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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 嗯，第五趾骨肌底部骨折兩個月，拍片骨折線還比第一次更加清晰了啊，怎么回事？ 啊，那這個是骨吸收嘛，愈合不是很好啊，骨折線清晰沒關(guān)系，那個骨小梁和骨痂生長的情況怎么樣？如果有骨小梁通過骨折線，那沒問題，如果有骨痂通過骨小梁，那也是好事情。 還有這個局部的疼痛，如果有疼痛，壓痛，叩痛，那說明愈合不好，如果這個疼痛已經(jīng)消失，已經(jīng)不痛了，那說明還是可以的啊，還要結(jié)合你的癥狀，還有片子。 聲音大一點(diǎn)。 我聲音已經(jīng)調(diào)到最大了。 對，查不出來。2022年12月08日
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張耀國康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 跖骨骨折作為足部最常見的損傷之一，其中約有70%會涉及到第五跖骨，而第五跖骨骨折端的病例中約80%發(fā)生于基底部。若出現(xiàn)此情況，受到外力后引起局部疼痛、腫脹、活動受限后，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)畸形，按壓會有骨擦音或者是骨擦感，要高度懷疑骨折的可能性。 ? ? 為了明確診斷拍個普通的X線光片，既可以明確有沒有骨折的情況又可以明確骨折有沒有錯位的情況，從而指導(dǎo)下一步的治療方案就完全可以。 位置好的完全可以選擇保守治療進(jìn)行支具或者是石膏托外固定，但對于跖骨骨折錯位非常嚴(yán)重，估計(jì)愈合比較困難或者即使愈合了對將來功能影響比較大的，還是需要積極的進(jìn)行手術(shù)治療。部分患者不加以重視或治療不當(dāng)，極易引起足負(fù)重發(fā)生改變，延遲愈合、骨不連，遠(yuǎn)期將帶來如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。 （一）剖析：第五跖骨位于足的最外側(cè)，是外側(cè)縱弓及足橫弓的重要組成部分，在足部應(yīng)力傳導(dǎo)、負(fù)重緩沖及維持側(cè)方平衡方面起著至關(guān)重要的作用。① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部;?② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外側(cè)束止于跖骨尖部。 唯一有外來肌腱附著的跖骨（腓骨短肌和第三腓骨肌），它與跖腱膜有很強(qiáng)的韌帶連接，跖側(cè)和外側(cè)軟組織很少。 血供情況：粗隆血供來自于多條干骺端血管和滋養(yǎng)動脈分支，而近端骨干的血供僅來自于從中間骨干進(jìn)入骨內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，這就在干骺端和骨干交界處形成一個血供的“分水嶺”，從而使該部位骨折發(fā)生延遲愈合和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增高。 （二）損傷機(jī)制：其損傷機(jī)制主要是前足的內(nèi)翻和?( 或) 暴力內(nèi)收時的肌腱牽拉，常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷伴隨出現(xiàn)，也常發(fā)于外踝尖部撕脫骨折：①跖腱膜的外側(cè)束所致 - 明顯移位的幾率?、陔韫嵌碳‰煲?- 其移位的幾率較大 多數(shù)患者患者可能這樣描述病史：參加一定運(yùn)動時，或在完成某個特殊動作后，突發(fā)足外側(cè)緣出現(xiàn)急性疼痛。經(jīng)觀察多會在患足外側(cè)緣有腫脹和瘀斑。觸診第五跖骨基底部時引發(fā)疼痛。 （三）傷體檢查：體格檢查應(yīng)包括以下幾點(diǎn)： §?直接觸診第五跖骨基底部：該區(qū)域疼痛應(yīng)懷疑有損傷。 §?直接觸診跖附關(guān)節(jié)復(fù)合體：出現(xiàn)疼痛可能為Lisfranc損傷。 §?被動跖屈-背伸每個跖骨頭：出現(xiàn)疼痛可能為Lisfranc損傷。 診斷要點(diǎn)：患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明顯外傷史。體格檢查顯示第五跖骨底部有壓痛，常伴有瘀斑和部???位腫脹。首選X線片檢查(如圖5)，應(yīng)包括正位、側(cè)位和斜位，必要時可增加踝關(guān)節(jié)正側(cè)位。傷后評估必須包括腓骨遠(yuǎn)端和韌帶外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整評估，外踝處腫脹明顯時行踝關(guān)節(jié)MRI進(jìn)一步明確外側(cè)副韌帶損傷程度。 （四）第五跖骨：1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分為三個區(qū)域:?? §?I?區(qū)：為第五跖骨基底粗隆部的骨折，常為撕脫骨折。? §?II?區(qū)：為第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又被稱為Jones骨折。該區(qū)骨折可累及4、5?跖間關(guān)節(jié)面。 §??III?區(qū)：為干骺端以遠(yuǎn)15mm近端骨干的骨折。常為疲勞骨折。? 2.Torg 等根據(jù)影像學(xué)檢查和愈合潛力將第五跖骨近端骨折分為 3 型： §??I型：急性骨折，骨折線邊緣清晰，無髓腔硬化表現(xiàn)，通常只累及外側(cè)皮質(zhì)。? §?II型：延遲愈合，骨折線累及雙層皮質(zhì)，伴有骨膜下成骨、骨折線增寬以及髓腔硬化表現(xiàn)。? §?III型：骨不連，骨折線在X線上透光，伴有骨吸收和硬化骨閉塞髓腔表現(xiàn)。 3.Lawrence 等根據(jù)骨折部位把第五跖骨近端骨折分為3區(qū)（最常用）： §?Ⅰ區(qū)：骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折，發(fā)生率最高； §?Ⅱ區(qū)：骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折，因血運(yùn)原因容易發(fā)生不愈合； §?III區(qū)：骨折是跖骨干部的疲勞骨折，多見于運(yùn)動員 4.第五跖骨Ⅰ區(qū)骨折分型：Ekrol等把第五跖骨Ⅰ區(qū)骨折按部位從近而遠(yuǎn)又分為3個類型：（如圖所示） §?1型：是粗隆尖部骨折； §?2型：是從第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折； §?3型：是通到第四跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折。 （五）治療方式： 目前主要治療方式分成兩種即保守治療，手術(shù)治療第一種保守治療：采用冷敷、制動、抬高患肢、矯形器具、外固定等方式。 外固定方法： §?彈力繃帶固定 §?膝下短腿石膏固定 §?矯形支具固定 §?穿步行靴固定 ?其中：①對無移位的第五跖骨基底部1區(qū)骨折的治療可以選擇使用步行石膏、空氣靴或有保護(hù)負(fù)重的彈力繃帶進(jìn)行對癥治療，直到不適消退為止；②第2區(qū)骨折的非手術(shù)治療包括短腿石膏外固定不負(fù)重或部分負(fù)重6-8周。過去，1區(qū)、2區(qū)骨折可以采取保守治療，3區(qū)有癥狀的應(yīng)力性骨折、骨不連應(yīng)積極手術(shù)治療。目前，非移位的1區(qū)、2區(qū)骨折保守治療效果良好，對于移位的1區(qū)、2區(qū)骨折(涉及關(guān)節(jié)面或有臺階出現(xiàn))，手術(shù)治療要優(yōu)于保守治療。雖然還存在爭議，但大多認(rèn)為，對于要求較高的患者（如運(yùn)動員）即使無明顯移位也提倡手術(shù)治療。 需要手術(shù)治療 延遲愈合與不愈合患者； §?骨折移位超過2 mm； §?累及第五跖骨遠(yuǎn)端-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%； §?生活活躍或運(yùn)動員對早期活動期待。 （其中-Shereff 指出當(dāng)跖骨骨折矢狀面移位＞3～4 mm 及矢狀面成角＞10°時應(yīng)手術(shù)復(fù)位。?-Rammelt 等指出，第 一、五?跖骨的移位性骨折無論發(fā)生在水平面還是矢狀面，都應(yīng)手術(shù)矯正，避免創(chuàng)傷性拇外翻或第五趾內(nèi)翻引起的足底壓力分布變化，因?yàn)槠浠斡系牟涣加绊憰恋K負(fù)重和穿鞋。-Polzer H 等進(jìn)行的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究，推薦分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治療：①干骺端骨折指骨折線不超過第四-五跖骨間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的骨折類型，這種骨折無論其粉碎、移位程度及關(guān)節(jié)內(nèi)受損情況，以保守治療為主；②而干骺端-骨干部位的骨折則相對復(fù)雜，無論骨折線到達(dá)第四-五跖骨間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端平面還是僅局限于骨干部位，似乎早期手術(shù)固定都更能使患者受益。） 第七版外科學(xué)曾指出：第五跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折，單純的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用繃帶固定或石膏固定4-6周即可進(jìn)行功能鍛煉。??? 手術(shù)治療的目的：恢復(fù)長度、關(guān)節(jié)面平整，糾正移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，達(dá)到解剖復(fù)位。 第二種手術(shù)治療方法有：內(nèi)固定伴植骨，空心釘、張力帶、鉤鋼板等。 ????1）傳統(tǒng)內(nèi)固定方式： §?克氏針及張力帶固定 §?空心螺釘固定 §?空心螺釘髓內(nèi)固定 §?微型鎖定接骨板固定 §?騎縫釘固定? ?????2）新型內(nèi)固定方式： §?實(shí)心螺釘髓內(nèi)固定 §?可吸收螺釘固定 §?微型鉤鋼板固定? A.克氏針固定傳統(tǒng)的固定方式，單純克氏針固定操作簡單，但無斷端加壓且固定不牢靠。 克氏針鋼絲張力：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又經(jīng)濟(jì)，可直視手術(shù)，更容易達(dá)到解剖復(fù)位；符合生物力學(xué)原則，增強(qiáng)骨折端的壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合；牢靠的內(nèi)固定，且不固定任何關(guān)節(jié)。但鋼絲張力帶固定，有時會發(fā)生鋼絲斷裂，鋼絲對骨組織切割等缺點(diǎn)，所以在鋼絲的選擇上需合適。 B.經(jīng)皮空心釘固定適合于骨折塊較大，移位較少，骨質(zhì)好的患者。具有微創(chuàng)損傷小、不干擾局部的血運(yùn)、固定牢靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。操作要點(diǎn)：操作要在透視監(jiān)視下進(jìn)行，且導(dǎo)針一定要從尖端打入，且在第四、五跖骨間連接以遠(yuǎn)穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，這樣生物力學(xué)強(qiáng)度最佳。?C.微型鎖定鋼板螺釘固定固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后可以佩戴前足減壓支具早期活動?，適用于骨塊較大，要求較高的患者。弊端是費(fèi)用較高，需二次取出。操作要點(diǎn)：板釘直徑以2.0 mm為宜，遠(yuǎn)近端至少保證2枚螺釘。 D.騎縫釘固定固定強(qiáng)度可靠，且操作方便，有效避免了螺釘操作時骨折塊爆裂的風(fēng)險(xiǎn)，其弊端有： §?沒有骨塊間加壓作用，適合小骨塊； §?不銹鋼材質(zhì)需二期取出。 操作要點(diǎn)：先以克氏針臨時固定后再行騎縫釘固定，根據(jù)情況采用1-2枚，避免針穿入關(guān)節(jié)面。 E.實(shí)心螺釘髓內(nèi)固定——新的選擇避免空心螺釘固定本身的不足：插入導(dǎo)針斷裂、反復(fù)插入導(dǎo)針削弱皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、空心螺釘固定強(qiáng)度不足。 F.可吸收釘固定適合骨質(zhì)好、骨塊較大的患者，無明顯應(yīng)力遮擋、避免二次手術(shù)是其優(yōu)勢，但其固定強(qiáng)度較金屬螺釘差，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)盡量避免使用以免螺釘松動或脫出。操作要點(diǎn)：直徑以2.7 mm螺釘為宜，釘頭要做埋頭處理以免刺激皮膚，且在第四、五跖骨間連接以遠(yuǎn)穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，這樣生物力學(xué)強(qiáng)度最佳。 G.微型鉤鋼板固定——一種新的有效手術(shù)方法適用于第五跖骨基底部I區(qū)和II區(qū)骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脫骨折塊。第五跖骨基底骨折應(yīng)用鉤鋼板固定法治療更為牢固可靠，且應(yīng)力性能好；對于粉碎骨折、移位較明顯的骨折，鉤鋼板法尤其具有明顯優(yōu)勢，鉤鋼板的尖頭鉤可牢固抓持粉碎骨塊，實(shí)現(xiàn)可靠復(fù)位，能更有效縮短患者住院時間、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)患足功能、促進(jìn)早期功能鍛煉，療效顯著且安全性高，是治療第五跖骨基底骨折的一種安全有效的方案。設(shè)計(jì)：微型管狀的鉤板的最后一個孔被設(shè)計(jì)成可充當(dāng)用于壓縮作用的鉤，抓粉碎骨折塊，防止移位，并且在基底部可以控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。 3)術(shù)中內(nèi)固定失敗原因：擰釘暴力大，螺釘直徑較大，骨折快較小、薄，以及骨質(zhì)疏松：①螺釘擰入后后骨塊爆裂；②螺釘松動，固定不牢。 4）補(bǔ)救措施： §?結(jié)合張力帶鋼絲 §?結(jié)合縫線固定 §?輔以克氏針固定 §?改行微型鎖定鋼板螺釘 §?改行騎縫釘固定 5）骨折術(shù)后處理： §?螺釘固定術(shù)后一般需石膏或支具制動6周，根據(jù)復(fù)查X片情況決定何時下地； §?6-8周內(nèi)，患者可活動關(guān)節(jié)并小心地進(jìn)行力量鍛煉，6-8周后復(fù)查X線，表現(xiàn)為骨折已愈合后方可去除保護(hù)靴及負(fù)重； §?鎖定鋼板固定，如術(shù)中覺固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后不需制動，可以佩戴支具早期下地。 §?前后位、側(cè)位及斜位X線均表現(xiàn)為完全愈合后，可進(jìn)行各種活動及競技運(yùn)動，恢復(fù)競技運(yùn)動時，應(yīng)使用功能性護(hù)具進(jìn)行防護(hù)。? 6）并發(fā)癥： §?再骨折和骨折不愈合多因?yàn)槭褂昧溯^細(xì)的螺釘，生物力學(xué)證明，直徑小于4.5mm的螺釘比粗螺釘更脆弱； §?使用最大直徑的螺釘，并且所有螺紋都穿過骨折線，這種方式固定可以達(dá)到最佳的生物力學(xué)效果； §?再骨折和骨折不愈合的常見原因包括患者過早負(fù)重，也見于專業(yè)運(yùn)動員在骨折愈合前恢復(fù)進(jìn)行競技運(yùn)動。? ?1.骨折不愈合的原因： §?重視不足，尤其是Jones?骨折； §?石膏、矯形支具、彈力繃帶等外固定方法固定不牢； §?由于解刨特點(diǎn)，近端血運(yùn)較差，同時基底部是多種肌腱、韌帶的附著點(diǎn)，容易再移位，導(dǎo)致骨折的延遲愈合和不愈合。 2.骨折不愈合的處理如骨折超過2個月，因斷端分離及骨吸收而出現(xiàn)不愈合，因其骨質(zhì)發(fā)生廢用性疏松及斷端骨缺損的因素，應(yīng)使用鎖定接骨板螺釘以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，同時應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行斷端植骨以促進(jìn)骨折愈合。 轉(zhuǎn)載于 好醫(yī)術(shù)2021年11月11日3579
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