支氣管肺發(fā)育不良

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點，已作為呼吸系統(tǒng)相關疾病重要的治療手段。相比較輸液更能為大家所接受，但霧化吸人療法的不規(guī)范使用不僅會直接影響治療效果，更可能帶來安全隱患，威脅患者生命健康。 霧化吸入裝置是一種將藥物轉變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般小于10 ml。 目前臨床常用霧化器可分為三種:射流霧化器( jetnebulizers)、超聲霧化器(ultrasonic?nebulizers)和振動篩孔霧化器( mesh nebulizers)3種。 臨床常用霧化吸人藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS)、短效β 2受體激動劑（SABA)，短效膽堿M受體拮抗劑( SAMA)和痰液溶解劑等幾大類。 霧化吸入療法合理用藥基本原則 霧化吸入療法的特點及作用機制?霧化吸入療法是應用霧化吸人裝置，使藥液形成粒徑0.01~10 um的氣溶膠微粒，被吸人并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應在0.5~ 10 um。其中粒徑5—10um的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3—5 um的霧粒主要沉積于肺部，粒徑＜3 um的霧粒50%~ 60%沉積于肺泡。 問：是不是所有的疾病都可以霧化？ 答：不是，霧化吸入的藥和其他藥一樣也不是萬能的，霧化只針對一小部分呼吸系統(tǒng)的病管用，比如感冒，消化系統(tǒng)的病就不能霧化。 問：霧化用藥量少，是不是所有的藥都能霧化給娃用？ 答：不是這樣的。并不是所有的藥都適合霧化。 霧化吸入的藥物須有以下兩個特點： 藥物經(jīng)霧化吸人后可產(chǎn)生局部及全身作用，理想的霧化吸人藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應少 在理化特性上具有“兩短一長”的特點，即在氣道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。 問：哪些情況可以霧化？ 答:1. 哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 2.感染后咳嗽劇烈，影響生活 3.咳嗽變異性哮喘 4.喘息相關性呼吸道疾病（如：毛細支氣管炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等） 5.肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復期 6.氣管插管術中和術后 7.急性喉氣管支氣管炎 8.支氣管肺發(fā)育不良 注意：如果霧化治療三天，沒有明顯效果，就要繼續(xù)尋找病因。 霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案 除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其余藥物國內(nèi)目前無專用霧化吸人制劑。 非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療 非霧化吸人制劑用于霧化吸人治療屬于超說明書用藥，臨床比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦以下使用。①不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸人制劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液，國內(nèi)尚無霧化吸入劑型。②不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）?！昂羧?lián)”藥物無相應霧化吸入制劑，無充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無統(tǒng)一規(guī)范。③不推薦霧化吸人中成藥。中成藥因無霧化吸人制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。④因無霧化吸人劑型而不推薦使用的其他藥物還包括：抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹堿、生物反應調(diào)節(jié)劑（如白細胞介素一2、貝伐單抗）等。 醫(yī)院最常用的吸入性糖皮質(zhì)激素有：布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 名稱 特點 適用年齡 應用 布地奈德 親水性高，有更強的抗炎作用和肺部靶向性 嬰幼兒霧化首選 最為常用世界衛(wèi)生組織唯一推薦吸入激素，安全性良好 丙酸倍氯米松 水溶性低，起效慢，針狀形態(tài)致霧化效能低 丙酸氟替卡松 脂溶性高，全身性不良反應的潛在危險較大 4－16歲兒童 注意：布地奈德不用于急性支氣管炎的霧化治療，只用于哮喘預防控制用藥或喉梗阻輔助治療！ 短效β2受體激動劑 這就是我們常說的支氣管擴張劑之一。 醫(yī)院常用：沙丁胺醇。 這是寶寶哮喘、喘息的常用藥，也是接觸支氣管痙攣急救的最佳選擇。 如果沒有沙丁胺醇，也可以用特布他林替代。 短效膽堿M受體拮抗劑 也是一種支氣管擴張劑，多用于急性發(fā)病 醫(yī)院常用：異丙托溴銨。 一般用于沙丁胺醇單獨用藥效果不好的情況，一起使用緩解娃的呼吸窘迫。 痰液溶解劑 降低痰的粘稠度，更容易把痰咳出來。 醫(yī)院常用：乙酰半胱氨酸（痰易凈） 特別要說一下，常用于祛痰的鹽酸氨溴索（沐舒坦）國內(nèi)沒有霧化劑型，不推薦用于霧化治療。 常用藥劑量 藥品名稱 推薦劑量 布地奈德混懸液 0.5－1mg/次每日2次 沙丁胺醇 2.5－5mg/次每日3－4次 特布他林 初始治療可按需用藥，體重＞20kg:5mg/次 體重≤20kg:2.5mg/次 異丙托溴銨 6－12歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 ≤6歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 乙酰半胱氨酸霧化液 每次3ml每日1－2次

（一）概述支氣管肺發(fā)育不良在1961年由Northway等首先命名。本病病因目前認為與早產(chǎn)、正壓通氣、高濃度給氧、肺部感染等因素有關。診斷標準為：生后一周使用過機械通氣，其后需要吸氧以維持Pa02>6. 67kPa(50mmHg)的時間持續(xù)在28d以上，且胸部x線片有持續(xù)存在的致密陰影，并有不規(guī)則透亮區(qū)即可診斷此病。此病在極低出生體重兒中發(fā)生率較高，但各家報告差異很大，國外多家醫(yī)院報道在1500g以下極低出生體重兒中發(fā)生率從10%～80%不等。（二）病因及發(fā)病機制1．氧中毒 高濃度氧在肺內(nèi)形成大量以氧為基質(zhì)的氧自由基氧化細胞膜表面不飽和脂類，干擾細胞內(nèi)酶代謝從而破壞細胞結構及功能，而早產(chǎn)兒肺內(nèi)清除氧自由基的抗氧化酶系統(tǒng)不足，故高濃度氧對早產(chǎn)兒肺損害較大。2．氣壓傷 加壓呼吸峰壓過高，吸氣時間過長，及高平均氣道壓使肺過度膨脹，損傷肺泡結構，抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成使之減少，轉運障礙，使肺泡表面張力增高形成肺泡型肺氣腫及肺不張。3．早產(chǎn) 早產(chǎn)易發(fā)生RDS常需高濃度氧及機械通氣，且通氣壓力較高。同時易發(fā)生動脈導管未閉致肺水腫，其后遺留支氣管壁增厚，肺泡間質(zhì)纖維增生。4．液體負荷過重 維生素A、維生素E缺乏，靜脈滴入脂肪乳，宮內(nèi)感染和解脲脲原體感染均可促使支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。細菌繼發(fā)感染可加重肺損傷。由于上述原因肺功能受到損害引起低氧血癥，二氧化碳潴留，呼吸頻率增快，肺順應性降低，阻力增高，潮氣量下降，功能殘氣量增加。肺氣腫、肺不張、小氣道阻塞、氣道高反應性使呼吸增加，氧耗增高，呼吸肌疲勞。（三）臨床表現(xiàn)常見于早產(chǎn)兒RDS及重癥肺炎機械通氣及以后。仍需供氧方可維持其正常的血氧飽和度。其輕癥患兒常需吸氧或機械通氣維持數(shù)周。重者持續(xù)數(shù)月后或進行性呼吸衰竭死亡、或逐漸恢復，亦可延長至數(shù)月至數(shù)年。存活者常有肺功能障礙。在氣管肺發(fā)育不良及恢復期間，可反復發(fā)生肺炎、肺不張、支氣管痙攣引起哮鳴音、胃食反流，吸入性肺炎、呼吸暫停、高血壓、生長發(fā)育障礙等。（四）X線表現(xiàn)不同時期肺部X線改變可表現(xiàn)為肺野透光度降低，肺野顆粒狀影及支氣管充氣影，肺野圓形透明區(qū)及條索狀肺不張。（五）治療1．氧及呼吸機治療 支氣管肺發(fā)育不良，對氧及呼吸機治療具有依賴性，此時既要避免氧及氣壓對肺損傷，又要保持血Pa02在6.2～9.33kPa( 50～70mmHg)，PaC02在5. 3～6. 7kPa(40～50mmHg)。故呼吸機輔助呼吸多采用間歇指令方式(IMV)，以利患兒自主呼吸，呼吸末壓力0. 12～0. 39kPa(2～4cmHz O)，并控制吸氣峰壓。當呼吸機次數(shù)降至每分鐘4～6次，峰壓降至20cmHzO以下時可間歇使用持續(xù)正壓(CPAP)，CPAP壓力在2～4cmH2O，又能維持血氣分析正常，即可以逐步撤離呼吸機，采用其他方式供氧，然后逐步停止供氧。2．水及熱量供給 由于肺水腫為支氣管肺發(fā)育不良改變，故應對液體適當限制，可根據(jù)早產(chǎn)兒日齡的生理需要量，適當減少，并監(jiān)測血清電解質(zhì)并適當補充，維持其在正常水平。在保證水電解質(zhì)平衡的基礎上，適當使用利尿藥有助于改善肺順應、阻力、分鐘通氣量、肺泡通氣量，減少氧的需要，縮短呼吸機應用時間，常使用速尿每次1mg/kg，2次/d。支氣管肺發(fā)育不良時，生長發(fā)育落后，能量消耗增加，故應提供足夠熱量，一般以627. 6kj/(kg．d)[150call(kg．d)]為宜，熱量補充最好采用經(jīng)口喂養(yǎng)或管喂，如需禁食或經(jīng)口喂養(yǎng)困難可靜脈補充部分營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)。3．支氣管擴張藥(1)由于支氣管痙攣肺阻力增加，可使用茶堿降低呼吸道阻力，劑量為2mg/kg，每12h靜脈滴注一次。(2)當茶堿無效時可選用以下支氣管擴張藥霧化吸入。①乙基異丙腎上腺素：1%0.25ml霧化吸入5min。②異丙腎上腺素：0.1%5ml霧化吸入5min。③奧西那林：0.3%溶液2ml霧化吸入5min。④硫酸沙丁胺醇：0.02mglkg溶于1.5ml生理鹽水中，霧化5～lOmin。⑤異丙托溴胺：2.5rug/kg溶于1.5ml生理鹽水中，霧化10～15min。⑥阿托品：0.08mg/kg溶于2ml生理鹽水中，霧化10～15min。4．地塞米松 地塞米松可增加肺泡表面活性物質(zhì)合成，穩(wěn)定溶酶體及細胞膜，增加β-腎上腺素能神經(jīng)活性，松弛支氣管痙攣，減輕炎癥反應及肺和支氣管水腫，增加血清維生素A水平。使肺順應性及阻力下降，有利于降低氧及機械通氣需要。縮短吸氧及機械通氣時間，通常使用地塞米松0. 3～0. 5mg/(kg．d)，分2次靜脈注射3d，亦有使用0.6mg／(kg．d)-周的報道。使用地塞米松應注意下述副作用，如高血壓、應激性潰瘍、感染擴散、蛋白分解增加致生長發(fā)育遲緩。5．肺泡表面活性物質(zhì)可改善肺順應性，補充肺損傷后其合成不足。用法為150mg/kg，每6心時1次，連續(xù)3次。6．靜脈丙種球蛋白 400mg／(kg．d)靜脈注射，連用3～5d。（六）預防1．產(chǎn)前應用皮質(zhì)類固醇可降低其發(fā)生，皮質(zhì)類固醇及促甲狀腺釋放激素可促使胎兒肺成熟，預防效果更佳。2．生后早期使用地塞米松治療重癥RDS可減輕肺損傷。3．肺泡表面活性物質(zhì)替代治療可降低本病發(fā)生。4．早期使用鼻塞CPAP及較高的吸入氣體溫度（36.5℃以上），以利濕化，可減少本病發(fā)生及減少機械通氣時間。5．高頻通氣可減少本病發(fā)生。6.維生素A早期作用，吲哚美辛關閉PDA，原發(fā)病治療，感染的控制均有利于減少本病的發(fā)生。本文系李忠良醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。