壓，心肌肥厚，嚴(yán)重時(shí)心力衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因。 5)呼吸系統(tǒng)，可引起氣道狹窄，慢阻肺，肺部疾患發(fā)生率升高，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭。 6)精神神經(jīng)及肌肉，可引起情緒障礙，脾氣暴躁，易怒，肌肉萎縮，無力等。 7)生殖系統(tǒng)，生長激素腺瘤可伴有高泌乳素血癥，女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，泌乳，不孕等，男性早期可出現(xiàn)性欲旺盛，后期可出現(xiàn)性功能減退。 診斷生長激素腺瘤根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌學(xué)檢測，和影像學(xué)檢查，診斷多不困難，重點(diǎn)在于垂體以及靶腺軸內(nèi)分泌功能的評估，以及由于長期高生長激素引起的各系統(tǒng)合并癥的評估，對于后續(xù)治療手段的選擇及時(shí)機(jī)尤其重要。 治療目前生長激素腺瘤治療仍以手術(shù)治療為一線治療手段，隨著技術(shù)的進(jìn)步，對于常規(guī)的生長激素腺瘤的手術(shù)全切率以及生化緩解率已經(jīng)大大提高，而且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)是首選手術(shù)方式。而對于侵襲性生長激素腺瘤的治療，目前對于部分病例，手術(shù)做到影像學(xué)全切已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)，但生化完全緩解率仍不高，后續(xù)存在復(fù)發(fā)以及再生長等問題，因此需聯(lián)合藥物，放療等其他治療。對于藥物治療，最常用的是生長抑素類制劑如奧曲肽等，可以降低生長激素水平，縮小腫瘤體積，控制和改善臨床癥狀，但使用周期長，費(fèi)用較高，對于失去手術(shù)機(jī)會的病人可考慮選擇。其他的藥物還有多巴胺激動劑溴隱亭，用于膠質(zhì)瘤化療的替莫唑胺，在部分難治性侵襲性腫瘤中有效，但一般不作為一線治療。 小結(jié)生長激素腺瘤是一種功能性垂體腺瘤，可引起多系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝紊亂從而出現(xiàn)一系列癥狀，手術(shù)是首選治療方式，治療及時(shí)，可以治愈。懷疑有相關(guān)癥狀的患者盡早到神經(jīng)外科或者內(nèi)分泌科進(jìn)行診治，切莫錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

近年來隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人們生活水平的提高以及生活方式的變化，肢端肥大癥患病率和死亡率呈逐年增長的趨勢，肢端肥大并發(fā)癥也嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。那么肢端肥大是什么樣的一個(gè)疾病呢？肢端肥大癥是一種慢性疾病，通常是由垂體良性腫瘤引起生長激素過量分泌所致。肢端肥大癥是一種罕見的疾?。òl(fā)病率約為每年3/100萬），但可以產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。肢端肥大癥由于過量的生長激素（GH）和胰島素樣生長因子（IGF-1）可導(dǎo)致機(jī)體過度的不成比例的生長而表現(xiàn)為顏面改變、手足寬大和內(nèi)臟肥大，并常伴有糖尿病、高血壓、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。只有通過定期的測定GH/IGF1、影像檢查才能早期發(fā)現(xiàn)問題。當(dāng)然，肢端肥大癥遠(yuǎn)不只是讓人“變丑”這么簡單，未經(jīng)治療的肢端肥大癥（垂體生長激素腺瘤）患者，自然生存時(shí)間縮短（只有15～20年左右），可能會引起下述表現(xiàn)：1、心臟功能受影響，出現(xiàn)輕度的心衰癥狀（喘不過氣），心率失常（比如早搏）；2、呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)打鼾、憋氣，患者晚上睡很久，但白天總是昏昏沉沉的；3、女性患者月經(jīng)紊亂，育齡期的婦女總是懷不上孕；4、骨關(guān)節(jié)炎癥狀，有的患者出現(xiàn)O形腿、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)痛，有的患者手腕伸不開，出現(xiàn)腕管綜合征；5、高脂血癥、糖尿病等代謝疾病。那么肢端肥大癥如何治療呢？肢端肥大癥的治療方法應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重及性質(zhì)而定。主要有手術(shù)治療、放射療法、藥物治療。其中，手術(shù)治療是通過手術(shù)法切除垂體瘤，以制止腺瘤分泌GH及PRL，盡早減輕壓迫及侵蝕，療效較好，大部分患者視野恢復(fù)，視力恢復(fù)及內(nèi)分泌癥狀改善。放射療法可以單獨(dú)使用，也可以作為組合方法的一部分使用。手術(shù)后，放射治療可以清除任何剩余的腫瘤細(xì)胞。它還可以與藥物一起使用以降低生長激素水平。藥物治療包括生長抑素類似物（SSAs），多巴胺激動劑和生長激素受體拮抗劑（GHRAs）。這些藥物旨在阻止通過防止生長激素的分泌或作用而引發(fā)的快速生長。即使在手術(shù)治療和放射治療后，部分患者由于長期的GH、IGF1等激素水平升高，也會逐漸出現(xiàn)上面所提到的臨床表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量。多學(xué)科，聯(lián)合門診。提高垂體瘤診斷治愈率對于垂體瘤的治療，需要內(nèi)科、外科、放射、病理等多學(xué)科聯(lián)手診治才能有較好的治療效果，因此重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在每周一上午神經(jīng)外科開設(shè)了“垂體瘤”專病門診，與此同時(shí)內(nèi)分泌內(nèi)科也在每周一下午由專門擅長該領(lǐng)域診治的任偉教授聯(lián)合開展了“垂體瘤 ”專病門診，方便患者當(dāng)天就能完成內(nèi)、外科聯(lián)合診治，為患者提供高效的一站式就醫(yī)服務(wù)。

對于育齡期的肢端肥大癥（垂體生長激素腺瘤）患者，不管男性還是女性，都會擔(dān)心做手術(shù)會對激素水平有影響，進(jìn)而影響性功能或懷孕。其實(shí)，手術(shù)本身并不會對生育功能造成破壞。另外，還有患者擔(dān)心肢端肥大癥會不會遺傳。只有一種很罕見的基因突變的垂體瘤有遺傳傾向，垂體腺瘤通常是不遺傳的。那么，肢端肥大癥患者是先懷孕還是先手術(shù)呢？懷孕期間激素水平和平時(shí)不一樣，垂體生長激素腺瘤有可能在孕期增大，嚴(yán)重時(shí)可能會出現(xiàn)瘤子出血（卒中）、眼睛看不見等情況。所以我建議育齡期的患者，先做肢端肥大癥手術(shù)，手術(shù)后3個(gè)月做復(fù)查，明確生長激素已經(jīng)正常，再過兩個(gè)月，也就是術(shù)后5個(gè)月就可以準(zhǔn)備懷孕了。如果不知道自己得病，卻偶然懷孕了，那么建議繼續(xù)懷孕。在懷孕中后期(16周以后)可以做頭部磁共振和激素檢查（兩個(gè)檢查對孕婦和胎兒都沒影響），監(jiān)測垂體瘤和生長激素的變化。如果病情沒有加重，那么等孩子安全降生后再抓緊手術(shù)。如果孕期病情加重，出現(xiàn)危急情況（很少出現(xiàn)），比如眼睛看不見了，可以在懷孕中期，也就是16周后做垂體瘤手術(shù)，相對比較安全。