支氣管結核

什么是支氣管鏡檢查呢？它和胃腸鏡檢查一樣嗎？哪些情況需要做支氣管鏡檢查呢？氣管鏡檢查風險大嗎？下面我們帶你系統(tǒng)了解一下。 支氣管鏡檢查是怎么回事？ 支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進行病理學、細菌學和細胞學檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？ 不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶啞； 懷疑有基礎疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或將肺炎與其他疾病進行鑒別診斷（如肺結核）； ?X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺。 哪些情況不能做支氣管鏡？ 支氣管鏡檢查術應用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術時發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，檢查前應慎重權衡利弊。 1.?急性心肌梗死后4周內不建議行支氣管鏡檢查術；急性心肌梗死后4~6周內若需行支氣管鏡檢查術，建議請心內科醫(yī)生會診。? 2.?活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術風險較高，若必須行支氣管鏡檢查術時，應做好建立人工氣道及急救準備，以應對出血加重可能導致的窒息。 3.?血小板計數(shù)＜20×109/L時不推薦行支氣管鏡 檢查術。血小板計數(shù)＜60×109 /L時不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢。? 4.?妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評估風險。? 5.?惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重心肺功能不全、高血壓危象、嚴重肺動脈高壓、顱內高壓、急性腦血管事件、主動脈夾層、主動脈瘤、嚴重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風險通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術時需權衡利弊，應做好搶救準備。 支氣管鏡檢查一般需要多長的時間？ 支氣管鏡檢查通常需要15-40分鐘左右，如果是氣道內介入治療時間可能較長。 注意事項 檢查前注意事項有哪些？ 1.術前禁食8小時、禁水4小時，檢查前遵醫(yī)囑排空大小便。 2.檢查過程中全身放松，如有明顯不適感可舉手示意。 3.術前做好心理疏導，緩解緊張焦慮的情緒，術前務必取下義齒。 4.醫(yī)生會詢問麻醉藥物過敏，有無高血壓、心臟病病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常病史等。 檢查后注意事項有哪些？ 1.術后2小時內不能吃東西喝水，以免發(fā)生嗆咳。 2.術后盡量避免用力咳嗽，以免引起活檢部位的出血。 3.術后如持續(xù)有咳血，務必及時通知醫(yī)生給予相應處理。 氣管鏡檢查疼嗎？ 現(xiàn)在氣管鏡檢查基本都是無痛的，檢查前會給與利多卡因霧化局部麻醉，檢查過程中會出現(xiàn)咳嗽等不適，也會適量給予利多卡因麻醉。檢查前必要時會給予咪達唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜。 支氣管檢查需要全身麻醉嗎？ 不需要，絕大部分支氣管鏡操作和手術在支氣管鏡室就可進行。全麻主要是用于支氣管鏡下復雜手術，要在麻醉醫(yī)師參與下進行檢查。醫(yī)生會根據(jù)他的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，為你選擇適合的方式。 氣管鏡檢查有風險嗎？ 任何操作都是有風險的，其危及生命的并發(fā)癥主要有呼吸窘迫，氣道阻塞、呼吸心跳停止、心律失常、大咯血，據(jù)以往研究報道，出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為3/10000，所以相對安全，不必過于擔心。

支氣管鏡檢查是怎么回事？支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進行病理學、細菌學和細胞學檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。另外現(xiàn)在針對氣道良惡性狹窄，還可開展經(jīng)支氣管鏡冷、熱消融手術及支架置入術等介入治療手術，以緩解患者癥狀，為后續(xù)治療爭取機會。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶?。?懷疑有基礎疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或將肺炎與其他疾病進行鑒別診斷（如肺結核）； X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺； 不明異常癥狀者可咨詢醫(yī)師，針對不同病癥具體診斷。 總結起來，能發(fā)揮支氣管鏡觀察/處理腔內病變和留取下呼吸道標本優(yōu)勢的情況都可以成為適應癥。 支氣管鏡還能干什么？支氣管鏡除了上述的作用外，它還可以對肺里面的病灶進行治療。如： 取出支氣管異物； 清除氣道內痰液； 在支氣管鏡引導下氣管插管； 經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道良惡性狹窄。 支氣管內局部止血； 對肺內腫瘤進行激光、消融、冷凍等治療。 哪些情況不能做支氣管鏡？支氣管鏡檢查術應用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術時發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，檢查前應慎重權衡利弊。 1. 急性心肌梗死后4周內不建議行支氣管鏡檢查術；急性心肌梗死后4~6周內若需行支氣管鏡檢查術，建議請心內科醫(yī)生會診。 2. 活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術風險較高，若必須行支氣管鏡檢查術時，應做好建立人工氣道及急救準備，以應對出血加重可能導致的窒息。 3. 血小板計數(shù)

最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當?shù)蒯t(yī)院確診肺結核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復查肺部病灶沒有什么變化了，當?shù)蒯t(yī)生懷疑結核耐藥了，為了明確診斷，于是轉入我院進一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結核患者抗癆治療中病灶不見好轉，一個重要原因就是結核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復了許多。 因為支氣管結核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團片影。肺結核和支氣管結核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結核認識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結核患者的治療效果很差，相關檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結核耐藥的原因，而是合并了支氣管結核。支氣管結核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結核，其病變范圍可以達到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴重并發(fā)癥。支氣管結核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結核會破壞氣管的黏膜結構，導致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結核的患者，不僅要積極的抗結核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內的結核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴張治療，讓狹窄的管腔恢復通暢。 總之，肺結核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。

作為一名呼吸系為主的結核病科大夫，我每天都在接待大量的，可以說是世界各地的各種各樣的病人，但我們這個專業(yè)有個特點，就是幾乎每個前來的病人手上均拿有少則幾張，多則數(shù)十張影像資料，甚至近百張的影像資料。由于就診時間有限，醫(yī)生的精力有限，如何快速、精準地閱讀資料就成為醫(yī)療診治是否有效的關鍵之一，但大部分病人及其家屬均不知如何才能提供高質量的影像資料，使許多錢和時間白白地浪費，太令人心痛！特別是對于有良心、良知的好大夫而言，則更是心如刀割，難過不已！一、正確的儲存 現(xiàn)在的影像資料絕大部分均為膠片，較少部分為紙質，極少部分為光盤數(shù)字化。對于膠片，醫(yī)生特別是我這樣的大夫，最怕患者將其盤卷起來，盡管這樣對于患者攜帶起來確實方便，空間縮小，拿起來方便，但時間一長，膠片就會打卷，不會平整，給醫(yī)生觀看時帶來極大的不便，所以在此特別強調，在攜帶影像資料時請一定要平放，用一稍大一點的布袋裝上，回家后也平放，最簡單的辦法就是放在床墊下面，這樣既防變形，也不占地方，還不易丟失，更不易損壞。 現(xiàn)在許多患者家庭都有汽車，當然就診時也就駕車而來，有時有的患者或家屬為了方便，就把影像資料放在汽車的后備廂，要知道，特別是夏天，外面溫度30多度，而后備廂內由于光照的原因，其內溫度遠遠高于汽車外面，達40-50度，這樣時間一長，膠片就會發(fā)生變形變質，使寶貴的臨床資料損壞，這給醫(yī)生的臨床診療帶了相當?shù)睦щy。故勿將影像資料放在汽車的后備廂。 還有許多人為了保健，自帶水杯，這本是一個好現(xiàn)象，但由于種種原因，杯蓋沒有能蓋緊，導致水外溢，使裝在一起的膠片受潮，損傷膠片，使圖像質量下降，甚至沒法觀察，非常可惜。故在此特別強調勿將水杯與膠片同放，以免受潮。 當然還是一些患者將寶貴的資料丟失，照片破損，使大夫沒有辦法前后對比，也是臨床上經(jīng)常見到的現(xiàn)象，故應盡可能地避免。二、正確的復查 作為影像資料占絕對主要部分，是臨床判斷與診療是否成功的關鍵之一，在第一次檢查后，經(jīng)過一段時間的治療或觀察，或隨診，醫(yī)生必然會要求患者再次照片，以檢驗診治的效果，這時如有經(jīng)驗的大夫就會告訴你，如何正確的復查，為了給醫(yī)生判斷減少難度，特別是對于一些本身病變就不是特別大的病友，治療后的變化有時很輕微，故如何選擇復診，對判斷是否有效或圖像質量如何判斷就非常重要，我在此特別強調，如有條件，最好復查時也采用第一次檢查的機器，檢查參數(shù)盡量一致，圖像大小盡量一致，這樣對于醫(yī)生的判斷就顯得非常容易，不必考慮圖像的大小、放大或縮小的影響等因素，使判斷可能是一目了然！當然是既準確、又快速、更是高效率，值得推薦與推廣！三、正確的準備 對于影像資料特別多的病人，因門診時間有限，如何高質量地為醫(yī)生提供資料有時也是非常重要的，比如有的患者本人將所有的資料紡號，并按時間順序排好，并在影像資料上編上數(shù)字或代碼，讓醫(yī)生一看就非常清楚，這樣既節(jié)約的時間，同時也提高了效率，非常值得給需前來就診的病友和家屬推薦，值得效仿。本文系林明貴醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

導 語 氣管支氣管結核(tracheobronehial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。氣管支氣管結核的確診仍依賴支氣管鏡檢查及細菌學或病理學證據(jù)。正文開始前先與大家糾正個觀點：如果將“氣管支氣管結核”稱之為“支氣管內膜結核”嚴格來講是錯誤的。支氣管內膜結核是指氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。隨著人們認識的提高，發(fā)現(xiàn)結核可以侵犯支氣管黏膜以外的部分，所以稱支氣管內膜結核就顯得不那么恰當了。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型。本期咱們先來看下潰瘍壞死型。潰瘍壞死型：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者甚至可導致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血。此型抗酸桿菌檢出率較高，屬結核病變損傷的明顯期。潰瘍壞死型（鏡下較輕表現(xiàn)）：潰瘍壞死型（鏡下較重表現(xiàn)）：依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型。氣管支氣管結核炎癥浸潤型I型(炎癥浸潤型)：病變以充血及水腫為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。此型在支氣管黏膜處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細胞浸潤為主，屬結核病變早期組織學改變。摘自2012年版《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》氣管鏡下表現(xiàn)： 上圖可看到患者左主支氣管內黏膜充血，表面見灰白色粟粒狀結節(jié)，屬于炎癥浸潤型。氣管支氣管結核的鏡下表現(xiàn)可以合并一種或多種表現(xiàn)，特別是對于炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型這四型來說，臨床中往往兩種合并情況較多。比如上圖患者左主支氣管內病變較輕，屬炎癥浸潤型，隨著氣管鏡繼續(xù)深入，到了左肺上葉支氣管開口，可以看到管壁大量白色干酪物，即潰瘍壞死型（見下圖）。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型。氣管支氣管結核肉芽增殖型Ⅲ型(肉芽增殖型)：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修復，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞。此時組織學改變處于結核病變損傷向修復期的過渡階段，活檢常可見到較典型的類上皮細胞、多核巨細胞及朗漢斯巨細胞。摘自2012年版《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》支氣管結核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)1：管腔內見大量肉芽組織增生。支氣管結核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)2：下面這幅圖也是屬于肉芽增殖型為主，合并潰瘍壞死型。氣管鏡下可見表面少量干酪物附著，干酪物下附著肉芽組織，且增生的肉芽組織質韌，與管壁之間有較強的附著力，活檢可表現(xiàn)為玻璃樣變性。（未完待續(xù)）

近些年，筆者發(fā)現(xiàn)，在我院住院的復治肺結核中老年患者當中，有部分在氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)支氣管疤痕狹窄，甚至是閉鎖，這提示這些患者在若干年前初次發(fā)病的時候曾經(jīng)存在支氣管結核，只是由于當時未能及時發(fā)現(xiàn)，失去了最好的治療時機。雖然在以后的藥物治療下肺結核得到了控制，但支氣管已經(jīng)經(jīng)受了不可逆轉的破壞。氣管、支氣管結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。EBTB起病緩慢，有研究表明活動性肺結核中大約10%～40%伴有EBTB，而行常規(guī)氣管鏡檢者，4.1%為EBTB。一般認為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內病灶中結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。那么支氣管結核為何易被漏診誤診，主要有以下三個方面原因：1 癥狀多樣、缺乏特異性：咳嗽，咯痰、發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛、喘息、聲嘶、體重減輕、無臨床癥狀者占2.6%～24%。輕癥患者以為是普通感冒往往不及時就診，亦或即使及時就診了也不大容易引起臨床醫(yī)生的重視，而當氣管支氣管狹窄，出現(xiàn)氣短、哮鳴時，又會被當作是普通的支氣管哮喘來治療，筆者就曾經(jīng)收治過被誤診為哮喘治療達一年的患者。2 支氣管結核病變部可分布于左右主支氣管、右中葉、左上葉、右上葉、左下葉、左舌葉、右下葉、氣管、隆突等，幾乎遍及所有葉段支氣管，說明具有分散、多發(fā)的特點。從影像學角度看，正因為氣管、支氣管結核具有分散、多發(fā)的特點，在早期階段未形成氣管填塞或狹窄時，肺部影像學尤其是胸部X光片可無異?；虮憩F(xiàn)為小斑片、小點狀陰影，易被誤診為氣管、支氣管炎癥或其他肺部感染性疾病。少部分病人臨床表現(xiàn)為刺激性干咳和咯血或痰中帶血，影像學表現(xiàn)為肺不張、肺部塊影、肺門縱隔淋巴結腫大等，可誤診為肺癌。3 氣管鏡下EBTB特點鮮明，因此氣管鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。常見的表現(xiàn)為充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖、疤痕狹窄，各型病變中以肉芽增殖型最多見。但通常充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖同時出現(xiàn)。如果肉眼觀察無法做出傾向性診斷?；顧z的組織可送病理學檢查，典型改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤，大多可給出明確診斷。但有些患者因為擔心氣管鏡檢查會出現(xiàn)憋悶、惡心等癥狀無法忍受而產(chǎn)生抗拒心理拒絕接受，從而導致延誤支氣管結核的診治。鑒于以上原因1 建議患者有了上述類似癥狀及時就診，尤其是感冒治療一周后仍不見好轉者。2 臨床醫(yī)師積累經(jīng)驗，提高對支氣管結核的認識，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。3 有條件的醫(yī)院，對懷疑支氣管結核的患者可積極開展胸部CT、氣管鏡的檢查。4氣管鏡檢查是目前診斷該病的重要方法，值得推廣應用，請患者理解、支持和配合。希望通過我們的努力，能將結核對氣管、支氣管的破壞減少到最小。為廣大患者帶來福音。本文系方勇醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1. 支氣管內膜結核的概念支氣管內膜結核，又稱支氣管結核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。病原菌是結核分支桿菌，成人支氣管結核最常見的感染途徑是結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結核多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起支氣管內膜結核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結核常常多發(fā)生在年紀較輕的患者，起病緩慢，常見癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內膜結核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：1）細菌學檢查細菌學檢查陽性是結核病診斷的“金標準”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率并不高。經(jīng)支氣管鏡通過支氣管內采樣做細菌學、組織檢查是診斷支氣管內膜結核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術后痰涂片均是痰細菌學檢查的常見的方法，其中組織學檢查是對細菌學檢查陰性的支氣管內膜結核診斷價值更大。組織病理學改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。2）結核免疫相關檢查常見的檢查為如結核抗體和T-spot檢查，檢查結果陽性提示曾經(jīng)感染過結核或者目前存在結核感染，其中強陽性或T-spot值較高時常提示存在結核感染的可能較大，兩者是診斷結核的一項重要輔助檢查手段，根據(jù)臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結核病。3）結核桿菌聚合酶鏈反應（PCR）技術由于結核桿菌在體位培養(yǎng)周期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領一定的困難，應用PCR技術檢測結核桿菌，能較大提高結核桿菌的檢測陽性率和特異性，標本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標本中結核分支桿菌DNA是先進的技術方法，應用前景較好。4）影像學檢查支氣管內膜結核的X線胸片表現(xiàn)沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現(xiàn)，另外有部分患者的胸片可以未見異常。支氣管內膜結核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結核，有肺門淋巴結腫大等等。如增強掃描顯示有淋巴結環(huán)狀強化或實變不張的肺組織中無肺門腫塊，更支持支氣管內膜結核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內膜結核需與支氣管擴張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染和肺結節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內膜結核的治療：氣管支氣管結核治療的主要目的一方面是治愈結核病患者、減少結核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預防結核病復發(fā)。另一方面是預防氣管支氣管結核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據(jù)氣管支氣管內膜結核分為初治、復治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結核化學治療方案進行全身抗結核藥物化學治療，具體參見“肺結核診斷和治療指南”和“耐藥結核病化學治療指南”。絕大部分患者在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉，療程以12～18個月為宜。復治、耐藥病例選擇復治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結核化療是否滿療程，均應延長抗結核藥物應用時間。2）局部藥物治療氣道內局部給予抗結核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉陰，促進氣道內病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應用抗結核藥物化學治療的基礎上進行。其中，霧化吸入抗結核藥物常見的支氣管內膜結核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經(jīng)纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內膜結核的充血水腫、增殖結節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對氣管支氣管結核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內支架置入術等措施，不同類型介入治療技術各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結合的綜合介入治療。其中冷凍術的適應證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴張術的適應證：氣管支氣管結核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側肺末梢無損毀。熱消融療法的適應證：氣管支氣管結核肉芽增殖型。支架置入術的適應證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導致呼吸閑難，嚴重影響生活質量者；氣管支氣管結核管壁軟化型合并呼吸道反復嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術等聯(lián)合治療反復多次仍難以奏效等。4. 手術治療：外科手術切除指征：支氣管結核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經(jīng)給予全身抗結核化學治療，有介入治療指征患者加強氣道內局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復阻塞性感染，合并支氣管擴張伴反復咯血者。外科手術前應進行規(guī)范抗結核藥物化學治療。手術時機選擇很嚴格，最好是術前影像學提示肺內無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術應在抗結核治療6個月后進行。手術方法應根據(jù)病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據(jù)病情確定。此外，主張術后應繼續(xù)抗結核治療9～12個月，防止復發(fā)和再狹窄。

今天剛到辦公室，見到一位女性患者等我，原來是上周我給她做氣管鏡檢查的中年婦女。看到病理報告后，我一陣感慨，回想起上周三的事情。原來這位患者咳嗽時間長達半年之久，表現(xiàn)為頑固性的干咳，第一次拍胸片報告說未見異常，還好患者還保存著這張胸片，我拿來一看，發(fā)現(xiàn)其實當時就已經(jīng)存在肺不張，這個肺不張的位置位于右下肺背段， 這個位置的肺不張由于在心臟后面，不會影響心緣所以不認真觀察會忽略。但是患者的右心緣其實已經(jīng)有了變化，表現(xiàn)在右心緣變得銳利，仔細看在心緣后有不規(guī)則透亮區(qū)。由于放射科醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)這種情況報告結果正常，于是臨床醫(yī)生就僅給予了止咳藥對癥治療?；颊呖人詴r斷時續(xù)，但始終未能停止咳嗽，而且還逐漸出現(xiàn)了活動后氣急的情況，雖然不影響平時的工作走路，但如果劇烈活動時就會有上氣不接下氣的感覺。根據(jù)這個情況我讓患者做了肺部CT，發(fā)現(xiàn)右下肺各支氣管管腔雖未完全堵塞，但均存在不同程度狹窄，支氣管壁增厚的表現(xiàn)，而且在左下肺也有類似表現(xiàn)；肺功能檢查為重度阻塞性通氣功能障礙，更準確的說是有雙蝶型改變，這是一種特殊的肺功能圖，很多人都會將其誤診為支氣管哮喘。于是我和患者說做一下支氣管鏡吧，并于當天下午就做了，氣管鏡下看到患者在左下葉背段的支氣管狹窄閉塞，我們在這個部位進行了活檢，終于找到了困擾患者半年來咳嗽的根本原因了。由于我們國家是個結核病的大國，所以對于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支氣管結核。支氣管結核的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，最常見的還是咳嗽，發(fā)生率71~100%，其次是咳痰41~95%，發(fā)熱24~50%，呼吸困難20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，還有少部患者可以沒有任何癥狀。支氣管結核患者基本上都有或輕或重的咳嗽，可以是唯一的表現(xiàn)，一般止咳藥治療無效，有些患者可以以夜間明顯，刺激性咳嗽為主。如果單純的支氣管結核可以沒有結核的中毒癥狀，例如本例患者。隨著病程的發(fā)展，支氣管黏膜發(fā)生了充血水腫肥厚等改變，會造成局部管腔狹窄，氣流經(jīng)過狹窄部位會發(fā)生喘鳴音，有些患者自己都可以聽到。伴隨這種情況的癥狀就是呼吸困難，是吸入性呼吸困難，通常會進行性加重，支氣管舒張劑無效。支氣管結核最主要的診斷手段還是依靠支氣管鏡，因為很多患者無痰且病灶是向黏膜下生長，所以必須進行氣管鏡下的活檢和刷檢才能最終明確。支氣管結核的治療包括藥物、介入和手術治療，藥物治療是基礎，但治療時間相對較長，通常需要12~18個月，越早診斷并及時治療就越能預防支氣管狹窄的發(fā)生。在這個基礎上根據(jù)不同的鏡下表現(xiàn)可以采取氣管鏡下的介入治療，將藥物注入病變部位，以期使藥物濃度最大化。

支氣管內膜結核是指氣管，支氣管的結核菌感染，主要是指比較大的支氣管。支氣管內膜結核可能造成患者的氣管，支氣管狹窄，閉塞，胸悶，呼吸困難，嚴重的氣管狹窄甚至可造成患者窒息死亡。 其分期大致分四期：1：炎性期，以粘膜紅腫為主。2：潰瘍期：以粘膜壞死為主。3：肉芽腫性期：以肉芽組織增生為主。4：瘢痕期：多見狹窄。以上4種分期不是絕對，可相互交叉，可同時存在多種病理表現(xiàn)。 治療大致分3部分： 第一：規(guī)范抗癆治療。這是治療結核的根本，是必須的，是主要的，是結核治療效果好壞的最最根本的原因。第二：介入治療。主要是支氣管鏡技術為主。包括支氣管鏡下氣管狹窄球囊擴張，支架植入，肺泡灌洗治療，激光，冷凍，高頻電刀等等。我重點說說球囊擴張。這個是解決氣管狹窄的問題。在氣管狹窄帶來兩個問題的時候必須解決，其一是影響通氣功能，這是很重要的，可以想像，左側支氣管嚴重狹窄的時候，基本上就相當于只有一個右肺在工作，很容易出現(xiàn)胸悶氣喘。氣管狹窄，那就更嚴重了。其二是影響排痰功能。比如左主狹窄，左主以下的氣管也有病變，但是痰不能排出，壞死組織不能排出，只能堆積在那，吸收很困難，并且容易成為細菌的生長基。所以出現(xiàn)以上情況，需要氣管鏡積極介入，球囊擴張，解決氣管狹窄問題，可以不論分期?？傊?，氣管鏡是重要的輔助手段。 第三：手術解決。1：如果支氣管內膜結核造成肺部長期不張，不張的肺容易形成纖維化，這種情況下就是把氣管狹窄解決，肺也很難再復張。在積極的抗結核治療后，結核控制良好的情況下，可以考慮手術切除部分肺組織。2：氣管鏡球囊擴張反復療效欠佳，氣管狹窄，肺部病變吸收差，在規(guī)范的抗結核治療后，其他肺部無結核病變的情況下，可以考慮手術治療。手術也是一種輔助治療手段。 總之，支氣管內膜結核的治療主要是藥物治療，氣管鏡和手術是很重要的兩種輔助治療手段。要合理運用，提高支氣管內膜結核治療率。

早診斷，早治療。這是對所有病都很重要的原則，對支氣管結核也不例外。我聽過有些醫(yī)生說、或者病人轉述別的醫(yī)生說等先治好肺結核，再來治療支氣管結核，這種觀點不對。一發(fā)現(xiàn)就要趕快開始治療，等肺結核治療幾個月才開始治療支氣管結核，已經(jīng)錯過了治療的最佳時機，很可能療效差或者已經(jīng)無法改變不好的情況了，比如支氣管的狹窄已經(jīng)無法挽回。1.全身抗結核治療。也就是說吃抗結核藥，打抗結核的針。療程至少一年，強化期至少四種抗癆藥吃3個月，后面吃3種藥。2.用抗結核藥物霧化治療。主要用阿米卡星和異煙肼。已經(jīng)疤痕期的支氣管結核無效，就不要霧化了。3.支氣管鏡下介入治療。主要方法是：支氣管內注入抗癆藥；活檢鉗鉗夾去除支氣管結核的病灶；冷凍治療；對于支氣管狹窄的患者，采用球囊擴張，實在嚴重的大氣道狹窄，要置入支架。以上是我們已經(jīng)開展能做的治療方法。